Причины недооценки роли ревматизма в возникновении нервно-психических нарушений
Следовательно, с изменением течения ревматизма, преобладанием стертых форм, эта болезнь не стала менее опасной и коварной. Более того, скрытое течение, затяжной характер таят в себе угрозу увеличения количества поздно распознанного ревматизма и должны заставить врачей усилить «ревматологическую настороженность», изыскивая пути для его ранней диагностики.
Социологические исследования, проведенные Е. М. Дудко, свидетельствуют, что экономические потери, которые несет государство в связи с заболеванием населения ревматизмом (по показателям распространенности, инвалидизации и смертности) значительно выше, чем при заболевании туберкулезом. При этом следует учесть, что к числу больных автором отнесены в основном лица, имеющие достоверные признаки ревматизма (у 83,2% установлено формирование пороков сердца).
Трудности диагностики ревматизма, которые наблюдаются в последние годы, связаны не только с изменением течения болезни, но и с существованием ряда невыясненных вопросов его этиологии и патогенеза, а также отсутствием унификации медицинских терминов в ревматологии. Бесспорную роль играют и другие факторы. U. Kottgen, W. Gallense, С. Коларов указывают на разнообразие клинических проявлений болезни, вариабельность течения, обусловленную возрастной и индивидуальной реактивностью организма, затрудняющих распознавание ревматизма. С. Коларов говорит о непостоянной клинической выраженности ревматического процесса в один и тот же период у разных детей. Некоторые авторы обращают внимание на общность генеза отдельных симптомов, отсутствие специфических лабораторных, иммунологических и бактериологических методов диагностики ревматизма. В. Н. Виноградов и Э. Р. Агабабова считают, что выявлению степени активности процесса во внеприступном периоде ревматизма препятствует немногочисленность и слабая выраженность клинических симптомов болезни.
Наряду с причинами, лежащими в основе диагностических ошибок, при установлении диагноза ревматизма особое внимание следует обратить на методологические погрешности. Главная из них, по-видимому, связана с кратковременностью наблюдений и поспешностью, с какой иногда врачи устанавливают или отвергают этот диагноз, на что указывали Н. Д. Стражеско, А. Б. Воловик и многие другие.
К методологическим погрешностям следует также отнести недостаточно полное клиническое обследование больного, отсутствие динамического наблюдения за ним, порой неумение правильно оценить отдельные симптомы, связанные главным образом с патологией сердечно-сосудистой системы, дать им нужную интерпретацию и т. п. Следует согласиться с Г. Г. Грединой, что в ряде случаев недостаточно используются вспомогательные методы диагностики ревматизма. Вместе с тем надо признать более опасной ситуацию, при которой отрицательные и низкие показатели лабораторных, в том числе иммунобиохимических исследований у больных и подозрительных на ревматизм являются решающими факторами при установлении диагноза.
В настоящее время, на наш взгляд, это одна из наиболее частых причин поздней диагностики болезни или ее обострения. Ю. Ф. Домбровская отмечает, что часто врачи находятся в плену лаборатории, рентгеновского кабинета и т. д., оставляя в стороне другие клинические исследования. Действительно, порой создается ситуация, при которой множество дополнительных методов диагностики ревматизма как бы заслоняют собой анамнез, особенности течения и клинические проявления болезни.
Методологическим недостатком в исследовании проблемы ревматизма в диагностическом аспекте является изучение многими невропатологами и психиатрами контингентов тех больных, у которых ревматическая природа неврологических и психических нарушений не вызывает сомнения. Между тем исследование «подозрительных» на ревматизм, с отдаленным динамическим наблюдением за ними представляется более перспективным.
В настоящее время при установлении диагноза ревматизма, особенно в затруднительных случаях, для комплексного обследования больного привлекаются многие специалисты, производится ряд дополнительных исследований. При этом нередко создается положение, когда ревматолог, у которого сосредоточиваются результаты лабораторных и инструментальных исследований, заключения других специалистов (отоларинголога, стоматолога, невропатолога, эндокринолога), затрудняется в оценке всего комплекса имеющейся информации о больном. Хотя диагностическая ошибка может произойти на любой стадии его обследования, наиболее опасным следует считать ошибочное суждение, допущенное на заключительном этапе аналитико-синтетической деятельности врача.
Диагностическая ошибка - не только следствие того, что многие врачи, уверовав во всемогущество лабораторных, а также инструментальных методов исследования, стали меньше значения придавать анамнезу, хуже выстукивать и выслушивать сердце больного. Ее нельзя объяснить только недостаточной квалификацией врача, незнанием или нарушением законов формальной логики, переоценкой одних и недооценкой других симптомов или не вполне продуманным использованием анамнеза. Следует помнить и о субъективизме как метафизической односторонности, который в сложном диагностическом процессе неизбежно приводит к ошибке при распознавании болезни. Между тем теория познания позволяет предвидеть, что в процессе активного отражения объективного в субъективном имеется опасность превращения субъективности в субъективизм в предвзятое и преднамеренное искажение действительности. Не следует сомневаться, что при такой болезни, какой является ревматизм, с обилием клинических проявлений, сходством со многими другими болезнями, трудностями в его распознавании, своевременное установление диагноза зависит не только от врачебной квалификации. Совершенно прав П. И. Шамарин, считающий, что ошибки в распознавании ревматизма зависят и от отношения к своим обязанностям лиц, принимающих участие в обследовании больных.
Субъективным причинам в сложном процессе распознавания болезни особое значение придает и Р. Хегглин. Он утверждает, что характер врача при постановке диагноза часто играет столь же важную роль, как и знание дела. Среди факторов, которые могут привести к диагностическим ошибкам, выделенных Р. Хегглином, следует обратить внимание на ошибочное суждение вследствие предвзятости мнения, в меньшей степени - на «нерешительность характера» и «установку на безошибочность своего диагноза». Гносеологический анализ диагностических ошибок дал возможность П. И. Шамарину прийти к выводу, разделяемому нами, что среди причин, которые могут вести к погрешностям в распознавании болезни, определенное место принадлежит неооъективности и односторонности в оценке диагностических методик и приемов.
Мы позволим себе высказать предположение, что при имеющихся трудностях в распознавании ревматизма в различных его клинических проявлениях нередко создается положение, при котором врачу значительно легче отвергнуть диагноз, нежели найти правильные пути для доказательства его существования. В связи с этим нельзя оставить незамеченным сообщение П. С. Мощича. По данным автора, за десять лет диагноз вяло текущего ревматизма получил подтверждение только у 25,4% из 2136 детей в возрасте от 2 до 17 лет, направленных с подозрением на ревматизм в клинику или городской кардио-ревматологический диспансер. У остальных 1593 детей и подростков диагностирован тонзиллокардиальный синдром (у 435 - в сочетании с холециститом). Среди наблюдаемых нами больных до окончательного установления диагноза ревматизма совместно с педиатрами или терапевтами предположение о ревматической природе болезни также вначале было отвергнуто у 70,5% больных с нехореическими формами и у 55,6% детей и подростков со стертой формой малой хореи.
Таким образом, недооценка роли ревматизма в возникновении ряда неврологических синдромов в педиатрической (терапевтической) и неврологической практике обусловлена различными причинами, среди которых следует выделить:
а) изменение течения ревматизма в сторону смягчения клинических проявлений и преобладания стертых, атипичных форм болезни;
б) ошибочную тактику врачей, устанавливающих диагноз ревматизма, особенно нехореических форм, только при наличии несомненных признаков ревматизма (порок сердца, полиартрит и т. п.);
в) недостаточное знакомство невропатологов и психиатров с основами ревматологии, а врачей ряда других специальностей - с многообразием неврологических синдромов ревматического генеза, в частности нехореических форм;
г) недооценку данных анамнеза и соматического статуса больных, неправильную трактовку ряда инструментальных и особенно лабораторных данных, нередко отсутствие отдаленных динамических наблюдений за «подозрительными» на нейроревматизм и больными ревматическим поражением нервной системы;
д) в известной степени субъективизм, как предвзятое искажение действительности, которое неизбежно ведет к необъективности суждения при распознавании болезни, односторонности в оценке клинических симптомов или диагностических методик.
Следует упомянуть еще о сравнительно быстром, но временном исчезновении неврологических симптомов у этих больных под влиянием противоревматического лечения, на что обращает внимание и А. Т. Маджидова.
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец