Постменопаузальный период
Возрастные изменения в центрах гипоталамуса и гипофиза, связанные с этим прекращение циклической деятельности яичников и наступление менопаузы также отражаются на влагалищном цикле.
Влагалищные мазки у женщин в периоде менопаузы на каком-то отрезке времени (выражающемся в месяцах, а иногда в годах) приобретают стабильный вид, часто напоминающий одну из пролиферативных стадий менструального цикла. Как показывают гормональные исследования экскреции эстрогенов, менопауза наступает при достаточно высокой гормональной деятельности яичников. Наиболее высокая экскреция эстрогенов у женщин с наступившей менопаузой наблюдается в первые два года, после чего она снижается почти вдвое и остается на таком уровне длительное время.
Исследуя влагалищные мазки у 544 женщин в менопаузе, мы смогли разделить все многообразие наблюдающихся кольпоцитологических картин на 6 групп.
Мазки пролиферативного типа. Этот вид мазка встречается большей частью у женщин в первые пять лет после наступления менопаузы. При выраженной пролиферации в мазках преобладают клетки поверхностного слоя, плоские, полигональной формы, с четкими границами цитоплазмы, с мелкими и крупными ядрами и ядрышками. Расположение клеток может быть раздельным, как это отмечается в периоде средней фолликулиновой фазы нормального менструального цикла, или небольшими группами. Кариопикнотический и эозинофильный индексы чаще достаточно высокие (30-80%). Иногда эозинофильный индекс не превышает 10%, иногда кариопикнотический индекс резко превосходит по величине эозинофильный. Фон мазка светлый, лейкоциты либо отсутствуют, либо встречаются в очень незначительном количестве. Почти всегда имеются палочки Дедерлейна. Мазки пролиферативного типа отражают отсутствие прогестероновой активности яичников при продолжающейся продукции эстрогенов.
По данным Pundel, пролиферативный тип мазка в менопаузе встречается у 20% женщин. По нашим данным, он наблюдается у 25% женщин. Иногда можно встретить в мазках женщин в менопаузе сочетание поверхностных с некоторым числом промежуточных клеток в группах при наличии небольшого числа лейкоцитов. В таких случаях эозинофильный и кариопикнотический индексы невелики (от 10 до 30%). Подобного рода мазки очень напоминают раннюю лютеиновую фазу нормального цикла. Langreder и др., Pundel считают, что такой тип мазка соответствует эстрогенно-прогестероновой стимуляции. Однако мы полагаем, что мазки подобного типа скорее вызываются сочетанием эстрогенной активности яичников и андрогенной стимуляции коры надпочечников. Индекс созревания в мазках пролиферативного типа может отражать различные соотношения промежуточных и поверхностных клеток 0/50/50, или 0/20/70, или 0/0/100.
Мазки промежуточного типа. В мазках преобладают промежуточные клетки (их бывает до 90%), располагающиеся пластами и группами и раздельно. Однако характерной закрученности краев, которая бывает обусловлена прогестероновой стимуляцией, не наблюдается. Ядра большие, округлой или овальной формы. Поверхностные клетки чаще окрашиваются в базофильные тона; кариопикнотический индекс может достигать 15%, эозинофильный не превышает 10%. Индекс созревания соответствует 0/100/0 или 0/90/10.
Промежуточный тип мазка часто встречается через 3-5 лет после наступления менопаузы, когда эстрогенная продукция яичников снижается еще не настолько, чтобы вызвать атрофию эпителия влагалища. По нашим данным, этот тип мазка встречается у 37% женщин в менопаузе.
Мазки смешанного типа. В мазках смешанного типа могут встречаться все виды клеток влагалищного эпителия: поверхностные, промежуточные, базальные и парабазальные. Процентное их содержание может быть самым разнообразным: иногда в мазках достаточно много поверхностных клеток и они кажутся пролиферативными, вместе с тем всегда имеется какое-то количество клеток нижнего ряда. Лейкоциты могут встречаться в большом количестве, а иногда полностью отсутствуют. Палочек Дедерлейна почти не наблюдается.
Характеристика мазка дается по подсчету клеточного состава. Индекс созревания соответствует 10/70/20, или 10/80/10, или 10/60/30.
Мазки смешанного типа являются переходными к истинно атрофический мазкам и наблюдаются, по нашим данным, у 12% женщин в менопаузе. По-видимому, они возникают при слабой эстрогенной стимуляции, сочетающейся с умеренным андрогенный влиянием. Подобного рода мазки часто наблюдаются при комбинированном лечении эстрогенами и андрогенами больных климактерическим неврозом.
Мазки атрофического типа. Основную массу клеток этого типа мазка составляют парабазальные клетки. Чем больше выражена атрофия, тем больше имеется парабазальных клеток малой величины из нижних слоев влагалищного эпителия. Соответственно степени атрофии увеличивается величина ядер клеток. При выраженной атрофии в мазках имеются только парабазальные клетки небольших размеров с большим круглым ядром, занимающим большую часть цитоплазмы клеток. Лейкоцитов в атрофических мазках много, палочки Дедерлейна отсутствуют. В случаях нерезко выраженной атрофии в мазках встречается до 50% промежуточных клеток. Этот тип мазка чаще наблюдается после 5 лет менопаузы (по нашим данным, у 17% женщин) и свидетельствует о резком понижении продукции эстрогенов яичниками. Индекс созревания соответствует 10/90/0 (слабая атрофия), или 50/50/0
(средняя атрофия), или 100/0/0 (сильная атрофия).
Мазки цитолитического типа. В мазках на фоне большого количества палочек Дедерлейна наблюдаются обрывки цитоплазмы разрушенных промежуточных клеток и отдельно лежащие «голые» ядра. Большое количество палочек Дедерлейна приводит к расплавлению - цитолизу клеток. Цитолиз наблюдается только при пролиферации на уровне промежуточных клеток, в то время как поверхностный слой более стоек и цитолизу не подвергается. Этот тип мазка чаще встречается при нормальной или несколько пониженной эстрогенной стимуляции, которая сочетается с андрогенный влиянием. По нашим данным, этот тип мазка встречается у 6% обследованных.
Мазки андрогенного типа. Андрогенный тип мазка описан некоторыми авторами. Pundel отметил его у женщин, подвергшихся операции удаления яичников, и у женщин, находящихся в менопаузе. Андрогенный тип мазка совершенно сходен с тем, который наблюдается после введения малых доз андрогенов больным, у которых отмечались исходные атрофические мазки.
Мазки андрогенного типа состоят из промежуточных клеток с крупными ядрами и небольшого количества клеток нижних слоев и поверхностного слоя. Расположение клеток изолированное.
Мазок андрогенного типа может также состоять преимущественно из парабазальных клеток. В отличие от атрофических мазков, вызванных слабой эстрогенной стимуляцией, мазок андрогенного типа имеет светлый, прозрачный фон. Клетки окрашиваются в слабые базофильные тона, лейкоциты отсутствуют, могут быть Палочки Дедерлейна. По нашим данным, андрогенный тип мазка наблюдался у 3% обследованных. Он встречается также при андрогенной гиперфункции коры надпочечников у женщин любого возраста.
Указанные типы мазков у женщин в менопаузе дают только представление о характере тех или иных клеточных изменений, имеющих место в различные сроки после наступления менопаузы. При описании мазков для клинических целей цитологическое заключение должно включать индекс созревания и сведения о характере неэпителиальных элементов мазка. Если речь идет о мазках пролиферативного типа, необходимо дополнить их характеристику определением эозинофильного и кариопикнотического индексов. Выраженную атрофию можно описывать по любой классификации.
Какова частота того или иного типа влагалищного мазка в менопаузе? На этот вопрос можно ответить, если рассматривать кольпоцитологические данные после наступления менопаузы в возрастном аспекте. Это связано с тем, что имеется известная зависимость изменений, происходящих в слизистой оболочке влагалища, от возраста женщины и длительности менопаузы.
Для разрешения этого вопроса мы обследовали 436 женщин различных возрастных групп в постменопаузальном периоде, оценивая мазки по классификации Geist, Salmon. Следует отметить, что даже в первые годы после наступления менопаузы мы не отмечали ни явных, ни скрытых циклических изменений в слизистой влагалища.
Пролиферативные типы мазков (III и IV) встречались в более молодой группе обследованных женщин (47-48 лет), а атрофические мазки (I и II типы) - в более пожилом возрасте (53-55 лет).
Более детально этот вопрос был изучен нами у 544 женщин в менопаузе при исследовании влагалищных мазков с подсчетом эозинофильного и кариопикнотического индексов с разделением степени атрофии на 3 группы соответственно наличию клеток нижнего ряда (от 1% до 100%).
В возрасте 40-44 лет преобладали пролиферативные типы мазков (86%); в 18% из них наблюдались высокие степени пролиферации при ЭИ и КИ более 80%. Атрофические типы мазков наблюдались только в 14%, причем преобладала атрофия I степени.
В возрасте 45-49 лет частота пролиферативных типов мазков уменьшалась до 75%, увеличивалась частота атрофических типов, хотя преобладали слабые степени атрофии.
В возрасте 50-54 лет частота пролиферативных типов мазков снижалась до 59%, при этом уменьшалась также и частота высоких степеней пролиферации до 2%. Вместе с тем частота атрофических типов мазков возрастала до 41%; среди них увеличивалось число атрофии средних степеней.
В возрасте 55-59 лет преобладала частота атрофических типов влагалищных мазков (67%), отчетливо отмечалось увеличение средних и высоких степеней атрофии.
В возрасте 60 лет и более атрофические типы мазков составляют 75%, при этом средние и высокие степени атрофии заметно нарастали. Однако даже в этой возрастной группе число обследованных с пролиферативными типами мазков составляет 25%. Высоких и средних степеней пролиферации не наблюдалось.
Таким образом, несмотря на возраст, во время менопаузы могут длительно наблюдаться слабые пролиферативные явления, хотя с возрастом усиливаются атрофические изменения слизистой влагалища. Не исключено, что пролиферация в старшей возрастной группе осуществляется не столько за счет функции яичников, сколько за счет гормонов, вырабатываемых корой надпочечников.
Исследование кольпоцитологических данных путем подсчета ЭИ и КИ позволило выявить группу женщин с пролиферацией, превосходящей физиологические нормы (ЭИ и КИ от 80 до 100 %). Подобные типы высокой пролиферации чаще встречались в более молодом возрасте (40-45 лет), затем постепенно уменьшались до 2% в возрасте 50-54 лет и в возрасте 55-60 и более лет совершенно не наблюдались. Известная зависимость степени пролиферативных и атрофических изменений влагалищного эпителия нами отмечена также по отношению к длительности постменопаузального периода.
Данные показывают, что в первый год после наступления менопаузы пролиферативные типы мазков составляют 94%, а атрофия I степени встречается только у 6% обследованных. В 12% встречаются высокопролиферативные типы мазков (при ЭИ и КИ от 80 до 100%). При менопаузе, продолжающейся от 1 до 2 лет, доминирующими еще являются пролиферативные типы мазков, однако преобладают легкие степени пролиферации и величины ЭИ и КИ не превышают 20%. При менопаузе в течение 3-4 лет частота атрофических типов мазков увеличивается до 24%, при этом преобладают легкие степени атрофии (I степень). Среди женщин с пролиферативными типами мазков у 57% выявляются слабые степени пролиферации (при ЭИ и КИ не выше 20%). При менопаузе, продолжающейся свыше 5 лет, атрофические типы мазков составляют 36%, причем преобладает атрофия III степени; процент пролиферативных типов мазков снижается до 64, при этом преобладают слабые степени пролиферации.
Постепенное нарастание с годами атрофических изменений слизистой влагалища, по-видимому, свидетельствует о снижении гормональной, в частности эстрогенной, стимуляции.
Однако по вопросу о соответствии между кольпоцитологическими данными и уровнем экскреции эстрогенов мнения различных исследователей противоречивы. Ряд авторов не находят зависимости между характером цитологических данных и выделением эстрогенов.
По нашим данным, отмечается известное соответствие степеней атрофии влагалищного эпителия и экскреции эстрогенов. При наличии 100% атрофии среднее содержание эстрогенов в суточном количестве мочи было низким. При слабых степенях атрофии и легкой пролиферации суточное количество экскреции эстрогенов возрастало. Повышение экскреции эстрогенов сопровождалось той или иной степенью пролиферации влагалищного эпителия, хотя строгой зависимости между степенью пролиферации и уровнем экскреции эстрогенов в каждом конкретном случае может и не быть.
При определении эстрогенной насыщенности химическим методом величины падения суточной экскреции эстрогенов наблюдались на третьем году менопазуы, в то время как по цитологическому тесту это падение можно определить на четвертом-пятом году. Возможно, что влагалищный эпителий отражает в виде слабой пролиферации не только снижение продукции эстрогенов, но и андрогенную стимуляцию, исходящую в этот возрастной период от коры надпочечников.
Как указывалось выше, в связи со сложными гормональными взаимоотношениями в период менопаузы (понижение функции яичников и возрастающее влияние гормонов коры надпочечников) - кольпоцитологические изменения в этот период жизни женщины могут быть очень разнообразными.
Резюмируя вопрос о характере кольпоцитологических изменений в период климактерия и менопаузы, следует учитывать, что прекращение циклической деятельности яичников, наступающее в процессе становления менопаузы, изменение продукции прогестерона и эстрогенов с постепенным понижением экскреции эстрогенов в период после наступления менопаузы отражаются на кольпоцитологических данных. Поэтому не существует какого-либо определенного типа мазков как физиологической нормы для климактерического и менопаузального периодов жизни женщины.
Отмечается известное соответствие между кольпоцитологическими данными и суточной экскрецией эстрогенов в моче в менопаузальный период. Стойкие атрофические мазки соответствуют низкому уровню экскреции эстрогенов, более высокие величины почти неизменно будут сопровождаться той или иной степенью пролиферации. Вместе с тем в отдельных случаях этого соответствия может и не быть, так как при этом имеет значение не только уровень эстрогенной стимуляции, но и ее длительность, а также степень влияния гормонов-антагонистов (андрогенов).
Однако это не снижает ценности кольпоцитологического исследования, отражающего как продукцию различных половых гормонов, так и реакцию на них половых органов.
Особенно ценно то, что с помощью такого простого метода, как кольпоцитологические исследования, можно обнаружить чрезмерно высокие степени пролиферации, превосходящие все возрастные физиологические нормы, и своевременно устранить это нежелательное явление, которое может привести к патологическим процессам в половых органах. Если высокая патологическая пролиферация влагалищного эпителия может быть сигналом возможных осложнений (маточных кровотечений, гиперплазии эндометрия и молочных желез), то не менее опасна и не соответствующая возрасту ранняя атрофия. До настоящего времени еще остается не выясненным, какие состояния деятельности яичников, вызываемые нарушениями гипоталамо-гипофизарной регуляции, могут быть опасными в смысле возникновения злокачественных новообразований. Чрезмерное снижение эстрогенообразовательной функции яичников, приводящее к понижению трофики в органах-мишенях (матка, влагалище, молочные железы), по-видимому, не менее опасно в смысле злокачественного перерождения возникающих в таких случаях трофических нарушений или обострения старых воспалительных и рубцовых процессов. В этом плане заслуживает серьезного внимания эффективность терапии эстрогенами как в чистом виде, так и в комбинации с прогестинами и андрогенами. Как ни странно, но именно в период климактерия и менопаузы, когда больные больше всего нуждаются в правильном гормональном лечении, со стороны клиницистов отмечается необоснованный страх перед назначением гормонов и, в частности, эстрогенов.
Кольпоцитологическое исследование может быть надежным контролем для предупреждения нежелательных осложнений в процессе лечения и для правильного выбора метода гормональной терапии.
Влагалищные мазки у женщин в периоде менопаузы на каком-то отрезке времени (выражающемся в месяцах, а иногда в годах) приобретают стабильный вид, часто напоминающий одну из пролиферативных стадий менструального цикла. Как показывают гормональные исследования экскреции эстрогенов, менопауза наступает при достаточно высокой гормональной деятельности яичников. Наиболее высокая экскреция эстрогенов у женщин с наступившей менопаузой наблюдается в первые два года, после чего она снижается почти вдвое и остается на таком уровне длительное время.
Исследуя влагалищные мазки у 544 женщин в менопаузе, мы смогли разделить все многообразие наблюдающихся кольпоцитологических картин на 6 групп.
Мазки пролиферативного типа. Этот вид мазка встречается большей частью у женщин в первые пять лет после наступления менопаузы. При выраженной пролиферации в мазках преобладают клетки поверхностного слоя, плоские, полигональной формы, с четкими границами цитоплазмы, с мелкими и крупными ядрами и ядрышками. Расположение клеток может быть раздельным, как это отмечается в периоде средней фолликулиновой фазы нормального менструального цикла, или небольшими группами. Кариопикнотический и эозинофильный индексы чаще достаточно высокие (30-80%). Иногда эозинофильный индекс не превышает 10%, иногда кариопикнотический индекс резко превосходит по величине эозинофильный. Фон мазка светлый, лейкоциты либо отсутствуют, либо встречаются в очень незначительном количестве. Почти всегда имеются палочки Дедерлейна. Мазки пролиферативного типа отражают отсутствие прогестероновой активности яичников при продолжающейся продукции эстрогенов.
По данным Pundel, пролиферативный тип мазка в менопаузе встречается у 20% женщин. По нашим данным, он наблюдается у 25% женщин. Иногда можно встретить в мазках женщин в менопаузе сочетание поверхностных с некоторым числом промежуточных клеток в группах при наличии небольшого числа лейкоцитов. В таких случаях эозинофильный и кариопикнотический индексы невелики (от 10 до 30%). Подобного рода мазки очень напоминают раннюю лютеиновую фазу нормального цикла. Langreder и др., Pundel считают, что такой тип мазка соответствует эстрогенно-прогестероновой стимуляции. Однако мы полагаем, что мазки подобного типа скорее вызываются сочетанием эстрогенной активности яичников и андрогенной стимуляции коры надпочечников. Индекс созревания в мазках пролиферативного типа может отражать различные соотношения промежуточных и поверхностных клеток 0/50/50, или 0/20/70, или 0/0/100.
Мазки промежуточного типа. В мазках преобладают промежуточные клетки (их бывает до 90%), располагающиеся пластами и группами и раздельно. Однако характерной закрученности краев, которая бывает обусловлена прогестероновой стимуляцией, не наблюдается. Ядра большие, округлой или овальной формы. Поверхностные клетки чаще окрашиваются в базофильные тона; кариопикнотический индекс может достигать 15%, эозинофильный не превышает 10%. Индекс созревания соответствует 0/100/0 или 0/90/10.
Промежуточный тип мазка часто встречается через 3-5 лет после наступления менопаузы, когда эстрогенная продукция яичников снижается еще не настолько, чтобы вызвать атрофию эпителия влагалища. По нашим данным, этот тип мазка встречается у 37% женщин в менопаузе.
Мазки смешанного типа. В мазках смешанного типа могут встречаться все виды клеток влагалищного эпителия: поверхностные, промежуточные, базальные и парабазальные. Процентное их содержание может быть самым разнообразным: иногда в мазках достаточно много поверхностных клеток и они кажутся пролиферативными, вместе с тем всегда имеется какое-то количество клеток нижнего ряда. Лейкоциты могут встречаться в большом количестве, а иногда полностью отсутствуют. Палочек Дедерлейна почти не наблюдается.
Характеристика мазка дается по подсчету клеточного состава. Индекс созревания соответствует 10/70/20, или 10/80/10, или 10/60/30.
Мазки смешанного типа являются переходными к истинно атрофический мазкам и наблюдаются, по нашим данным, у 12% женщин в менопаузе. По-видимому, они возникают при слабой эстрогенной стимуляции, сочетающейся с умеренным андрогенный влиянием. Подобного рода мазки часто наблюдаются при комбинированном лечении эстрогенами и андрогенами больных климактерическим неврозом.
Мазки атрофического типа. Основную массу клеток этого типа мазка составляют парабазальные клетки. Чем больше выражена атрофия, тем больше имеется парабазальных клеток малой величины из нижних слоев влагалищного эпителия. Соответственно степени атрофии увеличивается величина ядер клеток. При выраженной атрофии в мазках имеются только парабазальные клетки небольших размеров с большим круглым ядром, занимающим большую часть цитоплазмы клеток. Лейкоцитов в атрофических мазках много, палочки Дедерлейна отсутствуют. В случаях нерезко выраженной атрофии в мазках встречается до 50% промежуточных клеток. Этот тип мазка чаще наблюдается после 5 лет менопаузы (по нашим данным, у 17% женщин) и свидетельствует о резком понижении продукции эстрогенов яичниками. Индекс созревания соответствует 10/90/0 (слабая атрофия), или 50/50/0
(средняя атрофия), или 100/0/0 (сильная атрофия).
Мазки цитолитического типа. В мазках на фоне большого количества палочек Дедерлейна наблюдаются обрывки цитоплазмы разрушенных промежуточных клеток и отдельно лежащие «голые» ядра. Большое количество палочек Дедерлейна приводит к расплавлению - цитолизу клеток. Цитолиз наблюдается только при пролиферации на уровне промежуточных клеток, в то время как поверхностный слой более стоек и цитолизу не подвергается. Этот тип мазка чаще встречается при нормальной или несколько пониженной эстрогенной стимуляции, которая сочетается с андрогенный влиянием. По нашим данным, этот тип мазка встречается у 6% обследованных.
Мазки андрогенного типа. Андрогенный тип мазка описан некоторыми авторами. Pundel отметил его у женщин, подвергшихся операции удаления яичников, и у женщин, находящихся в менопаузе. Андрогенный тип мазка совершенно сходен с тем, который наблюдается после введения малых доз андрогенов больным, у которых отмечались исходные атрофические мазки.
Мазки андрогенного типа состоят из промежуточных клеток с крупными ядрами и небольшого количества клеток нижних слоев и поверхностного слоя. Расположение клеток изолированное.
Мазок андрогенного типа может также состоять преимущественно из парабазальных клеток. В отличие от атрофических мазков, вызванных слабой эстрогенной стимуляцией, мазок андрогенного типа имеет светлый, прозрачный фон. Клетки окрашиваются в слабые базофильные тона, лейкоциты отсутствуют, могут быть Палочки Дедерлейна. По нашим данным, андрогенный тип мазка наблюдался у 3% обследованных. Он встречается также при андрогенной гиперфункции коры надпочечников у женщин любого возраста.
Указанные типы мазков у женщин в менопаузе дают только представление о характере тех или иных клеточных изменений, имеющих место в различные сроки после наступления менопаузы. При описании мазков для клинических целей цитологическое заключение должно включать индекс созревания и сведения о характере неэпителиальных элементов мазка. Если речь идет о мазках пролиферативного типа, необходимо дополнить их характеристику определением эозинофильного и кариопикнотического индексов. Выраженную атрофию можно описывать по любой классификации.
Какова частота того или иного типа влагалищного мазка в менопаузе? На этот вопрос можно ответить, если рассматривать кольпоцитологические данные после наступления менопаузы в возрастном аспекте. Это связано с тем, что имеется известная зависимость изменений, происходящих в слизистой оболочке влагалища, от возраста женщины и длительности менопаузы.
Для разрешения этого вопроса мы обследовали 436 женщин различных возрастных групп в постменопаузальном периоде, оценивая мазки по классификации Geist, Salmon. Следует отметить, что даже в первые годы после наступления менопаузы мы не отмечали ни явных, ни скрытых циклических изменений в слизистой влагалища.
Пролиферативные типы мазков (III и IV) встречались в более молодой группе обследованных женщин (47-48 лет), а атрофические мазки (I и II типы) - в более пожилом возрасте (53-55 лет).
Более детально этот вопрос был изучен нами у 544 женщин в менопаузе при исследовании влагалищных мазков с подсчетом эозинофильного и кариопикнотического индексов с разделением степени атрофии на 3 группы соответственно наличию клеток нижнего ряда (от 1% до 100%).
В возрасте 40-44 лет преобладали пролиферативные типы мазков (86%); в 18% из них наблюдались высокие степени пролиферации при ЭИ и КИ более 80%. Атрофические типы мазков наблюдались только в 14%, причем преобладала атрофия I степени.
В возрасте 45-49 лет частота пролиферативных типов мазков уменьшалась до 75%, увеличивалась частота атрофических типов, хотя преобладали слабые степени атрофии.
В возрасте 50-54 лет частота пролиферативных типов мазков снижалась до 59%, при этом уменьшалась также и частота высоких степеней пролиферации до 2%. Вместе с тем частота атрофических типов мазков возрастала до 41%; среди них увеличивалось число атрофии средних степеней.
В возрасте 55-59 лет преобладала частота атрофических типов влагалищных мазков (67%), отчетливо отмечалось увеличение средних и высоких степеней атрофии.
В возрасте 60 лет и более атрофические типы мазков составляют 75%, при этом средние и высокие степени атрофии заметно нарастали. Однако даже в этой возрастной группе число обследованных с пролиферативными типами мазков составляет 25%. Высоких и средних степеней пролиферации не наблюдалось.
Таким образом, несмотря на возраст, во время менопаузы могут длительно наблюдаться слабые пролиферативные явления, хотя с возрастом усиливаются атрофические изменения слизистой влагалища. Не исключено, что пролиферация в старшей возрастной группе осуществляется не столько за счет функции яичников, сколько за счет гормонов, вырабатываемых корой надпочечников.
Исследование кольпоцитологических данных путем подсчета ЭИ и КИ позволило выявить группу женщин с пролиферацией, превосходящей физиологические нормы (ЭИ и КИ от 80 до 100 %). Подобные типы высокой пролиферации чаще встречались в более молодом возрасте (40-45 лет), затем постепенно уменьшались до 2% в возрасте 50-54 лет и в возрасте 55-60 и более лет совершенно не наблюдались. Известная зависимость степени пролиферативных и атрофических изменений влагалищного эпителия нами отмечена также по отношению к длительности постменопаузального периода.
Данные показывают, что в первый год после наступления менопаузы пролиферативные типы мазков составляют 94%, а атрофия I степени встречается только у 6% обследованных. В 12% встречаются высокопролиферативные типы мазков (при ЭИ и КИ от 80 до 100%). При менопаузе, продолжающейся от 1 до 2 лет, доминирующими еще являются пролиферативные типы мазков, однако преобладают легкие степени пролиферации и величины ЭИ и КИ не превышают 20%. При менопаузе в течение 3-4 лет частота атрофических типов мазков увеличивается до 24%, при этом преобладают легкие степени атрофии (I степень). Среди женщин с пролиферативными типами мазков у 57% выявляются слабые степени пролиферации (при ЭИ и КИ не выше 20%). При менопаузе, продолжающейся свыше 5 лет, атрофические типы мазков составляют 36%, причем преобладает атрофия III степени; процент пролиферативных типов мазков снижается до 64, при этом преобладают слабые степени пролиферации.
Постепенное нарастание с годами атрофических изменений слизистой влагалища, по-видимому, свидетельствует о снижении гормональной, в частности эстрогенной, стимуляции.
Однако по вопросу о соответствии между кольпоцитологическими данными и уровнем экскреции эстрогенов мнения различных исследователей противоречивы. Ряд авторов не находят зависимости между характером цитологических данных и выделением эстрогенов.
По нашим данным, отмечается известное соответствие степеней атрофии влагалищного эпителия и экскреции эстрогенов. При наличии 100% атрофии среднее содержание эстрогенов в суточном количестве мочи было низким. При слабых степенях атрофии и легкой пролиферации суточное количество экскреции эстрогенов возрастало. Повышение экскреции эстрогенов сопровождалось той или иной степенью пролиферации влагалищного эпителия, хотя строгой зависимости между степенью пролиферации и уровнем экскреции эстрогенов в каждом конкретном случае может и не быть.
При определении эстрогенной насыщенности химическим методом величины падения суточной экскреции эстрогенов наблюдались на третьем году менопазуы, в то время как по цитологическому тесту это падение можно определить на четвертом-пятом году. Возможно, что влагалищный эпителий отражает в виде слабой пролиферации не только снижение продукции эстрогенов, но и андрогенную стимуляцию, исходящую в этот возрастной период от коры надпочечников.
Как указывалось выше, в связи со сложными гормональными взаимоотношениями в период менопаузы (понижение функции яичников и возрастающее влияние гормонов коры надпочечников) - кольпоцитологические изменения в этот период жизни женщины могут быть очень разнообразными.
Резюмируя вопрос о характере кольпоцитологических изменений в период климактерия и менопаузы, следует учитывать, что прекращение циклической деятельности яичников, наступающее в процессе становления менопаузы, изменение продукции прогестерона и эстрогенов с постепенным понижением экскреции эстрогенов в период после наступления менопаузы отражаются на кольпоцитологических данных. Поэтому не существует какого-либо определенного типа мазков как физиологической нормы для климактерического и менопаузального периодов жизни женщины.
Отмечается известное соответствие между кольпоцитологическими данными и суточной экскрецией эстрогенов в моче в менопаузальный период. Стойкие атрофические мазки соответствуют низкому уровню экскреции эстрогенов, более высокие величины почти неизменно будут сопровождаться той или иной степенью пролиферации. Вместе с тем в отдельных случаях этого соответствия может и не быть, так как при этом имеет значение не только уровень эстрогенной стимуляции, но и ее длительность, а также степень влияния гормонов-антагонистов (андрогенов).
Однако это не снижает ценности кольпоцитологического исследования, отражающего как продукцию различных половых гормонов, так и реакцию на них половых органов.
Особенно ценно то, что с помощью такого простого метода, как кольпоцитологические исследования, можно обнаружить чрезмерно высокие степени пролиферации, превосходящие все возрастные физиологические нормы, и своевременно устранить это нежелательное явление, которое может привести к патологическим процессам в половых органах. Если высокая патологическая пролиферация влагалищного эпителия может быть сигналом возможных осложнений (маточных кровотечений, гиперплазии эндометрия и молочных желез), то не менее опасна и не соответствующая возрасту ранняя атрофия. До настоящего времени еще остается не выясненным, какие состояния деятельности яичников, вызываемые нарушениями гипоталамо-гипофизарной регуляции, могут быть опасными в смысле возникновения злокачественных новообразований. Чрезмерное снижение эстрогенообразовательной функции яичников, приводящее к понижению трофики в органах-мишенях (матка, влагалище, молочные железы), по-видимому, не менее опасно в смысле злокачественного перерождения возникающих в таких случаях трофических нарушений или обострения старых воспалительных и рубцовых процессов. В этом плане заслуживает серьезного внимания эффективность терапии эстрогенами как в чистом виде, так и в комбинации с прогестинами и андрогенами. Как ни странно, но именно в период климактерия и менопаузы, когда больные больше всего нуждаются в правильном гормональном лечении, со стороны клиницистов отмечается необоснованный страх перед назначением гормонов и, в частности, эстрогенов.
Кольпоцитологическое исследование может быть надежным контролем для предупреждения нежелательных осложнений в процессе лечения и для правильного выбора метода гормональной терапии.