Анальгетическая фенацетиновая нефропатии



Точный патогенетический механизм поражений почек при анальгетических нефропатиях все еще не выяснен. По-видимому он неодинаков при применении различных медикаментов. В отношении салицилатов, амидопирина и кофеина принято считать, что они обладают непосредственным поражающим эффектом, действуя в частности на клетки проксимальных извитых мочевых канальцев; в результате получаются дегенеративные изменения, в том числе и некроз, с последующим массовым слущиванием клеток.

Наличие прямого нефротоксического эффекта фенацетина на почечные структуры еще нельзя считать доказанным. Не уточнено и возможное поражающее действие мет- и сульфгемоглобинемии и различной степени гемолиза, часто наблюдающиеся после применения фенацетина. По данным большинства современных авторов, поражающее действие фенацетина на почки обусловливается некоторыми из его метаболитов, в первую очередь парацетамолом, Р-фенетедином и 2-гидроксифенетединсульфатом, которые выделяются с мочой совместно с известным количеством чистого фенацетина. Ведущую роль в поражениях почек долго приписывали парацетамолу; однако исследования последних лет показали, что в сущности этот метаболит не является нефротоксическим, а что поражения почек обусловлены главным образом Р-фенетедином.

Создание экспериментальной модели анальгетической нефропатии еще недавно считали невозможным. Полученные на опытных животных - собаках, кроликах, крысах и пр. - модели заметно отличались от заболеваний, наблюдающихся у людей. Анализ более старых методов получения экспериментальных моделей показал, что причиной неуспехов являются неподходящие методы работы: почти во всех случаях применяли необычайно большие дозы испытываемых препаратов и в течение коротких сроков. По сути дела, получались модели острой интоксикации. Коррекция методов постановки опытов и приближение их по мере возможности - по срокам и дозам - к условиям патологии человека привели к созданию множественных моделей анальгетической нефропатии у подопытных животных, тождественных заболеваниям у человека. Почти во всех этих случаях поражения почек были локализованы в мозговом слое почки и более чем в 80% случаев были типа хронического папиллярного некроза. В корковом слое почки поражения наблюдались чрезвычайно редко, причем, по мнению Kincaid-Smith вторично: вследствие ишемии.

Изучая концентрации применявшихся нефротоксических медикаментов в различных структурах почки, Bluemle обнаружил наиболее значительные скопления парацетамола и других метаболитов фенацетина в сосочках, в то время как салицилаты отлагались равномерно во всем мозговом слое. При предварительном обезвоживании животных накопление парацетамола и др. в сосочках увеличивается в 8 - 10 раз; форсированное введение жидкостей уменьшает его скопление. Избирательное накопление парацетамола в области сосочков обусловлено его биохимической близостью с мочевиной, а в связи с этим - идентичными механизмами транспорта и выведения. Особый интерес представляет наблюдение Kincaid-Smith, указывающее на то, что экспериментальную анальгетическую нефропатию можно легче вызвать в том случае, если при других равных условиях (доза, продолжительность, режим питания и питья) вместо чистого фенацетина или другого медикамента вводить комбинированные препараты.

Изучая патогенез весьма часто встречающегося у принимающих фенацетин людей малокровия, Friis обнаружил сниженную выживаемость эритроцитов. Более поздними исследованиями было установлено и наличие антиэритроцитарных аутоантител, что подтверждает возможность развития аутоагресии при хроническом злоупотреблении фенацетином. Однако пока что не доказано наличие аутоантител в отношении почечных структур.

Мнения авторов о значении инфекции при возникновении анальгетической нефропатии расходятся. В то время как для Kass, Sorensen и др. инфекция играет ведущую роль, другие говорят лишь о сопутствующей или, в крайнем случае, об каптированной предшествующей инфекции. У большинства больных в начальных стадиях проявлений инфекции не обнаруживают; она развивается несколько позже. По мнению Lindwall, фенацетин по неизвестным механизмам (угнетение иммуногенеза) повышает чувствительность почечных структур к инфекции.

