Клиническая классификация тонзиллокардиального синдрома


После описания Б. А. Егоровым тонзиллокардиального синдрома данному вопросу посвящена обширная литература, однако до сих пор нет единого подхода к пониманию, а следовательно, и к диагностике этого симптомокомплекса. А. Н. Сененко пишет, что при одной и той же клинической картине одни врачи диагностируют невроз сердца, другие - тонзиллокардиальный  синдром,  третьи - миокардит  и даже ревмокардит.
В последние годы данный синдром различные авторы также трактуют по-разному. Одни клиницисты включают в него только функциональные расстройства сердечной деятельности, другие - и воспалительные изменения в миокарде. Поэтому возникает необходимость введения четкой классификации этого симптомокомплекса.

Недостатком в изучении данной патологии является и то обстоятельство, что обычно обследуют группу больных с тонзиллокардиальным синдромом изолированно от других больных хроническим тонзиллитом. Это приводит к искусственному отрыву клинического синдрома от того заболевания, которым он вызван. При таком подходе трудно выяснить, чем обусловлена сущность тонзиллокардиального синдрома: рефлекторной реакцией на поражение миндалин, длительностью заболевания или степенью общей интоксикации.

Тонзиллокардиальный синдром, т. е. различные субъективные, а в части случаев объективные признаки дисфункции сердечнососудистой системы, не дающие основания диагностировать миокардит или ревмокардит, в 1-й группе больных выявлялся у 20 (12,4%), во 2-й - у 48 (43,2%) и в 3-й - у 54 (54%) обследованных. Однако и эти проценты не отражают сути имевшейся патологии. Оказалось, что под аморфным диагнозом тонзиллокардиального синдрома в разных группах больных скрываются различного характера и степени сдвиги.

Так, у 11 из 20 больных 1-й группы тонзиллокардиальный синдром был представлен только субъективными нарушениями (колющие боли, неприятные ощущения в области сердца и пр.). Эти неприятные ощущения при физической нагрузке не только не усиливались, но часто исчезали. У остальных 9 больных обнаруженные объективные изменения не были существенными и ограничивались редкой желудочковой экстрасистолией (у 2), систолическим шумом функционального характера у верхушки сердца (у 6) и значительно выраженным III тоном на ФКГ (у 1).

Иную картину представлял данный синдром у больных 2-й группы. У 36 из 48 человек с тонзиллокардиальным синдромом (т. е. у 2/3) имелись не только субъективные, но и объективные изменения, притом более выраженные, чем в 1-й группе. Кроме систолического шума у верхушки, у 27 человек определялись глухость I тона, подтвержденная на ФКГ, у 3 - тахикардия, а у 8 - выраженные явления гипоксии миокарда (резкое снижение вольтажа и сглаженность зубцов Т ЭКГ во всех отведениях).

Из 54 больных 3-й группы с тонзиллокардиальным синдромом лишь у 2 не было клинических нарушений, однако и у них на ЭКГ и поликардиограммах выявлялись значительные изменения (явления гипоксии миокарда, увеличение времени подъема давления в желудочках, уменьшение коэффициента Блюмбергера), а у 1/4 из них (у 16 клинико-инструментальные изменения оказались настолько выраженными, что полностью нельзя было исключить миокардит, хотя не было достаточных данных для такого диагноза. Показательно, что боли в области сердца у этой группы больных при физической нагрузке, как правило, усиливались, а у 51 из 54 при умеренной физической нагрузке (быстрая ходьба) появлялась одышка. Об интенсивности поражения органов кровообращения свидетельствовали и данные ЭКГ, и механокардиограммы. После интенсивной физической нагрузки (троекратный подъем до 2-го этажа в среднем темпе) признаки гипоксии миокарда явно усиливались, а на механокардиограмме определялось уменьшение минутного объема сердца (вместо увеличения).

Исходя из приведенных данных, можно полагать, что не только частота, но и патологическая сущность тонзиллокардиального синдрома в значительной мере зависит от клинической формы хронического тонзиллита. При простом (компенсированном) хроническом тонзиллите, когда явления общей интоксикации отсутствуют, рассматриваемый синдром ограничивается субъективными расстройствами или незначительными объективными изменениями. Важно, что указанные неприятные ощущения с физической нагрузкой не связаны. У этой группы больных в формировании тонзиллокардиального синдрома основную роль следует отвести патологическим рефлексам из измененных миндалин, о чем свидетельствует и быстрое исчезновение подобного синдрома после тонзиллэктомии. При токсико-аллергическом (суб- и декомпенсированном) хроническом тонзиллите, когда имеется отчетливая тонзиллогенная интоксикация, поражение сердечно-сосудистой системы, по-видимому, связано с инфекционной интоксикацией. Эти поражения носят более глубокий и более стойкий характер, причем роль экстракардиальных нервов отнюдь не исключается. Однако причина поражения самого иннервирующего аппарата усматривается в воздействии токсинов из воспалительного очага на нервные стволы и ганглии. Такая возможность подтверждается работами Б. Н. Могильницкого, И. В. Давыдовского, где показано, что токсический неврит развивается обычно вблизи воспалительного очага. Об этом свидетельствует и то обстоятельство, что глубина поражения сердца нарастает, как было показано, параллельно усилению общей интоксикации, а не длительности болезни и интенсивности местных изменений в миндалинах.

Учитывая изложенное выше, нам кажется, необходимо указать перед диагнозом тонзиллокардиального синдрома клиническую форму хронического тонзиллита, так как патологическая сущность и клиническое значение данного синдрома в значительной мере меняются в зависимости от формы хронического тонзиллита. Нельзя считать удовлетворительным и сам по себе диагноз тонзиллокардиального синдрома, ибо за этим расплывчатым диагнозом могут стоять то невинные рефлекторные изменения, то глубокие дистрофические нарушения. Э. Р. Агабабова и др. предлагают делить больных с данным синдромом на 2 группы: с преобладанием субъективных расстройств и с выраженными клинико-лабораторными изменениями. Следует приветствовать такое деление. Нам хочется еще более конкретизировать количественную сторону патологии при данном синдроме, так как количественное определение глубины болезненного процесса вообще имеет большое практическое значение.

Мы предлагаем делить тонзиллокардиальный синдром на 3 степени: I степень, когда имеются только субъективные расстройства, в основном боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, II степень - с наличием объективных изменений, в основном функционального характера; III степень, когда объективные клинико-лабораторные признаки поражения сердца настолько выражены, что невозможно полностью исключить инфекционно-аллергический миокардит или даже вялотекущий ревмокардит.

Если принять приведенное выше предложение, то диагноз должен выглядеть примерно следующим образом: компенсированный хронический тонзиллит, тонзиллокардиальный синдром I степени или субкомпенсированный хронический тонзиллит, тонзиллокардиальный синдром I (или II и даже III) степени и т. п.

Такой развернутый диагноз важен для правильной ориентации в лечении и профилактике сердечно-сосудистых осложнений и особенно для преемственности лечения. Больным тонзиллокардиальным синдромом I степени при простом (компенсированном) хроническом тонзиллите не противопоказаны даже занятия спортом. Более того, физкультура для них - важный лечебный фактор. Больным тонзиллокардиальным синдромом II степени при субкомпенсированном хроническом тонзиллите необходимо ограничить любую нагрузку до восстановления компенсации процесса. Больные тонзиллокардиальным синдромом III степени подлежат стационарному обследованию и лечению или по крайней мере освобождению от работы до улучшения их состояния и клинического выздоровления. Даже после радикального лечения хронического тонзиллита необходимо долечивание таких больных и длительное диспансерное наблюдение. Тонзиллэктомия для них должна быть не окончанием, а началом лечения.

Что касается инфекционно-аллергического миокардита, то, если его диагноз не вызывает сомнения, он должен фигурировать в качестве самостоятельного диагноза как осложнение. Тонзиллокардиальный синдром мы рассматриваем не как осложнение, а как одно из проявлений хронического тонзиллита.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: