Измерение кровяного давления при болезнях сердечно-сосудистой системы
Измерение кровяного давления (тонометрия) при болезнях сердечно-сосудистой системы производится в артериальной, капиллярной и венозной сети. Наиболее точные результаты получаются при измерении венозного давления, наиболее спорные - при измерении капиллярного давления. Наибольшее практическое значение имеет измерение артериального давления.
Измерение артериального давления
Измерение кровяного давления в клинике производится специальными аппаратами - сфигмоманометрами, основными частями которых являются резиновая манжетка (для. сжимания артерии), насос или баллон (для нагнетания воздуха) и манометр - ртутный или пружинный (для измерения давления). Существуют три метода измерения:
1) пальпаторный метод Рива-Роччи, при котором об изменениях, происходящих в сдавливаемом сосуде, судят по пальпаторным ощущениям на лучевой или плечевой артериях;
2) слуховой или аускультаторный метод, при котором судят по звуковым явлениям, выслушиваемым на плечевой артерии ниже манжетки;
3) осцилляторный или осциллометрический метод - по колебаниям стрелки пружинного манометра.
В повседневной практике измерение кровяного давления производится в плечевой артерии обычно ртутным аппаратом Рива-Роччи по слуховому методу Короткова. Принцип измерения артериального давления по этому способу заключается в следующем. На плечо надевается полая резиновая манжетка, в которую накачивается воздух до исчезновения пульса на лучевой артерии, т. е. до того момента, когда давление в манжете будет превышать давление в плечевой артерии. При постепенном выпускании затем воздуха из манжеты и выслушивании в то же время артерии ниже манжеты первое появление тонов указывает на то, что давление в манжете сравнялось с систолическим давлением в плечевой артерии и кровь во время систолы начинает протекать через сжатую артерию. В дальнейшем резкое ослабление (или исчезновение) тонов показывает, что артерия стала проходимой и во время диастолы, т. е. что давление в манжете равно диастоличеекому давлению в артерии.
Аппарат состоит: а) из полой резиновой манжетки шириной от 12 до 14 см, к которой с наружной стороны приклеен слой грубой неэластичной материи, и на ней пришиты застежки; б) из ртутного манометра со скалой до 300 мм или выше; в) из нагнетающего воздух баллона. Все три основные части резиновыми трубками при помощи Т-образной стеклянной или металлической трубки соединены в одну общую систему. Для выпускания излишнего воздуха около баллона имеется кран.
Кровяное давление измеряется при соблюдении следующих правил. 1) В комнате должно быть достаточно тепло. 2) Больной сидит или ложится на спину на кушетку или кровать и отдыхает 10-15 минут. Во время измерения больной должен лежать или сидеть совершенно спокойно, не разговаривать и не следить за ходом измерения. Нужно иметь в виду, что в лежачем положении кровяное давление обычно на 5- 10 мм ниже, чем в сидячем. 3) Из манжеты тщательно выгоняют остаток воздуха; накладывают ее плотно, но не стягивая, на плечо так, чтобы нижний край манжетки находился на несколько сантиметров выше локтя, и застегивают на пряжки; рука должна быть совершенно обнажена, повернута ладонью вверх, удобно расположена на уровне сердца; рукав рубашки, если она не снята, не должен давить на руку; мускулатура должна быть расслаблена. 4) К локтевой бороздке приставляется плотно, но без давления, стетоскоп - лучше всего двуушный с резиновыми трубками. 5) При соблюдении полной тишины в комнате баллоном начинают постепенно нагнетать воздух в манжету и в манометр. 6) Нагнетание производят до тех пор, пока не перестанут слышаться возникающие в локтевой артерии тоны или шумы, и поднимают давление в манжетке еще на 30 мм выше. 7) После этого нагнетание прекращают, и обычно воздух начинает медленно вытекать через мельчайшие естественные поры манжеты, трубок и соединения, что видно по постепенному падению ртутного столба. Если падения не наблюдается, открывают небольшой кран у баллона. Если падение слишком быстрое, следует пересмотреть соединения системы, баллон и манжету. 8) Отмечается высота ртутного столба, при которой слышится первый ясный тон - начало первой фазы Короткова. В этот момент давление воздуха в манжете и манометре становится чуть меньше максимального давления в артерии, почему кровяная волна и получает возможность проскочить в периферический отрезок сосуда и вызвать тон. Отмечаемая по скале цифра и принимается за показатель максимального (систолического) давления. 9) При дальнейшем снижении давления воздуха в манжете обычно в артерии после фазы тонов появляются шумы - вторая фаза Короткова и затем снова тоны - третья фаза Короткова. Эти «конечные» тоны постепенно усиливаются, становятся все более и более звучными и затем внезапно и резко ослабевают, после чего быстро прекращаются - четвертая фаза Короткова. Момент резкого ослабления тонов соответствует минимальному (диастолическому) давлению. 10) Вычитая из полученной цифры максимального давления цифры минимального давления, мы получаем пульсовую амплитуду давления или пульсовое давление. 11) Благодаря некоторому психическому возбуждению; а может быть и непосредственному механическому раздражению периартериальной нервной сети, кровяное давление при первом исследовании в большинстве случаев оказывается несколько выше, чем при последующих. Поэтому исследование обязательно повторяют, не снимая манжеты, но полностью выпуская из нее воздух 1-2 раза с промежутком в несколько минут, и берут в качестве показателей кровяного давления наименьшие величины. 12) Необходимо повторное исследование кровяного давления. У больных с неустойчивым кровяным давлением желательно исследовать его несколько раз в день, чтобы уловить влияние сна, еды, покоя и работы. Единичное исследование дает мало, необходимо выявить изменения кровяного давления во времени - его динамику.
Нужно иметь в виду, что звуковые явления в артерии при сдавление ее манжеткой не всегда развиваются так типично, как это только что описано. Иногда нарушается последовательность смены звуковых явлений, иногда слышатся только одни тоны или одни шумы, иногда звуковые явления совершенно отсутствуют. Бывает также, что конечные тоны остаются громкими до самого конца, т. е. до полного расслабления манжетки и падения в ней давления до нуля. Этот феномен является правилом при выраженной недостаточности аортальных клапанов. Но он наблюдается и при нормальном сердце в условиях значительного расслабления сосудистой стенки, например, при базедовой болезни, при малокровии, после физической работы. В таких случаях принято условно говорить, что минимальное давление равно нулю. Действительная же его величина может быть определена только с помощью осциллометрического способа. Наконец, бывают случаи, особенно при повышенном кровяном давлении, когда звуковые явления, начавшиеся как обычно, затем на уровне 10-30 мм ниже систолического давления внезапно исчезают и при понижении давления еще на 20-40 мм снова появляются. Этот перерыв в звуковой шкале Короткова получил название «аускультаторного провала». Причина этого явления неясна, но практическое значение его большое. Если давление в манжетке случайно поднято только до уровня такого провала, то ошибка в определении высоты систолического давления может составить 50 мм и больше. Во избежание этой ошибки нужно определять систолическое давление одновременна, и пальпаторным методом.
Среднее артериальное давление может быть определено только осциллометрическим методом. Если максимальное давление по этому методу соответствует моменту внезапного и отчетливого нарастания да того незначительной амплитуды колебаний стрелки манометра, а минимальное давление - такому же моменту внезапного уменьшения их, то среднее артериальное давление соответствует наибольшей амплитуде колебаний. Оно в норме на 20-30 мм ртутного столба выше минимального и сравнительно мало колеблется. Измерение среднего артериального давления и его семиологическое значение находятся еще в периоде изучения.
Пальпаторный метод позволяет очень легко и просто определить максимальное давление по появлению или исчезновению пульса на лучевой артерии; труднее определяется этим методом минимальное давление по внезапному прекращению сильных и вибрирующих колебаний стенки плечевой артерии, пальпируемой непосредственно под краем манжетки в локтевой ямке.
Если сравнить между собою эти три метода применительно к измерению трех видов артериального давления, то можно сказать следующее. Систолическое давление определяется всеми тремя методами, но наиболее легко и просто - пальпаторным (нужно только учитывать, что получаемые при этом величины систолического давления на 5-10 мм ниже определяемых другими методами), наиболее точно - слуховым методом. Среднее давление, как только что сказано, может быть определено только осциллометрическим методом. Диастолическое давление может быть определено также всеми тремя методами, но практически оно почти всегда определяется одновременно с систолическим аускультаторным методом, который является для этого достаточно простым и точным. Наиболее точным для определения диастолического давления методом нужно считать осциллометрический, но он, как и наиболее простой из них пальпаторный, сопряжены с нередко возникающими затруднениями в определении момента соответствующего изменения в амплитуде колебаний (стрелки манометра или стенки сосуда). Кроме того, пальпаторный метод оказывается неприменимым у полных или тучных субъектов.
Измерение венозного давления
Методы измерения венозного давления разделяются на непрямые и прямые или кровавые. В клинике применяются ввиду их точности главным образом последние. Принцип их заключается в следующем: в вену, находящуюся на уровне сердца, вкалывается игла, соединенная с манометром, по которому и отсчитывается давление. Аппаратов для прямого измерения венозного давления предложено много. Одним из наиболее распространенных является аппарат Мориц-Табора (Moritz-Tabora).
Мы приводим здесь один из наиболее простых вариантов аппаратов этого рода - флеботонометр Вальдмана. Он состоит из толстостенной стеклянной трубки с узким просветом. Непосредственно на нее нанесена линейная скала с делениями в сантиметрах и миллиметрах от 0 до 350. Нижний конец трубки сужен для соединения посредством резиновой трубочки с полой иглой. Верхний конец трубки открыт. При употреблении на него надевается резиновый баллончик для насасывания стерильной воды из колбочки. Уровень воды устанавливается на нуле, и трубка перехватывается зажимом. Помощник устанавливает нуль прибора на уровне нижнего края грудной мышцы в подмышечной впадине, что достаточно точно соответствует уровню правого предсердия. Исследователь вкалывает иглу в локтевую вену и для проверки попадания прижимает на короткое время центрально от иглы вену. В случае попадания в вену вода сразу начнет подниматься в трубке.
Ввиду того, что венозное давление в зависимости от психоневрогенных влияний в начале исследования обнаруживает значительные колебания в сторону его повышения, необходимы повторные измерения (как и при определении артериального кровяного давления) до тех пор, пока величина давления не станет постоянной. Поэтому за последнее время при конструкции новых аппаратов (например, флеботонометр Давыдова- Бланка) стремятся к тому, чтобы они, давая легкую возможность повторных измерений бее вынимания иглы из вены, обеспечивали получение устойчивых и правильных величин венозного давления.
Данные о величине венозного давления у здоровых разноречивы, формальным у взрослого человека можно считать венозное давление (в локтевой вене), равное в среднем, 100 мм водяного столба с колебаниями от 60 до 120 мм. По Вальдману, у здоровых людей в спокойном состоянии венозное давление равно около 70-75 мм 1 водяного столба, колеблясь от 50 до 120 мм. В каждом отдельном случае повторные измерения дают обычно близкие цифры. У ангионевротиков могут временно наблюдаться большие размахи колебаний. У пожилых венозное давление в среднем ниже. Физическая работа повышает венозный тонус. Острые и хронические инфекции его снижают. В стоячем положении венозное давление резко поднимается в венах стопы.
При компенсированных пороках сердца венозное давление не уклоняется заметно от кормы, При расстройстве компенсации и вообще при недостаточности сердечной деятельности венозное давление поднимается до 200 и даже 400 мм водяного столба. Самые высокие цифры наблюдаются при недостаточности трехстворчатого клапана, несколько меньшие - при митральных пороках, сравнительно низкие - при аортальных пороках.
Измерение давления в капиллярах
Измерение капиллярного давления встречает значительные технические трудности, дает очень колеблющиеся результаты и сопряжено со многими ошибками. Поэтому в клиническую практику оно не вошло.
Измерение артериального давления
Измерение кровяного давления в клинике производится специальными аппаратами - сфигмоманометрами, основными частями которых являются резиновая манжетка (для. сжимания артерии), насос или баллон (для нагнетания воздуха) и манометр - ртутный или пружинный (для измерения давления). Существуют три метода измерения:
1) пальпаторный метод Рива-Роччи, при котором об изменениях, происходящих в сдавливаемом сосуде, судят по пальпаторным ощущениям на лучевой или плечевой артериях;
2) слуховой или аускультаторный метод, при котором судят по звуковым явлениям, выслушиваемым на плечевой артерии ниже манжетки;
3) осцилляторный или осциллометрический метод - по колебаниям стрелки пружинного манометра.
В повседневной практике измерение кровяного давления производится в плечевой артерии обычно ртутным аппаратом Рива-Роччи по слуховому методу Короткова. Принцип измерения артериального давления по этому способу заключается в следующем. На плечо надевается полая резиновая манжетка, в которую накачивается воздух до исчезновения пульса на лучевой артерии, т. е. до того момента, когда давление в манжете будет превышать давление в плечевой артерии. При постепенном выпускании затем воздуха из манжеты и выслушивании в то же время артерии ниже манжеты первое появление тонов указывает на то, что давление в манжете сравнялось с систолическим давлением в плечевой артерии и кровь во время систолы начинает протекать через сжатую артерию. В дальнейшем резкое ослабление (или исчезновение) тонов показывает, что артерия стала проходимой и во время диастолы, т. е. что давление в манжете равно диастоличеекому давлению в артерии.
Аппарат состоит: а) из полой резиновой манжетки шириной от 12 до 14 см, к которой с наружной стороны приклеен слой грубой неэластичной материи, и на ней пришиты застежки; б) из ртутного манометра со скалой до 300 мм или выше; в) из нагнетающего воздух баллона. Все три основные части резиновыми трубками при помощи Т-образной стеклянной или металлической трубки соединены в одну общую систему. Для выпускания излишнего воздуха около баллона имеется кран.
Кровяное давление измеряется при соблюдении следующих правил. 1) В комнате должно быть достаточно тепло. 2) Больной сидит или ложится на спину на кушетку или кровать и отдыхает 10-15 минут. Во время измерения больной должен лежать или сидеть совершенно спокойно, не разговаривать и не следить за ходом измерения. Нужно иметь в виду, что в лежачем положении кровяное давление обычно на 5- 10 мм ниже, чем в сидячем. 3) Из манжеты тщательно выгоняют остаток воздуха; накладывают ее плотно, но не стягивая, на плечо так, чтобы нижний край манжетки находился на несколько сантиметров выше локтя, и застегивают на пряжки; рука должна быть совершенно обнажена, повернута ладонью вверх, удобно расположена на уровне сердца; рукав рубашки, если она не снята, не должен давить на руку; мускулатура должна быть расслаблена. 4) К локтевой бороздке приставляется плотно, но без давления, стетоскоп - лучше всего двуушный с резиновыми трубками. 5) При соблюдении полной тишины в комнате баллоном начинают постепенно нагнетать воздух в манжету и в манометр. 6) Нагнетание производят до тех пор, пока не перестанут слышаться возникающие в локтевой артерии тоны или шумы, и поднимают давление в манжетке еще на 30 мм выше. 7) После этого нагнетание прекращают, и обычно воздух начинает медленно вытекать через мельчайшие естественные поры манжеты, трубок и соединения, что видно по постепенному падению ртутного столба. Если падения не наблюдается, открывают небольшой кран у баллона. Если падение слишком быстрое, следует пересмотреть соединения системы, баллон и манжету. 8) Отмечается высота ртутного столба, при которой слышится первый ясный тон - начало первой фазы Короткова. В этот момент давление воздуха в манжете и манометре становится чуть меньше максимального давления в артерии, почему кровяная волна и получает возможность проскочить в периферический отрезок сосуда и вызвать тон. Отмечаемая по скале цифра и принимается за показатель максимального (систолического) давления. 9) При дальнейшем снижении давления воздуха в манжете обычно в артерии после фазы тонов появляются шумы - вторая фаза Короткова и затем снова тоны - третья фаза Короткова. Эти «конечные» тоны постепенно усиливаются, становятся все более и более звучными и затем внезапно и резко ослабевают, после чего быстро прекращаются - четвертая фаза Короткова. Момент резкого ослабления тонов соответствует минимальному (диастолическому) давлению. 10) Вычитая из полученной цифры максимального давления цифры минимального давления, мы получаем пульсовую амплитуду давления или пульсовое давление. 11) Благодаря некоторому психическому возбуждению; а может быть и непосредственному механическому раздражению периартериальной нервной сети, кровяное давление при первом исследовании в большинстве случаев оказывается несколько выше, чем при последующих. Поэтому исследование обязательно повторяют, не снимая манжеты, но полностью выпуская из нее воздух 1-2 раза с промежутком в несколько минут, и берут в качестве показателей кровяного давления наименьшие величины. 12) Необходимо повторное исследование кровяного давления. У больных с неустойчивым кровяным давлением желательно исследовать его несколько раз в день, чтобы уловить влияние сна, еды, покоя и работы. Единичное исследование дает мало, необходимо выявить изменения кровяного давления во времени - его динамику.
Нужно иметь в виду, что звуковые явления в артерии при сдавление ее манжеткой не всегда развиваются так типично, как это только что описано. Иногда нарушается последовательность смены звуковых явлений, иногда слышатся только одни тоны или одни шумы, иногда звуковые явления совершенно отсутствуют. Бывает также, что конечные тоны остаются громкими до самого конца, т. е. до полного расслабления манжетки и падения в ней давления до нуля. Этот феномен является правилом при выраженной недостаточности аортальных клапанов. Но он наблюдается и при нормальном сердце в условиях значительного расслабления сосудистой стенки, например, при базедовой болезни, при малокровии, после физической работы. В таких случаях принято условно говорить, что минимальное давление равно нулю. Действительная же его величина может быть определена только с помощью осциллометрического способа. Наконец, бывают случаи, особенно при повышенном кровяном давлении, когда звуковые явления, начавшиеся как обычно, затем на уровне 10-30 мм ниже систолического давления внезапно исчезают и при понижении давления еще на 20-40 мм снова появляются. Этот перерыв в звуковой шкале Короткова получил название «аускультаторного провала». Причина этого явления неясна, но практическое значение его большое. Если давление в манжетке случайно поднято только до уровня такого провала, то ошибка в определении высоты систолического давления может составить 50 мм и больше. Во избежание этой ошибки нужно определять систолическое давление одновременна, и пальпаторным методом.
Среднее артериальное давление может быть определено только осциллометрическим методом. Если максимальное давление по этому методу соответствует моменту внезапного и отчетливого нарастания да того незначительной амплитуды колебаний стрелки манометра, а минимальное давление - такому же моменту внезапного уменьшения их, то среднее артериальное давление соответствует наибольшей амплитуде колебаний. Оно в норме на 20-30 мм ртутного столба выше минимального и сравнительно мало колеблется. Измерение среднего артериального давления и его семиологическое значение находятся еще в периоде изучения.
Пальпаторный метод позволяет очень легко и просто определить максимальное давление по появлению или исчезновению пульса на лучевой артерии; труднее определяется этим методом минимальное давление по внезапному прекращению сильных и вибрирующих колебаний стенки плечевой артерии, пальпируемой непосредственно под краем манжетки в локтевой ямке.
Если сравнить между собою эти три метода применительно к измерению трех видов артериального давления, то можно сказать следующее. Систолическое давление определяется всеми тремя методами, но наиболее легко и просто - пальпаторным (нужно только учитывать, что получаемые при этом величины систолического давления на 5-10 мм ниже определяемых другими методами), наиболее точно - слуховым методом. Среднее давление, как только что сказано, может быть определено только осциллометрическим методом. Диастолическое давление может быть определено также всеми тремя методами, но практически оно почти всегда определяется одновременно с систолическим аускультаторным методом, который является для этого достаточно простым и точным. Наиболее точным для определения диастолического давления методом нужно считать осциллометрический, но он, как и наиболее простой из них пальпаторный, сопряжены с нередко возникающими затруднениями в определении момента соответствующего изменения в амплитуде колебаний (стрелки манометра или стенки сосуда). Кроме того, пальпаторный метод оказывается неприменимым у полных или тучных субъектов.
Измерение венозного давления
Методы измерения венозного давления разделяются на непрямые и прямые или кровавые. В клинике применяются ввиду их точности главным образом последние. Принцип их заключается в следующем: в вену, находящуюся на уровне сердца, вкалывается игла, соединенная с манометром, по которому и отсчитывается давление. Аппаратов для прямого измерения венозного давления предложено много. Одним из наиболее распространенных является аппарат Мориц-Табора (Moritz-Tabora).
Мы приводим здесь один из наиболее простых вариантов аппаратов этого рода - флеботонометр Вальдмана. Он состоит из толстостенной стеклянной трубки с узким просветом. Непосредственно на нее нанесена линейная скала с делениями в сантиметрах и миллиметрах от 0 до 350. Нижний конец трубки сужен для соединения посредством резиновой трубочки с полой иглой. Верхний конец трубки открыт. При употреблении на него надевается резиновый баллончик для насасывания стерильной воды из колбочки. Уровень воды устанавливается на нуле, и трубка перехватывается зажимом. Помощник устанавливает нуль прибора на уровне нижнего края грудной мышцы в подмышечной впадине, что достаточно точно соответствует уровню правого предсердия. Исследователь вкалывает иглу в локтевую вену и для проверки попадания прижимает на короткое время центрально от иглы вену. В случае попадания в вену вода сразу начнет подниматься в трубке.
Ввиду того, что венозное давление в зависимости от психоневрогенных влияний в начале исследования обнаруживает значительные колебания в сторону его повышения, необходимы повторные измерения (как и при определении артериального кровяного давления) до тех пор, пока величина давления не станет постоянной. Поэтому за последнее время при конструкции новых аппаратов (например, флеботонометр Давыдова- Бланка) стремятся к тому, чтобы они, давая легкую возможность повторных измерений бее вынимания иглы из вены, обеспечивали получение устойчивых и правильных величин венозного давления.
Данные о величине венозного давления у здоровых разноречивы, формальным у взрослого человека можно считать венозное давление (в локтевой вене), равное в среднем, 100 мм водяного столба с колебаниями от 60 до 120 мм. По Вальдману, у здоровых людей в спокойном состоянии венозное давление равно около 70-75 мм 1 водяного столба, колеблясь от 50 до 120 мм. В каждом отдельном случае повторные измерения дают обычно близкие цифры. У ангионевротиков могут временно наблюдаться большие размахи колебаний. У пожилых венозное давление в среднем ниже. Физическая работа повышает венозный тонус. Острые и хронические инфекции его снижают. В стоячем положении венозное давление резко поднимается в венах стопы.
При компенсированных пороках сердца венозное давление не уклоняется заметно от кормы, При расстройстве компенсации и вообще при недостаточности сердечной деятельности венозное давление поднимается до 200 и даже 400 мм водяного столба. Самые высокие цифры наблюдаются при недостаточности трехстворчатого клапана, несколько меньшие - при митральных пороках, сравнительно низкие - при аортальных пороках.
Измерение давления в капиллярах
Измерение капиллярного давления встречает значительные технические трудности, дает очень колеблющиеся результаты и сопряжено со многими ошибками. Поэтому в клиническую практику оно не вошло.