В последнее время подробно изучался на опытных животных и у людей морфогенез почечных поражений при анальгетической нефропатии. Подтвердилось предположение, высказанное в свое время Zollinger, что патологический процесс локализуется первично в мозговом слое почки; в начальных стадиях корковый слой остается непораженным. По Kincaid-Smith наиболее ранним морфологическим выражением анальгетической нефропатии как у подопытных животных, так и у людей является некроз отдельных сосочков: они сморщиваются и резко отграничиваются от окружающих тканей. Точные причины и механизмы возникновения раннего папиллярного некроза при злоупотреблении анальгетическими средствами еще не выяснены. Было упомянуто о скоплении в этих структурах более значительных количеств токсических метаболитов. Kincaid-Smith более склонна принять не токсический, а ишемический генезис папиллярных поражений. По ее мнению, ведущую роль в таких случаях играют изменения vasa rectae. Уже очень рано эти сосуды сужаются, их стенки утолщаются, во многих из них развиваются тромботические процессы до полной закупорки. Снабжаемые ими кровью сосочки подвергаются некрозу и сморщиваются. Почечные канальцы, оканчивающиеся в некротических сосочках, расширяются, развивается различный по степени тубулогидроз с рефлюксом до капсулы Шумлянского-Боумэна. В результате повышения гидростатического давления эпителий атрофируется, развивается перитубулярный отек, инфильтрация, а   позже   и   фиброз.   Вследствие рефлюкса соответствующее клубочки атрофируются и подвергаются гиалинозу. Развивается секторный склероз коркового слоя почки, соответствующего нефронам, оканчивающимся в области пораженных сосочков.

Патоморфологическая картина анальгетической нефропатии особенно хорошо изучена как у опытных животных, так и у людей. Особенно важно обеспечить возможность сравнительно раннего изучения этой картины и в динамике путем серийных почечных биопсий. Наиболее ранние морфологические изменения обнаруживают в наружном слое мозговой части почки и в сосочках. Корковый слой долго остается неизмененным, или же изменения наступают лишь на определенных участках. Почечные канальцы неравномерно расширены, клетки сплющены и слущены, местами, в частности в петле Генле, часто наблюдаются пятнистые некротические изменения. Многие из канальцев наполнены своеобразной гранулированной материей. Наряду с нефронами с атрофированными канальцами нередко в начальных стадиях заболевания можно обнаружить и множество гипертрофированных нефронов. Последние выделяются в виде своеобразных бледных узелков на фоне пигментированной поверхности почки. Согласно наблюдениям Kincaid-Smith, гипертрофированные канальцы чаще всего находят в области колонок Bertini. Очень рано обнаруживают изменения и в интерстиции почки, они особенно четко выражены около пораженных нефронов. В начальной стадии интерстициальная ткань отечна, разрыхлена, обильно ин-фильтрована, а позже сморщивается и придавливает канальцы. В ранних стадиях анальгетической нефропатии клубочки остаются почти без изменений. Однако позже, по всей вероятности, по механизму, указанному Kincaid-Smith, они вовлекаются в патологический процесс и подвергаются гиалинозу.

Макроскопически - при вскрытии или оперативном вмешательстве в поздних стадиях анальгетической нефропатии размеры и вес почек уменьшены - в среднем 50-70 г; они тверды, с неровной пестрой поверхностью; нередко наблюдаются мелкие кистозные образования. На разрезе производят впечатление пятнистые изменения, причем темные атрофические участки перемежаются с нормальной с виду тканью.

Почти всегда при анальгетической нефропатии наблюдаются и изменения почечных сосочков, выраженные в той или иной степени. В легких и свежих случаях обнаруживают поверхностный некроз, а в тяжелых отрываются верхушки сосочков, которые могут свободно плавать в чашечках. Сравнительно редко, главным образом при дополнительной активной инфекции, можно наблюдать и острый папиллярный некроз. Нередко в далеко зашедших случаях можно обнаружить и обызвествления в области некротических сосочков.

Кровеносные сосуды почки обычно остаются незатронутыми при анальгетической нефропатии даже в далеко зашедших случаях. Весьма часто обнаруживают отложения липофусцина, придающие характерный вид поверхности среза почки. Сравнительно реже наблюдаются и отложения гемосидерина.

Не особенно редко при анальгетической нефропатии обнаруживаются и признаки активной или перенесенной инфекции (гонорея и др.) - деформации почечной лоханки, лейкоцитарные инфильтраты, бактериальные цилиндры и пр.

Страница 2 - 2 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец


Еще по теме:


Bagssjpfousa, 12.02.2024 04:58:53
2020-!  N2020!  }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-1195.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-7341.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-6654.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-980.html
https://www.bagssjp.com/menu/menu_product-2-163.html
Bagssjpfousa, 12.02.2024 21:59:23
.No.1,  N . !2 }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-1171.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-3589.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-2046.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-8305.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-6579.html
Bagssjpfousa, 18.02.2024 23:08:21
gaga }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-11703.html
copy2021Cox, 19.02.2024 07:03:30
,No.1 2,  , n }}}}}}
https://www.copy2021.com/product/detail/14518.htm
https://www.copy2021.com/list/128-page=3.htm
Bagssjpfousa, 25.02.2024 22:00:07
202010%  !    100%  ()!  :  }}}}}}
https://www.bagssjp.com/news/detail-80.html
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: