Электрокардиография у детей

   
Отрезок ST- весьма важная часть электрокардиограммы. Он продолжается от конца зубца S до начала зубца Т. При физиологических условиях отрезок проходит горизонтально по изоэлектрической линии. Нормальный отрезок ST указывает на равномерное состояние возбуждения желудочковой мускулатуры. Патологические процессы в обмене веществ сердечной мышцы или в ее функции (гипоксия, ишемия и т. д.) сопровождаются искажением этого отрезка. Его повышение или опущение, изменения формы имеют очень большое значение в электрокардиографической диагностике. На этом вопросе мы подробно остановимся при рассмотрении отдельных клинических картин. Этот отрезок отзывается очень чувствительно не только на непосредственные изменения обмена веществ сердечной мышцы, но и на малейшие колебания ионной среды организма и равновесия центральной нервной системы. Таким образом, изменение этого отрезка во многих случаях может быть объяснено экстракардиальными причинами. При оценке изменений тщательно следует учитывать все кардиальные и экстракардиальные факторы. При оценке электрокардиограммы можно допустить ошибку, если переоценивать изменения отрезка ST, вытекающие из изменения формы и положения зубца S, считая их диагностически ценными (так, например, положительный зубец S, слившийся с зубцом R часто немного приподнимает отрезок ST или его начальную часть). Далее нужно учитывать, что патологические изменения отрезка ST отражают только патологические процессы обмена веществ сердечной мышцы, и по этим изменениям нельзя делать заключения о причине, вызывающей это расстройство.

Зубец Т играет роль, помимо изменений вектора, связанных с изменением электрической главной оси сердца, также и при появлении патофизиологических условий, мешающих реполяризации сердечной мышцы. Различные действия вызывают на зубце Т тождественные или подобные изменения. Уплощение зубца Т, его отрицательность или двуфазность, могут быть тонкими признаками как ишемии, гипоксии, острого воспаления, так и изменения тонуса вегетативной нервной системы. При заболеваниях, затрагивающих мускулатуру обоих желудочков в одинаковой степени, зубец Т становится во всех трех отведениях низким или отрицательным. Если речь идет только о заболевании мускулатуры или в первую очередь правого желудочка, то зубец ТIII становится отрицательным, а зубец ТII плоским (вектор Т отклоняется влево). Если же преобладает заболевание мускулатуры левого желудочка, то уплощается или становится отрицательным ТI при плоском ТII (вектор Т в этих случаях отклоняется вправо).

Электрокардиографические признаки изменения положения сердца и гипертрофии миокарда. На основании векторной теории, находящейся в согласии с теорией Люиса, мы в состоянии истолковывать электрокардиографические явления, сопровождающие изменения положения сердца и изменения мускулатуры отдельных желудочков в степени, удовлетворительной для практических целей.

Зубец R отражает распространение возбуждения по пучку Гиса и по ножкам Товара. Направление, установленное по двум отведениям, соответствует направлению проведения возбуждения в желудочках во фронтальной плоскости. Если вектор R приближается больше чем на +30° к положению 0° или даже выходит за него в отрицательное поле, то главная электрическая ось сердца отклоняется влево. Хотя электрическая главная ось не совпадает полностью с анатомической продольной осью, параллельность между отклонениями не подлежит сомнению. Если сердце перемещается вокруг своей сагиттальной оси верхушкой влево, то вектор R переходит по фронтальной плоскости влево. Практически это означает, что RI при небольшом отклонении влево больше, чем RIII. Если R выходит за 0°, то RIII отрицательный и RI больше, чем RII. Зубец S, означающий распространение возбуждения, направление которого противоположно направлению возбуждения зубца R, вдоль мускулатуры желудочков, при изменении положения следует за зубцом R, т. е. векторы R и S отклоняются параллельно. Если электрическая главная ось сердца отклоняется влево без изменения массовых соотношений, то SI отрицательный, а зубец SII положительный. Таким образом, при поперечном положении сердца RIII отрицательный,  SIII положительный. Зубцы главных амплитуд, таким образом, отклоняются в направлении, противоположном ходу часовой стрелки.

При гипертрофии мускулатуры левого желудочка вектор R отклоняется влево точно так же, как при смещении. Возбуждение, распространяющееся вдоль более толстой желудочковой мускулатуры, отклоняет влево также и вектор S, т. е. два вектора отклоняются не параллельно. Вектор S, отклоняясь влево, приближается к R. Зубец S1 положительный и сливается с зубцом R1, а S111 всегда отрицательный и сливается с также отрицательным зубцом R111. С точки зрения положения вектора, таким образом, положительный Sl вместе с отрицательным S111 равнозначны глубокому отрицательному зубцу S111.

Торакальные отведения. Выводы, которые можно сделать с биполярных отведений от конечностей, уже давно оказались в некоторых случаях (например, при диагностике закупорки венечных сосудов) недостаточными. Стали искать новые возможности, при помощи которых можно получить большие и более точные детали для электрокардиографической диагностики. Больше всего в этой области нам дает уже весьма распространенное «торакальное отведение». Теоретическую основу этого метода представляют исследования Люиса. В опытах на животных и позже при операциях на грудной клетке у людей он производил записи таким образом, что один электрод помещал непосредственно на сердце, а другой - на столь отдаленную точку тела, что ток действия сердца по сравнению с локализацией испытательного электрода уже не оказывает существенного влияния. Этот последний электрод является отдаленным или индифферентным электродом. Таким образом возникают такие прямые биполярные отведения, при которых форма кривой практически определяется электрическими процессами, происходящими у расположенного на сердце электрода. Этот непосредственный метод изображения, естественно, не пригоден для клинических исследований. Подобный результат можно достигнут, помещая электрод не на само сердце, а на грудную стенку, соответственно проекции отдельных частей сердца, а отдаленный электрод - на одну из конечностей. Таким образом можно получить полупрямые биполярные записи. На основе кривых можно, по мнению Грёделя, Э. Б. Коха, Уилсона и их школ, получить сведения об электрических явлениях частей сердца, находящихся под торакальным электродом, и таким образом, этот метод пригоден для записи парциальных электрокардиограмм. При полупрямом биполярном отведении отдаленный электрод относительно нейтральный по сравнению с испытательным электродом. По предложению Уилсона был сконструирован электрод, практически являющийся нейтральным, т. е. попадающий на него потенциал действия практически равен нулю. Суть этого метода основывается на правиле Эйнтховена, согласно которому в закрытой системе проводников сумма разностей потенциалов равна О. Три отведения с конечностей были соединены между собой, так что центральный электрод является по сравнению с отдаленными электродами совершенно нейтральным. Чтобы искоренить ту небольшую разницу, которая вытекает из различного сопротивления кожи отдельных конечностей, в отдельные кабели было включено сопротивление в 5000 ом в каждый. Центральный электрод, таким образом, действительно, стал электродом «О», и его отведения являются униполярными.

Взгляд Унгвари об оценке торакальных отведений хорошо согласуется с векторной теорией, изложенной при рассмотрении отведений с конечностей. На основании клинических исследований и опытов на животных он установил, что зубцы ЭКГ, отведенные с различных точек грудной клетки, соответствуют в пространстве отведениям с конечностей. Этот взгляд кажется естественным, потому что отдельные векторы перемещаются не только по фронтальной плоскости, но также и в пространстве. Унгвари установил, что каждый вектор соответственно своему положению в пространстве появляется на отдельных частях грудной клетки в форме положительного, а в других частях - в форме отрицательного зубца в полупрямых отведениях. Положительный и отрицательный характер отдельных зубцов в различных точках грудной клетки закономерный. Та линия, на одной стороне которой зубец отрицательный, а на другой положительный, является изопотенциальной линией. Линия переключения отдельных зубцов меняется также с возрастом, потому что с ростом векторы перемещаются и во фронтальной плоскости, и в пространстве.

Связи между отведениями с конечностей и торакальными отведениями кажутся на первый взгляд простыми. Если вектор зубца отклоняется во фронтальной плоскости вправо, то положительный характер соответствующего зубца при торакальных отведениях сдвигается к правой стороне левой половины грудной клетки (по направлению грудины). Если же вектор зубца отклоняется влево, то положительный характер зубца смещается к левой стороне левой половины грудной клетки, в сторону подмышечной линии. Такая связь полностью понятна на основании векторной теории. На самом же деле, однако, связь между торакальной электрокардиограммой и отведениями с конечностей не всегда столь однозначная, ведь, отклонение векторов в пространстве видоизменяет их отклонение по фронтальной плоскости. Согласно наблюдениям, подтвержденным также и в опытах на животных, вектор, отклоняющийся в пространстве вперед, проявляется при торакальном отведении в форме положительного, а вектор, отклоняющийся назад, - в форме отрицательного зубца. Однако, сердце, производит движение еще и в третьем направлении, т. е. вокруг своей продольной оси в направлении хода часовой стрелки или в противоположном направлении. Таким образом, происходящие в пространстве электрические явления вытекают из вариации и суммации движении в трех направлениях, и эти факторы совместно определяют картину униполярных отведений. Со временем сложились определенные правила, которые отчасти определяют электрическое положение сердца в пространстве, отчасти же поведение отдельных зубцов и векторов: Сравнивая униполярные торакальные отведения, отведения с конечностей и биполярные отведения с конечностей, в настоящее время обычно определяется 6 «типичных» положений. По данным Берецки в младенческом и детском возрастах первые три положения могут быть физиологическими, в то время как последние два в первые годы жизни никогда не являются физиологическими, и позже они только со строгой критикой могут считаться таковыми.

Нагрузка и электрокардиограмма. Педиатр находится в трудном положении, если он на основании имеющихся данных, слабых и неопределенных диагностических признаков электрокардиограммы, не в состоянии должным образом определить работоспособность сердца. Длительным наблюдением, конечно, можно выяснить эти проблемы, но при амбулаторном приеме часто решение этой задачи кажется невозможным. В педиатрии только в исключительных случаях имеется такое положение, когда мероприятия, проводимые врачом, основываются на результате одного единственного исследования. Все же нужно выдвинуть вопрос, не попытаться ли в спорных случаях приблизиться к решению вопроса при помощи проб с нагрузкой. Разработан целый ряд методов исследования работоспособности сердца, однако, ни один из них не имеет абсолютной ценности. Почти все эти методы основываются на сравнении состояния покоя и состояния после физической работы. Данные пульса и кровяного давления до и после нагрузки безусловно дают нам определенные сведения, из которых можно сделать выводы о работоспособности сердца. Однако, никогда нельзя забывать о том, что возвращение к норме кровяного давления и пульса в пределах определенного времени после физической работы, вызывающей усталость, (ходьба по лестнице, приседание) указывают не только на адаптационную способность сердца, но зависят также и от колебаний тонуса вегетативной нервной системы, и от всех их последствий. Даже если отдельные пробы с нагрузкой в данный момент правильно показывали бы работоспособность сердца, и то нельзя было бы приспособить образ жизни ребенка к этим данным, потому что ребенок иначе реагирует в амбулатории при однократной рабочей нагрузке, чем дома или в школе на непрерывную нагрузку в течение целого дня.

Анализ электрокардиограммы. Нужно еще и еще раз подчеркивать, что не обследовать больного, не зная точно данные анамнеза и течения заболевания, можно только анализировать электрокардиограмму, но нельзя на основе ее делать клинические выводы. Оценка электрокардиограммы с клинической точки зрения является задачей того врача, который наблюдает за больным. Описание электрокардиограммы должно относится исключительно к данным кривой ЭКГ. В заключении - при незнании течения болезни и общего состояния больного - можно указать лишь на то, отклоняется ли электрокардиограмма от нормы или нет.

При описании электрокардиограммы даже опытный педиатр должен придерживаться определенного порядка, чтобы некоторые мельчайшие признаки не ускользнули от его внимания.

Прежде всего нужно при помощи циркуля установить тождественны ли расстояния последующих друг за другом в отдельных циклах зубцов Р и R. Из этого мы видим ритмична ли сердечная деятельность больного или нет. Если сердечная деятельность аритмичная, то мы констатируем является ли эта аритмия физиологической вариацией или же результатом патологии образования или проведения импульсов.

Затем мы исследуем зубцы Р. Рассмотрим во всех трех отведениях направление зубца и его отношение к желудочковому комплексу. Из этого мы можем установить руководствуется ли сердечная деятельность синусовым узлом или подчиненным центром. В последнем случае можно стремиться к тому, чтобы установить место возникновения патологического импульса (предсердие, узловой ритм, желудочковый ритм и его характер (активное или пассивное гетеротопное образование импульса, абсолютная аритмия и т. д.). Форма и продолжительность зубца Р имеет диагностическое значение с точки зрения распознавания расстройств проводимости в предсердиях.

Продолжительность PQ, длящаяся от начала зубца Р до начала зубца Q, соответствует проводимости из предсердий в желудочки. Знание этого важно не только с точки зрения установления удлинения времени приведения, но и с точки зрения локализации возможного подчиненного центра возникновения импульсов в предсердии. Продолжительность PQ всегда измеряется в II-ом ответа с конечности.

Затем мы переходим к исследованию желудочкового комплекса. Мы определяем отношение желудочковых комплексов к атриальным зуб. Расстояние от начала зубца Q до конца зубца S указывает на время распространения импульса в желудочках. Затем следует отождествление отдельных зубцов желудочкового комплекса. После точного определения |дельных зубцов, из взаимоотношения у 1-го и II-го или 1-го и III-го отведений мы определяем положение векторов отдельных зубцов во фронтальной плоскости. Из направления вектора R мы определяем направление главной электрической оси сердца. Путем сравнения положения зубцов R и 5 мы устанавливаем соотношение мускулатуры отдельных желудочков. Из расширенного комплекса QRS мы можем делать выводы о локализации нарушений проводимости в самих желудочках.

За QRS мы рассмотрим отрезок ST. Диагностическое значение имеет не только его положение по отношению изоэлектрической линии, но и изменения его формы.
После этого мы рассмотрим высоту зубцов Г и их положение в трех отведениях. После описания изменений формы зубца Т мы определяем вектор Т.

Наконец, мы определяем характер и продолжительность отрезка TP и отношение между продолжительность QT и частотой сердечной деятельности.

После рассмотрения результатов отведений с конечности мы подобным образом анализируем торакальное и униполярные отведения с конечностей.

Сравнение отдельных отведений электрокардиограммы лишь в том случае реально, если аппарат в момент записи был калиброван. Отметка о калибрации должна иметь место при всех отведениях, потому что без этого научная или клиническая оцениваемость электрокардиограммы сомнительная. Если калибрация трех отведений не одинаковая, то при помощи соответствующей таблицы цифровые величины отдельных отклонений могут быть приведены к общему знаменателю.

Величину отдельных зубцов проще всего определить по миллиметровой шкале, заранее сфотографированной на бумагу.

Оценка времени наиболее достоверная и простая у тех аппаратов, у которых хронометр и механизм, продвигающий пленку ЭКГ, прикреплены к одной и той же оси. Таким образом, с изменением скорости бумаги линии, указывающие на промежутки времени, сгущаются или расходятся, в зависимости от аппарата. Целесообразно указать на электрокардиографической записи величину хронологических отметок.

Читать далее Обследование младенца и ребенка при подозрении на заболевания сердца
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец