Диагностические критерии воспаления желчевыводящей системы при ангине


Терминология. По локализации воспалительного процесса в том или ином участке желчевыводящей системы принято было различать холециститы, когда считалось, что воспален желчный пузырь, и холангиты, когда предполагалось, что процесс локализуется в желчных путях самой печени. Однако еще Н. Д. Стражеско отмечал, что изолированного поражения желчного пузыря или желчных ходов печени не бывает, и предлагал диагностировать холецистохолангита.

Уже в относительно ранних стадиях холецистохолангитов печеночная ткань (как мезенхимальная, так и паренхиматозная) также не остается интактной. В окружающей мезенхиме развивается воспаление, а в печеночных клетках - разной степени дегенеративные процессы, приводящие к нарушению их функции.

Все это дало основание А. Я. Губергрицу предложить объединяющее название для этих заболеваний «холангиогепатиты». При этом автор под «холангио» подразумевает всю желчевыводящую систему, включая и желчный пузырь.

Мы приняли эту терминологию А. Я. Губергрица, хотя она и не является бесспорной, и в каждом конкретном случае следует стремиться уточнить, какая часть желчевыводящей системы поражена в большей мере.

Диагностические критерии. После расспроса, при котором, естественно, обращали внимание на состояние аппетита (понижение его или извращение, как это можно наблюдать при циррозе печени), изменение вкуса, наличие тех или иных диспепсических явлений и характерных болевых ощущений, мы приступили к определению желчепузырных симптомов и ощупыванию печени.

О диагностической ценности микроскопического анализа дуоденального содержимого нет единого мнения. Однако подавляющее большинство исследователей придают большое (практически главное) значение обнаружению в порциях дуоденального содержимого (особенно в порциях В и С) большого количества лейкоцитов.

Тем не менее, ряд авторов справедливо указывают, что лейкоциты в дуоденальном содержимом могут быть не только желчепузырного, но и дуоденального, а в части случаев даже желудочного происхождения. Они подчеркивают, что недостаточный учет этого обстоятельства ведет к гипердиагностике холециститов и холецисто-ангиохолитов.

Н. Скуян, а за ним Hegeman и Hoffman сообщили об обнаружении в дуоденальном содержимом клеток, напоминающих лейкоциты, но не являющихся ими и не имеющих диагностического значения. Притом Н. Скуян их называет лейкоцитоидами неизвестного пока происхождения, a Hegeman и Hoffman, а также Busse-Grawitz считают, что эти образования являются мгновенно сгущенными и преобразованными под действием сульфата магнезии клетками кишечного эпителия. В последующих своих работах Н. Скуян показал несостоятельность мнения этих авторов: лейкоцитоиды обнаруживались и при введении других жидкостей и даже простой теплой воды (как у больных, так и у здоровых). Автор дает их подробное описание: они крупнее лейкоцитов, появляются через 15-10 мин после введения в 12-перстную кишку того или иного раствора, быстро оседают на дно пробирки, располагаются чаще вокруг зернистой слизистой массы.

Общеизвестно, что даже самые «чистые» порции дуоденального содержимого представляют смесь пищеварительных соков с большим или меньшим содержанием той порции желчи, которую мы хотели бы получить. Лейкоциты в нем очень быстро растворяются, и сама «желчь» под действием различных пищеварительных ферментов вскоре теряет свой первоначальный вид. В связи с этим все авторы рекомендуют, чтобы дуоденальное содержимое микроскопировалось как можно раньше.

В первый год работы над материалом, мы сами микроскопировали дуоденальное содержимое тут же у постели больного, по получении каждой порции. Параллельно мы посылали отдельные порции в лабораторию клиники. Однако получали, как правило, идентичные результаты, и потому в дальнейшем мы отказались от такой практики, отнимающей много времени. Учитывались как нами, так и лаборантом клиники только типичные лейкоциты, которые в наших наблюдениях чаще всего были расположены в хлопьях плотной слизи, буквально нафаршировывая их. Хотелось бы отметить, что эта слизь, по сути, не была похожа на светлую, рыхлую слизь, с нежными нитями, что обычно мы видим в желудочном или в дуоденальном содержимом у здоровых. Это были плотные хлопья, с грубыми нитями, густо переплетенными между собой (по-видимому, фибрин), и среди этих переплетений мы видели большое количество лейкоцитов (как правило, полинуклеарных), притом в несколько слоев. Так что у нас не возникало больших трудностей в дифференциальной диагностике воспалительных и невоспалительных продуктов. Возможно, потому, что у наших больных, страдающих инфекционным холангиогепатитом, воспалительный процесс был более выражен, чем у больных, наблюдаемых другими авторами, где, быть может, преобладали явления дискинезии желчных путей.

Диагноз поражения желчевыводящих путей и печени мы считали достоверным, если обнаруживали увеличение (даже незначительное) и болезненность (даже небольшую, но изменяющуюся в динамике) печени и 2-3 положительных желчепузырных симптома (особенно, когда они появлялись или исчезали в процессе наблюдения за больным ангиной). Как лабораторное подтверждение диагноза мы учитывали обнаружение вышеописанной густой слизи с лейкоцитами не менее 30-50 в поле зрения. И это не потому, что не может быть холецистохолангита при меньшем количестве лейкоцитов в поле зрения, а с целью борьбы с гипердиагностикой.

При параллельных исследованиях желчи, полученной при операциях у больных калькулезным холециститом (совместно с С. Д. Поповым), мы могли убедиться, что вышеописанные плотные, сетчатые хлопья с лейкоцитами действительно типичны для гнойно-воспалительного процесса. Но цилиндрический эпителий желчевыводящих путей при этом мы видели не всегда.

Что касается диагностического значения бактериологического исследования дуоденального содержимого, то в настоящее время большинство авторов считают, что выделение того или иного микроба у данного конкретного субъекта далеко не есть доказательство его этиологической роли. Однако частота выделения этого микроба при данном заболевании у большого количества больных может ориентировать нас в возможной этиологической роли данного вида микроба при данной клинической форме холецистохолангита.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: