Сердечные шумы у детей
Вначале предлагаем для ознакомления классификацию сердечных шумов по Кеку:
Сердечный шум
I степень: шум очень тихий, слышен лишь через несколько секунд во время апноэ и в тишине.
II степень: шум тихий, но слышен сразу и во время дыхания.
III степень: шум средней громкости, никогда не сопровождается вибрацией.
IV степень: громкий шум, в большинстве случаев сопровождается вибрацией.
V степень: очень громкий шум, слышен лишь до тех пор, пока стетоскоп соприкасается со стенкой грудной клетки.
VI степень: очень громкий шум, слышен даже, если стетоскоп держать на расстоянии 1 см от стенки грудной клетки.
Систолический шум I-II степени у детей встречают настолько часто, что если он является единственным симптомом, не следует ставить в известность родителей о подозрении на порок сердца. Однако, разумеется, надо продолжить диагностику с целью дифференциации акцидентальных, функциональных и органических шумов.
Акцидентальный шум. Акцидентальный шум физиологичен, появляется хотя бы один раз в период детства у 60% людей. Это тихий, мягкий, музыкальный шум средней частоты, без определенной локализации; как правило, слышен в третьем и четвертом межреберье слева в прекордиальной и парастернальной областях. Он не проводится вверх и в подмышечную область (как, например, шум при митральной недостаточности), он прото- или мезосистолический, но никогда не бывает голосистолическим. Его громкость не превышает III степени. В более редких случаях акцидентальными бывают и поздние систолические шумы над митральным клапаном или прото- и мезосистолические шумы над легочной артерией. Шум, занимающий всю систолу, очень низкий или высокотональный или сочетающийся с диастолическим, наверняка не является акцидентальный, как не акцидентальные и все диастолические шумы.
Диагностика: ЭКГ нормальная. Точных критериев, позволяющих отличить фонокардиографически функциональные шумы от органических, нет.
Функциональный шум. Также не является угрожающим и появляется в связи с работой здорового сердца со здоровыми клапанами в необычных условиях: в период лихорадки, при гиперкинетическом сердечном синдроме у вегетативно-лабильных детей, со свойственными ему большими колебаниями артериального давления и повышенным минутным объемом сердца, при раздражении бета-рецепторов, при гипертиреозе и при тяжелой анемии.
Органический сердечный шум. Обусловлен органическими аномалиями сердца, клапанов или больных сосудов. Лишь после исключения акцидентальных и функциональных сердечных шумов следует думать о возможности органических причин (врожденные белые пороки, приобретенные пороки клапанов).
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Систолический шум переменной интенсивности, который похож на акцидентальный и прослушивается на основании сердца (второе межреберье слева по парастернальной линии), является симптомом дефекта межпредсердной перегородки или стеноза легочной артерии. При дефекте перегородки шум обусловлен относительным функциональным стенозом легочной артерии и может сочетаться с диастолическим шумом над верхушкой сердца вблизи грудины, что свидетельствует об относительном стенозе трехстворчатого клапана. Часто при дефекте межпредсердной перегородки возникает шум лишь после нагрузки (лихорадка, приседания). Редко и лишь позднее он может стать причиной сердечной недостаточности, цианоза или легочной гипертонии. Как правило, речь идет о высоко расположенном вторичном дефекте перегородки, при котором систолический шум обусловлен повышенным объемом крови в малом круге кровообращения; что приводит к относительному стенозу клапанов легочной артерии, и появляется шум изгнания. Такой механизм возникновения шума подтверждается усиленным и иногда запаздывающим тоном клапана легочной артерии.
Диагностика: на ЭКГ ось сердца нормальная или отклонена вправо, частичная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка и признаки перегрузки предсердий. Рентгенологически конфигурация сердца нормальная или расширение его вправо с усиленным сегментом легочной артерии (расширенная легочная артерия) и увеличенным легочным кровотоком.
Недостаточность двустворчатого клапана сердца. Голосистолический шум (или в легких случаях протосистолический) над верхушкой сердца может быть симптомом митральной недостаточности. Характерны также проведение шума в подмышечную область вплоть до задней аксиллярной линии, тихий I сердечный тон, усиленный III тон.
Диагностика: на ЭКГ расширенный, раздвоенный зубец Р и признаки гипертрофии левого желудочка в результате перегрузки объемом. Рентгенологически - увеличение левого желудочка.
Относительная недостаточность двустворчатого клапана сердца. Тихий систолический шум над верхушкой сердца может быть признаком относительной митральной недостаточности, связанной с увеличением кровотока в левом сердце, расширением левого желудочка, миокардитом или застойной сердечной недостаточностью.
Аберрантные сухожильные нити. Очень сильный музыкальный, иногда свистящий систолический шум над верхушкой сердца представляет собой акустический феномен аберрантной сухожильной нити при совершенно здоровом сердце; иногда прослушивается только при лихорадке или определенном положении тела.
Недостаточность трехстворчатого клапана сердца. Голосистолический шум в четвертом межреберье справа около грудины. Как правило, речь идет об относительной недостаточности, т. е. шум функциональный из-за декомпенсации правого желудочка (вероятно, при повышенном легочном давлении). Реже он вызван недостаточностью трехстворчатого клапана органической природы, обычно в сочетании с другими пороками сердца. Симптомами недостаточности трехстворчатого клапана являются также застой крови в печени, увеличение правого предсердия и пульсация шейных ней.
Сужение легочной артерии. Громкий систолический (подобно струе под давлением) шум во втором и третьем межреберье слева (иногда вибрирующий) и раздвоение II тона с тихим легочным тоном. Чем громче шум и чем больше диссоциация клапанов, тем тяжелее стеноз. Эти симптомы сопровождаются слабостью, одышкой, которая выражена в грудном возрасте, например, во время питья. Легкий цианоз бывает только при сочетании с право-левым шунтом в области предсердий (открытое овальное отверстие или дефект межпредсердной перегородки), а затем появляется тогда, когда развивается недостаточность правого сердца. Протосистолический щелчок перед I тоном свидетельствует о стенозе клапана.
Диагностика: на ЭКГ смещение электрической оси сердца вправо, у более тяжело больных - вплоть до признаков перегрузки правого сердца; в правых прекордиальных отведениях особенно высокие зубцы R, а в левых прекордиальных - глубокие зубцы S, а также высокие зубцы Р. Признаки перегрузки объемом и давлением. На фонокардиограмме ранний систолический веретенообразный шум, чаще в среднем диапазоне частот.
Рентгенологически: расширение правого сердца, постстенотическое расширение пульсирующего легочного ствола, не пульсирующие легочные артерии, светлые легочные поля. Дифференциальный диагноз между клапанным и инфундибулярным стенозом возможен лишь с помощью зондирования и ангиографии.
Стеноз аорты. Резкий до вибрации систолический шум во втором межреберье справа или над сонными артериями с проведением в прекордиальную область. У маленьких детей шум чаще более отчетливый во втором межреберье слева парастернально, чем справа. II тон над аортой тихий или отсутствует, приподымающий верхушечный толчок. Пульс на периферических сосудах слабый, как правило, низкое артериальное давление, на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка или отклонение оси влево, рентгенологически- левый желудочек увеличен, левый контур округлен и подчеркнут. Дифференциация отдельных форм стеноза аорты - клапанного, подклапанного (мембранозного и мышечного), надклапанного - возможна лишь с помощью катетеризации сердца и ангиографии.
Стеноз перешейка аорты. Парастернально слева в третьем и четвертом межреберье локализованный систолический шум, отчетливо прослушиваемый также паравертебрально на спине. Плохо пальпируется пульс на бедренной артерии, артериальная гипертония в верхней половине тела.
Диагностика: левый тип ЭКГ, рентгенологическое расширение и изгиб восходящей аорты, постстенотическая дилатация (глоток бариевой взвеси). При предуктальной (инфантильной) форме с открытым артериальным протоком на ЭКГ выявляется гипертрофия правого желудочка сердца. Такая комбинация может рано проявляться цианозом нижней половины тела, которая является результатом сброса крови справа налево через открытый артериальный проток.
Диагностика: на ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка сердца и широкий раздвоенный зубец Р. Рентгенологически увеличено левое предсердие, и вскоре развивается застой в легких.
Стеноз трехстворчатого клапана сердца. Диастолический шум в третьем и четвертом межреберье справа.
Диагностика: на ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка сердца отсутствуют, однако зубцы Р широкие и высокие; рентгенологически - правое предсердие увеличено при нормальном легочном кровотоке.
Недостаточность аортального клапана. Громкий диастолический шум убывающей формы во втором межреберье справа по парастернальной линии, а также в пятом
межреберье слева (точка Эрба) или над верхушкой сердца. Пляска сонных артерий с высокой амплитудой артериального давления, обусловленной низким диастолическим давлением, на ЭКГ-гипертрофия левого желудочка сердца. С нарастанием недостаточности клапана появляется также систолический шум вследствие относительного стеноза устья аорты.
Недостаточность клапана легочной артерии. Диастолический шум убывающей формы чаще более мягкий во втором межреберье по парастернальной линии слева, т. е. над основанием сердца. Недостаточность клапанов легочной артерии может быть функциональной при легочной гипертензии или органической при поврежденных или отсутствующих легочных клапанах после эндокардита или оперативного разрыва стеноза клапана легочной артерии.
Диагностика: на ЭКГ гипертрофия правого желудочка сердца вплоть до блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка. Рентгенологически - широкая сильно пульсирующая легочная артерия и пульсация сосудов корня легкого.
Средне- и высокочастотные тихие диастолические шумы во втором-четвертом межреберье по парастернальной линии справа могут иметь место также при гиперкинетическом синдроме сердца у вегетативно-лабильных детей; это функциональные шумы вследствие относительного стеноза трехстворчатого клапана. Таков же механизм диастолического функционального шума при дефекте межпредсердной перегородки.
Диагностика: на ЭКГ нарастающая гипертрофия левого желудочка сердца; с началом легочной гипертензии и при обратном шунтировании также перегрузка правого желудочка. Данные рентгенологического исследования зависят от объема сброса крови, от отсутствия изменений до увеличения левых отделов сердца, расширения и сильной пульсации выступающей вперед легочной артерии с увеличенным легочным кровотоком. Дифференцировать открытый артериальный проток и аортопульмональное сообщение можно лишь с помощью катетеризации сердца.
Перикардит. Также может появиться очень жесткий систолодиастолический шум, который, однако, отличается переменной интенсивностью звука.
Диагностика: на ЭКГ сниженный вольтаж и подъем сегмента ST, рентгенологически-шаровидная форма сердца, пульсация по его контуру отсутствует, типичные сцинтиграфические изменения.
Ослабление I тона над двустворчатым клапаном. Симптом недостаточности двустворчатого клапана или миокардита
Акцент I тона над трехстворчатым клапаном. Симптом стеноза трехстворчатого клапана.
Раздвоение или расщепление I тона. У детей интервал между компонентами может достигать 20 мс (диссоциация смыкания атриовентрикулярных клапанов). Наличие диссоциации свидетельствует о патологии, локализующейся в плоскости атриовентрикулярных клапанов или в мышце желудочков (т. е. поражение клапанов сердца или позднее сокращение желудочков вследствие блокады ножек).
Патологический II тон. У детей II тон сердца (смыкание клапанов аорты и легочной артерии) обычно расщеплен. Более сильный звук тона клапанов аорты можно прослушать не над аортой (второе и третье межреберья справа), а большей частью в третьем и четвертом межреберье слева по парастернальной линии. Наиболее отчетливая слышимость клапанов легочном артерии - во втором и третьем межреберье слева.
Усиленный тон клапана аорты. Тон клапанов аорты всегда громкий. Особый акцент свидетельствует об артериальной гипертонии или стенозе перешейка аорты.
Усиленный тон клапана легочной артерии. Это симптом легочной гипертензии, независимо от того, чем она обусловлена - пороком развития сосудов (стеноз легочных артерий), повышенным легочным кровотоком при дефектах перегородки или транспозиции больших сосудов. На усиление этого тона в связи с легочной гипертензией указывает также выражение расщепление II тона, обусловленное запаздыванием смыкания клапанов легочной артерии.
Ослабленный тон клапана аорты. Может быть симптомом артериальной гипотонии, стеноза аорты или недостаточности клапана аорты.
Ослабленный тон клапана легочной артерии. Может быть симптомом стеноза легочной артерии, недостаточности клапана легочной артерии или тетрады Фалло.
Особенно выраженное расщепление II тона. Если интервал между компонентами II тона превышает нормальный, свойственный детям, это указывает на запоздалое сокращение правого сердца (блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка) или перегрузку объемом правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки, при этом также усилен II тон над легочной артерией). Сильное расщепление с ослабленным тоном смыкания клапана легочной артерии свидетельствует об изолированном стенозе легочной артерии или тетраде Фалло (в последнем случае должны быть и другие симптомы).
Нефизиологическое расщепление II тона. Если расщепление не прослушивается или тон смыкания клапанов легочной артерии слышен до тона смыкания клапанов аорты, это свидетельствует о запоздалой активности левого желудочка или наличия препятствия его сокращению (блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка, артериальная гипертония, недостаточность или стеноз аорты, перегрузка объемом левого сердца или лево-правом шунте, связанном с открытым артериальным протоком или аортопульмональным свищом).
III тон сердца. У детей и подростков наиболее отчетливо его можно прослушать между верхушкой сердца и краем грудины. Это ранний диастолический звук, глухой, в особенности в положении на левом боку, очевидно, обусловлен колебанием стенки желудочка при быстром наполнении его кровью.
Очень отчетливый III тон. Обычно это симптом порока клапанов левого сердца (двустворчатого, аорты) или поражения миокарда, особенно если он сопровождается и другими признаками сердечной недостаточности. Однако у быстро растущих детей с неустойчивым кровообращением и при здоровом сердце может быть отчетливый III тон.
Пресистолический тон (ритм галопа). Это симптом повышения давления в предсердии или поражения клапанов сердца. Любые настораживающие данные аускультации (сердечные шумы, патологические сердечные тоны, сильно расщепленные тоны) являются показанием к основательному электро- и фонокардиографическому исследованию, потому что только таким путем можно поставить точный диагноз. Даже для опытного исследователя данные перкуссии и аускультации представляют собой не более чем симптомы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Г. Эвербек
Сердечный шум
I степень: шум очень тихий, слышен лишь через несколько секунд во время апноэ и в тишине.
II степень: шум тихий, но слышен сразу и во время дыхания.
III степень: шум средней громкости, никогда не сопровождается вибрацией.
IV степень: громкий шум, в большинстве случаев сопровождается вибрацией.
V степень: очень громкий шум, слышен лишь до тех пор, пока стетоскоп соприкасается со стенкой грудной клетки.
VI степень: очень громкий шум, слышен даже, если стетоскоп держать на расстоянии 1 см от стенки грудной клетки.
Систолический шум I-II степени у детей встречают настолько часто, что если он является единственным симптомом, не следует ставить в известность родителей о подозрении на порок сердца. Однако, разумеется, надо продолжить диагностику с целью дифференциации акцидентальных, функциональных и органических шумов.
Акцидентальный шум. Акцидентальный шум физиологичен, появляется хотя бы один раз в период детства у 60% людей. Это тихий, мягкий, музыкальный шум средней частоты, без определенной локализации; как правило, слышен в третьем и четвертом межреберье слева в прекордиальной и парастернальной областях. Он не проводится вверх и в подмышечную область (как, например, шум при митральной недостаточности), он прото- или мезосистолический, но никогда не бывает голосистолическим. Его громкость не превышает III степени. В более редких случаях акцидентальными бывают и поздние систолические шумы над митральным клапаном или прото- и мезосистолические шумы над легочной артерией. Шум, занимающий всю систолу, очень низкий или высокотональный или сочетающийся с диастолическим, наверняка не является акцидентальный, как не акцидентальные и все диастолические шумы.
Диагностика: ЭКГ нормальная. Точных критериев, позволяющих отличить фонокардиографически функциональные шумы от органических, нет.
Функциональный шум. Также не является угрожающим и появляется в связи с работой здорового сердца со здоровыми клапанами в необычных условиях: в период лихорадки, при гиперкинетическом сердечном синдроме у вегетативно-лабильных детей, со свойственными ему большими колебаниями артериального давления и повышенным минутным объемом сердца, при раздражении бета-рецепторов, при гипертиреозе и при тяжелой анемии.
Органический сердечный шум. Обусловлен органическими аномалиями сердца, клапанов или больных сосудов. Лишь после исключения акцидентальных и функциональных сердечных шумов следует думать о возможности органических причин (врожденные белые пороки, приобретенные пороки клапанов).
Систолические сердечные шумы
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). При громком или очень громком систолическом шуме с систолической вибрацией в области третьего и четвертого межреберья слева в первую очередь нужно предположить наличие дефекта межжелудочковой перегородки с большим лево-правым шунтом и увеличенным легочным кровотоком. Чем громче и резче шум, тем меньше дефект (болезнь Роже). Шум слышен также на спине или в сонных артериях, II тон над легочной артерией усилен, границы сердца расширены влево или во все стороны, легочная артерия расширена, признаки увеличенного легочного кровотока или застоя в легких. Иногда над легочной артерией слышен диастолический шум, который является признаком относительной недостаточности ее клапанов и обусловлен увеличением обратного кровотока в легочных венах. Может быть слышен III тон сердца вследствие большой скорости поступления крови в левый желудочек. Раздвоенный II тон сердца свидетельствует о неодновременном закрытии клапанов аорты и легочной артерии, акцентированный II тон сердца во втором межреберье слева - признак возрастающей легочной гипертензии, которая в конечном счете может привести к склерозу легочной артерии. Границы сердца расширены влево или во все стороны, легочная артерия расширена, признаки увеличенного легочного кровотока и даже застоя в легких. На ЭКГ - признаки бивентрикулярной гипертрофии и увеличивающейся нагрузки на правый желудочек, тем более выраженные, чем больше дефект.Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Систолический шум переменной интенсивности, который похож на акцидентальный и прослушивается на основании сердца (второе межреберье слева по парастернальной линии), является симптомом дефекта межпредсердной перегородки или стеноза легочной артерии. При дефекте перегородки шум обусловлен относительным функциональным стенозом легочной артерии и может сочетаться с диастолическим шумом над верхушкой сердца вблизи грудины, что свидетельствует об относительном стенозе трехстворчатого клапана. Часто при дефекте межпредсердной перегородки возникает шум лишь после нагрузки (лихорадка, приседания). Редко и лишь позднее он может стать причиной сердечной недостаточности, цианоза или легочной гипертонии. Как правило, речь идет о высоко расположенном вторичном дефекте перегородки, при котором систолический шум обусловлен повышенным объемом крови в малом круге кровообращения; что приводит к относительному стенозу клапанов легочной артерии, и появляется шум изгнания. Такой механизм возникновения шума подтверждается усиленным и иногда запаздывающим тоном клапана легочной артерии.
Диагностика: на ЭКГ ось сердца нормальная или отклонена вправо, частичная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка и признаки перегрузки предсердий. Рентгенологически конфигурация сердца нормальная или расширение его вправо с усиленным сегментом легочной артерии (расширенная легочная артерия) и увеличенным легочным кровотоком.
Недостаточность двустворчатого клапана сердца. Голосистолический шум (или в легких случаях протосистолический) над верхушкой сердца может быть симптомом митральной недостаточности. Характерны также проведение шума в подмышечную область вплоть до задней аксиллярной линии, тихий I сердечный тон, усиленный III тон.
Диагностика: на ЭКГ расширенный, раздвоенный зубец Р и признаки гипертрофии левого желудочка в результате перегрузки объемом. Рентгенологически - увеличение левого желудочка.
Относительная недостаточность двустворчатого клапана сердца. Тихий систолический шум над верхушкой сердца может быть признаком относительной митральной недостаточности, связанной с увеличением кровотока в левом сердце, расширением левого желудочка, миокардитом или застойной сердечной недостаточностью.
Аберрантные сухожильные нити. Очень сильный музыкальный, иногда свистящий систолический шум над верхушкой сердца представляет собой акустический феномен аберрантной сухожильной нити при совершенно здоровом сердце; иногда прослушивается только при лихорадке или определенном положении тела.
Недостаточность трехстворчатого клапана сердца. Голосистолический шум в четвертом межреберье справа около грудины. Как правило, речь идет об относительной недостаточности, т. е. шум функциональный из-за декомпенсации правого желудочка (вероятно, при повышенном легочном давлении). Реже он вызван недостаточностью трехстворчатого клапана органической природы, обычно в сочетании с другими пороками сердца. Симптомами недостаточности трехстворчатого клапана являются также застой крови в печени, увеличение правого предсердия и пульсация шейных ней.
Сужение легочной артерии. Громкий систолический (подобно струе под давлением) шум во втором и третьем межреберье слева (иногда вибрирующий) и раздвоение II тона с тихим легочным тоном. Чем громче шум и чем больше диссоциация клапанов, тем тяжелее стеноз. Эти симптомы сопровождаются слабостью, одышкой, которая выражена в грудном возрасте, например, во время питья. Легкий цианоз бывает только при сочетании с право-левым шунтом в области предсердий (открытое овальное отверстие или дефект межпредсердной перегородки), а затем появляется тогда, когда развивается недостаточность правого сердца. Протосистолический щелчок перед I тоном свидетельствует о стенозе клапана.
Диагностика: на ЭКГ смещение электрической оси сердца вправо, у более тяжело больных - вплоть до признаков перегрузки правого сердца; в правых прекордиальных отведениях особенно высокие зубцы R, а в левых прекордиальных - глубокие зубцы S, а также высокие зубцы Р. Признаки перегрузки объемом и давлением. На фонокардиограмме ранний систолический веретенообразный шум, чаще в среднем диапазоне частот.
Рентгенологически: расширение правого сердца, постстенотическое расширение пульсирующего легочного ствола, не пульсирующие легочные артерии, светлые легочные поля. Дифференциальный диагноз между клапанным и инфундибулярным стенозом возможен лишь с помощью зондирования и ангиографии.
Стеноз аорты. Резкий до вибрации систолический шум во втором межреберье справа или над сонными артериями с проведением в прекордиальную область. У маленьких детей шум чаще более отчетливый во втором межреберье слева парастернально, чем справа. II тон над аортой тихий или отсутствует, приподымающий верхушечный толчок. Пульс на периферических сосудах слабый, как правило, низкое артериальное давление, на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка или отклонение оси влево, рентгенологически- левый желудочек увеличен, левый контур округлен и подчеркнут. Дифференциация отдельных форм стеноза аорты - клапанного, подклапанного (мембранозного и мышечного), надклапанного - возможна лишь с помощью катетеризации сердца и ангиографии.
Стеноз перешейка аорты. Парастернально слева в третьем и четвертом межреберье локализованный систолический шум, отчетливо прослушиваемый также паравертебрально на спине. Плохо пальпируется пульс на бедренной артерии, артериальная гипертония в верхней половине тела.
Диагностика: левый тип ЭКГ, рентгенологическое расширение и изгиб восходящей аорты, постстенотическая дилатация (глоток бариевой взвеси). При предуктальной (инфантильной) форме с открытым артериальным протоком на ЭКГ выявляется гипертрофия правого желудочка сердца. Такая комбинация может рано проявляться цианозом нижней половины тела, которая является результатом сброса крови справа налево через открытый артериальный проток.
Диастолические сердечные шумы
Стеноз двустворчатого клапана сердца. Диастолический шум, обычно пресистолический, над верхушкой сердца, при этом акцент II тона над легочной артерией.Диагностика: на ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка сердца и широкий раздвоенный зубец Р. Рентгенологически увеличено левое предсердие, и вскоре развивается застой в легких.
Стеноз трехстворчатого клапана сердца. Диастолический шум в третьем и четвертом межреберье справа.
Диагностика: на ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка сердца отсутствуют, однако зубцы Р широкие и высокие; рентгенологически - правое предсердие увеличено при нормальном легочном кровотоке.
Недостаточность аортального клапана. Громкий диастолический шум убывающей формы во втором межреберье справа по парастернальной линии, а также в пятом
межреберье слева (точка Эрба) или над верхушкой сердца. Пляска сонных артерий с высокой амплитудой артериального давления, обусловленной низким диастолическим давлением, на ЭКГ-гипертрофия левого желудочка сердца. С нарастанием недостаточности клапана появляется также систолический шум вследствие относительного стеноза устья аорты.
Недостаточность клапана легочной артерии. Диастолический шум убывающей формы чаще более мягкий во втором межреберье по парастернальной линии слева, т. е. над основанием сердца. Недостаточность клапанов легочной артерии может быть функциональной при легочной гипертензии или органической при поврежденных или отсутствующих легочных клапанах после эндокардита или оперативного разрыва стеноза клапана легочной артерии.
Диагностика: на ЭКГ гипертрофия правого желудочка сердца вплоть до блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка. Рентгенологически - широкая сильно пульсирующая легочная артерия и пульсация сосудов корня легкого.
Средне- и высокочастотные тихие диастолические шумы во втором-четвертом межреберье по парастернальной линии справа могут иметь место также при гиперкинетическом синдроме сердца у вегетативно-лабильных детей; это функциональные шумы вследствие относительного стеноза трехстворчатого клапана. Таков же механизм диастолического функционального шума при дефекте межпредсердной перегородки.
Систолодиастолические сердечные шумы
Открытый артериальный боталлов проток. Постоянный систолодиастолический (машинный) шум во втором и третьем межреберье по парастернальной линии слева свидетельствует об открытом артериальном протоке. В первые месяцы жизни шум может быть чисто систолическим. Чем больше шунт, тем незначительнее шум. Если затем увеличивается амплитуда артериального давления, появляются отчетливый капиллярный пульс и сильно пульсирующий большой родничок (у грудных детей), это показывает, что шунт стал лево-правым. Такое направление сброса у маленьких детей может быстро привести к сердечной недостаточности и в дальнейшем к легочной гипертензии.Диагностика: на ЭКГ нарастающая гипертрофия левого желудочка сердца; с началом легочной гипертензии и при обратном шунтировании также перегрузка правого желудочка. Данные рентгенологического исследования зависят от объема сброса крови, от отсутствия изменений до увеличения левых отделов сердца, расширения и сильной пульсации выступающей вперед легочной артерии с увеличенным легочным кровотоком. Дифференцировать открытый артериальный проток и аортопульмональное сообщение можно лишь с помощью катетеризации сердца.
Перикардит. Также может появиться очень жесткий систолодиастолический шум, который, однако, отличается переменной интенсивностью звука.
Диагностика: на ЭКГ сниженный вольтаж и подъем сегмента ST, рентгенологически-шаровидная форма сердца, пульсация по его контуру отсутствует, типичные сцинтиграфические изменения.
Патологические тоны сердца
Акцент I тона над двустворчатым клапаном. Характерен для тахикардии, гиперкинетического сердечного синдрома, гипертиреоза. Следует дифференцировать и от стеноза двустворчатого клапана.Ослабление I тона над двустворчатым клапаном. Симптом недостаточности двустворчатого клапана или миокардита
Акцент I тона над трехстворчатым клапаном. Симптом стеноза трехстворчатого клапана.
Раздвоение или расщепление I тона. У детей интервал между компонентами может достигать 20 мс (диссоциация смыкания атриовентрикулярных клапанов). Наличие диссоциации свидетельствует о патологии, локализующейся в плоскости атриовентрикулярных клапанов или в мышце желудочков (т. е. поражение клапанов сердца или позднее сокращение желудочков вследствие блокады ножек).
Патологический II тон. У детей II тон сердца (смыкание клапанов аорты и легочной артерии) обычно расщеплен. Более сильный звук тона клапанов аорты можно прослушать не над аортой (второе и третье межреберья справа), а большей частью в третьем и четвертом межреберье слева по парастернальной линии. Наиболее отчетливая слышимость клапанов легочном артерии - во втором и третьем межреберье слева.
Усиленный тон клапана аорты. Тон клапанов аорты всегда громкий. Особый акцент свидетельствует об артериальной гипертонии или стенозе перешейка аорты.
Усиленный тон клапана легочной артерии. Это симптом легочной гипертензии, независимо от того, чем она обусловлена - пороком развития сосудов (стеноз легочных артерий), повышенным легочным кровотоком при дефектах перегородки или транспозиции больших сосудов. На усиление этого тона в связи с легочной гипертензией указывает также выражение расщепление II тона, обусловленное запаздыванием смыкания клапанов легочной артерии.
Ослабленный тон клапана аорты. Может быть симптомом артериальной гипотонии, стеноза аорты или недостаточности клапана аорты.
Ослабленный тон клапана легочной артерии. Может быть симптомом стеноза легочной артерии, недостаточности клапана легочной артерии или тетрады Фалло.
Особенно выраженное расщепление II тона. Если интервал между компонентами II тона превышает нормальный, свойственный детям, это указывает на запоздалое сокращение правого сердца (блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка) или перегрузку объемом правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки, при этом также усилен II тон над легочной артерией). Сильное расщепление с ослабленным тоном смыкания клапана легочной артерии свидетельствует об изолированном стенозе легочной артерии или тетраде Фалло (в последнем случае должны быть и другие симптомы).
Нефизиологическое расщепление II тона. Если расщепление не прослушивается или тон смыкания клапанов легочной артерии слышен до тона смыкания клапанов аорты, это свидетельствует о запоздалой активности левого желудочка или наличия препятствия его сокращению (блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка, артериальная гипертония, недостаточность или стеноз аорты, перегрузка объемом левого сердца или лево-правом шунте, связанном с открытым артериальным протоком или аортопульмональным свищом).
III тон сердца. У детей и подростков наиболее отчетливо его можно прослушать между верхушкой сердца и краем грудины. Это ранний диастолический звук, глухой, в особенности в положении на левом боку, очевидно, обусловлен колебанием стенки желудочка при быстром наполнении его кровью.
Очень отчетливый III тон. Обычно это симптом порока клапанов левого сердца (двустворчатого, аорты) или поражения миокарда, особенно если он сопровождается и другими признаками сердечной недостаточности. Однако у быстро растущих детей с неустойчивым кровообращением и при здоровом сердце может быть отчетливый III тон.
Пресистолический тон (ритм галопа). Это симптом повышения давления в предсердии или поражения клапанов сердца. Любые настораживающие данные аускультации (сердечные шумы, патологические сердечные тоны, сильно расщепленные тоны) являются показанием к основательному электро- и фонокардиографическому исследованию, потому что только таким путем можно поставить точный диагноз. Даже для опытного исследователя данные перкуссии и аускультации представляют собой не более чем симптомы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Г. Эвербек