Период климактерия
Период климактерия является сложным этапом возрастной перестройки физиологических функций организма, включающих изменения циклической деятельности яичников. В 1949 г. В. Г. Барановым было высказано представление о том, что в основе климактерия и наступления менопаузы лежат первичные возрастные нарушения в гипоталамусе, которые и вызывают изменение в циклической гонадотропной функции гипофиза и овуляторной деятельности яичников. Менопауза является конечным проявлением изменения функции яичников в результате координированных возрастных изменений в центральной нервной системе, в ее гипоталамической области и гипофизе.
О начале климактерия проще всего судить по наступлению изменений функции яичников: появлению ановуляторных циклов, нерегулярных менструаций или метроррагий. Угасание менструальной функции может протекать по-разному; чаще всего менопауза устанавливается после нескольких лет периода путания месячных. В более редких случаях менопауза устанавливается сразу после регулярных менструальных циклов, однако эти регулярные циклы могут носить как овуляторный, так и ановуляторный характер.
Обычно в средних широтах климактерий наступает в возрасте 45-52 лет. Как уже говорилось, кольпоцитологические изменения в этот возрастной период находятся в прямой зависимости от гормональной деятельности яичников. В связи с этим считаем целесообразным кратко рассмотреть данные, имеющиеся в литературе по этому вопросу.
При овуляторном менструальном цикле (независимо от возраста), в период, предшествующий менопаузе, экскреция гонадотропинов не отличается от величины их экскреции, наблюдающейся у женщин репродуктивного периода. При наступлении менопаузы выделение гонадотропинов резко повышается и может длительно сохраняться на высоком уровне. Экскреция эстрогенов с мочой до наступления менопаузы также не понижается, и только после наступления менопаузы отмечается постепенное снижение уровня экскреции эстрогенов с мочой.
О. Н. Савченко, О. Н. Савченко и Г. С Степанов отмечают, что в первые 2 года климактерия общий уровень выделения эстрогенов выше, чем в последующие годы, за счет того, что у некоторых женщин иногда встречаются высокие ациклические подъемы выделения эстрогенов. McBride наблюдал значительные ежедневные колебания экскреции эстрогенов без правильной их цикличности и без пиков, характерных для нормального цикла.
В период климактерия, при овуляторных менструальных циклах характер экскреции прегнандиола не отличается от такового в репродуктивный период жизни женщины. При появлении задержек месячных выделение прегнандиола понижается. После наступления менопаузы выделение прегнандиола сохраняется на низком уровне без циклических колебаний. По литературным данным, источником образования прегнандиола в этот период является кора надпочечников.
Прекращение циклической деятельности яичников влечет за собой прекращение и циклических изменений слизистой влагалища. Однако пролиферативные изменения слизистой влагалища остаются еще долго выраженными, несмотря на наступление менопаузы. Как показывают литературные данные; ни возраст женщины, ни длительность постменопаузального периода не определяют какой-либо тип мазка, характерный для данного периода. Иногда в течение 10 и более лет после наступления менопаузы еще обнаруживаются высокопролиферативные типы влагалищных мазков.
При цитологическом исследовании влагалищных мазков естественно возникает вопрос, что же можно считать физиологической нормой для данного периода жизни женщины.
Именно в этот период чаще возникают нарушения менструального цикла (упорные дисфункциональные маточные кровотечения), климактерический невроз, ухудшение течения или возникновение различных эндокринных заболеваний. Кроме того, в этот возрастной период учащаются предраковые и злокачественные заболевания половой сферы и рака груди, что обусловливает особую необходимость тщательного наблюдения за женщинами, у которых в течение длительного времени наблюдались выраженные пролиферативные процессы.
Для выяснения характера менструального цикла у женщин в климактерическом периоде мы обследовали 318 женщин в возрасте от 45 до 52 лет - как с нормальным ритмом месячных, так и с некоторыми нарушениями, которые характерны для данного возрастного периода (опсоменорея, менометроррагии). У 68 обследованных наблюдались периоды чередования опсоменореи, менометроррагии с периодами правильных ритмов менструального цикла. У ряда больных с длительной аменореей исследование проводилось непрерывно на протяжении нескольких месяцев или повторно, когда намечались какие-либо другие изменения менструального цикла.
Из 138 обследованных женщин с ненарушенным ритмом месячных, которые не предъявляли никаких жалоб со стороны половых органов, у 52,3% цитологическим методом обследования и у 50,4% по тесту ректальной температуры был обнаружен двухфазный менструальный цикл: у 47,7% при обследовании были выявлены монофазные циклы.
Эти данные свидетельствуют о большой частоте ановуляторных циклов у женщин в климактерическом периоде.
Динамика изменений эозинофильного и кариопикнотического индексов показывает, что кольпоцитологические изменения у них на протяжении цикла носят двухфазный характер с выраженным пиком на 14-й и небольшим подъемом на 1-й и 26-й дни цикла. У всех обследованных, кроме того, отчетливо определялись лютеиновые преобразования, что свидетельствует о наличии достаточной прогестероновой стимуляции во II половину цикла функционирующим желтым телом. Однако у женщин климактерического периода обнаруживается некоторое снижение ЭИ и КИ в позднюю фолликулиновую фазу цикла по сравнению с этими же величинами в репродуктивный период.
Из 138 женщин климактерического периода у 47,7% с ненарушенным ритмом месячных цитологические кривые имели монотонный ановуляторный характер. При этом отчетливо определились две группы: одна, в которой величины средних колебаний ЭИ и КЙ имели низкие уровни на протяжении всего цикла, не превышая 30%, другая - с относительно высокими уровнями ЭИ и КИ, достигавшими 60-80%. В обеих группах пиков, характерных для нормального менструального цикла, не наблюдалось.
Кольпоцитологические данные, полученные у 34 женщин с гипоолигоменореей в климактерическом периоде, отчетливо показывали уменьшение продолжительности и силы менструальных кровоотделений (до 1-2 дней) при сохранении нормального ритма месячных. Двухфазный тип кривых имел место у 2 обследованных женщин, при этом ректальная температура также носила двухфазный характер. У 25 женщин наблюдалась умеренная монотонная пролиферация, соответствовавшая по величине ЭИ и КИ ранней фолликулиновой фазе нормального цикла, и у 3 отмечалась перманентно высокая пролиферация с колебаниями ЭИ и КИ от 30 до 80%. У 4 женщин на протяжении почти всего цикла наблюдался цитолитический тип мазка, из-за чего эозинофильные и кариопикнотические индексы не сосчитывались. Индекс созревания от 0/100/0 до 0/80/20 показывал на стойкое преобладание промежуточных клеток, которые обычно и подвергаются цитолизу.
В климактерический период опсоменорея является сравнительно нередким явлением. При обследовании 318 женщин опсоменорея от 1 до 6 месяцев наблюдалась в 32%- Ни у одной из обследованных двухфазного цикла не отмечено. В характере цитологических кривых преобладали высокопролиферативные изменения. Однако у 14 обследованных обнаружены явления атрофии влагалищного эпителия. Отмечалась определенная зависимость степени пролиферации от длительности задержки месячных: высокопролиферативные типы мазков при задержках месячных от 2 месяцев и более, атрофические в ранние сроки после окончания месячных.
Скорее всего высокую пролиферацию можно связать не столько с высокой эстрогенной стимуляцией, сколько с длительным воздействием эстрогенов без прогестероновой активности. То, что явления атрофии были обнаружены в сроки, более близкие к предыдущим месячным, можно объяснить периодом слабого развития фолликулов в ранние сроки после окончания месячных.
Приводим характер кольпоцитологических данных у женщин климактерического периода с менометроррагиями.
Ни у одной из 44 обследованных с менометроррагиями климактерического периода не было обнаружено каких-либо гинекологических заболеваний, которые можно было бы связать с появлением длительных или обильных месячных. Только у 2 обследованных наблюдался двухфазный цикл, у остальных преобладали высокопролиферативные типы кривых с колебаниями ЭИ и КИ от 31 до 90%. Отмечалось отчетливое повышение индексов во вторую половину цикла. По-видимому, причину менометроррагии следует искать в несоответствующей для второй половины цикла эстрогенной стимуляции при отсутствии или слабо выраженном действии гормона желтого тела.
При обследовании 318 женщин в климактерическом периоде нам не удалось отметить какой-либо взаимозависимости между возрастом, длительностью нарушений менструального цикла и типом вагинального мазка.
Таким образом, в период, близкий к менопаузе, несмотря на сохраненный ритм месячных, часто исчезают циклические изменения слизистой влагалища, исчезают и наблюдающиеся в период овуляции пики ЭИ и КИ, не происходит лютеиновых преобразований, характерных для функционирующего желтого тела. Ановуляторные циклы приобретают часто своеобразный характер; цитологические изменения при этом во II фазу цикла превосходят по уровню пролиферации I фазу. Клинически это может выражаться как менометроррагиями, так и опсоменореей. Явления атрофии слизистой оболочки влагалища еще встречаются не часто, они нестойки, так же как непостоянны и пролиферативные изменения. Поэтому нельзя выделить какие-либо типы мазков, характерные для периода климактерия. К патологическим проявлениям следует отнести как стойкие высокие степени пролиферации, так и выраженные атрофические изменения.
Нам кажется, что оба эти состояния требуют соответствующих лечебных мероприятий, так как стойкая высокая пролиферация может быть сигналом возможного маточного кровотечения. Выраженные степени атрофии часто приводят к таким патологическим состояниям половых органов, как атрофические вульвиты, кольпиты, зуд вульвы и др. Несмотря на общепринятую точку зрения, согласно которой злокачественные процессы половых органов связаны с избыточной пролиферацией, следует отметить, что резко выраженные атрофические процессы, связанные с понижением эстрогенообразовательной функции яичников, на наш взгляд, более опасны в отношении возможного возникновения злокачественных новообразований.
В климактерический период нет еще стойких и необратимых изменений в деятельности яичников. Цитологические исследования являются тем чувствительным тестом, по которому можно изучать изменения, происходящие в деятельности яичников в этот возрастной период.
О начале климактерия проще всего судить по наступлению изменений функции яичников: появлению ановуляторных циклов, нерегулярных менструаций или метроррагий. Угасание менструальной функции может протекать по-разному; чаще всего менопауза устанавливается после нескольких лет периода путания месячных. В более редких случаях менопауза устанавливается сразу после регулярных менструальных циклов, однако эти регулярные циклы могут носить как овуляторный, так и ановуляторный характер.
Обычно в средних широтах климактерий наступает в возрасте 45-52 лет. Как уже говорилось, кольпоцитологические изменения в этот возрастной период находятся в прямой зависимости от гормональной деятельности яичников. В связи с этим считаем целесообразным кратко рассмотреть данные, имеющиеся в литературе по этому вопросу.
При овуляторном менструальном цикле (независимо от возраста), в период, предшествующий менопаузе, экскреция гонадотропинов не отличается от величины их экскреции, наблюдающейся у женщин репродуктивного периода. При наступлении менопаузы выделение гонадотропинов резко повышается и может длительно сохраняться на высоком уровне. Экскреция эстрогенов с мочой до наступления менопаузы также не понижается, и только после наступления менопаузы отмечается постепенное снижение уровня экскреции эстрогенов с мочой.
О. Н. Савченко, О. Н. Савченко и Г. С Степанов отмечают, что в первые 2 года климактерия общий уровень выделения эстрогенов выше, чем в последующие годы, за счет того, что у некоторых женщин иногда встречаются высокие ациклические подъемы выделения эстрогенов. McBride наблюдал значительные ежедневные колебания экскреции эстрогенов без правильной их цикличности и без пиков, характерных для нормального цикла.
В период климактерия, при овуляторных менструальных циклах характер экскреции прегнандиола не отличается от такового в репродуктивный период жизни женщины. При появлении задержек месячных выделение прегнандиола понижается. После наступления менопаузы выделение прегнандиола сохраняется на низком уровне без циклических колебаний. По литературным данным, источником образования прегнандиола в этот период является кора надпочечников.
Прекращение циклической деятельности яичников влечет за собой прекращение и циклических изменений слизистой влагалища. Однако пролиферативные изменения слизистой влагалища остаются еще долго выраженными, несмотря на наступление менопаузы. Как показывают литературные данные; ни возраст женщины, ни длительность постменопаузального периода не определяют какой-либо тип мазка, характерный для данного периода. Иногда в течение 10 и более лет после наступления менопаузы еще обнаруживаются высокопролиферативные типы влагалищных мазков.
При цитологическом исследовании влагалищных мазков естественно возникает вопрос, что же можно считать физиологической нормой для данного периода жизни женщины.
Именно в этот период чаще возникают нарушения менструального цикла (упорные дисфункциональные маточные кровотечения), климактерический невроз, ухудшение течения или возникновение различных эндокринных заболеваний. Кроме того, в этот возрастной период учащаются предраковые и злокачественные заболевания половой сферы и рака груди, что обусловливает особую необходимость тщательного наблюдения за женщинами, у которых в течение длительного времени наблюдались выраженные пролиферативные процессы.
Для выяснения характера менструального цикла у женщин в климактерическом периоде мы обследовали 318 женщин в возрасте от 45 до 52 лет - как с нормальным ритмом месячных, так и с некоторыми нарушениями, которые характерны для данного возрастного периода (опсоменорея, менометроррагии). У 68 обследованных наблюдались периоды чередования опсоменореи, менометроррагии с периодами правильных ритмов менструального цикла. У ряда больных с длительной аменореей исследование проводилось непрерывно на протяжении нескольких месяцев или повторно, когда намечались какие-либо другие изменения менструального цикла.
Из 138 обследованных женщин с ненарушенным ритмом месячных, которые не предъявляли никаких жалоб со стороны половых органов, у 52,3% цитологическим методом обследования и у 50,4% по тесту ректальной температуры был обнаружен двухфазный менструальный цикл: у 47,7% при обследовании были выявлены монофазные циклы.
Эти данные свидетельствуют о большой частоте ановуляторных циклов у женщин в климактерическом периоде.
Динамика изменений эозинофильного и кариопикнотического индексов показывает, что кольпоцитологические изменения у них на протяжении цикла носят двухфазный характер с выраженным пиком на 14-й и небольшим подъемом на 1-й и 26-й дни цикла. У всех обследованных, кроме того, отчетливо определялись лютеиновые преобразования, что свидетельствует о наличии достаточной прогестероновой стимуляции во II половину цикла функционирующим желтым телом. Однако у женщин климактерического периода обнаруживается некоторое снижение ЭИ и КИ в позднюю фолликулиновую фазу цикла по сравнению с этими же величинами в репродуктивный период.
Из 138 женщин климактерического периода у 47,7% с ненарушенным ритмом месячных цитологические кривые имели монотонный ановуляторный характер. При этом отчетливо определились две группы: одна, в которой величины средних колебаний ЭИ и КЙ имели низкие уровни на протяжении всего цикла, не превышая 30%, другая - с относительно высокими уровнями ЭИ и КИ, достигавшими 60-80%. В обеих группах пиков, характерных для нормального менструального цикла, не наблюдалось.
Кольпоцитологические данные, полученные у 34 женщин с гипоолигоменореей в климактерическом периоде, отчетливо показывали уменьшение продолжительности и силы менструальных кровоотделений (до 1-2 дней) при сохранении нормального ритма месячных. Двухфазный тип кривых имел место у 2 обследованных женщин, при этом ректальная температура также носила двухфазный характер. У 25 женщин наблюдалась умеренная монотонная пролиферация, соответствовавшая по величине ЭИ и КИ ранней фолликулиновой фазе нормального цикла, и у 3 отмечалась перманентно высокая пролиферация с колебаниями ЭИ и КИ от 30 до 80%. У 4 женщин на протяжении почти всего цикла наблюдался цитолитический тип мазка, из-за чего эозинофильные и кариопикнотические индексы не сосчитывались. Индекс созревания от 0/100/0 до 0/80/20 показывал на стойкое преобладание промежуточных клеток, которые обычно и подвергаются цитолизу.
В климактерический период опсоменорея является сравнительно нередким явлением. При обследовании 318 женщин опсоменорея от 1 до 6 месяцев наблюдалась в 32%- Ни у одной из обследованных двухфазного цикла не отмечено. В характере цитологических кривых преобладали высокопролиферативные изменения. Однако у 14 обследованных обнаружены явления атрофии влагалищного эпителия. Отмечалась определенная зависимость степени пролиферации от длительности задержки месячных: высокопролиферативные типы мазков при задержках месячных от 2 месяцев и более, атрофические в ранние сроки после окончания месячных.
Скорее всего высокую пролиферацию можно связать не столько с высокой эстрогенной стимуляцией, сколько с длительным воздействием эстрогенов без прогестероновой активности. То, что явления атрофии были обнаружены в сроки, более близкие к предыдущим месячным, можно объяснить периодом слабого развития фолликулов в ранние сроки после окончания месячных.
Приводим характер кольпоцитологических данных у женщин климактерического периода с менометроррагиями.
Ни у одной из 44 обследованных с менометроррагиями климактерического периода не было обнаружено каких-либо гинекологических заболеваний, которые можно было бы связать с появлением длительных или обильных месячных. Только у 2 обследованных наблюдался двухфазный цикл, у остальных преобладали высокопролиферативные типы кривых с колебаниями ЭИ и КИ от 31 до 90%. Отмечалось отчетливое повышение индексов во вторую половину цикла. По-видимому, причину менометроррагии следует искать в несоответствующей для второй половины цикла эстрогенной стимуляции при отсутствии или слабо выраженном действии гормона желтого тела.
При обследовании 318 женщин в климактерическом периоде нам не удалось отметить какой-либо взаимозависимости между возрастом, длительностью нарушений менструального цикла и типом вагинального мазка.
Таким образом, в период, близкий к менопаузе, несмотря на сохраненный ритм месячных, часто исчезают циклические изменения слизистой влагалища, исчезают и наблюдающиеся в период овуляции пики ЭИ и КИ, не происходит лютеиновых преобразований, характерных для функционирующего желтого тела. Ановуляторные циклы приобретают часто своеобразный характер; цитологические изменения при этом во II фазу цикла превосходят по уровню пролиферации I фазу. Клинически это может выражаться как менометроррагиями, так и опсоменореей. Явления атрофии слизистой оболочки влагалища еще встречаются не часто, они нестойки, так же как непостоянны и пролиферативные изменения. Поэтому нельзя выделить какие-либо типы мазков, характерные для периода климактерия. К патологическим проявлениям следует отнести как стойкие высокие степени пролиферации, так и выраженные атрофические изменения.
Нам кажется, что оба эти состояния требуют соответствующих лечебных мероприятий, так как стойкая высокая пролиферация может быть сигналом возможного маточного кровотечения. Выраженные степени атрофии часто приводят к таким патологическим состояниям половых органов, как атрофические вульвиты, кольпиты, зуд вульвы и др. Несмотря на общепринятую точку зрения, согласно которой злокачественные процессы половых органов связаны с избыточной пролиферацией, следует отметить, что резко выраженные атрофические процессы, связанные с понижением эстрогенообразовательной функции яичников, на наш взгляд, более опасны в отношении возможного возникновения злокачественных новообразований.
В климактерический период нет еще стойких и необратимых изменений в деятельности яичников. Цитологические исследования являются тем чувствительным тестом, по которому можно изучать изменения, происходящие в деятельности яичников в этот возрастной период.