Дисфункциональные кровотечения
В эту группу мы включили различные кровотечения, возникающие под влиянием расстройств нервно-гормональной и гуморальной регуляции менструального цикла. Кровотечения эти относятся к циклическим или, чаще, к ациклическим. Анатомические факторы, объясняющие причины появления кровотечений, отсутствуют или выступают слабо и непостоянно. Дисфункциональные кровотечения можно разделить на следующие виды.
- Циклические кровотечения при двухфазном цикле.
- Циклические кровотечения при ановуляторном цикле.
- Ювенильные кровотечения (ановуляторные).
- Геморрагическая метропатия при персистенции фолликула (ановуляторный тип).
- При персистенции желтого тела - двухфазный цикл с гиперпродукцией прогестерона.
- При недостаточной продукции овариальных гормонов.
- При слабо функционирующем эндометрии с достаточной продукцией овариальных гормонов.
- Кровотечения климактерические, преклимактерические.
- При гормонопродуцирующих опухолях яичников.
- При экстрагенитальных заболеваниях: инфекционных, эндокринных, атероматозе сосудов, гипертонии, сердечных декомпенсациях, болезнях крови.
1. Циклические кровотечения при двухфазном цикле наблюдаются довольно часто. Они разделяются на: 1) гиперменорею - ненормально обильные кровотечения, иногда со сгустками крови, 2) полименорею - ненормально длительные - от 7 до 12 дней (затяжные) кровотечения. Встречается и комбинация этих кровотечений (гиперполименорея).
Причинами гиперменореи и полименореи называют следующие.
Гипоплазия и инфантилизм матки, отражая функциональную недостаточность маточной мышцы или яичников, вызывают кровотечения типа полименореи; лишь в меньшинстве случаев наблюдаются незначительные кровянистые выделения - гипоменорея.
Воспалительные заболевания матки и придатков весьма часто (в 35%) вызывают полименорею, которая объясняется слабостью и миодегенерацией матки на почве хронической инфекции.
Неправильные положения матки вызывают нередко полименорею и другие расстройства менструаций вследствие застойных явлений. Явления тазового застоя на почве энтероптоза, хронических запоров, геморроя также могут вызывать циклические, но обильные и длительные кровотечения (гиперполименорею).
Такие же кровотечения могут вызвать общие заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, нарушения обмена веществ, эндокринные расстройства (щитовидной железы, гипофиза) и психические переживания (положительные и отрицательные эмоции, особенно при неустойчивости вегетативной нервной системы).
2. Циклические кровотечения при ановуляторном цикле. Кровотечения без овуляции, без образования желтого тела и его гормона-прогестерона, но при длительном влиянии эстрогенов. Кровотечения носят характер гиперполименореи и наблюдаются чаще в периоде полового созревания, при первых менструациях (менархе) или последующих за ними, при климаксе, а также и в детородном периоде женщины. В таких случаях при бимануальном исследовании определяется увеличенная плотная матка и размягченная шейка с приоткрытым зевом. В соскобе обнаруживается поздняя пролиферация либо гиперплазия эндометрия.
Реже встречается иная клиническая картина - гипоолигоменорея - скудные, укороченные кровотечения. Эти кровотечения встречаются при гиперплазии и инфантилизме матки. Матка маленькая, обычно с длинной шейкой, зев закрыт. Цитология мазков из влагалища дает I или II реакции, что указывает на неполноценность яичников, на недостаточное выделение эстрогенов.
3. Ювенильные кровотечения (ановуляторного типа) отчасти нам уже знакомы.
4. Так называемая «геморрагическая метропатия типа Шредера» представляет собой сборное понятие, в которое входит целый ряд заболеваний. Ни морфологические, ни гормональные исследования современных авторов не внесли еще полной ясности в патогенез этой большой группы маточных кровотечений. Термин «геморрагическая метропатия» ничего не обозначает; он свидетельствует только о том, что имеется заболевание матки, сопровождающееся кровотечением.
Другой термин «персистирующий фолликул», применяемый некоторыми авторами с целью анатомического обоснования гиперфолликулинии с последующей гиперплазией эндометрия, далеко не всегда подтверждается при операции и особенно гистологическим исследованием: персистенции фолликула часто не находят. Сущность геморрагической метропатии типа Шредера заключается в длительном существовании (персистировании) зрелого фолликула: овуляции при этом не происходит, и фолликул постепенно подвергается кистозной атрезии; желтого тела в яичнике не образуется. Второй и последующие фолликулы могут проходить те же стадии персистенции и атрезии. Длительное существование фолликулов ведет к гиперпродукции и накапливанию эстрогенов, под влиянием которых в эндометрии развивается патологическая пролиферация функционального слоя его. Таким образом, в эндометрии образуется железистая гиперплазия, которая переходит в кистозную с полипозными разращениями. Образования секреторной фазы в эндометрии не происходит. Имеется «однофазный» тип менструального цикла. В результате разращения эндометрия и недостаточности питания в нем наступают дистрофические изменения: явления некроза и распада, массового образования тромбов, в результате чего отдельные участки патологически измененного эндометрия отторгаются, что сопровождается длительным кровотечением. Кровотечение продолжается до тех пор, пока не восстановится нормальный менструальный цикл, для чего необходимо образование желтого тела и переход эндометрия в секреторную фазу.
По Е. И. Кватеру, при маточных кровотечениях на почве персистенции фолликулов наблюдается длительное усиленное выделение эстрадиола; продуцирования эстриола у этих больных не происходит. Имеются данные о том, что геморрагическая метропатия встречается у женщин с сильным неуравновешенным типом высшей нервной деятельности, а с другой стороны - со слабым типом. Чаще всего это заболевание наблюдается у молодых девушек (ювенильный тип) и в период климактерия (климактерический тип).
Кровотечения при геморрагической метропатии наступают часто после задержки менструации от 2-5 дней и до 6-8 недель. Кровотечения продолжаются от 3-4 недель до 2-3 месяцев и дольше. Интенсивность кровотечений очень различна: от небольших и мажущихся выделений до профузных кровотечений, вызывающих вторичное малокровие с падением содержания гемоглобина до 25% и ниже. В матке всегда развиваются макро- и микроскопические изменения. Чаще всего наблюдается увеличение размеров матки, как до 6-7 недель беременности, шейка ее отечна и гипертрофирована, шеечный канал приоткрыт. В меньшинстве случаев матка не увеличена, шеечный канал не зияет, внутренний зев закрыт. Первое состояние считается характерным для гиперэстрогении, второе - для гипоэстрогении. Микроскопические изменения наиболее выражены в эндометрии. Слизистая полости матки утолщена, пропитана кровоизлияниями, на некоторых участках встречаются некрозы; характерны гиперплазия и гиперемия эндометрия, кистозное или полипозное расширение желез, склероз и гиалиноз сосудов.
Яичники при геморрагической метропатии увеличены, часто находятся в состоянии мелкокистозного перерождения; желтые тела отсутствуют.
Диагноз геморрагической метропатии ставится на основании клинической картины, гистологического исследования соскоба, а также путем цитологического исследования мазков (находят большое количество эстрогенных гормонов).
Диагноз геморрагической метропатии, однако, не всегда подтверждается гистологическим исследованием соскобов, полученных при выскабливании.
5. Кровотечения при персистенции желтого тела - двухфазный цикл с гиперпродукцией гормона желтого тела - наблюдаются редко. В этих случаях желтое тело, находясь в стадии расцвета, персистирует, секреторная фаза остается в эндометрии длительно, эндометрий разрастается до появления кровотечений, напоминающих менструацию, но распада эндометрия не происходит: в нем находят отек, диапедез и небольшие очаги некроза. О персистенции желтого тела писали Р. Майер, Б. Цондек, Р. Шредер, Е. Н. Петрова и др. Патогенез персистенции желтого тела не выяснен; Е. Н. Петрова объясняет его нарушением функции гипофиза с длительным выделением лютеинизирующего и лютеотропного гормонов.
6-7. Дисфункциональные кровотечения могут наблюдаться при недостаточной продукции обоих овариальных гормонов, а также при слабо функционирующем эндометрии с нормальной продукцией овариальных гормонов. Обе эти причины кровотечений подтверждают мнение некоторых авторов о том, что яичники и эндометрий - единое гормональное целое.
8. Климактерические кровотечения наблюдаются при патологически протекающем климаксе. Менструации у женщин, находящихся в климактерии, очень часто однофазные, ановуляторные.
Исследования гормонального зеркала, произведенные В. В. Слоницким, показали, что гиперфолликулиновый статус не вполне закономерный при физиологическом течении климактерия, при патологическом - очень стоек, особенно при персистенции фолликула; количество 17-кетостерои-дов и прегнандиола в этом случае понижено. При сильных и длительных кровотечениях количество эстрогенов резко падает.
Созревание фолликулов, овуляция и развитие желтого тела в течение климактерия происходят нерегулярно. Менструации появляются нерегулярно - то чаще, то реже, часто переходят в кровотечение.
Почти всегда климактерическое кровотечение напоминает кровотечение при геморрагической метропатии типа Шредера. Морфологическая картина эндометрия в климактерическом периоде, по Е. И. Петровой, характеризуется неясностью разделения эндометрия на 3 слоя - компактный, спонгиозный и базальный; во второй половине цикла фаза желтого тела не выражена. Наблюдается диффузная или очаговая гиперплазия базального слоя со склеротическими изменениями в сосудах.
Все это затрудняет отторжение функционального слоя во время менструации и вызывает удлиненные, обильные и болезненные менструации. Переход эндометрия в секреторную фазу неполноценен. Слой секреторной слизистой тонок, железы слабо извиты, но гликоген в эпителии сохранен. В результате происходит утолщение пролиферирующей слизистой, т. е. гиперплазия эндометрия.
9. Гормонопродуцирующие опухоли яичника, к которым относятся гранулезоклеточные опухоли (фолликуломы), текомы и аренобластомы, могут вызывать различного рода кровотечения в разном возрасте - от периода детства до менопаузы включительно.
10. Дисфункциональные кровотечения могут наблюдаться в связи с экстpaгeнитальными заболеваниями: инфекционными, эндокринными, гипертонической болезнью, атероматозом сосудов, сердечными декомпенсациями, болезнями крови и т. д. В большинстве случаев при них наблюдается однофазный цикл менструаций.
О терапии в статье Лечение гинекологических кровотечении
- Циклические кровотечения при двухфазном цикле.
- Циклические кровотечения при ановуляторном цикле.
- Ювенильные кровотечения (ановуляторные).
- Геморрагическая метропатия при персистенции фолликула (ановуляторный тип).
- При персистенции желтого тела - двухфазный цикл с гиперпродукцией прогестерона.
- При недостаточной продукции овариальных гормонов.
- При слабо функционирующем эндометрии с достаточной продукцией овариальных гормонов.
- Кровотечения климактерические, преклимактерические.
- При гормонопродуцирующих опухолях яичников.
- При экстрагенитальных заболеваниях: инфекционных, эндокринных, атероматозе сосудов, гипертонии, сердечных декомпенсациях, болезнях крови.
1. Циклические кровотечения при двухфазном цикле наблюдаются довольно часто. Они разделяются на: 1) гиперменорею - ненормально обильные кровотечения, иногда со сгустками крови, 2) полименорею - ненормально длительные - от 7 до 12 дней (затяжные) кровотечения. Встречается и комбинация этих кровотечений (гиперполименорея).
Причинами гиперменореи и полименореи называют следующие.
Гипоплазия и инфантилизм матки, отражая функциональную недостаточность маточной мышцы или яичников, вызывают кровотечения типа полименореи; лишь в меньшинстве случаев наблюдаются незначительные кровянистые выделения - гипоменорея.
Воспалительные заболевания матки и придатков весьма часто (в 35%) вызывают полименорею, которая объясняется слабостью и миодегенерацией матки на почве хронической инфекции.
Неправильные положения матки вызывают нередко полименорею и другие расстройства менструаций вследствие застойных явлений. Явления тазового застоя на почве энтероптоза, хронических запоров, геморроя также могут вызывать циклические, но обильные и длительные кровотечения (гиперполименорею).
Такие же кровотечения могут вызвать общие заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, нарушения обмена веществ, эндокринные расстройства (щитовидной железы, гипофиза) и психические переживания (положительные и отрицательные эмоции, особенно при неустойчивости вегетативной нервной системы).
2. Циклические кровотечения при ановуляторном цикле. Кровотечения без овуляции, без образования желтого тела и его гормона-прогестерона, но при длительном влиянии эстрогенов. Кровотечения носят характер гиперполименореи и наблюдаются чаще в периоде полового созревания, при первых менструациях (менархе) или последующих за ними, при климаксе, а также и в детородном периоде женщины. В таких случаях при бимануальном исследовании определяется увеличенная плотная матка и размягченная шейка с приоткрытым зевом. В соскобе обнаруживается поздняя пролиферация либо гиперплазия эндометрия.
Реже встречается иная клиническая картина - гипоолигоменорея - скудные, укороченные кровотечения. Эти кровотечения встречаются при гиперплазии и инфантилизме матки. Матка маленькая, обычно с длинной шейкой, зев закрыт. Цитология мазков из влагалища дает I или II реакции, что указывает на неполноценность яичников, на недостаточное выделение эстрогенов.
3. Ювенильные кровотечения (ановуляторного типа) отчасти нам уже знакомы.
4. Так называемая «геморрагическая метропатия типа Шредера» представляет собой сборное понятие, в которое входит целый ряд заболеваний. Ни морфологические, ни гормональные исследования современных авторов не внесли еще полной ясности в патогенез этой большой группы маточных кровотечений. Термин «геморрагическая метропатия» ничего не обозначает; он свидетельствует только о том, что имеется заболевание матки, сопровождающееся кровотечением.
Другой термин «персистирующий фолликул», применяемый некоторыми авторами с целью анатомического обоснования гиперфолликулинии с последующей гиперплазией эндометрия, далеко не всегда подтверждается при операции и особенно гистологическим исследованием: персистенции фолликула часто не находят. Сущность геморрагической метропатии типа Шредера заключается в длительном существовании (персистировании) зрелого фолликула: овуляции при этом не происходит, и фолликул постепенно подвергается кистозной атрезии; желтого тела в яичнике не образуется. Второй и последующие фолликулы могут проходить те же стадии персистенции и атрезии. Длительное существование фолликулов ведет к гиперпродукции и накапливанию эстрогенов, под влиянием которых в эндометрии развивается патологическая пролиферация функционального слоя его. Таким образом, в эндометрии образуется железистая гиперплазия, которая переходит в кистозную с полипозными разращениями. Образования секреторной фазы в эндометрии не происходит. Имеется «однофазный» тип менструального цикла. В результате разращения эндометрия и недостаточности питания в нем наступают дистрофические изменения: явления некроза и распада, массового образования тромбов, в результате чего отдельные участки патологически измененного эндометрия отторгаются, что сопровождается длительным кровотечением. Кровотечение продолжается до тех пор, пока не восстановится нормальный менструальный цикл, для чего необходимо образование желтого тела и переход эндометрия в секреторную фазу.
По Е. И. Кватеру, при маточных кровотечениях на почве персистенции фолликулов наблюдается длительное усиленное выделение эстрадиола; продуцирования эстриола у этих больных не происходит. Имеются данные о том, что геморрагическая метропатия встречается у женщин с сильным неуравновешенным типом высшей нервной деятельности, а с другой стороны - со слабым типом. Чаще всего это заболевание наблюдается у молодых девушек (ювенильный тип) и в период климактерия (климактерический тип).
Кровотечения при геморрагической метропатии наступают часто после задержки менструации от 2-5 дней и до 6-8 недель. Кровотечения продолжаются от 3-4 недель до 2-3 месяцев и дольше. Интенсивность кровотечений очень различна: от небольших и мажущихся выделений до профузных кровотечений, вызывающих вторичное малокровие с падением содержания гемоглобина до 25% и ниже. В матке всегда развиваются макро- и микроскопические изменения. Чаще всего наблюдается увеличение размеров матки, как до 6-7 недель беременности, шейка ее отечна и гипертрофирована, шеечный канал приоткрыт. В меньшинстве случаев матка не увеличена, шеечный канал не зияет, внутренний зев закрыт. Первое состояние считается характерным для гиперэстрогении, второе - для гипоэстрогении. Микроскопические изменения наиболее выражены в эндометрии. Слизистая полости матки утолщена, пропитана кровоизлияниями, на некоторых участках встречаются некрозы; характерны гиперплазия и гиперемия эндометрия, кистозное или полипозное расширение желез, склероз и гиалиноз сосудов.
Яичники при геморрагической метропатии увеличены, часто находятся в состоянии мелкокистозного перерождения; желтые тела отсутствуют.
Диагноз геморрагической метропатии ставится на основании клинической картины, гистологического исследования соскоба, а также путем цитологического исследования мазков (находят большое количество эстрогенных гормонов).
Диагноз геморрагической метропатии, однако, не всегда подтверждается гистологическим исследованием соскобов, полученных при выскабливании.
5. Кровотечения при персистенции желтого тела - двухфазный цикл с гиперпродукцией гормона желтого тела - наблюдаются редко. В этих случаях желтое тело, находясь в стадии расцвета, персистирует, секреторная фаза остается в эндометрии длительно, эндометрий разрастается до появления кровотечений, напоминающих менструацию, но распада эндометрия не происходит: в нем находят отек, диапедез и небольшие очаги некроза. О персистенции желтого тела писали Р. Майер, Б. Цондек, Р. Шредер, Е. Н. Петрова и др. Патогенез персистенции желтого тела не выяснен; Е. Н. Петрова объясняет его нарушением функции гипофиза с длительным выделением лютеинизирующего и лютеотропного гормонов.
6-7. Дисфункциональные кровотечения могут наблюдаться при недостаточной продукции обоих овариальных гормонов, а также при слабо функционирующем эндометрии с нормальной продукцией овариальных гормонов. Обе эти причины кровотечений подтверждают мнение некоторых авторов о том, что яичники и эндометрий - единое гормональное целое.
8. Климактерические кровотечения наблюдаются при патологически протекающем климаксе. Менструации у женщин, находящихся в климактерии, очень часто однофазные, ановуляторные.
Исследования гормонального зеркала, произведенные В. В. Слоницким, показали, что гиперфолликулиновый статус не вполне закономерный при физиологическом течении климактерия, при патологическом - очень стоек, особенно при персистенции фолликула; количество 17-кетостерои-дов и прегнандиола в этом случае понижено. При сильных и длительных кровотечениях количество эстрогенов резко падает.
Созревание фолликулов, овуляция и развитие желтого тела в течение климактерия происходят нерегулярно. Менструации появляются нерегулярно - то чаще, то реже, часто переходят в кровотечение.
Почти всегда климактерическое кровотечение напоминает кровотечение при геморрагической метропатии типа Шредера. Морфологическая картина эндометрия в климактерическом периоде, по Е. И. Петровой, характеризуется неясностью разделения эндометрия на 3 слоя - компактный, спонгиозный и базальный; во второй половине цикла фаза желтого тела не выражена. Наблюдается диффузная или очаговая гиперплазия базального слоя со склеротическими изменениями в сосудах.
Все это затрудняет отторжение функционального слоя во время менструации и вызывает удлиненные, обильные и болезненные менструации. Переход эндометрия в секреторную фазу неполноценен. Слой секреторной слизистой тонок, железы слабо извиты, но гликоген в эпителии сохранен. В результате происходит утолщение пролиферирующей слизистой, т. е. гиперплазия эндометрия.
9. Гормонопродуцирующие опухоли яичника, к которым относятся гранулезоклеточные опухоли (фолликуломы), текомы и аренобластомы, могут вызывать различного рода кровотечения в разном возрасте - от периода детства до менопаузы включительно.
10. Дисфункциональные кровотечения могут наблюдаться в связи с экстpaгeнитальными заболеваниями: инфекционными, эндокринными, гипертонической болезнью, атероматозом сосудов, сердечными декомпенсациями, болезнями крови и т. д. В большинстве случаев при них наблюдается однофазный цикл менструаций.
О терапии в статье Лечение гинекологических кровотечении