Лекарственный гиперкортицизм

Другим сравнительно ранним признаком лекарственного гиперкортицизма является изменение в психическом состоянии больных. Для болезни Иценко-Кушинга характерны некоторые отклонения в психике, в том числе обычно черты депрессии, а в более тяжелых случаях и появление различных фобий или острых психотических реакций. При кортикостероидном лечении психические изменения определяются в значительной мере взаимодействием между гиперкортицизмом, основным патологическим процессом и преморбидной характеристикой личности. Значительные психические отклонения установлены приблизительно у 40% больных. В начале обычно преобладает психическая стимуляция с повышенными активностью и настроением, доходящих в некоторых случаях до настоящей эйфории. Это касается в особенности прикованных к постели больных с мучительными ощущениями, сильными болями или высокой лихорадочной реакцией; повышение самочувствия обусловлено в первую очередь устранением жалоб и надеждой на выздоровление. Позже в эволюцию гиперкортицизма включаются циклические перемены в психике с периодами возбуждения и депрессии, иногда даже с проявлениями психотических инцидентов, в особенности если наличествуют конституциональные или иные предпосылки для таких нарушений. Эти проявления значительно затрудняют лечебное поведение при тяжелых патологических процессах, так как уменьшение дозы кортизона может ухудшить основные жалобы больного, а это в свою очередь может неблагоприятно отразиться на его психике. В подобных случаях необходимы исключительные такт и внимание, чтобы избежать неблагоприятных последствий психической неустойчивости.

С отрицательным действием на белковый обмен связаны и задержка в росте и скелетное созревание детей, лечимых кортизоновыми препаратами. При нормальной эндокринной функции у таких детей суточная кортизоновая доза, превышающая 45 мг/кв. м поверхности тела, тормозит рост. Сам по себе этот эффект не является обеспокоивающим, так как уменьшение дозы, ниже супрессивной, позволяет восстановить темп развития, а после прекращения лечения даже существует склонность и компенсаторному ускорению процессов роста до его нормализации. Однако при более продолжительном применении кортикостероидов, в особенности при заболеваниях, благоприятствующих атрофии костной ткани, наступивший остеопороз может привести к деформациям и переломам, которые обусловят стойкие изменения в структуре и высоте тела.
 
Диабетогенное действие кортизоновых препаратов в большинстве случаев компенсируется эндогенной секрецией инсулина, так что в клинической картине ятрогенного гиперкортицизма обычно отсутствуют симптомы расстроенного углеводного обмена. Сахарный диабет развивается приблизительно у 1% леченных в течение продолжительного времени больных, что соответствует вообще частоте заболевания диабетом среди населения и указывает на то, что основное значение для наступления этого нарушения имеет, по всей вероятности, наличие врожденной неполноценности инсулярного аппарата или углеводной регуляции. Другие наблюдения, однако, указывают на более высокий процент. По своему характеру этот «стероидный» диабет соответствует инсулино-блокадной форме, редко бывает тяжелее, не имеет склонности к ацидозу и обладает относительно низкой чувствительностью к инсулину. Большей частью он остается, хотя и в более легкой форме, и после прекращения гормонального лечения, причем его развитие в дальнейшем не отличается от развития обычной сахарной болезни. Отмечается сравнительно более частое и более раннее проявление дистрофических поражений сосудов сетчатки. У другой части больных гиперкортизонизмом некоторые отклонения углеводного обмена можно доказать лишь при функциональной нагрузке, например, глюкозой. В этих случаях после уменьшения дозы или прекращения применения препарата следует нормализация вызванной нагрузкой гипергликемии, но отдаленные последствия неизвестны.

Умеренное повышение кровяного давления наблюдается у части больных, но обычно оно остается около верхней границы нормы. Более значительная артериальная гипертония наступает при существовавшей прежде гипертонии или поражениях почек, связанных с основным патологическим процессом. Повышение кровяного давления наблюдается чаще при применении препаратов с более выраженным минералокортикоидным действием (флюорокортизон, кортизон). В таких случаях, если больной принимает нормальное количество поваренной соли, то может наступить более значительная задержка натрия и воды с появлением отеков, а более значительные потери калия при более продолжительном лечении вызывают синдром, напоминающий несахарный диабет: значительная полиурия с низким удельным весом мочи и компенсирующая ее полидипсия.

