Диспансеризация детей школьного возраста с аномалиями прикуса


Данные литературы свидетельствуют о том, что аномалии прикуса у детей школьного возраста составляют от 35 до 70%. Из них 95,3% нуждаются в сложном ортодонтическом лечении. Однако оно не всегда является эффективным, так как 30% школьников, находящихся на ортодонтическом лечении, его не заканчивают, у 40% детей с функциональными нарушениями после окончания ортодонтического лечения возникают рецидивы, у 30% детей отдаленные результаты лечения рассматриваются как удовлетворительные. Однако при оценке эффективности ортодонтического лечения не учитывается состояние тканей зуба по индексам КПУ и состояние тканей пародонта по индексу РМА, в то время как результаты исследований, проведенных Е. Б. Ростокиной, свидетельствуют о том, что у школьников, имеющих зубочелюстные аномалии, чаще наблюдается III степень активности кариеса (22,2 ±2,4%) и значительная распространенность заболеваний пародонта (37,0±2,6%). После ортодонтического лечения у 91,3 ±6,0% детей отмечен значительный прирост кариеса: у детей, пользовавшихся съемными аппаратами, - до 1,87 ±0,4 зубов и несъемными - до 2,87 ± 0,5 зубов. Кроме того, следует подчеркнуть, что для ортодонтического лечения школьников требуются длительные сроки активного лечения с использованием сложных и несъемных аппаратов.

По данным ортодонтического отделения стоматологической поликлиники (клиническая база кафедры), средние сроки лечения больных составляют: с постериальным прикусом - 16,6 мес, с антериальным прикусом - 9,7, с сужением зубных рядов - 11,7, с открытым прикусом - 14,5 мес и с глубоким прикусом - 10 мес.

Мы сочли целесообразным изложить те вопросы школьной ортодонтии, решение которых может способствовать улучшению организации ортодонтической помощи детям.

Прежде всего практический интерес представляют данные, полученные нами в результате клинического обследования более 6000 школьников в возрасте от 7 до 15 лет. На основании обследования были выделены три группы детей с различными аномалиями прикуса.

I диспансерную группу составили дети, нуждающиеся главным образом в устранении факторов, способствующих усугублению имеющихся аномалий прикуса. Основным содержанием этого вида помощи являются: миотерапия, протетическое лечение, устранение вредных привычек и привычек, связанных с неправильно протекающими функциями дыхания, глотания, жевания, речи и другими парафункциями. К этой группе относятся дети, нуждающиеся в уменьшении числа зубов с целью коррекции величины зубных рядов, и дети, нуждающиеся в реконструктивных хирургических вмешательствах с целью коррекции различных аномалий уздечек языка, губ, преддверия полости рта.
Согласно нашим данным, эффективность этих мероприятий у детей 7-8 лет достигает 47-35%, у детей 11 -12 лет - 22% и у детей 14 лет она составляет лишь 2%.

Во II диспансерную группу вошли дети, нуждающиеся в ортодонтическом лечении с помощью съемных ортодонтических аппаратов несложной конструкции (одночелюстные пластинки для дезартикуляции прикуса или моноблоковые аппараты, в конструкцию которых включены различные приспособления и активные элементы в виде пружин, дуг, винтов с целью коррекции размеров зубных рядов, перемещения нижней челюсти, изменения положения зубов и устранения активнодействующих причин). Количество детей в данной группе с возрастом уменьшается: в 7-8 лет - 31,3%, в 9 - 10 лет - 29,8%. Для детей с постоянным прикусом возможность использования только съемных аппаратов уменьшается и в 14 лет составляет всего лишь 16,9%.

Дети III диспансерной группы нуждались в применении сложных аппаратов, чаще несъемной конструкции, в сочетании с различными элементами внеротовой и внутриротовой резиновой тяги. Их количество с возрастом увеличивается: в 7-8 лет - 4,1%, в 9 лет - 7,2%, в 11 -12 лет - 25% и у детей 14 лет возрастает до 42,2%.

В связи с этим следует отметить важное значение правильной ориентации детских стоматологов всех профилей в отношении тех детей школьного возраста, которые хотя и имеют некоторые отклонения в состоянии прикуса, но не требуют аппаратурного лечения.

Решение не проводить ортодонтического лечения является оправданным и рациональным в отношении школьников, имеющих следующие симптомы неправильного прикуса:

- генетически обусловленные аномалии несоответствия роста и развития челюстных костей, не вызывающие функциональных и эстетических нарушений (истинная прогения и истинная прогнатия, рассматривающаяся как вариант нормы);

- аномалии количества, формы, размеров, положения отдельных зубов, не способствующие развитию аномалий прикуса и не влияющие на функции жевания и речи (диастема менее 4 мм, сверхкомплектные зубы, на нарушающие формы зубных рядов и т. д.);

- несоответствие размеров зубов и челюстных костей в компенсированном состоянии;

- увеличение глубины фронтального перекрытия, обусловленное увеличением размеров базиса верхней челюсти;

- уменьшение глубины фронтального перекрытия за счет увеличения размеров нижней челюсти;

- незначительные изменения в положении зубов, коррекция которых может быть достигнута протезированием.

Перечисленные симптомы могут рассматриваться как индивидуальный вариант прикуса.
У детей, имеющих аномалии прикуса, сочетающиеся с заболеваниями пародонта, показания к ортодонтическому лечению должны определяться совместно с пародонтологом.

При составлении плана лечения больных с аномалиями прикуса следует учитывать не только вид и тяжесть зубочелюстных аномалий, но и состояние пародонта в области неправильно расположенных зубов. Выбор аппаратов и пределы ортодонтических вмешательств зависят от тяжести патологического процесса в пародонте, что устанавливается на основании клинических симптомов патологии, подсчета индекса РМА, данных рентгенографических и реопародонтографических исследований.

Важную роль в определении показаний к аппаратурному лечению детей школьного возраста должны сыграть также объективные данные о фактическом объеме вмешательств и времени активного лечения, так как необходимый объем ортодонтического лечения может превышать полученный эффект и поэтому может явиться неоправданным.

Говоря о задачах лечения детей школьного возраста, следует серьезно оценивать в комплексном лечении роль устранения функциональных нарушений и нормализации действия мышц околоротовой и внутриротовой областей.

Проведенные исследования объективно показали, что различные нарушения в формировании основных функций зубочелюстной системы снижают эффективность аппаратурного лечения и способствуют развитию рецидивов после проведенного лечения.

К таким нарушениям прежде всего следует отнести отклонение в формировании функций жевания, глотания, дыхания, речи, которые наблюдаются у 70% детей школьного возраста с аномалиями прикуса. При этом нужно подчеркнуть, что если нарушение артикуляции органов полости рта при формировании функций на ранних этапах развития отклонений носит характер компенсаторно-приспособительных, то с возрастом адаптационные возможности уменьшаются или полностью затормаживаются и наступает ситуация стойкого закрепления отрицательного рефлекса, устранение которого у детей школьного возраста становится практически невозможным. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что если в период аппаратурного лечения у детей не были устранены функциональные отклонения, то спустя год после курса миотерапии рецидивы отмечались у 40% детей; если же комплекс ортодонтического лечения предусматривал нормализацию функций, то рецидивы лечения наблюдались только у 9% детей.

Особого внимания в комплексе ортодонтического лечения детей школьного возраста заслуживает метод удаления зубов. Одним из ведущих показателей к удалению зубов является четко выраженное несоответствие величины зубов и челюстных костей, обусловленное недостаточностью размеров зубных рядов и их апикальным базисом, что устанавливается на основе анализа данных измерения моделей челюстей при сочетании со следующими клиническими признаками:

- узкий тип лица генетически обусловлен;

- тесное положение фронтальных зубов;

- сужение и укорочение зубного ряда;

- мезиальное смещение боковых зубов;

- наличие крупных зубов как симптом несоответствия индивидуальной ширины зубов ширине лица.

При этом следует отметить, что детям, имеющим тесное положение зубов (в пределах до 5 мм), обусловленное сужением и укорочением зубных рядов в постоянном прикусе, аппаратурное лечение не показано, так как неправильное положение зубов у этой группы детей следует рассматривать как состояние компенсации. Ортодонтическая помощь для них должна быть направлена только на устранение эстетического недостатка.

В школьном возрасте среди всех видов аномалий прикуса наибольшее распространение имеет симптом тесного положения зубов на верхней и нижней челюсти.

Этот симптом клинически может проявляться разной степенью тяжести.

К первой степени относится равномерно выраженное тесное положение зубов во фронтальном участке при правильной форме зубного ряда.

Ко второй степени - тесное положение зубов с преобладанием неправильного положения одного постоянного резца. При этом его неправильное положение может проявляться поворотом по оси, незначительным налеганием на рядом стоящий зуб или изменением наклона в язычном или вестибулярном направлениях.

К третьей степени - патологическое состояние фронтального участка, которое характеризуется двумя признаками: неправильным положением зубов и изменением формы зубного ряда и альвеолярного отростка во фронтальном участке. При этом симптом неправильного положения зубов усугубляется признаком «вытеснения двух зубов из зубного ряда» и изменением положения других зубов, обусловленным большими поворотами по оси, наклонами, значительным налеганием и перемещениями их в язычном или вестибулярном направлениях. При третьей степени тяжести симптом тесного положения зубов часто сочетается с уплощением фронтального участка зубного ряда нижней челюсти.

К четвертой степени относится такая теснота положения, при которой имеется вытеснение двух или более зубов в сочетании с различными вариантами неправильного положения нижних фронтальных зубов и значительным уплощением фронтального участка челюсти. При четвертой степени тесного положения зубов клинически определяется недостаточность апикального базиса; распознается архитектоника альвеол и межальвеолярных перегородок; альвеолярный отросток уплощен и истончен, определяется визуально значительный наклон коронок зубов над уровнем базальной дуги челюсти, т. е. в области перехода альвеолярного отростка в базис челюсти; заметно углубление в связи с недостаточностью костной ткани.

Тесное положение зубов, особенно во второй, третьей и четвертой степени, часто сочетается с апроксимальным кариесом и способствует развитию заболеваний краевого пародонта. При сочетании этих заболеваний возникает симптом взаимного отягощения: трудно запломбировать кариес при наличии гингивита и тем более пародонтита; при деструкции кости невозможно устранение и тесного положения зубов.

В связи с этим возникает насущная необходимость раннего выявления и устранения тесного положения зубов. Исходя из того что тесное положение зубов преимущественно всего лишь симптом нередко тяжелой аномалии прикуса, лечение сформированной аномалии проводит ортодонт.

Однако учитывая, что детский стоматолог осматривает детей и в 5, и в 7 лет жизни, он должен обращать внимание на признаки, которые предшествуют формированию тесного положения зубов, регистрировать начальные признаки этой аномалии, своевременно направлять детей на ортодонтическое лечение, а в ряде случаев самому применять меры, направленные на регулирование роста и развития фронтальных зубов нижней челюсти и брать детей для диспансерного наблюдения.

В результате сопоставления данных клинических и биометрических исследований было показано, что многообразие и тяжесть симптома тесного положения зубов зависит прежде всего от величины недостатка места во фронтальном участке челюсти. Выявленные количественные показатели позволили установить 3 показателя недостаточности величины места в зубном ряду во фронтальном участке. При этом определена ведущая роль размеров апикального базиса, влияющих на тяжесть клинических признаков всех имеющихся симптомов патологии.

Как уже отмечалось, тесное положение зубов в подавляющем большинстве случаев сочетается с различными аномалиями прикуса (93,6% - с трансверзальными, 79% - с вертикальными, 52,6% - с сагиттальными). У 60% детей обнаружено наличие 3 симптомов взаимно отягощающих аномалий прикуса.

Исходя из полученных данных, для устранения симптома тесного положения зубов требуется различная лечебная тактика и комплексное ортодонтическое лечение детей.

Учитывая данные литературы и результаты собственных исследований, указывающих на роль симптома тесного положения зубов в развитии заболеваний пародонта, мы рекомендуем рассматривать устранение неправильного положения зубов в период сменного прикуса как первичную профилактику заболеваний пародонта. В связи с этим устранение симптома тесного положения зубов нужно считать первоочередной задачей, а нормализацию прикуса, требующую более длительного периода лечения, проводить, выбирая более рациональный период для активного лечения. При этом всегда следует помнить, что любой метод устранения тесного положения зубов является частью комплексного лечения имеющихся аномалий.

Комплексное лечение аномалий прикуса включает устранение активнодействующих причин возникновения и развития аномалий и, в частности, таких факторов, как аномалии прикрепления мягких тканей, нарушения артикуляции органов полости рта и околоротовой мускулатуры при дыхании, глотании, речи, вредные привычки. Устранение указанных факторов должно проводиться сразу по их выявлению.

Наряду с этим рекомендуется ряд методов непосредственного воздействия на тесное положение зубов, а также предусматривающих последовательное устранение тесного положения зубов.

С целью стимулирования роста челюсти во фронтальном участке рекомендуются следующие методы: тренировка правильной осанки; восстановление носового дыхания; миотерапия, направленная на нормализацию положения языка в покое и артикуляции мышц органов полости рта и околоротовой мускулатуры при глотании; подавление вредных привычек; активизация функции жевания в тренировкой правильного откусывания и пережевывания пищи.

Перечисленные методы можно отнести к мероприятиям общего плана, создающего благоприятные условия для роста челюсти.

Для стимулирования и создания более благоприятных условий развития фронтального участка путем непосредственного воздействия мы рекомендуем: хирургическую коррекцию прикрепления мягких тканей к костному скелету с последующей миотерапией; удаление временных зубов; массаж (элементы давления и разминания ткани) фронтального участка челюсти; перемещение нижней челюсти в нужном направлении и др.

С целью коррекции тесного положения зубов рекомендуем методы безаппаратурного лечения: сепарация временных клыков и моляров в сочетании с реминерализующей терапией и последующим массажем фронтального участка челюсти; последовательное удаление временных зубов; прошлифовывание окклюзионных поверхностей по всему зубному ряду; сошлифовывание режущего края постоянных резцов в точках неправильного контакта, создающих условия для неправильного распределения давления при откусывании и др.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что дети с тесным положением зубов нуждаются в длительном диспансерном наблюдении. В периоде, предшествующем смене зубов, диспансеризация осуществляется с целью профилактики и направлена на устранение фактора риска. Она проводится до полного установления постоянного прикуса.

Особого внимания от врача требует период прорезывания постоянных клыков, которые из-за внутричелюстного натяжения транссептальных волокон при прорезывании могут обусловить рецидив патологии или появление нового варианта неправильного расположения резцов независимо от наличия места во фронтальном участке челюсти.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: