О диагностической значимости лабораторных исследований при ревматизме
В современной ревматологии отсутствуют абсолютные клинико-лабораторные критерии, которые позволили бы безошибочно и своевременно выявить наличие ревматического процесса и степень его активности. Это положение приобретает особое значение, поскольку в настоящее время преобладают формы ревматизма с минимальной или умеренной степенью активности процесса, с упорным, затяжным, рецидивирующим течением. К тому же нельзя забывать о возможной переоценке или недооценке диагностической значимости лабораторного исследования.
Положительные показатели лабораторных данных соответствуют, в основном, выраженным клиническим симптомам ревматического приступа. На ограниченную диагностическую ценность этих неспецифических показателей, количество которых в последние годы постоянно увеличивается, указывают врачи различных специальностей. Ряд авторов придают значение отдельным показателям и наиболее благоприятным сочетаниям их в целях диагностики ревматизма.
Для распознавания ревматизма с минимальной степенью активности процесса при затяжном и латентном его течении Я. X. Горячкин с соавторами наиболее информативными считают изменения при исследовании нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), сиаловых кислот, уровня а2-глобулинов, фибринолиза, церулоплазмина и гексоз. В последнее время предложен ряд новых показателей, отражающих, главным образом, состояние и уровень иммунологической реактивности организма. Диагностическая ценность их подлежит уточнению.
Диагностическая значимость лабораторных исследований у больных ревматическим поражением нервной системы также уменьшается, поскольку их показатели обычно бывают ниже таковых при соматических проявлениях ревматизма. Это, по-видимому, зависит от угнетения иммунных механизмов у больных нейроревматизмом по сравнению с соматическими формами болезни, что согласуется с наблюдениями Я. Я. Гордона с соавторами.
Уровень показателей иммунологических и биохимических исследований при ревматизме, по данным Г. Г. Шанько, С. Д. Сальковой и Н. И. Попова, зависит от тяжести патологического процесса, сочетания церебральных нарушений с ревмокардитом или полиартритом. С. Д. Салькова установила, что повышение титра АСЛ-0 и АСГ находится в большей зависимости от тяжести течения малой хореи, нежели от кардиальных поражений, а также, что повышение титра противострептококковых антител чаще встречается при первичной атаке хореи, чем при ее рецидивах. Нет разногласий по поводу того, что нормализация титра АСЛ-0 и АСГ в большинстве случаев запаздывает по сравнению с улучшением состояния больных. Вряд ли можно согласиться с Г. Г. Шанько, утверждающим, что клинические формы ревматического поражения нервной системы, наличие или отсутствие очага хронической инфекции существенно не влияют на высоту титра АСЛ-0 и АСГ. Д. Г. Жученко и Н. И. Попов, изучавшие изменения в зависимости от формы ревматизма, показали, что титры АСЛ-0 и АСГ довольно часто увеличиваются при оболочечных вариантах ревматизма и к концу лечения остаются повышенными лишь незначительно.
Наиболее чувствительными у детей и подростков с ревматическими поражениями нервной системы, по данным наших исследований, являются РОЭ, лейкоцитоз, титры противострептококковых антител (АСЛ-0 и АСГ) и уровень сиаловых кислот, которым и следует в комплексе с анамнестическими и клиническими данными придавать особое диагностическое значение.
При первичном исследовании и в катамнезе разница лабораторных показателей более четко выявилась в группе больных нехореическими вариантами ревматизма по сравнению с больными малой хореей, в частности ее стертой формой с затяжным течением процесса. Отсутствие достоверной разницы ряда лабораторных показателей в группе «подозрительных» на нейроревматизм по сравнению с больными ревматическим поражением нервной системы (исключая нехореические формы) - один из аргументов для доказательства существования среди них больных ревматизмом, в основном с затяжным и латентным течением процесса.
Исследование активности сыворотки крови проведено у 36 больных с ревматическим поражением нервной системы (из них у 8 малой хореей).
Индекс сыворотки был низким чаще у больных с нехореическими формами, у детей с затяжным, рецидивирующим течением ревматизма, особенно при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит - 17 человек). У 6 из 8 больных малой хореей показатели ГПИ были выше, чем у больных нехореическими формами (от 9 до 19%).
Реакция повреждения нейтрофилов (РПН) ставилась 26 больным ревматизмом с аллергенами гемолитического стрептококка и стафилококка. Положительной считали повреждение нейтрофилов, превышающее 15%. РПН у 18 человек, практически здоровых, с аллергеном гемолитического стрептококка в среднем равнялась 10,1+0,9%, а с аллергеном РПН гемолитического стафилококка - 8,7 + 1,1 %. В активной фазе болезни РПН была повышена у 20 из 26 больных и в среднем составляла 19,1+0,99%. Процент РПН был выше у больных ревматизмом на фоне обострения хронического тонзиллита или после ангины. В процессе лечения (у 30 больных с применением кортикостероидов), с улучшением их общего состояния, процент повреждения нейтрофилов с аллергенами стрепто-стафилококковой группы снижался, не достигая такового у здоровых, и находился в обратных соотношениях с показателями ГПИ. Кожно-аллергические реакции с аллергеном гемолитического стрептококка были положительными у 23 из 33 больных. Их интенсивность не всегда соответствовала показателям РПН и тяжести болезни.
Результаты проведенных исследований в сочетании с другими клиническими и лабораторными данными могут оказаться полезными в распознавании аллергического состояния и активности процесса у детей и подростков, больных ревматизмом.
При распознавании ревматизма и определении степени активности процесса особо важным является факт существования значительного количества наблюдений, когда результаты неоднократно проведенных лабораторных исследований в активной фазе болезни не подтверждают его активности. Поэтому при установлении диагноза у «подозрительного» или больного ревматизмом отсутствие положительных показателей лабораторных исследований при других доказательствах в пользу ревматизма не должно быть решающим. В то же время в случаях первичного ревматического поражения нервной системы, при котором нередко отмечается тяжесть неврологических расстройств и малая выраженность соматических изменений, высоким показателям иммунологических и биохимических исследований следует придавать решающее диагностическое значение.
Положительные показатели лабораторных данных соответствуют, в основном, выраженным клиническим симптомам ревматического приступа. На ограниченную диагностическую ценность этих неспецифических показателей, количество которых в последние годы постоянно увеличивается, указывают врачи различных специальностей. Ряд авторов придают значение отдельным показателям и наиболее благоприятным сочетаниям их в целях диагностики ревматизма.
Для распознавания ревматизма с минимальной степенью активности процесса при затяжном и латентном его течении Я. X. Горячкин с соавторами наиболее информативными считают изменения при исследовании нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), сиаловых кислот, уровня а2-глобулинов, фибринолиза, церулоплазмина и гексоз. В последнее время предложен ряд новых показателей, отражающих, главным образом, состояние и уровень иммунологической реактивности организма. Диагностическая ценность их подлежит уточнению.
Диагностическая значимость лабораторных исследований у больных ревматическим поражением нервной системы также уменьшается, поскольку их показатели обычно бывают ниже таковых при соматических проявлениях ревматизма. Это, по-видимому, зависит от угнетения иммунных механизмов у больных нейроревматизмом по сравнению с соматическими формами болезни, что согласуется с наблюдениями Я. Я. Гордона с соавторами.
Уровень показателей иммунологических и биохимических исследований при ревматизме, по данным Г. Г. Шанько, С. Д. Сальковой и Н. И. Попова, зависит от тяжести патологического процесса, сочетания церебральных нарушений с ревмокардитом или полиартритом. С. Д. Салькова установила, что повышение титра АСЛ-0 и АСГ находится в большей зависимости от тяжести течения малой хореи, нежели от кардиальных поражений, а также, что повышение титра противострептококковых антител чаще встречается при первичной атаке хореи, чем при ее рецидивах. Нет разногласий по поводу того, что нормализация титра АСЛ-0 и АСГ в большинстве случаев запаздывает по сравнению с улучшением состояния больных. Вряд ли можно согласиться с Г. Г. Шанько, утверждающим, что клинические формы ревматического поражения нервной системы, наличие или отсутствие очага хронической инфекции существенно не влияют на высоту титра АСЛ-0 и АСГ. Д. Г. Жученко и Н. И. Попов, изучавшие изменения в зависимости от формы ревматизма, показали, что титры АСЛ-0 и АСГ довольно часто увеличиваются при оболочечных вариантах ревматизма и к концу лечения остаются повышенными лишь незначительно.
Наиболее чувствительными у детей и подростков с ревматическими поражениями нервной системы, по данным наших исследований, являются РОЭ, лейкоцитоз, титры противострептококковых антител (АСЛ-0 и АСГ) и уровень сиаловых кислот, которым и следует в комплексе с анамнестическими и клиническими данными придавать особое диагностическое значение.
При первичном исследовании и в катамнезе разница лабораторных показателей более четко выявилась в группе больных нехореическими вариантами ревматизма по сравнению с больными малой хореей, в частности ее стертой формой с затяжным течением процесса. Отсутствие достоверной разницы ряда лабораторных показателей в группе «подозрительных» на нейроревматизм по сравнению с больными ревматическим поражением нервной системы (исключая нехореические формы) - один из аргументов для доказательства существования среди них больных ревматизмом, в основном с затяжным и латентным течением процесса.
Исследование активности сыворотки крови проведено у 36 больных с ревматическим поражением нервной системы (из них у 8 малой хореей).
Индекс сыворотки был низким чаще у больных с нехореическими формами, у детей с затяжным, рецидивирующим течением ревматизма, особенно при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит - 17 человек). У 6 из 8 больных малой хореей показатели ГПИ были выше, чем у больных нехореическими формами (от 9 до 19%).
Реакция повреждения нейтрофилов (РПН) ставилась 26 больным ревматизмом с аллергенами гемолитического стрептококка и стафилококка. Положительной считали повреждение нейтрофилов, превышающее 15%. РПН у 18 человек, практически здоровых, с аллергеном гемолитического стрептококка в среднем равнялась 10,1+0,9%, а с аллергеном РПН гемолитического стафилококка - 8,7 + 1,1 %. В активной фазе болезни РПН была повышена у 20 из 26 больных и в среднем составляла 19,1+0,99%. Процент РПН был выше у больных ревматизмом на фоне обострения хронического тонзиллита или после ангины. В процессе лечения (у 30 больных с применением кортикостероидов), с улучшением их общего состояния, процент повреждения нейтрофилов с аллергенами стрепто-стафилококковой группы снижался, не достигая такового у здоровых, и находился в обратных соотношениях с показателями ГПИ. Кожно-аллергические реакции с аллергеном гемолитического стрептококка были положительными у 23 из 33 больных. Их интенсивность не всегда соответствовала показателям РПН и тяжести болезни.
Результаты проведенных исследований в сочетании с другими клиническими и лабораторными данными могут оказаться полезными в распознавании аллергического состояния и активности процесса у детей и подростков, больных ревматизмом.
При распознавании ревматизма и определении степени активности процесса особо важным является факт существования значительного количества наблюдений, когда результаты неоднократно проведенных лабораторных исследований в активной фазе болезни не подтверждают его активности. Поэтому при установлении диагноза у «подозрительного» или больного ревматизмом отсутствие положительных показателей лабораторных исследований при других доказательствах в пользу ревматизма не должно быть решающим. В то же время в случаях первичного ревматического поражения нервной системы, при котором нередко отмечается тяжесть неврологических расстройств и малая выраженность соматических изменений, высоким показателям иммунологических и биохимических исследований следует придавать решающее диагностическое значение.