Во время кортизонового лечения, в особенности при появлении кушинговых изменений, часто расстраивается и нормальная функция половых желез у женщины с олиго-опсоменореей или даже аменореей, обусловленные, по всей вероятности, торможением гипофизарной гонадотропной секреции некоторыми метаболитами применявшихся стероидных препаратов.

Диагноз ятрогенного гиперкортицизма поставить нетрудно, так как его эффект следует ожидать при интенсивном лечении кортизоновыми препаратами, а кроме того изменения в наружности больного слишком характерны, чтобы не бросились в глаза. Затруднения создает толкование мезенхимной реакции при лечении кортизоновыми препаратами больных коллагенозами, поскольку от правильной оценки этой реакции зависит их дальнейшее лечебное поведение. Решение принимается исходя из всего развития заболевания, полученного до того лечебного результата и характера реакции, но верный ответ получают в ходе развития жалоб больных при пробном изменении дозировки в том или другом направлении.

Иногда смущает то, что кушингоидная внешность сохраняется надолго после прекращения лечения; возникает вопрос, не создало ли обусловленное лечением бездействие гипофизо-надпочечниковой системы предпосылки для появления чрезмерной реакции, которая бы вызвала развитие эндогенного кушингова синдрома. Подобная теоретическая возможность не подкрепляется имеющимися до сих пор наблюдениями, при которых, хотя и поздно, наступает обратное развитие изменений, а кроме того ее нетрудно исключить путем определения гормональной секреции в динамике.

Для оценки тяжести ятрогенного синдрома недостаточно клинического наблюдения. Необходимо периодически контролировать гликемию и углеводный толеранс, концентрацию электролитов в крови, состояние костей (путем рентгенологического исследования) и функции почек, чтобы своевременно установить возможные отклонения и принять меры для их компенсации.

Лечению гиперкортицизм, по сути дела, не подлежит. Мы миримся с ним, когда этого требуют соображения, связанные со спасением жизни больного или облегчения его страданий, успешно бороться с которыми не удается другими лечебными средствами. Когда после критической оценки решено, что кортизоновое лечение следует продолжать с той же интенсивностью, то нужно принять меры к устранению или уменьшению некоторых неблагоприятных отражений лечения на обменные процессы. В отношении белкового обмена и роста этого добиваются при помощи включения в диету богатых белками продуктов, а также прописывание анаболических стероидов, если нет противопоказаний к их применению. Некоторые диетические ограничения необходимы в принципе по отношению к сладостям и соли, но они должны быть строже при обнаружении соответствующих отклонений. При значительном понижении углеводного толеранса или при выраженной сахарной болезни включают и инсулиновые препараты. При резком снижении калиемии требуется соответствующее питание и дополнительное введение калиевых солей. Попыткой ослабления ятрогенного эффекта кортизона (в частности, атрофия коры надпочечников) при сохранении его фармакологического действия является прием целой суточной дозы препарата в течение нескольких часов; в результате в течение значительной части суток концентрация  гормона в  крови снижается до физиологической.

В тех случаях, когда прекращение кортизонового лечения возможно, существуют и наиболее благоприятные перспективы для ликвидации возникших под влиянием лечения нарушений. Во избежание опасности резкого снижения концентрации кортизона и проявления надпочечниковой недостаточности, прекращение лечения следует осуществлять путем постепенного уменьшения дозы в течение нескольких недель при одновременном стимулировании коры надпочечников препаратами АКТГ. Так как такой подход не обеспечивает с полной уверенностью восстановления функциональных возможностей железы, больной должен оставаться под постоянным наблюдением в течение 1-2 лет, в особенности в случаях возникновения острых болезней, оперативных вмешательств или иных стрессовых обстоятельств.
 
Эффективность кортизонового лечения при самых различных патологических процессах связана с опасностью бескритичного применения этих препаратов и увеличения частоты ятрогенного гиперкортицизма. Несмотря на относительную безобидность внешних проявлений этого синдрома за ними часто кроются более глубокие нарушения, которые не без значения для организма и связаны с некоторой опасностью для здоровья и даже для жизни больного. Это выводит на передний план профилактику гиперкортизонизма, которая связана прежде всего с правильными показаниями к проведению кортизонового лечения, с определением наиболее подходящих для соответствующего случая форм и дозировки препарата с учетом тяжести патологического процесса и поставленной лечебной цели, с использованием более широкого лечебного комплекса, который позволил бы уменьшить дозу гормона; в любом случае необходим систематический контроль за больным и своевременное ограничение или прекращение лечения, если есть достаточные на то основания.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец