Осмотр в диагностике заболеваний у взрослых и детей
Осмотр больного невооруженным глазом - самый простой и наиболее естественный метод исследования. Однако при всей простоте для получения ценных и достоверных результатов он требует соблюдения определенных правил. И это касается: 1) освещения, при котором осмотр производится, 2) техники осмотра и 3) плана осмотра.
Осмотр лучше всего производить при рассеянном дневном свете, а за отсутствием последнего - при достаточно сильном рассеянном же белом искусственном свете. Самое освещение может быть прямым или боковым. Последнее особенно выгодно для выявления рельефа и контуров различных частей тела и пульсаций, видимых на его поверхности. Благодаря осмотру можно ставить первичный диагноз о желтухе, циррозе печени, язве желудка и десяткам других болезней.
Что касается техники самого осмотра, то она действительно очень проста: больной, целиком или частично обнаженный, должен быть помещен перед врачом на расстоянии 2-3 шагов. Постепенно поворачиваясь перед врачом, больной таким образом может быть весь последовательно осмотрен в прямом и боковом освещении.
Наконец, важен план осмотра. Для того чтобы метод исследования дал по возможности исчерпывающие данные и врач мог бы в нем беспрерывно совершенствоваться, необходимо применение этого метода всегда в одной и той же определенной системе.
Осмотр может быть разделен на общий, который касается всего больного в целом, производится в начале всякого исследования и у всякого больного, и на осмотр специальный, или детальный, относящийся к отдельным частям тела, органам или системам их и описываемый в соответствующих отделах специальной диагностики.
Наружная клиническая топография
При осмотре больного все обнаруживаемые на поверхности тела изменения необходимо точно локализовать, а внутренние органы и их границы необходимо более или менее точно проецировать на наружную поверхность тела. Поэтому врачу необходимо знание наружной клинической топографии. Такая топография создается благодаря целому ряду естественных опознавательных точек, с одной стороны, и искусственных, условно проводимых вертикальных и горизонтальных линий, которыми поверхность тела делится на ряд областей, - с другой.
Основными из естественных опознавательных или ориентировочных образований и пунктов на поверхности туловища являются главным образом части скелета, затем такие бросающиеся в глаза образования, как грудные соски, пупок и, наконец, разного рода углубления или ямки.
Из костных опознавательных пунктов наиболее часто используются следующие:
1) ключицы (clavicula);
2) ребра (costa), особенно I, II, VII (последнее истинное ребро), XI (свободное ребро) и реберные дуги;
3) грудина (sternum), ее рукоятка (manubrium), тело (corpus) и мечевидный отросток (processus ensiformis s. xiphoideus);
4) соединение рукоятки грудины с телом ее, так называемый угол Людовика - angulus Ludovici, служащий хорошим опознавательным; пунктом для II ребра, которое в свою очередь обычно служит исходным пунктом при счете ребер;
5) остистые отростки позвонков, особенно отросток VII шейного, который легко определим и всегда может быть прощупан;
6) лопатки (scapula), особенно их гребни (spina scapulae) и углы (angulus scapulae);
7) подвздошные кости, их гребешки (crista ossis ilii);
8) лобковое сочленение (symphysis ossium pubis);
Из ямок или областей нужно отметить:
1) надключичные ямки или области (fossa s. regio supraclavicularis);
2) подключичные ямки (fossa infraclavicularis); наружные части их выделяются как самостоятельные под наименованием ямок Моренгейма (fossa Morenheimi);
3) яремная ямка - над рукояткой грудины (fossa jugularis);
4) подмышечные ямки (fossa axillaris);
5) подложечная ямка «подложечка» (sub scrobiculo cordis);
6) межреберные промежутки или пространства (spatium intercostale);
7) надлопаточные ямки (fossa suprascapularis);
8) межлопаточное пространство (spatium interscapulare);
9) подлопаточные области (regio infrascapularis);
10) поясничная область (regio lumbalis).
Пользуясь этими естественными опознавательными пунктами, можно определять локализацию того или другого патологического процесса, повреждения или признака удобопонятным образом, например: «в подключичной ямке слева» или «под левой ключицей»; «между V и VI ребром слева на 2 см кнаружи от соска»; «на IV ребре справа на 2 см от правого края грудины»; «под правой лопаткой» или «в правой подлопаточной области» и т. д.
Помимо приведенных выше естественных опознавательных областей, точек и линий, в целях лучшей ориентировки принято еще разделение поверхности тела при помощи условных вертикальных и горизонтальных .линий на ряд искусственных областей.
Вертикальные лиши, проводимые на передней поверхности тела, следующие:
1) передняя срединная линия (которая может быть еще отнесена к естественным линиям тела) - linea mediana anterior, проходящая по середине грудной кости;
2) грудинные, или стериальные, линии, правая и левая, проходящие по краям грудины-linea sternalis dextra и linea sternalis sinistra;
3) окологрудинные, или парастернальные, линии, проводимые по середине расстояния между грудинной и следующей сосковой линиями - linea parasternalis dextra et sinistra;
4) сосковые, или мамиллярные, линии - linea mamillaris; ввиду изменчивого положения сосков обычно пользуются так называемой срединно-ключичной линией - linea medioclavicularis, которая проводится через середину соответствующей ключицы.
На задней поверхности тела пользуются следующими вертикальными линиями:
1) задняя срединная или позвоночная линия - linea mediana posterior s. linea vertebralis, проходящая по остистым отросткам позвонков;
2) околопозвоночные или паравертебральные линии - linea paravertebrals;
3) лопаточные линии, проходящие через нижний угол лопатки, - tinea scapular is.
На боковых поверхностях туловища проводится по 3 вертикальных .линии с каждой стороны:
1) передняя подмышечная линия - linea axillaris anterior - по переднему краю подмышечной ямки;
2) средняя подмышечная линия - linea axillaris media - по середине подмышечной ямки;
3) задняя подмышечная линия - linea axillaris posterior - по заднему краю подмышечной ямки.
Из горизонтальных условных линий наиболее употребительны:
1) двусосковая линия - linea bimamillaris, проходящая через соски;
2) двуреберная линия - linea bicostalis, соединяющая реберные дуги;
3) пупочная линия -linea umbilicalis, проходящая через пупок;
4) двуподвздошная линия - linea biiliaea, соединяющая верхние передние ости подвздошных костей (spina ilii anterior superior).
Вертикальными и горизонтальными линиями поверхность туловища делится на ряд областей, из которых мы укажем здесь только имеющие практическое значение области на передней поверхности живота:
1) область эпигастральная, эпигастрий - regio epigastrica, epigastrium;
2) области гипохондральные (правая и левая), гипохондрий - regio hypochondrica (dextra et sinistra) s. hypochondrium;
3) мезогастральная или пупочная область - regio mesogastriea s. umbilicalis, mesogastrium;
4) подвздошные области и ямки (правая и левая) - regio s. fossa iliaca dextra et sinistra;
5) область гипогастральная, гипогастрий - regio hypogastrics, hypo-gastrium;
б) паховые области (правая и левая) - regio inguinalis dextra el sinistra.
Осмотр является первым методом исследования, который применяется врачом в тот момент, когда он бросает свой взгляд на больного. Описание всего того, что может отметить при этом опытный глаз врача, составляет большую часть семиотики заболеваний и будет изложено далее. Здесь же мы упомянем только о том, что первое, на чем мы фиксируем наш взгляд, - это лицо больного, а затем его руки, т. е. открытые части тела, в связи с характерными изменениями их при ряде заболеваний (пороки сердца, болезни эндокринных желез и др.).
Значение осмотра
Значение осмотра как метода заключается в том, что этот метод исследования при всей его простоте и общедоступности отличается очень большой достоверностью, ибо наш глаз является весьма точным инструментом; нужно только уметь видеть, нужно' учиться этому и постоянно упражнять свое зрение в соответствующем направлении.
Осмотр больного в связи с расспросом уже дает врачу возможность в значительной степени почувствовать больного и приблизиться к его пониманию.
Относительно осмотра нужно иметь в виду еще одно обстоятельство. Если врач осматривает и изучает больного, то и больной в это время осматривает и изучает врача, и от результатов этого осмотра и изучения в значительной степени зависят те отношения, которые установятся между врачом и больным и которые часто имеют весьма большое значение для успеха всего дальнейшего исследования и лечения. В связи с этим возникает целый ряд требований, предъявляемых личности врача еще со времени Гиппократа.
Схема общего осмотра
Общий осмотр, имеющий целью выявление симптомов общего значения и характера, производится по следующей схеме:
1) пол больного;
2) возраст;
3) конституция (конституциональный тип);
4) общее состояние больного (положение, походка, осанка);
5) общее питание больного (ожирение, исхудание);
6) голова, лицо, шея;
7) туловище (грудь, живот);
8) конечности;
9) кожа, слизистые оболочки и волосяной покров.
Осмотр лучше всего производить при рассеянном дневном свете, а за отсутствием последнего - при достаточно сильном рассеянном же белом искусственном свете. Самое освещение может быть прямым или боковым. Последнее особенно выгодно для выявления рельефа и контуров различных частей тела и пульсаций, видимых на его поверхности. Благодаря осмотру можно ставить первичный диагноз о желтухе, циррозе печени, язве желудка и десяткам других болезней.
Что касается техники самого осмотра, то она действительно очень проста: больной, целиком или частично обнаженный, должен быть помещен перед врачом на расстоянии 2-3 шагов. Постепенно поворачиваясь перед врачом, больной таким образом может быть весь последовательно осмотрен в прямом и боковом освещении.
Наконец, важен план осмотра. Для того чтобы метод исследования дал по возможности исчерпывающие данные и врач мог бы в нем беспрерывно совершенствоваться, необходимо применение этого метода всегда в одной и той же определенной системе.
Осмотр может быть разделен на общий, который касается всего больного в целом, производится в начале всякого исследования и у всякого больного, и на осмотр специальный, или детальный, относящийся к отдельным частям тела, органам или системам их и описываемый в соответствующих отделах специальной диагностики.
Наружная клиническая топография
| Методы общей диагностики
|
|
Расспрос Пальпация Перкуссия Аускультация |
Основными из естественных опознавательных или ориентировочных образований и пунктов на поверхности туловища являются главным образом части скелета, затем такие бросающиеся в глаза образования, как грудные соски, пупок и, наконец, разного рода углубления или ямки.
Из костных опознавательных пунктов наиболее часто используются следующие:
1) ключицы (clavicula);
2) ребра (costa), особенно I, II, VII (последнее истинное ребро), XI (свободное ребро) и реберные дуги;
3) грудина (sternum), ее рукоятка (manubrium), тело (corpus) и мечевидный отросток (processus ensiformis s. xiphoideus);
4) соединение рукоятки грудины с телом ее, так называемый угол Людовика - angulus Ludovici, служащий хорошим опознавательным; пунктом для II ребра, которое в свою очередь обычно служит исходным пунктом при счете ребер;
5) остистые отростки позвонков, особенно отросток VII шейного, который легко определим и всегда может быть прощупан;
6) лопатки (scapula), особенно их гребни (spina scapulae) и углы (angulus scapulae);
7) подвздошные кости, их гребешки (crista ossis ilii);
8) лобковое сочленение (symphysis ossium pubis);
Из ямок или областей нужно отметить:
1) надключичные ямки или области (fossa s. regio supraclavicularis);
2) подключичные ямки (fossa infraclavicularis); наружные части их выделяются как самостоятельные под наименованием ямок Моренгейма (fossa Morenheimi);
3) яремная ямка - над рукояткой грудины (fossa jugularis);
4) подмышечные ямки (fossa axillaris);
5) подложечная ямка «подложечка» (sub scrobiculo cordis);
6) межреберные промежутки или пространства (spatium intercostale);
7) надлопаточные ямки (fossa suprascapularis);
8) межлопаточное пространство (spatium interscapulare);
9) подлопаточные области (regio infrascapularis);
10) поясничная область (regio lumbalis).
Пользуясь этими естественными опознавательными пунктами, можно определять локализацию того или другого патологического процесса, повреждения или признака удобопонятным образом, например: «в подключичной ямке слева» или «под левой ключицей»; «между V и VI ребром слева на 2 см кнаружи от соска»; «на IV ребре справа на 2 см от правого края грудины»; «под правой лопаткой» или «в правой подлопаточной области» и т. д.
Помимо приведенных выше естественных опознавательных областей, точек и линий, в целях лучшей ориентировки принято еще разделение поверхности тела при помощи условных вертикальных и горизонтальных .линий на ряд искусственных областей.
Вертикальные лиши, проводимые на передней поверхности тела, следующие:
1) передняя срединная линия (которая может быть еще отнесена к естественным линиям тела) - linea mediana anterior, проходящая по середине грудной кости;
2) грудинные, или стериальные, линии, правая и левая, проходящие по краям грудины-linea sternalis dextra и linea sternalis sinistra;
3) окологрудинные, или парастернальные, линии, проводимые по середине расстояния между грудинной и следующей сосковой линиями - linea parasternalis dextra et sinistra;
4) сосковые, или мамиллярные, линии - linea mamillaris; ввиду изменчивого положения сосков обычно пользуются так называемой срединно-ключичной линией - linea medioclavicularis, которая проводится через середину соответствующей ключицы.
На задней поверхности тела пользуются следующими вертикальными линиями:
1) задняя срединная или позвоночная линия - linea mediana posterior s. linea vertebralis, проходящая по остистым отросткам позвонков;
2) околопозвоночные или паравертебральные линии - linea paravertebrals;
3) лопаточные линии, проходящие через нижний угол лопатки, - tinea scapular is.
На боковых поверхностях туловища проводится по 3 вертикальных .линии с каждой стороны:
1) передняя подмышечная линия - linea axillaris anterior - по переднему краю подмышечной ямки;
2) средняя подмышечная линия - linea axillaris media - по середине подмышечной ямки;
3) задняя подмышечная линия - linea axillaris posterior - по заднему краю подмышечной ямки.
Из горизонтальных условных линий наиболее употребительны:
1) двусосковая линия - linea bimamillaris, проходящая через соски;
2) двуреберная линия - linea bicostalis, соединяющая реберные дуги;
3) пупочная линия -linea umbilicalis, проходящая через пупок;
4) двуподвздошная линия - linea biiliaea, соединяющая верхние передние ости подвздошных костей (spina ilii anterior superior).
Вертикальными и горизонтальными линиями поверхность туловища делится на ряд областей, из которых мы укажем здесь только имеющие практическое значение области на передней поверхности живота:
1) область эпигастральная, эпигастрий - regio epigastrica, epigastrium;
2) области гипохондральные (правая и левая), гипохондрий - regio hypochondrica (dextra et sinistra) s. hypochondrium;
3) мезогастральная или пупочная область - regio mesogastriea s. umbilicalis, mesogastrium;
4) подвздошные области и ямки (правая и левая) - regio s. fossa iliaca dextra et sinistra;
5) область гипогастральная, гипогастрий - regio hypogastrics, hypo-gastrium;
б) паховые области (правая и левая) - regio inguinalis dextra el sinistra.
Осмотр является первым методом исследования, который применяется врачом в тот момент, когда он бросает свой взгляд на больного. Описание всего того, что может отметить при этом опытный глаз врача, составляет большую часть семиотики заболеваний и будет изложено далее. Здесь же мы упомянем только о том, что первое, на чем мы фиксируем наш взгляд, - это лицо больного, а затем его руки, т. е. открытые части тела, в связи с характерными изменениями их при ряде заболеваний (пороки сердца, болезни эндокринных желез и др.).
Значение осмотра
Значение осмотра как метода заключается в том, что этот метод исследования при всей его простоте и общедоступности отличается очень большой достоверностью, ибо наш глаз является весьма точным инструментом; нужно только уметь видеть, нужно' учиться этому и постоянно упражнять свое зрение в соответствующем направлении.
Осмотр больного в связи с расспросом уже дает врачу возможность в значительной степени почувствовать больного и приблизиться к его пониманию.
Относительно осмотра нужно иметь в виду еще одно обстоятельство. Если врач осматривает и изучает больного, то и больной в это время осматривает и изучает врача, и от результатов этого осмотра и изучения в значительной степени зависят те отношения, которые установятся между врачом и больным и которые часто имеют весьма большое значение для успеха всего дальнейшего исследования и лечения. В связи с этим возникает целый ряд требований, предъявляемых личности врача еще со времени Гиппократа.
Схема общего осмотра
Общий осмотр, имеющий целью выявление симптомов общего значения и характера, производится по следующей схеме:
1) пол больного;
2) возраст;
3) конституция (конституциональный тип);
4) общее состояние больного (положение, походка, осанка);
5) общее питание больного (ожирение, исхудание);
6) голова, лицо, шея;
7) туловище (грудь, живот);
8) конечности;
9) кожа, слизистые оболочки и волосяной покров.