Аускультация у младенцев при подозрении на заболевания сердца

Каждого больного следует выслушивать как в лежачем, так в сидячем и в стоячем положениях, так как отдельные шумы лучше слышны в лежачем, а другие в стоячем положении, и имеются даже и такие, которые слышны только в одном из положений. Аускультацию не следует проводить непосредственно ухом, потому что на младенцах и на малых детях из-за размеров грудной клетки нельзя хорошо дифференцировать отдельные точки выслушивания. Стетоскоп не применяется в педиатрии, потому что им неудобно выслушивать грудную клетку. При помощи фонендоскопа можно значительно удобнее и точнее проводить обследование.

При выслушивании мы можем воспринимать звуки и шумы частотой в 12-20 000/сек. Частота тонов сердца редко превышает 5-500/сек, но шумы могут достигать частоты в 1000/сек. Звуки одинаковой интенсивности, но различной высоты воспринимаются как звуки различной интенсивности. При комплексных звуках более высокие слышатся лучше, чем более низкие. Высокие звуки при одинаковой интенсивности как бы покрывают низкие звуки. Иногда из-за предшествовавшего высокого звука мы не слышим не только появляющийся одновременно с ним, но и появляющийся вскоре после него низкий звук. Звуки низкой частоты слышны только в случае большой интенсивности.

Применением различных фонендоскопов можно улучшить условия слышимости. Фонендоскоп с большей головкой пригоден для восприятия более низких звуков, а фонендоскоп с меньшей головкой - для высоких звуков. Преимуществом малой головки является то, что с ней точнее можно локализовать место возникновения тонов и шумов. Мы неохотно пользуемся фонендоскопом, снабженным мембраной, потому что мембрана, хотя и усиливает звуки, но по нашему опыту, искажает их.

Точки выслушивания. Хотя для выслушивания тонов и шумов в области сердца имеются определенные классические точки аускультации, рекомендуется во всех случаях производить выслушивание по всей предсердечной области почти по сантиметрам. Значение классических точек выслушивания заключается лишь в том, что оптимальная слышимость отдельных тонов и шумов сердца находится обычно в этих местах. Однако, эти места не обязательно совпадают с местами возникновения тонов и шумов. За выслушиванием области сердца следуют экстракардиальные места выслушивания: подключичная ямка, левая передняя подмышечная линия, область печени, задняя часть грудной клетки и большие сосуды конечностей.

Имеется пять «классических» точек выслушивания: место выслушивания шумов и тонов сердца, возникающих у четырех отверстий сердца и больших сосудов, и место встречи левого III-ого ребра с грудиной, т. н. пятая точка выслушивания.

Тоны и шумы, возникающие у левого атриовентрикулярного отверстия, не слышны из-за центрального анатомического расположения отверстия непосредственно над местом своего возникновения. Они проводятся соответственно направлению кровотока, и, таким образом, в отдельный точках они приближаются к грудной стенке. Эти шумы и тоны мы выслушиваем на верхушке сердца или в средней точке линии, соединяющей верхушку сердца с местом встречи III-ого ребра с грудиной. Систолический шум, возникающий при недостаточности двухстворчатого клапана, хорошо слышен в левой подмышечной впадине, в левой подмышечной линии, на спине с левой стороны и в межлопаточной области. Сопутствующий сужению отверстия протодиастолическии или пресистолический шум часто слышен только на небольшом ограниченном месте у верхушки или немного внутрь от нее.

Тоны и шумы, возникающие у правого атриовентрикулярного отверстия, могут выслушиваться непосредственно на месте их возникновения, на правой стороне вдоль края грудины в IV-V-ом межреберьях, потому что отверстие расположено почти непосредственно за этой частью грудной стенки. Эти шумы проводятся плохо. При значительном расширении правого желудочка шумы часто лучше слышны на левой стороне грудины в IX-V-ом межреберьях, потому что расширенный желудочек расположен на левой стороне грудной клетки. Если шум слышен в равной степени над правым и левым атриовентрикулярными отверстиями, то они могут дифференцироваться друг от друга не только по месту оптимальной слышимости, но на основании различного своего характера и наличия возможной немой области между двумя точками аускультации.

Тоны и шумы, возникающие у аортального отверстия, из-за центрального расположения устья слышны только в косвенной проекции. Направление проведения звука соответствует направлению тока крови в восходящей аорте, таким образом, шумы и тоны лучше всего слышны на правой стороне во II-ом межреберьи у края грудины. Это в первую очередь относится к тонам аортального клапана и к систолическому шуму, возникающему над отверстием. Направление проведения диастолического шума противоположное, кровь в случае клапанной недостаточности течет обратно в левый желудочек. Диастолический шум, сопровождающий недостаточность аортальных клапанов, слышен лучше всего вдоль края грудины на левой стороне в II 1-ом межреберьи и в средней трети грудины, иногда хорошо проводится к верхушке сердца.

Устье легочной артерии расположено за грудной стенкой на левой стороне у левого края грудины во II-м межреберьи. Тоны и шумы, возникающие у этого устья, яснее всего слышны непосредственно на месте их возникновения. Систолический шум хорошо проводится соответственно направлению кровотока к средней и внутренней третям левой ключицы, а шумы, возникающие при недостаточности клапанов, проводятся в сторону средней трети грудины.

Наряду с этими «классическими» точками выслушивания, при аномалиях развития можно соответственно месту неправильного отверстия или соответственно направлению проведения шумов установить новые точки, пригодные для аускультации.

Шум, заполняющий всю систолу, при дефекте межжелудочковой перегородки лучше всего слышен на левой стороне парастернально в III-IV-ом межреберьях и в средней трети грудины. Направление кровотока идет от расположенного центрально дефекта перегородки к диафрагмальной стенке правого желудочка. Таким образом, шум лучше всего слышен там, где направление проведения наиболее приближается к грудной стенке. Расположенный на диафрагме правый желудочек отделяется от печени только диафрагмой и двумя виртуальными щелями, поэтому шум хорошо слышен также и над печенью. Если аорта расположена на правой стороне и находится над дефектом межжелудочковой перегородки то шум хорошо проводится в сторону аорты и шейных артерий. Шум часто слышен также и на месте выслушивания легочной артерии, т. к., приходящая из левого желудочка кровь вступает в аорту непосредственно под устьем легочной артерии.

Шум, вызванный дефектом перегородки предсердий, наиболее громкий на левой стороне парастернально в II -III-ем межреберьях, но в большинстве случаев он слышен и на спине, на обеих сторонах от позвоночника, в верхней трети межлопаточного пространства.

Систоло-диастолический шум при незаращении Боталлова протока наиболее сильный под внутренней третью левой ключицы и в левостороннем II-ом межреберьи у края грудины. Этот шум иногда слышен также и на правой стороне под внутренней третью ключицы. Его систолический компонент хорошо проводится в сторону верхушки, шейных сосудов и нисходящей аорты.

Систолический шум при сужении перешейка аорты наиболее громкий во II-III-ем межреберьях на левой стороне у края грудины и хорошо проводится на всем протяжении аорты. Поэтому он хорошо слышен сзади вдоль позвоночника до подвздошной кости. Бывает, что точка оптимальной слышимости этого шума находится на спине на левой стороне позвоночника и межлопаточном пространстве.

Из экстракардиальных мест аускультации еще раз укажем на межлопаточное пространство на спине. Здесь хорошо слышен не только шум, вызываемый сужением перешейка аорты, но также и шум при дефекте перегородки между предсердиями. В нижней трети межлопаточного пространства, а также - главным образом на левой стороне - соответственно проекции нижней доли легкого, в области, расположенной под верхушкой лопатки, почти всегда слышен систолический шум, образующийся при недостаточности митрального клапана.

При выслушивании на сонной и на подключичной артериями иногда и у здоровых лиц слышны два звука, из которых первый соответствует расширению сосуда, а второй - захлопыванию аортальных клапанов. Однако, при выслушивании, проводимом на артериях конечностей, у здоровых лиц не слышны ни тоны, ни шумы, но при сильном надавливании фонендоскопом слышим тихий хлопающий звук. При аортальной недостаточности, при незаращении Боталлова протока и без надавливания на сосуде слышны один или, возможно, два звука (двойной звук Траубе), при слабом надавливании, возможно, слышен двойной шум (шум Дюрозье).

При выслушивании в области сердца следует наблюдать за тонами и за перерывами между тонами, а также за возможными шумами по отдельности и по их взаимоотношению. Рекомендуется - главным образом в случае учащенной сердечной деятельности - перед выслушиванием в течение некоторого времени наблюдать за пульсом больного, чтобы к моменту начала аускультации мы могли уже следить за ритмом сердечной деятельности. Продолжая держать руку на одной из артерий, выслушивание сердца производится сначала в отдельных классических точках затем в остальных точках аускультации, и, наконец, производится выслушивание экстракардиальных мест.

Тоны сердца. Отдельные части тонов, возникающих в сердце, могут быть услышаны, как два тона сердца, названными первым и вторым тонами. Тон предсердия слышен только при патологических условиях, а тон наполнения часто может быть воспринят и при нормальных условиях. Наряду с чистотой и интенсивностью тонов сердца следует внимательно следить за всеми их изменениями. Расщепление тонов может предоставлять нам сведения, равноценные с шумами. Первый и второй тоны сердца (комплекс двух желудочковых тонов) похожи у здоровых детей на хорошо известный звук «лёб-дёб». Первый тон наиболее сильный и чистый у верхушки, а второй наиболее выражен на основании сердца и на местах выслушивания больших сосудов.

Если первый тон на верхушке сердца интенсивнее обычного, то это признак усиленной сердечной деятельности. Он часто наблюдается при учащении сердечной деятельности, при лихорадочных состояниях и при митральном стенозе. Он может быть также вызван при обследовании испугом или волнением. Весьма громкий при болезни Базедова стучащий первый тон в детском возрасте никогда не выражен настолько, как у взрослых. Более тихий, глухой, неясный чем обычно, первый тон является признаком слабости желудочковой мускулатуры или так называемого «вагусного сердца». При миокардите (например, при дифтерите), в предсмертном состоянии первый тон часто не слышен. Если на верхушке сердца слышно расщепление первого тона, то следует подумать о несинхронном захлопывании клапанов двух атриовентрикулярных отверстий. В детском возрасте мы с этим встречаемся, главным образом, в случае внутрижелудочкового расстройства проводимости или же при непропорциональном истощении, понижении тонуса одной половины сердца. Расщепление второго тона на верхушке сердца равнозначно диастолическому шуму при митральном стенозе. Вторая часть тона возникает при хлопании негибкого митрального клапана.

Более громкий, чем обычно, второй тон выслушивании на месте при устья аорты или более громкий, чем тон на легочной артерии, может указывать на повышение кровяного давления в аорте. В детском возрасте такая значительная гипертония, которая вызвала бы акцент второго тона на аорте, встречается очень редко, только при отдельных врожденных пороках и почечных болезнях. В период половой зрелости это может быть одним из симптомов временной и колеблющейся гипертонии, сопровождающей лабильность вазомоторной системы. В случаях недостаточности аортальных клапанов притупление или исчезновение второго тона является обычным.

На месте выслушивания легочной артерии в младенческом и детском возрастах часто слышен акцент или расщепление второго тона по сравнению с тоном, слышимым над аортой. Ствол легочной артерии расположен относительно ближе к грудной стенке, чем у взрослых, что приводит иногда к слышимости звука захлопывания клапанов большого сосуда. В лежачем положении к правой половине сердца притекает большее количество крови, чем в стоячем положении, и, таким образом, давление в легочной артерии в лежачем положении может повышаться по сравнению со стоячим, что сопровождается усилением второго тона. У грудных и малых, детей мускулатура правой половины сердца сравнительно сильнее, чем у взрослых. Это является третьей причиной возникновения акцента второго тона на легочной артерии или его раздвоения. В первые два года жизни разница между давлением в двух больших сосудах не столь большая, чтобы не мог быть слышен также и тон легочной артерии. Все эти обстоятельства объясняют акцент второго тона или его раздвоение только в том случае, если ребенок находится в лежачем положении. Если акцент сохраняется также сидячем или стоячем положениях, то приходится считаться с повышением давления в малом кругу кровообращения. Слышимый при усиленном дыхании акцент второго тона не является патологическим, потому что он вызывается повышением давления в малом кругу кровообращения, которое в этих случаях повышено физиологически.

Здесь следует упомянуть о взгляде, получающем за последнее время все больше распространение в литературе, согласно которому второй тон, слышимый на месте аускультации легочной артерии, является звуком захлопывания клапанов не легочной артерии, а аорты. Если этот тон раздвоен или если на нем акцент, то по этому взгляду это означает, что тон захлопывания клапанов легочной артерии стал слышимым и суммировался с тоном клапанов аорты. Сторонники этого взгляда приводят в качестве подтверждения своего мнения, что в легочной артерии - за исключением некоторых врожденных пороков - никогда нет столь или даже более высокого давления, чем в аорте. Однако, в конце систолы сила захлопывания клапанов и интенсивность тона определяются в первую очередь давлением в сосуде. Таким образом, немыслимо, чтобы в легочной артерии возник более громкий звук, чем в аорте. Этот взгляд подтверждается также и тем, что при недостаточности аортальных клапанов, когда на аорте слышен только тихий второй тон, или последний вовсе не слышен, в компенсированном состоянии при выслушивании на месте легочной артерии тоже слышен только слабый второй тон. Дальнейшие доказательства могут быть приведены из области врожденных пороков. В случае полного закрытия или весьма значительного сужения легочной артерии при выслушивании на месте легочной артерии слышен чистый, громкий второй тон, но на этом втором тоне никогда не может быть акцента и он никогда не бывает удвоенным.

Раздвоение, слышимое на легочной артерии в детском возрасте, часто встречается и при физиологических условиях. В таких случаях промежуток между этими двумя тонами обычно меняется с дыханием, в противоположность к удвоению, наблюдаемому при несинхронной деятельности желудочков и при высоком давлении в малом кругу кровообращения.

Хлопающий первый тон на месте выслушивания правого венозного отверстия указывает на рубцевание, на затвердение парусов клапанов. При недостаточности клапанов тон от их захлопывания становится более тихим.

Аускультация, производимая на пятой точке выслушивания, может давать ценные сведения при подозрении на недостаточность аортальных клапанов. Второй тон в этом месте весьма тихий и иногда почти не может дифференцироваться от диастолического шума.

Ритм галопа. Ритмом галопа называется появление регулярно повторяющихся тройных тонов почти одинаковой интенсивности, между которыми наступает хорошо ощутимая пауза. По клиническим исследованиям Кальгрена и по его опытам на животных в настоящее время уже ясно установлено происхождение этих тонов. Тройной тон возникает таким образом, что тоны (тоны предсердий или тоны наполнения), сами по себе неслышимые из-за их низкой частоты или малой амплитуды, становятся слышимыми. Таким образом, по причине своего происхождения существует аурикулярный (пресистолический) ритм галопа и ритм галопа наполнения (протодиастолическии). Если увеличивается интенсивность или частота колебаний тона предсердий, то перед 1-ым желудочковым комплексом тонов слышен III-ий тон, это и есть аурикулярный ритм галопа. Если увеличивается амплитуда или число колебаний тона наполнения, то мы говорим о протодиастолическом галопном ритме или о ритме галопа наполнения.

В детском возрасте ритм галопа отнюдь не так легко оценивать, как у взрослых. Ритм галопа предсердий обычно слышен при такой усиленной функции предсердий, которая и в детском возрасте всегда является признаком органического заболевания сердца. Чаще всего он слышен при усилении функции предсердий, связанной с недостаточностью двустворчатого клапана или сужением левого венозного отверстия.

Ритм галопа наполнения труднее оценить, чем ритм галопа предсердий. По общепринятому взгляду первый происходит в результате понижения тонуса желудочковой мускулатуры. Таким образом, его значение зависит от степени понижения тонуса. В период реконвалесценции, при наличии ваготонии, мы в очень многих случаях - главным образом в лежачем положении - слышали галоповый ритм наполнения без того, чтобы можно было установить заболевание сердца. Характерно, что если больного заставить встать или дать ему нагрузку, то с повышением тонуса сердечной мышцы галоповый ритм наполнения исчезает или превращается в тон наполнения. Патологическое значение следует, однако, придавать галоповому ритму наполнения в случае порока сердца или миокардита. В этих случаях он является признаком понижения функциональной способности сердечной мышцы.

Ритм галопа предсердий обычно слышится вдоль грудины на левой стороне во II-III-ем межреберьях, если он вызывается усиленной деятельностью мускулатуры левого предсердия. При перегрузке правого предсердия он наиболее громкий вдоль края грудины в IV-ом межреберьи.

Оптимум слышимости ритма галопа наполнения зависит от того, какого из желудочков понижением тонуса мускулатуры он вызывается. Ритм галопа, вызванный правым желудочком, лучше всего слышен вдоль левого края грудины в III-IV-ом межреберьях, в то время как галопный ритм, вызванный патологической функцией левого желудочка, лучше всего прослушивается над верхушкой сердца.

Ритм галопа не только слышен, но почти всегда также и ощупываем.

Если ухом нельзя установить о каком ритме галопа идет речь, то - за весьма редкими исключениями - при помощи фонокардиограммы можно точно установить принадлежность III-ого тона.

Ввиду того, что ваготоническое состояние способствует возникновению ритма галопа, в младенческом возрасте, когда ваготония встречается редко, и ритм галопа принадлежит к числу весьма редких явлений. В детском возрасте - по вышеприведенным причинам - он встречается значительно чаще, по отношению количества случаев, обычно распознаваемых.

Одно время в литературе много говорили о суммированном ритме галопа в толковании Вольферта и Марголиса. Возникновение этого звукового явления объяснялось тем, что сами по себе неслышимые тоны предсердий и тоны наполнения при учащенной сердечной деятельности или при продлении атриовентрикулярной проводимости совпадают и становятся слышимыми, и, таким образом, возникает ритм галопа. В.младенческом возрасте и у малых детей часто имеется столь сильная тахикардия, при которой тон наполнения возникает во время этапа сокращения предсердий последующего сердечного цикла, и, таким образом, должна было бы иметь место его суммирование с тоном предсердий. Опыт же показывает, что при здоровом сердце и при нормальных условиях кровообращения тахикардия никогда не сопровождается ритмом галопа. Если все же при значительной тахикардии слышен ритм галопа - что при учащении сердечной деятельности встречается весьма редко - то, по нашему мнению, речь идет о галопном ритме наполнения или предсердий, но из-за совпадения по времени происхождение III-ого тона не может быть установлено. Таким образом, мы не сможем подтвердить существование ритма галопа ни теоретически, ни практически на основании многих тысяч фонокардиограмм.
 
Шумы. Шумы, возникающие в сердце, происходят из-за деформации атриовентрикулярных клапанов и клапанов, закрывающих устья больших сосудов (абсолютная или относительная недостаточность), из-за изменения морфологических или физиологических условий у устьев, непропорционального расширения отдельных полостей сердца, из ускорения кровотока, неправильного сообщения между полостями сердца и из-за аномалий сухожильных нитей. Неровность поверхности перикарда вызывает шумы трения. Слышимые над периферическими сосудами шумы объясняются изменением тонуса сосудов и увеличением скорости кровотока или же существованием ненормальных сообщений между сосудами.

Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец