Аускультация в диагностике заболеваний у взрослых и детей


Аускультация есть метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме.

История развития аускультации
Выслушивание звуков, происходящих внутри нашего тела, применялось с диагностической целью и в древности. В сочинениях Гиппократа имеются упоминания о шуме трения плевры, сравниваемом со «скрипом кожаного ремня», о шуме плеска в полости плевры, о влажных хрипах в легких («кипение уксуса»). В начале нашей эры, несомненно, умели уже выслушивать и шумы сердца. Но затем в течение полутора тысяч лет высушивание не играет роли при исследовании больных. Снова диагностическим методом выслушивание становится только благодаря Лаэннеку, который изобретением стетоскопа и опубликованием своего труда «De Fauscultavtion mediate ou traite du diagnostic des maladies des poulmons et du coeur, fonde principalement sur ce nouweau moyen d'exploration» положил в 1819 г. начало современной аускультации и настолько ее разработал, что она и до сих пор остается почти в тех же рамках, которые были намечены ее творцом.

История открытия стетоскопа произошла, по рассказу самого Лаэннека, следующим образом: «Я был приглашен, - говорит он, - в 1816 г. на консультацию к одной молодой особе, у которой были общие признаки болезни сердца и у которой прикладывание руки и перкуссия из-за ее полноты давали мало данных. Так как возраст и пол больной не позволяли мне воспользоваться непосредственным выслушиванием, то я вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к концу палки, то очень отчетливо слышен булавочный укол, сделанный на другом конце. Я подумал, что быть может возможно использовать в данном случае это свойство тел. Я взял тетрадь бумаги и, сильно скрутив ее, сделал из нее трубку. Один конец трубки я приложил к области сердца больной, а к другому концу приложил свое ухо, и я был так же поражен, как и удовлетворен, услышав биения сердца гораздо более ясные и отчетливые, чем это я когда-либо наблюдал при непосредственном приложении уха. Я тогда же предположил, что этот способ может стать полезным и применимым методом не только для изучения биений сердца, но также и для изучения всех движений, могущих вызывать шум в грудной полости, и, следовательно, для исследования дыхания, голоса, хрипов и быть может даже колебаний жидкости, скопившейся в полостях плевры или перикарда».

В 1819 г. Лаэннек опубликовал свой труд об аускультации. В 1824 г. в г. Вильно появилась уже диссертация, посвященная аускультации. В 1826 г. вышло второе издание «Traite de rauscultation mediate», но, к сожалению, в этом же году последовала и смерть автора, погибшего от туберкулеза легких.
 
Несмотря на краткость срока, протекшего от открытия аускультации до смерти ее автора, последний оставил после себя не только стетоскоп, но и детально разработанное учение о посредственной аускультации, к которому впоследствии ничего существенного в основном не было добавлено.

Методы общей диагностики

Расспрос

Пальпация

Перкуссия

Осмотр
Аускультация стетоскопом в значительной степени благодаря стетоскопу быстро и широко распространилась и сделалась повседневным и необходимым методом врачебного исследования. Стетоскоп, так же как и молоточек с плессиметром, сделался как бы эмблемой врача.

Первоначальная форма этого инструмента для выслушивания, названного Лаэннеком стетоскопом, повторяла форму бумажного свертка. Это была полая, с каналом в 6 мм, деревянная трубка длиной 33 см, разнимавшаяся (для удобства) посредине. Многочисленные видоизменения этой первоначальной формы стетоскопа шли в разных направлениях: 1) утончение трубки, делавшее ее более способной к колебаниям и, следовательно, к проведению звуков; 2) укорочение ее (до 14-16 см); 3) более удобное устройство ушного конца стетоскопа в виде ушной пластинки; 4) более целесообразное для улавливания звуков устройство грудного конца и, наконец, 5) применение различного материала для изготовления трубки (различные сорта дерева, металл, каучук, стекло, целлулоид и др.).

Одно время были предложены вместо полых стетоскопов сплошные; при этом исходили из той мысли, что плотные тела проводят звук лучше, чем воздух. На практике, однако, оказалось, что при сплошных стетоскопах аускультативные явления значительно (приблизительно наполовину) слабее, чем при обычных полых стетоскопах. Объясняется это тем, что хотя проведение звука в сплошных стетоскопах действительно лучше, но зато в них нет усиления звука. Была, далее, попытка заменить ушную пластинку стетоскопа коническим заострением его ушного конца, который вводится непосредственно в наружный слуховой проход (смысл видели в преимуществе такой непосредственной передачи звуковых колебаний в слуховой проход). Но такой стетоскоп оказался неудобным (раздражение ушного прохода, ограничение движений врача).

Другое направление исканий в конструкции стетоскопа вело к замене твердых стетоскопов гибкими.
 
Наконец, последние видоизменения стетоскопа, касающиеся его грудного конца, выразились в присоединении к нему приспособлений для резонанса с целью усиления звуковых явлений. Так возникли различные формы фонендоскопов: простые, когда грудной конец (грудная камера) стетоскопа обтягивался простой резиновой или животной перепонкой; более сложные - с упругими целлулоидными, эбонитовыми и другими мембранами; фонендоскопы со специальными приспособлениями.

Теория аускультации
Аускультация в тесном смысле слова есть метод выслушивания только тех звуков, возникающих в нашем теле, которые воспринимаются лишь при непосредственном или посредственном - при помощи какого-либо твердого тела - соприкосновении нашего уха с поверхностью тела. Выслушивание голоса, кашля, чихания, громкого дыхания, хрипов, урчания в кишках и других звуков, слышимых на расстоянии, не относится к области аускультации как метода исследования. Следовательно, аускультация имеет дело с очень слабыми звуками нашего тела, которые очень мало или совсем не распространяются в воздухе. Поэтому, если между ухом и поверхностью тела имеется хотя бы тончайший слой воздуха, мы не слышим звуков, но начинаем их воспринимать, как только будет установлено непрерывное сообщение через твердое тело между ухом и звучащим телом. Это достигается или прямым соприкосновением уха, например, с грудной клеткой, или соединением их каким-либо твердым, способным проводить колебания телом (стетоскопом). На том же оснований уже неслышный тон камертона, находящегося перед ухом, снова хорошо и долго еще воспринимается, если камертон поставить на череп.

Отсюда совершенно ясно, что проведение звука в стетоскопах, какой бы они ни были конструкции, происходит не по столбу воздуха внутри них, а по их стенкам, точно так же, как и в нашем ухе проведение звуковых колебаний идет не по воздуху слухового прохода, а по ушной раковине (которая таким образом является не собирательным, а колебательным прибором), стенкам слухового прохода, барабанной перепонке и т. д. Полые стетоскопы предпочтительнее и почти исключительно распространены не потому, что проводят звуки через воздух своего внутреннего канала, а потому, что они легче и более способны к колебаниям.

В целях сохранения максимальной способности стетоскопа к колебаниям нужно прикладывать его к телу возможно легко (с наименьшим давлением) и во время выслушивания не касаться его рукой. Длина стетоскопа имеет второстепенное значение. Немаловажное значение принадлежит величине воронки грудной части стетоскопа: чем уже воронка, тем точнее можно локализовать выслушиваемые звуки, но с тем меньшей поверхности они собираются и тем, следовательно, слабее; чем шире воронка, тем более слабые звуки могут быть восприняты.

Методика и техника аускультации
Имеются два основных метода аускультации: 1) метод непосредственной или прямой аускультации, при этом выслушивание производится непосредственно ухом, приложенным к телу больного, и 2) метод посредственной, непрямой, или инструментальной, аускультации посредством стетоскопа.

Какая же разница между этими двумя методами? Каковы их преимущества и недостатки? В настоящее время уже ясно, что инструментальная аускультация, несмотря на ее почти исключительное распространение, не имеет каких-либо безусловных преимуществ перед прямой аускультацией ухом. Об этом, между прочим, говорит то обстоятельство, что во Франции, на родине Лаэннека и посредственной аускультации, последняя почти не применяется: французские врачи, как правило, пользуются непосредственной аускультацией обычно через тонкую салфетку. Далее также несомненно, что все самые усовершенствованные современные стетоскопы и фонендоскопы не имеют решающих преимуществ перед простыми стетоскопами и даже перед примитивной первоначальной деревянной трубкой Лаэннека, от которой он мог взять все, что было необходимо для создания учения об аускультации. Но все же каждый метод имеет свои достоинства и недостатки и свою излюбленную область применения.

Преимуществами непосредственной аускультации являются: большая поверхность восприятия, естественный характер выслушиваемых звуков, возможность выслушивания слабых и высоких звуков, большая быстрота исследования, более ясное представление об общей картине изменений в исследуемых органах. Кебот сравнивает в этом отношении непосредственную аускультацию с микроскопированием при малом увеличении и, следовательно, при большом поле зрения.

Недостатками непосредственной аускультации можно считать: трудность локализации звуков, особенно, например, при выслушивании сердца; невозможность применения ее на некоторых участках тела, например в надключичных и подмышечных ямках; негигиеничность метода при применении его у нечистоплотных и инфекционных больных.

Несомненными преимуществами инструментальной аускультации нужно считать: возможность локализации звуков; возможность выслушивания в любом месте тела и с помощью гибких стетоскопов при любом положении больного (что особенно важно для тяжелых больных); большее удобство выслушивания для врача; некоторое усиление звуков; безусловную гигиеничность метода; возможность детального обследования определенного участка тела. В последнем отношении Кебот, продолжая свое сопоставление выслушивания с микроскопированием, сравнивает посредственную аускультацию с большим увеличением при иммерсионной системе микроскопа, выгодным для изучения деталей на определенном ограниченном пункте.

Выбор стетоскопа. Остановимся теперь несколько еще на вопросе о выборе стетоскопа, о сравнительных достоинствах и недостатках твердых и гибких стетоскопов и фонендоскопов.

Достоинство твердых стетоскопов заключается в том, что они очень мало изменяют характер естественных звуков, дают мало побочных шумов и передают одновременно со звуками и осязательные ощущения. Их недостатки сводятся главным образом к неудобству и утомительности исследования для врача, а также и для больного (особенно при тяжелом состоянии последнего) а к болезненности, нередко значительной, при надавливании стетоскопом.

Достоинство гибких стетоскопов двоякое: удобство исследования для врача и для больного, возможность видеть выражение лица больного и исследуемое место, во-первых, и до известной степени более значительное, чем при твердых стетоскопах, усиление звука - во-вторых. Недостатками же их являются: значительное изменение естественного характера звуков вследствие того, что резиновые трубки проводят значительно лучше низкие звуки, чем высокие, и затем большое количество легко возникающих посторонних шумов.

Эти недостатки особенно присущи фонендоскопам, где изменение естественных звуков и обилие побочных шумов резко выражены и где степень усиления звука является скорее недостатком, чем достоинством. Поэтому, если применение фонендоскопов в силу только что сказанного не может быть рекомендовано вообще, то для начинающих изучение аускультации, для студентов, пользование фонендоскопом должно быть категорически воспрещено.

Что же касается твердых и гибких стетоскопов, то выбор между ними может встретить значительные затруднения, так как достоинства и недостатки их более или менее уравновешивают друг друга. В акустическом отношении основное преимущество гибких стетоскопов состоит в усилении звуков, но как раз это обстоятельство не имеет существенного значения, так как трудность аускультации заключается не в уловлении звуков, а в их правильном истолковании. На этом основании бал и (Sahli) рекомендует твердые стетоскопы.

С принципиальной точки зрения мы считаем безразличным, пользоваться ли твердым или гибким стетоскопом. Это дело вкуса и привычки. И если гибкие стетоскопы вообще очень распространены, то это объясняется главным образом их практическими удобствами (например в детской практике). По существу же дела совершенно безразлично применять ли гибкие или твердые стетоскопы и даже посредственную или непосредственную аускультацию. Ибо и здесь, как и при перкуссии решает дело не метод и не способ аускультации, а умение аускультировать.

В подтверждение этого положения можно привести тот интересный факт, что в разных странах применяются различные методы аускультации и при этом почти исключительно какой-нибудь один: у нас в стране - аускультация при помощи твердых стетоскопов; в Англии и Америке - аускультация гибкими стетоскопами; во Франции, как .указывалось; уже выше, - непосредственная аускультация. Это разнообразие методов ни в коем случае не дает основания сопоставлять между собой эффективность аускультации в разных странах. Несомненно, что врачи всех указанных стран одинаково умеют аускультировать и извлекают из применяемых ими методов все, что необходимо для диагностики и клиники. Все дело, повторяем, в умении аускультировать.

Звуки, естественно возникающие в организме и воспринимаемые при аускультации
Звуковые явления возникают самопроизвольно лишь в тех частях нашего организма, которым присуще более или менее выраженное движение. Это, следовательно, система кровообращения, дыхательная система и пищеварительный аппарат. В. системе кровообращения мы имеем ритмическое беспрерывное образование звуков, связанное с ритмическим» сокращениями сердца и движением крови по сосудам. Образование звуков в дыхательной системе происходит периодически - в зависимости от дыхательных движений. В пищеварительном аппарате звуки возникают случайно, эпизодически, в зависимости от целого ряда неопределенных условий: усиление перистальтики, спазмы, наличие жидкого содержимого и газов; большинство этих шумов - урчание, шум плеска, отрыжка - слышно уже на расстоянии и потому не относится, как мы условились к области аускультации. Единственный, пожалуй, сюда относящийся шум, закономерно возникающий и слышимый только при аускультации это глотательный шум пищевода.

Аускультативные явления в сердечно-сосудистой системе состоят в норме из тонов сердца и крупных сосудов: первый и второй тоны сердца и систолический тон артерий; в патологических условиях сюда присоединяются шумы сердца, шумы сосудов и шум трения перикарда.

Аускультативные явления в дыхательной системе в норме ограничиваются двумя дыхательными шумами: 1) так называемое везикулярное или легочное дыхание; 2) так называемое бронхиальное или ларинго-трахеальное дыхание. В патологических условиях наблюдаются различные видоизменения двух только что указанных основных видов дыхания, и возникает целый ряд дополнительных, побочных, не встречающихся в норме звуков или шумов, образующихся в бронхах, легочных альвеолах, в патологических полостях легких (каверны), в плевре и плевральных полостях (хрипы сухие и влажные, шум трения, плеск и др.). Выслушиванием и диагностической оценкой указанных звуков и шумов ограничиваются в общих чертах область и пределы применения аускультации как метода исследования.

Общие правила выслушивания
Техника аускультации гораздо проще, чем техника   перкуссии, новее же требует соблюдения целого ряда правил, чтобы обеспечить надлежащие результаты исследования.

1. Соблюдение покоя и тишины в помещении, в котором производится аускультация - обязательное требование, так как в противном случае более слабые аускультативные явления врачом не воспринимаются, а отвлечение его внимания при этом неблагоприятно отражается на правильности оценки выслушиваемых звуков.

2. Обнажение тела больного также обязательно, так как трение одежды, даже на значительном отдалении от места выслушивания, особенно при дыхательных движениях больного, может вызывать многочисленные и разнообразные побочные шумы, часто неотличимые от типичных аускультативных явлений и потому вводящие исследователя в заблуждение.

3. Необходимо обращать внимание на волосяной покров тела, когда он резко выражен, правильное выслушивание больного часто невозможно, так как волосы при выслушивании производят множество звуков, нередко поразительно имитирующих типичные патологические аускультативные явления; во избежание этой опасности нужно волосы на месте выслушивания или смочить, или намылить, или, в крайнем случае, сбрить.

4. В помещении должно быть настолько тепло, чтобы обнаженный больной не зяб; в противном случае появление мышечной  дрожи будет мешать выслушиванию и может сделать его невозможным.

5. Положение больного и самого врача при выслушивании должно быть удобным (это общее правило, относящееся одинаково ко всем методам физического исследования, но, к сожалению, часто забываемое).

6. Ухо при непосредственной аускультации и грудной конец стетоскопа должны прикладываться к выслушиваемому участку поверхности тела равномерно (на всем своем протяжении), плотно, но легко (без сколько-нибудь заметного давления, так как последнее,- уменьшая способность к вибрации, заглушает звук).

7. К твердому стетоскопу во время выслушивания лучше всего не прикасаться рукой или во всяком случае держать его совершенно неподвижно двумя пальцами (во избежание уменьшения звукопроводимости стетоскопа и для устранения побочных шумов).

8. При выслушивании ухом и твердым стетоскопом в стоячем или сидячем положении больного врач свободной рукой должен обхватить обнять его так, чтобы они составили одно целое и чтобы акустическая, гак сказать, система больной - (стетоскоп) - врач при движениях не нарушалась. При гибких стетоскопах это требование, понятно, отпадает.

9. Следить за тем, чтобы не причинять больному боли чрезмерным и ненужным давлением стетоскопа.

10. Пользоваться по возможности всегда одним и тем же стетоскопом, так как каждый стетоскоп имеет свои особенности, по-своему изменяет естественный характер звуковых явлений.

11. При выслушивании органов дыхания необходимо управлять дыханием больного и в соответствующих случаях научить его дышать так, как нужно.

12. Выслушивать, особенно в процессе обучения этому методу, необходимо систематически, настойчиво, сосредоточивая последовательно свое внимание на отдельных звуках, на отдельных их свойствах или элементах; например при выслушивании дыхательных шумов: вдох и выдох, их сила, их высота, их длительность, их тембр.

Несоблюдение каждого из этих основных правил является уже ошибкой и влечет за собой ряд последствий.

Так как, однако, идеальной обстановки и абсолютного выполнения всех правил при аускультации не бывает и ошибки в большей или меньшей степени неизбежны, то борьба с их последствиями и их обезвреживание должны вестись по линии планомерной систематической тренировки. Нужно на практике ознакомиться с наиболее частыми видами ошибок и изучить их влияние на аускультативные данные. При этом главное, чему надо научиться, - говорит Кебот - это: 1) пренебрегать, не обращать внимания на различные побочные, не относящиеся к делу звуки и 2) концентрировать все свое внимание на звуках, имеющих непосредственное отношение к аускультации. Следовательно, нужно научиться различать и не обращать внимания на следующие звуки:

1) все звуки, не связанные с больным и возникающие в окружающей его обстановке (движение, разговор и пр.);

2) шумы, имеющие своим источником стетоскоп и его трение о поверхность тела; неполное соприкосновение раструба стетоскопа с поверхностью тела, смещение частей в разборных стетоскопах, трение пальцев о стетоскоп, трение стетоскопа о кожу, о волосы и пр;

3) звуки, источником которых является исследуемый больной: трение одежды, мышечные звуки (мышечная дрожь при ознобе, непроизвольные сокращения некоторых мышц при напряженном положении больного, при глубоком дыхании и пр.), суставные и сухожильные треск и хруст и др. Все эти шумы особенно резки при гибких стетоскопах ц фонендоскопах.

Одним словом, необходимо привыкнуть отвлекаться от всего окружающего и сосредоточить все свое внимание на непосредственной задаче данного момента. С этой целью могут быть полезными для исследования закрывание глаз и затыкание свободного уха (для устранения лишних зрительных и слуховых раздражений).

Наконец, что само собой разумеется - необходимым условием эффективной аускультации является хорошее знакомство со всеми нормальными и типичными патологическими аускультативными явлениями в нашем теле.

Сотрясение - суккуссия - sttccussjo
Суккуссия - способ исследования посредством сотрясения тела или отдельных его частей и выявления шума плеска.

Этот способ издавна (еще со времен Гиппократа) находит свое применение при так называемом гидропневмотораксе, т. е. при скоплении в полости плевры жидкости и воздуха (succussio Hyppocratis).

Техника исследования. Больной находится в сидячем положении. Врач садится сзади него, обхватывая его обеими руками за плечи; затем, приложив ухо непосредственно к задней стенке грудной клетки, встряхивает больного короткими и отрывистыми движениями. В случае гидропневмоторакса выслушивается шум плеска с металлическим оттенком. Иногда этот шум плеска слышен на расстоянии. Нередко он выслушивается и при более резких самопроизвольных движениях больного. Сотрясение области желудка при одновременном нахождении в нем жидкости и воздуха и при расслаблении его стенок вызывает также шум плеска.

Реже при тех же условиях может восприниматься шум плеска в толстых кишках и в брюшной полости (гидропневмоперитонеум).


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: