Диагностика, ее развитие, методические основы и изучение
Приступая к изучению диагностики, медики впервые подходят к больному человеку и таким образом вступают в область практической медицины. Это очень трудная и своеобразная деятельность. «Медицина как наука», по словам С. П. Боткина, «дает известную сумму знаний, но самое знание не дает еще уменья применять его в практической жизни». Это уменье приобретается только опытом.
Практическую, или клиническую, медицину нужно рассматривать как особую науку, с особыми, ей присущими методами. Методической стороной клинической медицины и занимается диагностика как особая дисциплина.
Наблюдение, оценка наблюдаемых явлений и умозаключение - таковы три обязательных этапа на пути к распознаванию болезней, к диагнозу. Соответственно этим трем этапам все содержание диагностики можно разделить на три до известной степени самостоятельных отдела:
1) отдел, обнимающий собой методы наблюдения или исследования, - врачебная техника или диагностика в узком смысле слова;
2) отдел, посвященный изучению симптомов, обнаруживаемых исследованием, - семиология или семиотика;
3) отдел, в котором выясняются особенности мышления при построении диагностических заключений на данных наблюдения, - врачебная или клиническая логика.
Первые два отдела в настоящее время подробно разработаны и составляют главное содержание всех руководств и курсов по диагностике. Третий же отдел - врачебная логика - еще подробно теоретически не разработан: обычно в учебниках, в главах, посвященных частной диагностике отдельных заболеваний, можно найти только простые сопоставления или перечисления симптомов, только внешние вехи врачебной логики. Усвоение этой существенной и необходимой стороны дела происходит в клинике, в самом процессе врачебной деятельности.
Чтобы вполне оценить и понять современное состояние диагностики, необходимо проследить, хотя бы в самых общих чертах, ход ее исторического развития в связи с историей медицины вообще.
Мы остановимся только на нескольких важнейших этапах этого исторического пути.
Стало известной традицией начинать историю медицинских вопросов с «отца медицины» Гиппократа. Эта традиция имеет и объективное, и субъективное оправдание. Объективно в трудах Гиппократа в V-IV в. до нашей эры человечество впервые получило систематизацию своего многовекового опыта в деле врачевания. Субъективно же и до сих пор, спустя 2500 лет, можно удивляться величию этого человека как мыслителя и врача. Собрав воедино современные ему врачебные знания и опыт, Гиппократ отнесся к ним критически и отбросил все, что ее соответствовало прямым наблюдениям, например всю религиозную медицину того времени. Тщательное наблюдение и факты были заложены Гиппократом в основание медицины, и на этой твердой почве мы видим дальнейшее прогрессирующее развитие медицины в течение 7- 8 столетий вплоть до IV в. нашей эры.
Диагностика в эпоху Гиппократа и его последователей в соответствии с общим направлением врачебной мысли строилась на тщательном наблюдении больного. Обращалось большое внимание на жалобы больного и на предшествующую историю заболевания; требовалось точное и подробное исследование тела больного с обращением внимания на общий вид, выражение лица, положение тела, форму грудной клетки, состояние живота, кожу и слизистые, язык, температуру тела (посредством ощупывания рукой); оценивались сон, дыхание, пищеварение, пульс и разного рода выделения (пот, моча, испражнения, мокрота и т. д.).
Что касается методов объективного исследования больного, то и тогда, по-видимому, применялись все те способы, которые и до сих пор составляют основу методики практического врача, а именно: ощупывание, например печени и селезенки, за изменениями которых следили даже по дням; постукивание - во всяком случае при определении тимпанического звука; выслушивание (по крайней мере уже Гиппократ говорит о шуме трения при плеврите, сравнивая его со звуком трения кожи, и о звуках, напоминающих «кипение уксуса», соответствующих, вероятно, мелкопузырчатым хрипам, а у врача Аретея в I в. нашей эры совершенно определенно говорится о шуме сердца); наконец, встряхивание,- знаменитое succussio Hyppocratis, которое наряду с fades Hyppocratis входит во все руководства по диагностике. Таким образом гиппократовская диагностика, опирающаяся на расспрос больного и на подробное исследование его при помощи различных органов чувств, как будто в основном не отличается от современной диагностики, однако разница между ними, обусловленная последующим усовершенствованием техники исследования, развитием семиотики и пониманием сущности симптомов, конечно, колоссальна.
Во II-III в. нашей эры в области медицинской мысли совершается переворот, имевший громадное влияние на все дальнейшее развитие медицины. Причиной этого переворота можно считать скудость точных естественно исторических знаний того времени, выявившееся уже несоответствие их требованиям практической медицины и невозможность для них дать более или менее удовлетворительные ответы на вопросы, возникающие у постели больного. Ищущая мысль, не находя объяснений в наблюдениях и фактах, пошла по другому пути - по пути умозрительных рассуждений. И Гален - вторая после Гиппократа монументальная фигура в истории медицины, который как бы сконцентрировал в себе все знание современной ему эпохи и изложил его в 434 трендах, - пошел навстречу этому новому направлению медицинской: мысли. Он свел все медицинские знания того времени в одну законченную систему, в которой все пробелы фактического знания были заполнены отвлеченными рассуждениями с тем, чтобы не оставалось места никаким сомнениям и исканиям.
Диагностика в это время остается еще в основе своей гиппократовской и обогащается детальным учением о пульсе и изобретением зеркал для освещения некоторых более доступных полостей тела (прямой кишки, влагалища). Одновременно, благодаря Галену, закладывается основание топической диагностики, т. е. распознавания местных очагов заболеваний. До того, согласно патогенетическим представлениям древних, болезнь рассматривалась как общее страдание, как диатез или дискразия, зависящие от изменения основных соков организма.
Далее следует эпоха средних веков. В области медицинской мысли - это эпоха безраздельного господства идей Гале на. Его учение, как догмат, не подлежит сомнению и оспариванию. На протяжении более чем 1000 лет свободная творческая мысль замирает, наступает застой и неизбежно связанный с ним регресс. Диагностика в эту мрачную и печальную эпоху потеряла свою жизненную реальность и свелась почти исключительно к исследованию пульса и осмотру мочи.
Эпоха Возрождения дает толчок к освобождению человеческой мысли от гнета метафизики. В XVI и XVII вв. индуктивный, естественнонаучный метод мышления и исследования кладет начало современной научной медицине (Везалий - «Лютер анатомии»; Гарвей - основоположник физиологии кровообращения; Морганьи - основатель органо-локалистического направления в патологической анатомии и медицине). Но дедуктивный метод мышления не сдал своих позиций без боя, борьба с переменным успехом продолжалась вплоть до первой трети XIX в., когда натурфилософия - последняя медицинская умозрительная система - должна была окончательно уступить место современной медицине, ставшей на твердую почву естествознания.
В диагностике за этот период времени, до начала XIX в., не произошло заметного движения вперед; если даже принять во внимание некоторые успехи в распознавании сердечных заболеваний (ощупывание сердечной области, осмотр яремных вен и каротид) и введение химического исследования мочи.
G начала XIX в. медицина вступила в тот период своего развития, свидетелями которого являемся и мы. Непоколебимый естественнонаучный фундамент дает возможность и гарантию беспрерывного движения вперед, и это движение происходит со все возрастающей скоростью, изменяя до неузнаваемости почти на наших глазах весь облик медицины.
Научные основы современных методов диагностики, покоящиеся главным образом на развитии физики и химии, начали закладываться еще в начале XVIII в., но изобретенные тогда термометр (Фаренгейт-1723, Цельсий- 1744), ушное зеркало (искусственное освещение барабанной перепонки - 1741) и перкуссия (Auenbrugijer,. 1761) не нашли подходящей почвы для распространения и не встретили сочувствия. И только с начала XIX в. начинается быстрый расцвет диагностики: в 1808 г., почти через полвека после изобретения перкуссии Ауенбруггером, появляется французский перевод его труда, уже обративший на себя всеобщее внимание; в 1818 г. Корвизар (Corvisart) опубликовывает свои наблюдения о перкуссии; в 1819 г. Лаэннек (Laennec) опубликовывает свой труд, об аускультации; в 1839 г. Шкода (Skoda) дает научное обоснование этим методам физической диагностики. Развиваются химические и микроскопические методы исследования. В середине XIX в. разрабатывается клиническая термометрия.
Большой вклад в диагностику внутренних болезней внесен русскими и советскими врачами и учеными. Особенно большое и многостороннее значение в этом отношении имела деятельность основоположников и преобразователей современной русской терапевтической клиники - С. П. Боткина, Г. А. Захарьина и А. А. Остроумов а (вторая половина XIX века), проложивших те главные пути и указавших то функционально-физиологическое направление, по которым в значительной мере и до сих пор еще идет развитие советской клиники. В частности Боткин, подняв методику клинического исследования на большую научную высоту, обосновал индивидуализирующую диагностику - диагностику не болезни, а больного. Захарьин разработал и довел анамнез, как метод исследования больного, до степени настоящего искусства. Остроумов, опираясь на эволюционный принцип и законы наследственности, развивал по существу конституциональную клиническую диагностику. Если перкуссия и аускультация были переняты нами, можно сказать, в готовом виде, то пальпация, как метод исследования, подвергалась наиболее детальной разработке и получила свою наиболее завершенную форму в нашей стране от В. П. Образцова (Киев) и его школы (так называемая систематическая методическая глубокая скользящая пальпация). В русской и советской клинике разработано много различных и важных методов и способов частной диагностики. Некоторые из них получили мировое признание и повсеместное распространение. Таковы, например, аускультаторный метод определения артериального кровяного давления Короткова и метод стернальной пункции костного мозга Аринкина.
Широкий патолого-анатомический контроль диагноза (Рокитанский, Вирхов) дает диагностике внутренних болезней возможность дальнейшего уверенного развития. У нас в Союзе этому особенно способствовала методика комплексного исследования органов при вскрытии трупов (главным образом метод полной эвисцерации, разработанный Г. В. Шором), обязательность вскрытия всех умерших в лечебных учреждениях и широкое распространение за последние 15-20 лет клинико-анатомических конференций (А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, С. С. Вайль, В. Г. Гарши не особенно быстрый темп и широкий размах приняло развитие медицины за последние 50 лет. В основе его лежат колоссальные успехи естествознания вообще, физики, химии и биологии в частности. За это время зародились, развились и дифференцировались новые научные дисциплины, так бактериология, серология, учение об иммунитете, протозоология, эпидемиология, физическая и коллоидная химия, ферментология, рентгенология, гематология и многие другие.
Диагностика, широко используя и приспособляя для своих целей новейшие методы исследования в области естествознания, располагает в настоящее время большим числом микроскопических, физических, химических, физико-химических, бактериологических и биологических лабораторных методов исследования.
Микроскопический (или гистологический) метод благодаря усовершенствованию микроскопа и способов окраски достиг высокой степени совершенства и дает возможность изучения морфологического состава различных отделений и выделений, физиологических и патологических, жидкостей организма, а также изучения различных тканей путем биопсии. Микроскопия крови превратилась в особый гематологический способ исследования, играющий видную роль в диагностике целого ряда разнообразных заболеваний. Исследование клеточных элементов жидкостей тела развилось в цитологический способ или цитодиагностику. Введение микроскопии в темном поле, так называемой ультрамикроскопии, позволяет нам проникать своим взглядом и за пределы микроскопической видимости.
Физические методы в современной диагностике очень широко представлены разного рода измерительными, регистрирующими, оптическими и электрическими приборами. Укажу только на некоторые области применения этих методов: измерение кровяного давления, графические записи сердечных сокращений, артериального и венного пульсов, фотографические записи сердечных тонов и шумов - так называемая фонография - и электрических токов действия сердца - электрокардиография.
Рентгенологический способ исследования за 50 лет своего существования развился в самостоятельную дисциплину, и рентгенодиагностика в форме рентгеноскопии, рентгенографии, рентгенокинематографии чудесным образом усилила наше зрение, и мы в настоящее время воочию видим подлинные размеры сердца и его движения, состояние кровеносных сосудов, деятельность желудка, рельеф его слизистой, камни в почках или в желчном пузыре, место и характер патологических изменений в легких, опухоли в головном мозгу и т. д.
Химические методы в применении к исследованию мочи, содержимого желудочно-кишечного канала, крови и пр. раскрывают нам тайны внутриклеточного обмена веществ и позволяют следить за функцией различных органов.
Физико-химические методы, основанные на молекулярных и коллоидных свойствах жидкостей тела, в связи с развитием физической химии приобретают все большее и большее значение.
Бактериологический метод в форме бактериоскопии и метода культур играет чрезвычайно большую роль для этиологической диагностики инфекционных заболеваний.
Биологические методы в форме различных реакций иммунитета (иммунодиагностика) имеют широкое применение: реакция агглютинации (Gruber-Widal) для распознавания брюшного тифа, паратифов, сыпного тифа, холеры, дизентерии и др.; реакция связывания комплемента (Bordet - Gengou) - при сифилисе (Wasser-mann), эхинококке (Вейнберг), туберкулезе (Безредка); туберкулиновые реакции - подкожная, кожная, глазная и др. Сюда же относится имеющая большое практическое значение реакция изогемоагглютинации (определение групп крови) и др.
Таково в самых общих чертах современное вооружение диагностики научными лабораторными методами исследования.
Все эти методы характеризуются тем, что основаны на зрительных восприятиях, как и в других точных науках. Однако основной особенностью врачебной диагностики является то, что она не ограничивается методами, основанными только на зрительных восприятиях, но использует и все остальные органы чувств, все более и более вооружая их инструментальной техникой.
Настойчивое стремление использовать все органы наших чувств для целей исследования составляет первую характерную черту диагностика и объясняется чрезвычайной сложностью ее объекта - больного человека: это - наиболее сложный биологический организм, находящийся к тому же в периоде заболевания в особо сложных условиях жизнедеятельности.
Однако не все наши органы чувств являются одинаково хорошими анализаторами внешних явлений. Чем тоньше анализатор, тем достовернее получаемые через него данные, тем правильнее заключение, на нем основанное, тем ближе, следовательно, к действительности наш диагноз. И наоборот, чем грубее анализатор, тем менее достоверно наблюдение, тем больше возможность ошибки. Поэтому диагностика, вынужденная в силу необходимости пользоваться всеми доступными ей способами наблюдения, тем самым ослабляет силу своих выводов.
Два фактора определяют достоинство наших органов чувств как анализаторов внешнего мира:
1) низший порог раздражения, т. е. то минимальное внешнее раздражение, которое уже способно вызвать ощущение, и
2) разностный порог раздражения, т. е. то минимальное изменение степени раздражения, которое уже отмечается нами как разница. Чем ниже тот и другой порог раздражения, тем точнее анализатор. С этой точки зрения наши органы чувств располагаются в следующем нисходящем порядке: зрение, осязание (в связи с активными двигательными ощущениями), слух, обоняние и вкус.
Таким образом данные, полученные нами при помощи зрения, наиболее точны и достоверны. Ощупывание, которое является комбинацией осязания и активных двигательных ощущений, - второй по точности способ исследования, так как разностный порог здесь может достигать очень малой величины. Орган слуха как анализатор много ниже первых двух. Поэтому перкуссия и аускультация как методы исследования далеко уступают осмотру и пальпации, и получаемые при их помощи данные оставляют желать многого в смысле ясности и точности. В этой неясности восприятий - постоянный источник ошибок. Отсюда понятно стремление заменить по возможности слуховые восприятия зрительными. И диагностика в этом отношении сравнительно многого уже достигла.
Чрезвычайно важное практическое значение имеет тот факт, что все наши органы чувств способны к тренировке, к известному воспитанию и усовершенствованию путем систематических упражнений.
Характерной чертой врачебной диагностики с методической точки зрения является своеобразный, исключительно ей свойственный способ исследования путем расспроса больного (анамнез): Этим способом мы стремимся выяснить жалобы больного, его прошлое, психическое его состояние и его индивидуальность. Этот способ на практике представляет ряд трудностей, и умению собирать анамнез надо учиться не менее, чем умению объективно исследовать, тем более что правильное собирание анамнеза, несомненно, усваивается труднее, чем методика объективного исследования.
Далее, характерное свойство диагностики - это необходимость индивидуализировать каждого больного, т. е. уловить, понять и оценить ту неповторимую комбинацию физических и психических, физиологических и патологических особенностей, которую данный больной в данный момент собой представляет.
Современная диагностика во всеоружии всех своих методов исследования обладает мощной аналитической силой, но перед ней стоят задачи и синтетического порядка: оценка состояния, и деятельности отдельных органов, их систем и всего организма в целом. Для этого необходимо соединение ряда отдельных симптомов в одну общую' картину. К этой задаче стремится функциональная диагностика, которая, однако, по отношению к большинству органов и систем находится еще в периоде разработки; наиболее разработана она по отношению к желудочно-кишечному тракту и почкам, менее - к сердечно-сосудистой системе и печени и почти только намечается по отношению к другим системам организма (кроветворные органы, вегетативная нервная система, железы внутренней секреции).
Наконец, за последнее время перед диагностикой с все большей и большей настоятельностью и в новом, более широком освещении встает задача распознавания и оценки психического состояния и внутренней жизни каждого больного. Ибо в настоящее время уже не подлежит никакому сомнению, что нервно-психический фактор, особенно аффективно-эмоциональные переживания депрессивного характера, имеют огромное значение для возникновения, течения и исхода почти всех заболеваний. Возникает, следовательно, необходимость разработки методов элементарного психологического и психопатологического анализа для потребностей повседневного врачебного исследования во всех областях практической медицины. Таким образом намечается новый и важный компонент в общем ходе распознавательного процесса - диагноз личности больного и оценка ее реакции.
Таковы прошлое, настоящее и возможно ближайшее будущее диагностики, таковы ее особенности как методической основы практической медицины. Медицина самым тесным образом связана с другими областями научного знания. Общая сумма знаний растет с громадной быстротой. Методы исследования все умножаются и усложняются. Почти каждый из них, взятый во всем его объеме, в состоянии поглотить все внимание и время изучающего его лица, а между тем вся диагностика со всем множеством ее методов - только один из этапов деятельности врача у постели больного и только одна из многочисленных дисциплин курса медицинских наук.
Обилие фактического запаса научных знаний, необходимых врачу„ все возрастающая быстрота его накопления, постоянное обогащение и усложнение методики и техники исследований и своеобразные трудности их практического применения у постели больного - все это заставляет серьезно задуматься над задачей изучения и освоения всего этого материала вообще и диагностики в частности.
Требования, предъявляемые в настоящее время к медицинской школе, чрезвычайно высоки. Советский врач должен быть во всеоружии передовой медицинской теории и современной медицинской техники, ибо нигде и никогда задача обеспечения каждого гражданина высококвалифицированной медицинской помощью не ставилась и не разрешалась так, как в настоящее время в СССР. Задачу медицинской школы нужно видеть в том, чтобы дать в руки будущему врачу необходимую общемедицинскую подготовку, хорошую врачебную технику, современную научную методику и прочные навыки к самостоятельной работе, с помощью которых он мог бы в дальнейшем специализироваться и совершенствоваться в любой области медицины и не отставать от постоянного движения ее вперед.
Диагностика - предмет чисто методический; ее содержание составляют различные методы исследования. Никакое самое детальное и самое ясное изложение методов исследования с кафедры не может до конца научить диагностике. Все методы покоятся на восприятиях того или другого из органов чувств, а в диагностике, как уже говорилось, почти всех чувств одновременно. Это обстоятельство объясняет трудности, которые представляет диагностика. Только путем повторных, длительных и самостоятельных упражнений можно соответственным образом воспитать свои органы чувств, можно овладеть умением наблюдать и исследовать. Этим объясняется, почему опытный врач видит, слышит и осязает то, чего совершенно не замечает малоопытный. Но то же самое справедливо и для врачебного мышления, которое также вырабатывается посредством постоянного упражнения, путем активной самостоятельной работы. Закон, согласно которому развитие индивидуума повторяет развитие вида, имеет общее значение: он приложим и для образования. Чтобы стать ученым или врачом, нужно в сокращенном виде и ускоренным шагом пройти весь путь человеческой мысли и опыта в этом отношении: нужно научиться наблюдать, подмечать в частном общее, в общем схватывать индивидуальное, видеть закономерность в смене явлений и т. д. Активная и самостоятельная работа в одной области и с одним методом, как всякая тренировка в известном направлении, чрезвычайно облегчает в дальнейшем усвоение других методов и работу в других областях.
Итак, практическая медицина вообще, и диагностика как ее методическая основа в частности, ввиду присущих им особенностей, требуют и особого подхода к их изучению и усвоению. Здесь более чем где бы то ни было справедливо положение, что сущность образования всегда заключается в самообразовании.
Только путем действительно самостоятельной работы, путем постоянного воспитания своих органов восприятия, путем настойчивого активного мышления можно овладеть методикой, но зато, владея ею, уже не трудно приобретать необходимые знания и опыт.
Разумеется, важнейшей и решающей предпосылкой для наиболее успешного и умелого использования современных методов врачебной диагностики является овладение основным методом познания жизни как диалектического процесса - диалектическим материализмом. Только с помощью этого метода возможен тот углубленный анализ и последующий синтез сложного взаимодействия биологических и социальных факторов, который позволяет установить правильный индивидуальный диагноз и применить действенную терапию.
Практическую, или клиническую, медицину нужно рассматривать как особую науку, с особыми, ей присущими методами. Методической стороной клинической медицины и занимается диагностика как особая дисциплина.
Наблюдение, оценка наблюдаемых явлений и умозаключение - таковы три обязательных этапа на пути к распознаванию болезней, к диагнозу. Соответственно этим трем этапам все содержание диагностики можно разделить на три до известной степени самостоятельных отдела:
1) отдел, обнимающий собой методы наблюдения или исследования, - врачебная техника или диагностика в узком смысле слова;
2) отдел, посвященный изучению симптомов, обнаруживаемых исследованием, - семиология или семиотика;
3) отдел, в котором выясняются особенности мышления при построении диагностических заключений на данных наблюдения, - врачебная или клиническая логика.
Первые два отдела в настоящее время подробно разработаны и составляют главное содержание всех руководств и курсов по диагностике. Третий же отдел - врачебная логика - еще подробно теоретически не разработан: обычно в учебниках, в главах, посвященных частной диагностике отдельных заболеваний, можно найти только простые сопоставления или перечисления симптомов, только внешние вехи врачебной логики. Усвоение этой существенной и необходимой стороны дела происходит в клинике, в самом процессе врачебной деятельности.
Чтобы вполне оценить и понять современное состояние диагностики, необходимо проследить, хотя бы в самых общих чертах, ход ее исторического развития в связи с историей медицины вообще.
Мы остановимся только на нескольких важнейших этапах этого исторического пути.
Стало известной традицией начинать историю медицинских вопросов с «отца медицины» Гиппократа. Эта традиция имеет и объективное, и субъективное оправдание. Объективно в трудах Гиппократа в V-IV в. до нашей эры человечество впервые получило систематизацию своего многовекового опыта в деле врачевания. Субъективно же и до сих пор, спустя 2500 лет, можно удивляться величию этого человека как мыслителя и врача. Собрав воедино современные ему врачебные знания и опыт, Гиппократ отнесся к ним критически и отбросил все, что ее соответствовало прямым наблюдениям, например всю религиозную медицину того времени. Тщательное наблюдение и факты были заложены Гиппократом в основание медицины, и на этой твердой почве мы видим дальнейшее прогрессирующее развитие медицины в течение 7- 8 столетий вплоть до IV в. нашей эры.
Диагностика в эпоху Гиппократа и его последователей в соответствии с общим направлением врачебной мысли строилась на тщательном наблюдении больного. Обращалось большое внимание на жалобы больного и на предшествующую историю заболевания; требовалось точное и подробное исследование тела больного с обращением внимания на общий вид, выражение лица, положение тела, форму грудной клетки, состояние живота, кожу и слизистые, язык, температуру тела (посредством ощупывания рукой); оценивались сон, дыхание, пищеварение, пульс и разного рода выделения (пот, моча, испражнения, мокрота и т. д.).
Что касается методов объективного исследования больного, то и тогда, по-видимому, применялись все те способы, которые и до сих пор составляют основу методики практического врача, а именно: ощупывание, например печени и селезенки, за изменениями которых следили даже по дням; постукивание - во всяком случае при определении тимпанического звука; выслушивание (по крайней мере уже Гиппократ говорит о шуме трения при плеврите, сравнивая его со звуком трения кожи, и о звуках, напоминающих «кипение уксуса», соответствующих, вероятно, мелкопузырчатым хрипам, а у врача Аретея в I в. нашей эры совершенно определенно говорится о шуме сердца); наконец, встряхивание,- знаменитое succussio Hyppocratis, которое наряду с fades Hyppocratis входит во все руководства по диагностике. Таким образом гиппократовская диагностика, опирающаяся на расспрос больного и на подробное исследование его при помощи различных органов чувств, как будто в основном не отличается от современной диагностики, однако разница между ними, обусловленная последующим усовершенствованием техники исследования, развитием семиотики и пониманием сущности симптомов, конечно, колоссальна.
Во II-III в. нашей эры в области медицинской мысли совершается переворот, имевший громадное влияние на все дальнейшее развитие медицины. Причиной этого переворота можно считать скудость точных естественно исторических знаний того времени, выявившееся уже несоответствие их требованиям практической медицины и невозможность для них дать более или менее удовлетворительные ответы на вопросы, возникающие у постели больного. Ищущая мысль, не находя объяснений в наблюдениях и фактах, пошла по другому пути - по пути умозрительных рассуждений. И Гален - вторая после Гиппократа монументальная фигура в истории медицины, который как бы сконцентрировал в себе все знание современной ему эпохи и изложил его в 434 трендах, - пошел навстречу этому новому направлению медицинской: мысли. Он свел все медицинские знания того времени в одну законченную систему, в которой все пробелы фактического знания были заполнены отвлеченными рассуждениями с тем, чтобы не оставалось места никаким сомнениям и исканиям.
Диагностика в это время остается еще в основе своей гиппократовской и обогащается детальным учением о пульсе и изобретением зеркал для освещения некоторых более доступных полостей тела (прямой кишки, влагалища). Одновременно, благодаря Галену, закладывается основание топической диагностики, т. е. распознавания местных очагов заболеваний. До того, согласно патогенетическим представлениям древних, болезнь рассматривалась как общее страдание, как диатез или дискразия, зависящие от изменения основных соков организма.
Далее следует эпоха средних веков. В области медицинской мысли - это эпоха безраздельного господства идей Гале на. Его учение, как догмат, не подлежит сомнению и оспариванию. На протяжении более чем 1000 лет свободная творческая мысль замирает, наступает застой и неизбежно связанный с ним регресс. Диагностика в эту мрачную и печальную эпоху потеряла свою жизненную реальность и свелась почти исключительно к исследованию пульса и осмотру мочи.
Эпоха Возрождения дает толчок к освобождению человеческой мысли от гнета метафизики. В XVI и XVII вв. индуктивный, естественнонаучный метод мышления и исследования кладет начало современной научной медицине (Везалий - «Лютер анатомии»; Гарвей - основоположник физиологии кровообращения; Морганьи - основатель органо-локалистического направления в патологической анатомии и медицине). Но дедуктивный метод мышления не сдал своих позиций без боя, борьба с переменным успехом продолжалась вплоть до первой трети XIX в., когда натурфилософия - последняя медицинская умозрительная система - должна была окончательно уступить место современной медицине, ставшей на твердую почву естествознания.
В диагностике за этот период времени, до начала XIX в., не произошло заметного движения вперед; если даже принять во внимание некоторые успехи в распознавании сердечных заболеваний (ощупывание сердечной области, осмотр яремных вен и каротид) и введение химического исследования мочи.
G начала XIX в. медицина вступила в тот период своего развития, свидетелями которого являемся и мы. Непоколебимый естественнонаучный фундамент дает возможность и гарантию беспрерывного движения вперед, и это движение происходит со все возрастающей скоростью, изменяя до неузнаваемости почти на наших глазах весь облик медицины.
Научные основы современных методов диагностики, покоящиеся главным образом на развитии физики и химии, начали закладываться еще в начале XVIII в., но изобретенные тогда термометр (Фаренгейт-1723, Цельсий- 1744), ушное зеркало (искусственное освещение барабанной перепонки - 1741) и перкуссия (Auenbrugijer,. 1761) не нашли подходящей почвы для распространения и не встретили сочувствия. И только с начала XIX в. начинается быстрый расцвет диагностики: в 1808 г., почти через полвека после изобретения перкуссии Ауенбруггером, появляется французский перевод его труда, уже обративший на себя всеобщее внимание; в 1818 г. Корвизар (Corvisart) опубликовывает свои наблюдения о перкуссии; в 1819 г. Лаэннек (Laennec) опубликовывает свой труд, об аускультации; в 1839 г. Шкода (Skoda) дает научное обоснование этим методам физической диагностики. Развиваются химические и микроскопические методы исследования. В середине XIX в. разрабатывается клиническая термометрия.
Большой вклад в диагностику внутренних болезней внесен русскими и советскими врачами и учеными. Особенно большое и многостороннее значение в этом отношении имела деятельность основоположников и преобразователей современной русской терапевтической клиники - С. П. Боткина, Г. А. Захарьина и А. А. Остроумов а (вторая половина XIX века), проложивших те главные пути и указавших то функционально-физиологическое направление, по которым в значительной мере и до сих пор еще идет развитие советской клиники. В частности Боткин, подняв методику клинического исследования на большую научную высоту, обосновал индивидуализирующую диагностику - диагностику не болезни, а больного. Захарьин разработал и довел анамнез, как метод исследования больного, до степени настоящего искусства. Остроумов, опираясь на эволюционный принцип и законы наследственности, развивал по существу конституциональную клиническую диагностику. Если перкуссия и аускультация были переняты нами, можно сказать, в готовом виде, то пальпация, как метод исследования, подвергалась наиболее детальной разработке и получила свою наиболее завершенную форму в нашей стране от В. П. Образцова (Киев) и его школы (так называемая систематическая методическая глубокая скользящая пальпация). В русской и советской клинике разработано много различных и важных методов и способов частной диагностики. Некоторые из них получили мировое признание и повсеместное распространение. Таковы, например, аускультаторный метод определения артериального кровяного давления Короткова и метод стернальной пункции костного мозга Аринкина.
Широкий патолого-анатомический контроль диагноза (Рокитанский, Вирхов) дает диагностике внутренних болезней возможность дальнейшего уверенного развития. У нас в Союзе этому особенно способствовала методика комплексного исследования органов при вскрытии трупов (главным образом метод полной эвисцерации, разработанный Г. В. Шором), обязательность вскрытия всех умерших в лечебных учреждениях и широкое распространение за последние 15-20 лет клинико-анатомических конференций (А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, С. С. Вайль, В. Г. Гарши не особенно быстрый темп и широкий размах приняло развитие медицины за последние 50 лет. В основе его лежат колоссальные успехи естествознания вообще, физики, химии и биологии в частности. За это время зародились, развились и дифференцировались новые научные дисциплины, так бактериология, серология, учение об иммунитете, протозоология, эпидемиология, физическая и коллоидная химия, ферментология, рентгенология, гематология и многие другие.
Диагностика, широко используя и приспособляя для своих целей новейшие методы исследования в области естествознания, располагает в настоящее время большим числом микроскопических, физических, химических, физико-химических, бактериологических и биологических лабораторных методов исследования.
Микроскопический (или гистологический) метод благодаря усовершенствованию микроскопа и способов окраски достиг высокой степени совершенства и дает возможность изучения морфологического состава различных отделений и выделений, физиологических и патологических, жидкостей организма, а также изучения различных тканей путем биопсии. Микроскопия крови превратилась в особый гематологический способ исследования, играющий видную роль в диагностике целого ряда разнообразных заболеваний. Исследование клеточных элементов жидкостей тела развилось в цитологический способ или цитодиагностику. Введение микроскопии в темном поле, так называемой ультрамикроскопии, позволяет нам проникать своим взглядом и за пределы микроскопической видимости.
Физические методы в современной диагностике очень широко представлены разного рода измерительными, регистрирующими, оптическими и электрическими приборами. Укажу только на некоторые области применения этих методов: измерение кровяного давления, графические записи сердечных сокращений, артериального и венного пульсов, фотографические записи сердечных тонов и шумов - так называемая фонография - и электрических токов действия сердца - электрокардиография.
Рентгенологический способ исследования за 50 лет своего существования развился в самостоятельную дисциплину, и рентгенодиагностика в форме рентгеноскопии, рентгенографии, рентгенокинематографии чудесным образом усилила наше зрение, и мы в настоящее время воочию видим подлинные размеры сердца и его движения, состояние кровеносных сосудов, деятельность желудка, рельеф его слизистой, камни в почках или в желчном пузыре, место и характер патологических изменений в легких, опухоли в головном мозгу и т. д.
Химические методы в применении к исследованию мочи, содержимого желудочно-кишечного канала, крови и пр. раскрывают нам тайны внутриклеточного обмена веществ и позволяют следить за функцией различных органов.
Физико-химические методы, основанные на молекулярных и коллоидных свойствах жидкостей тела, в связи с развитием физической химии приобретают все большее и большее значение.
Бактериологический метод в форме бактериоскопии и метода культур играет чрезвычайно большую роль для этиологической диагностики инфекционных заболеваний.
Биологические методы в форме различных реакций иммунитета (иммунодиагностика) имеют широкое применение: реакция агглютинации (Gruber-Widal) для распознавания брюшного тифа, паратифов, сыпного тифа, холеры, дизентерии и др.; реакция связывания комплемента (Bordet - Gengou) - при сифилисе (Wasser-mann), эхинококке (Вейнберг), туберкулезе (Безредка); туберкулиновые реакции - подкожная, кожная, глазная и др. Сюда же относится имеющая большое практическое значение реакция изогемоагглютинации (определение групп крови) и др.
Таково в самых общих чертах современное вооружение диагностики научными лабораторными методами исследования.
Все эти методы характеризуются тем, что основаны на зрительных восприятиях, как и в других точных науках. Однако основной особенностью врачебной диагностики является то, что она не ограничивается методами, основанными только на зрительных восприятиях, но использует и все остальные органы чувств, все более и более вооружая их инструментальной техникой.
Настойчивое стремление использовать все органы наших чувств для целей исследования составляет первую характерную черту диагностика и объясняется чрезвычайной сложностью ее объекта - больного человека: это - наиболее сложный биологический организм, находящийся к тому же в периоде заболевания в особо сложных условиях жизнедеятельности.
Однако не все наши органы чувств являются одинаково хорошими анализаторами внешних явлений. Чем тоньше анализатор, тем достовернее получаемые через него данные, тем правильнее заключение, на нем основанное, тем ближе, следовательно, к действительности наш диагноз. И наоборот, чем грубее анализатор, тем менее достоверно наблюдение, тем больше возможность ошибки. Поэтому диагностика, вынужденная в силу необходимости пользоваться всеми доступными ей способами наблюдения, тем самым ослабляет силу своих выводов.
Два фактора определяют достоинство наших органов чувств как анализаторов внешнего мира:
1) низший порог раздражения, т. е. то минимальное внешнее раздражение, которое уже способно вызвать ощущение, и
2) разностный порог раздражения, т. е. то минимальное изменение степени раздражения, которое уже отмечается нами как разница. Чем ниже тот и другой порог раздражения, тем точнее анализатор. С этой точки зрения наши органы чувств располагаются в следующем нисходящем порядке: зрение, осязание (в связи с активными двигательными ощущениями), слух, обоняние и вкус.
Таким образом данные, полученные нами при помощи зрения, наиболее точны и достоверны. Ощупывание, которое является комбинацией осязания и активных двигательных ощущений, - второй по точности способ исследования, так как разностный порог здесь может достигать очень малой величины. Орган слуха как анализатор много ниже первых двух. Поэтому перкуссия и аускультация как методы исследования далеко уступают осмотру и пальпации, и получаемые при их помощи данные оставляют желать многого в смысле ясности и точности. В этой неясности восприятий - постоянный источник ошибок. Отсюда понятно стремление заменить по возможности слуховые восприятия зрительными. И диагностика в этом отношении сравнительно многого уже достигла.
Чрезвычайно важное практическое значение имеет тот факт, что все наши органы чувств способны к тренировке, к известному воспитанию и усовершенствованию путем систематических упражнений.
Характерной чертой врачебной диагностики с методической точки зрения является своеобразный, исключительно ей свойственный способ исследования путем расспроса больного (анамнез): Этим способом мы стремимся выяснить жалобы больного, его прошлое, психическое его состояние и его индивидуальность. Этот способ на практике представляет ряд трудностей, и умению собирать анамнез надо учиться не менее, чем умению объективно исследовать, тем более что правильное собирание анамнеза, несомненно, усваивается труднее, чем методика объективного исследования.
Далее, характерное свойство диагностики - это необходимость индивидуализировать каждого больного, т. е. уловить, понять и оценить ту неповторимую комбинацию физических и психических, физиологических и патологических особенностей, которую данный больной в данный момент собой представляет.
Современная диагностика во всеоружии всех своих методов исследования обладает мощной аналитической силой, но перед ней стоят задачи и синтетического порядка: оценка состояния, и деятельности отдельных органов, их систем и всего организма в целом. Для этого необходимо соединение ряда отдельных симптомов в одну общую' картину. К этой задаче стремится функциональная диагностика, которая, однако, по отношению к большинству органов и систем находится еще в периоде разработки; наиболее разработана она по отношению к желудочно-кишечному тракту и почкам, менее - к сердечно-сосудистой системе и печени и почти только намечается по отношению к другим системам организма (кроветворные органы, вегетативная нервная система, железы внутренней секреции).
Наконец, за последнее время перед диагностикой с все большей и большей настоятельностью и в новом, более широком освещении встает задача распознавания и оценки психического состояния и внутренней жизни каждого больного. Ибо в настоящее время уже не подлежит никакому сомнению, что нервно-психический фактор, особенно аффективно-эмоциональные переживания депрессивного характера, имеют огромное значение для возникновения, течения и исхода почти всех заболеваний. Возникает, следовательно, необходимость разработки методов элементарного психологического и психопатологического анализа для потребностей повседневного врачебного исследования во всех областях практической медицины. Таким образом намечается новый и важный компонент в общем ходе распознавательного процесса - диагноз личности больного и оценка ее реакции.
Таковы прошлое, настоящее и возможно ближайшее будущее диагностики, таковы ее особенности как методической основы практической медицины. Медицина самым тесным образом связана с другими областями научного знания. Общая сумма знаний растет с громадной быстротой. Методы исследования все умножаются и усложняются. Почти каждый из них, взятый во всем его объеме, в состоянии поглотить все внимание и время изучающего его лица, а между тем вся диагностика со всем множеством ее методов - только один из этапов деятельности врача у постели больного и только одна из многочисленных дисциплин курса медицинских наук.
Обилие фактического запаса научных знаний, необходимых врачу„ все возрастающая быстрота его накопления, постоянное обогащение и усложнение методики и техники исследований и своеобразные трудности их практического применения у постели больного - все это заставляет серьезно задуматься над задачей изучения и освоения всего этого материала вообще и диагностики в частности.
Требования, предъявляемые в настоящее время к медицинской школе, чрезвычайно высоки. Советский врач должен быть во всеоружии передовой медицинской теории и современной медицинской техники, ибо нигде и никогда задача обеспечения каждого гражданина высококвалифицированной медицинской помощью не ставилась и не разрешалась так, как в настоящее время в СССР. Задачу медицинской школы нужно видеть в том, чтобы дать в руки будущему врачу необходимую общемедицинскую подготовку, хорошую врачебную технику, современную научную методику и прочные навыки к самостоятельной работе, с помощью которых он мог бы в дальнейшем специализироваться и совершенствоваться в любой области медицины и не отставать от постоянного движения ее вперед.
Диагностика - предмет чисто методический; ее содержание составляют различные методы исследования. Никакое самое детальное и самое ясное изложение методов исследования с кафедры не может до конца научить диагностике. Все методы покоятся на восприятиях того или другого из органов чувств, а в диагностике, как уже говорилось, почти всех чувств одновременно. Это обстоятельство объясняет трудности, которые представляет диагностика. Только путем повторных, длительных и самостоятельных упражнений можно соответственным образом воспитать свои органы чувств, можно овладеть умением наблюдать и исследовать. Этим объясняется, почему опытный врач видит, слышит и осязает то, чего совершенно не замечает малоопытный. Но то же самое справедливо и для врачебного мышления, которое также вырабатывается посредством постоянного упражнения, путем активной самостоятельной работы. Закон, согласно которому развитие индивидуума повторяет развитие вида, имеет общее значение: он приложим и для образования. Чтобы стать ученым или врачом, нужно в сокращенном виде и ускоренным шагом пройти весь путь человеческой мысли и опыта в этом отношении: нужно научиться наблюдать, подмечать в частном общее, в общем схватывать индивидуальное, видеть закономерность в смене явлений и т. д. Активная и самостоятельная работа в одной области и с одним методом, как всякая тренировка в известном направлении, чрезвычайно облегчает в дальнейшем усвоение других методов и работу в других областях.
Итак, практическая медицина вообще, и диагностика как ее методическая основа в частности, ввиду присущих им особенностей, требуют и особого подхода к их изучению и усвоению. Здесь более чем где бы то ни было справедливо положение, что сущность образования всегда заключается в самообразовании.
Только путем действительно самостоятельной работы, путем постоянного воспитания своих органов восприятия, путем настойчивого активного мышления можно овладеть методикой, но зато, владея ею, уже не трудно приобретать необходимые знания и опыт.
Разумеется, важнейшей и решающей предпосылкой для наиболее успешного и умелого использования современных методов врачебной диагностики является овладение основным методом познания жизни как диалектического процесса - диалектическим материализмом. Только с помощью этого метода возможен тот углубленный анализ и последующий синтез сложного взаимодействия биологических и социальных факторов, который позволяет установить правильный индивидуальный диагноз и применить действенную терапию.