Обследование у гинеколога с учетом характера заболевания
На основании опыта работы гинекологической клиники ЛПМИ в области гинекологии детей и подростков представилось возможным выработать определенную схему обследования у гинеколога девочек с учетом характера гинекологического заболевания.
Воспалительные заболевания гениталий. При обследовании больных данной группы следует подробно остановиться на данных анамнеза, касающихся общих заболеваний девочки: инфекционных, экстрагенитальных и др. Необходимо также выяснить условия быта, гигиенические навыки, болезни родителей (трихомоноз, гонорея), условия питания ребенка, наличие экссудативного диатеза и других видов аллергических заболеваний, нарушения обмена веществ, глистной инвазии.
Особое значение у больных данной группы имеют бактериологическое и бактериоскопическое исследования отделяемого из влагалища, уретры, прямой кишки, а также из зева и носа.
Залогом успешного лечения воспалительного процесса является идентификация возбудителя, а в особых случаях - также определение чувствительности его к антибиотикам. Многократное исследование выделений и применение люминесцентной микроскопии позволяют выявить причину заболевания у большинства пациенток. Для того чтобы снизить до минимума число случаев вульвовагинитов с невыясненной этиологией, целесообразно исследовать выделения на наличие вирусов и применять люминесцентную микроскопию. Отсутствие микробной флоры в препарате при большом количестве лейкоцитов свидетельствует о необходимости углубленного обследования и выяснения природы возбудителя. В таких случаях необходимо проводить провокацию с целью выявления хронической гонореи.
Дополнительными методами исследования девочек, которые могут применяться при диагностике вульвовагинитов, является осмотр шейки матки с помощью зеркал и вагиноскопия.
Ювенильные кровотечения. Обследование девочек, страдающих ювенильными кровотечениями, должно быть комплексным. Необходим контакт с педиатром, гематологом, эндокринологом, оториноларингологом, невропатологом и другими специалистами. При собирании анамнеза особое внимание обращают на антенатальный период развития (соматическая и акушерская патология у матери, влияние профвредностей), особенности течения родов, а также на развитие девочки во все периоды ее жизни и перенесенные ею заболевания. Подробно следует остановиться на периоде полового созревания, времени появления первых месячных, характере менструаций и на возможных в этом периоде жизни девочки неблагоприятных воздействиях на ее организм (психическая травма, переутомление, перетренировки, хроническая инфекция и др.).
Кроме общего объективного и специального гинекологического обследования, у больных с ювенильными кровотечениями необходимо изучить показатели, характеризующие свертывающую систему крови. Изменения коагулограммы (тромбопения, удлинение времени свертывания крови, длительность кровотечения и пр.) выявляются у 30 % больных. У всех должно быть проведено многократное исследование крови, мочи, влагалищных мазков. По показаниям производятся рентгеноскопия органов грудной клетки, рентгенография черепа, записываются ЭЭГ, ЭКГ, определяется функциональное состояние печени и почек.
Особое внимание при обследовании больных с ювенильными кровотечениями следует обратить на выяснение функционального состояния яичников и других эндокринных желез: гипофиза, щитовидной, надпочечников.
Для выяснения характера менструальных циклов наиболее простым и доступным методом является измерение базальной температуры, а также цитологическое исследование влагалищных мазков.
Более точным методом, позволяющим судить о функциональном состоянии яичников, является фракционное определение эстрогенных гормонов в крови и моче, а также определение прегнандиола.
Величина экскреции эстрогенов зависит не столько от возраста, сколько от продолжительности менструальной функции, т. е. гинекологического возраста. Соотношение трех основных фракций эстрогенов таково, что больше половины составляет эстриол; отношение эстрона к эстрадиолу в первую половину цикла - 3,5, во вторую половину - 2,8. Констатируемый в большинстве случаев низкий уровень прегнандиола (1 мг в суточной моче) свидетельствует об ановуляторном характере первых менструальных циклов. Частота их в 12-14-летнем возрасте составляет 60%, в 15-летнем - 47 %, в 16-17-летнем - 43%. Таким образом, ановуляторные циклы в период полового созревания - явление физиологическое. При подозрении на наличие анатомических изменений яичников (кисты, кистомы), могущих обусловить маточное кровотечение, целесообразно применить рентгенологический метод обследования - газовую рентгенопельвиографию.
Аномалии развития гениталий. У больных этой группы при собирании анамнеза следует обязательно обращать внимание на возможное значение влияния неблагоприятных факторов, воздействующих на плод в период его антенатального развития (врожденные гинатрезии), а также на роль инфекционных заболеваний, перенесенных девочками в раннем детстве, которые могут обусловить возникновение приобретенных гинатрезии. Кроме обычных методов исследования, при подозрении на наличие пороков развития для уточнения диагноза может быть проведен ряд дополнительных исследований: осмотр влагалища с помощью детских зеркал, зондирование влагалища и матки, рентгенография органов малого таза (может быть применена и газовая рентгенопельвиография) , пиелография. Для диагностики пороков развития матки и влагалища может быть применена гистерография.
Опухоли гениталий. Для своевременной и достоверной диагностики, успешной профилактики и лечения новообразований наружных половых органов необходимо привлекать внимание матерей и патронажного персонала к важности осмотра девочек в различные периоды их жизни.
При опухолях влагалища большое диагностическое значение имеет вагиноскопия в сочетании с цитологическим исследованием содержимого влагалища. В подозрительных случаях необходимо производить биопсию конхотомом.
В диагностике поражений шейки матки могут помочь вагиноскопия и цитологическое исследование мазков. При подозрении на рак шейки матки необходима биопсия. При подозрении на опухоль матки применяется зондирование, в отдельных случаях допускается применение гистерографии и диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки.
Самого пристального внимания заслуживают пациентки с опухолями яичников. Требуется особая тщательность при обследовании данной группы больных. Кроме общепринятых методов, применяются: обзорная рентгеноскопия брюшной полости, рентгенография кишечника, желудка; в некоторых случаях производятся пиелография и цистоскопия. В случаях, особо трудных в диагностическом отношении, следует применять газовую рентгенопельвиографию и даже пробное чревосечение.
Травмы половых органов. При травме наружных половых органов применяются общепринятые методы исследования. Диагноз обычно легко поставить на основании осмотра. При наличии повреждения влагалища производится вагиноскопия.
Осмотр девочек с травмами гениталий обычно производится под наркозом. В случае необходимости обследуются и соседние органы: уретра, мочевой пузырь, прямая кишка. С этой целью применяются цистоскопия, уретроскопия, пальцевое обследование прямой кишки или ректоскопия с помощью специального ректального зеркала. При необходимости производится рентгенография костей таза.
Следовательно, методы исследования девочек, страдающих гинекологическими заболеваниями, весьма разнообразны. Индивидуализация различных методов исследования должна диктоваться особенностями каждого конкретного случая. При этом исходят из главного - получения максимальной информации наиболее простыми и щадящими пациентку способами.
Воспалительные заболевания гениталий. При обследовании больных данной группы следует подробно остановиться на данных анамнеза, касающихся общих заболеваний девочки: инфекционных, экстрагенитальных и др. Необходимо также выяснить условия быта, гигиенические навыки, болезни родителей (трихомоноз, гонорея), условия питания ребенка, наличие экссудативного диатеза и других видов аллергических заболеваний, нарушения обмена веществ, глистной инвазии.
Особое значение у больных данной группы имеют бактериологическое и бактериоскопическое исследования отделяемого из влагалища, уретры, прямой кишки, а также из зева и носа.
Залогом успешного лечения воспалительного процесса является идентификация возбудителя, а в особых случаях - также определение чувствительности его к антибиотикам. Многократное исследование выделений и применение люминесцентной микроскопии позволяют выявить причину заболевания у большинства пациенток. Для того чтобы снизить до минимума число случаев вульвовагинитов с невыясненной этиологией, целесообразно исследовать выделения на наличие вирусов и применять люминесцентную микроскопию. Отсутствие микробной флоры в препарате при большом количестве лейкоцитов свидетельствует о необходимости углубленного обследования и выяснения природы возбудителя. В таких случаях необходимо проводить провокацию с целью выявления хронической гонореи.
Дополнительными методами исследования девочек, которые могут применяться при диагностике вульвовагинитов, является осмотр шейки матки с помощью зеркал и вагиноскопия.
Ювенильные кровотечения. Обследование девочек, страдающих ювенильными кровотечениями, должно быть комплексным. Необходим контакт с педиатром, гематологом, эндокринологом, оториноларингологом, невропатологом и другими специалистами. При собирании анамнеза особое внимание обращают на антенатальный период развития (соматическая и акушерская патология у матери, влияние профвредностей), особенности течения родов, а также на развитие девочки во все периоды ее жизни и перенесенные ею заболевания. Подробно следует остановиться на периоде полового созревания, времени появления первых месячных, характере менструаций и на возможных в этом периоде жизни девочки неблагоприятных воздействиях на ее организм (психическая травма, переутомление, перетренировки, хроническая инфекция и др.).
Кроме общего объективного и специального гинекологического обследования, у больных с ювенильными кровотечениями необходимо изучить показатели, характеризующие свертывающую систему крови. Изменения коагулограммы (тромбопения, удлинение времени свертывания крови, длительность кровотечения и пр.) выявляются у 30 % больных. У всех должно быть проведено многократное исследование крови, мочи, влагалищных мазков. По показаниям производятся рентгеноскопия органов грудной клетки, рентгенография черепа, записываются ЭЭГ, ЭКГ, определяется функциональное состояние печени и почек.
Особое внимание при обследовании больных с ювенильными кровотечениями следует обратить на выяснение функционального состояния яичников и других эндокринных желез: гипофиза, щитовидной, надпочечников.
Для выяснения характера менструальных циклов наиболее простым и доступным методом является измерение базальной температуры, а также цитологическое исследование влагалищных мазков.
Более точным методом, позволяющим судить о функциональном состоянии яичников, является фракционное определение эстрогенных гормонов в крови и моче, а также определение прегнандиола.
Величина экскреции эстрогенов зависит не столько от возраста, сколько от продолжительности менструальной функции, т. е. гинекологического возраста. Соотношение трех основных фракций эстрогенов таково, что больше половины составляет эстриол; отношение эстрона к эстрадиолу в первую половину цикла - 3,5, во вторую половину - 2,8. Констатируемый в большинстве случаев низкий уровень прегнандиола (1 мг в суточной моче) свидетельствует об ановуляторном характере первых менструальных циклов. Частота их в 12-14-летнем возрасте составляет 60%, в 15-летнем - 47 %, в 16-17-летнем - 43%. Таким образом, ановуляторные циклы в период полового созревания - явление физиологическое. При подозрении на наличие анатомических изменений яичников (кисты, кистомы), могущих обусловить маточное кровотечение, целесообразно применить рентгенологический метод обследования - газовую рентгенопельвиографию.
Аномалии развития гениталий. У больных этой группы при собирании анамнеза следует обязательно обращать внимание на возможное значение влияния неблагоприятных факторов, воздействующих на плод в период его антенатального развития (врожденные гинатрезии), а также на роль инфекционных заболеваний, перенесенных девочками в раннем детстве, которые могут обусловить возникновение приобретенных гинатрезии. Кроме обычных методов исследования, при подозрении на наличие пороков развития для уточнения диагноза может быть проведен ряд дополнительных исследований: осмотр влагалища с помощью детских зеркал, зондирование влагалища и матки, рентгенография органов малого таза (может быть применена и газовая рентгенопельвиография) , пиелография. Для диагностики пороков развития матки и влагалища может быть применена гистерография.
Опухоли гениталий. Для своевременной и достоверной диагностики, успешной профилактики и лечения новообразований наружных половых органов необходимо привлекать внимание матерей и патронажного персонала к важности осмотра девочек в различные периоды их жизни.
При опухолях влагалища большое диагностическое значение имеет вагиноскопия в сочетании с цитологическим исследованием содержимого влагалища. В подозрительных случаях необходимо производить биопсию конхотомом.
В диагностике поражений шейки матки могут помочь вагиноскопия и цитологическое исследование мазков. При подозрении на рак шейки матки необходима биопсия. При подозрении на опухоль матки применяется зондирование, в отдельных случаях допускается применение гистерографии и диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки.
Самого пристального внимания заслуживают пациентки с опухолями яичников. Требуется особая тщательность при обследовании данной группы больных. Кроме общепринятых методов, применяются: обзорная рентгеноскопия брюшной полости, рентгенография кишечника, желудка; в некоторых случаях производятся пиелография и цистоскопия. В случаях, особо трудных в диагностическом отношении, следует применять газовую рентгенопельвиографию и даже пробное чревосечение.
Травмы половых органов. При травме наружных половых органов применяются общепринятые методы исследования. Диагноз обычно легко поставить на основании осмотра. При наличии повреждения влагалища производится вагиноскопия.
Осмотр девочек с травмами гениталий обычно производится под наркозом. В случае необходимости обследуются и соседние органы: уретра, мочевой пузырь, прямая кишка. С этой целью применяются цистоскопия, уретроскопия, пальцевое обследование прямой кишки или ректоскопия с помощью специального ректального зеркала. При необходимости производится рентгенография костей таза.
Следовательно, методы исследования девочек, страдающих гинекологическими заболеваниями, весьма разнообразны. Индивидуализация различных методов исследования должна диктоваться особенностями каждого конкретного случая. При этом исходят из главного - получения максимальной информации наиболее простыми и щадящими пациентку способами.