Рентгеновское исследование заболеваний сердца у детей

Хотя этот метод безопасный, но он все же не безразличный для организма больного. Проведенные нами в связи с ангиокардиографией электрокардиографические исследования показали, что зубец Т во всех трех отведениях становится на протяжении 15-30 минут отрицательным. Таким образом, контрастное вещество не является безразличным для сердечной мышцы. Далее, важно после исследования - в особенности «синим детям» - давать обильно пить жидкость, потому что очень быстро (приблизительно за 1 час) контрастное вещество выделяется с большим количеством мочи, и поэтому может наступить дегидратация. У таких детей, у которых имеется весьма значительная декстропозиция аорты, большое количество концентрированного контрастного вещества, доходящее до мозга, может привести к тяжелым осложнениям. У таких больных рекомендуется чрезвычайно большая осторожность.

В день перед проведением исследования следует у всех больных произвести пробу на чувствительность к йоду. Для этой цели внутрикожно впрыскивается 0, 1 мл контрастного вещества и затем одна капля этого вещества наносится на конъюнктиву одного глаза больного. Нужно следить за тем наступит ли гиперемия в области вокруг инъекции или же на конъюнктиве. Если вокруг места инъекции нет воспаления или если на конъюнктиве гиперемии нет, то через 1 час внутривенно вводится 1 мл контрастного вещества. В случае повышенной чувствительности полного исследования проводить нельзя. Повышенная чувствительность к йоду встречается по данным литературы и по нашему собственному опыту весьма редко.

Ангиокардиография проводится большинством специалистов под наркозом. Мы сами вначале работали с эвипановым наркозом или с применением севенала для успокоения больных. В последнее время, однако, мы вводим больным один, а иногда два раза внутривенно «cocktail lytique», соответствующий 1/3 мг хлорпромазина. Таким образом можно легко обеспечить требующийся покой на 1/2-1 час.
 
Локтевая вена ребенка (в случае надобности наружная яремная вена отпрепарируется и в нее вставляется игла толщиной с просвет сосуда. Через нее вводится сперва раствор поваренной соли и следует убедиться в том, вводится ли впрыскиваемая жидкость действительно в сосуд и не разрывает ли вену быстрое введение жидкости. Затем больному вводится соответствующее его возрасту количество контрастного вещества настолько быстро, чтобы все количество за 1 - 2 секунды поступило в сосудистое русло. Если контрастное вещество вводится не с достаточной скоростью, оно разбавляется, и мы не получим достаточно резкую тень.

Введение контрастного вещества - как было уже упомянуто - производится через иглу, вставленную в отпрепарированную вену или через сердечный катетер, введенный в правое предсердие. В обоих случаях нужно следить за тем, чтобы контрастное вещество попадало в сердце с очень большой скоростью (1 - 2 сек), иначе оно разбавляется, и результаты исследования не могут быть оценены. Заграницей хорошо оправдал себя аппарат, предложенный Гидлундом, который автоматически под высоким давлением вводит в сердечный катетер контрастное вещество и одновременно включает экспозицию.

Техника производства съемок в значительной степени зависит от оснащения. В хорошо оснащенных учреждениях одно или двухсторонние производимые серийные снимки фиксируются автоматической сменной пленок или уменьшенными киносъемками. Обычно применяются два метода. Один был разработан по инициативе Линда и его сотрудников и заключается в том, что съемки производятся из двух направлений, в полной величине, с приспособлением для смены пленок или при помощи кинопленок. Этот метод применяется прежде всего шведскими и американскими авторами. Его преимущество заключается в том, что требуется сравнительно небольшое количество лучей и получаются разборчивые снимки, на которых видны многие детали. Другой метод получил развитие на основании работы немецких авторов. Эти авторы изготавливают косвенные снимки уменьшенного формата. Этот второй метод значительно дешевле и проще, но больной получает большие дозы лучей. При обоих методах можно по заранее разработанной «программе» наводить экспозиции, следующие одна за другой. Обычно ежесекундно производится 4-12 съемок из двух направлений, что, естественно, дает значительно более точный и простой анализ. Кроме того, при этом можно избежать необходимость повторения исследования, когда, вдобавок, очень трудно или вовсе нельзя обеспечить тождественное с предыдущим наведение. Продолжительность экспозиции определяется применяемой техникой, оснащением и диагностическими требованиями. Чем больше снимков мы делаем и чем снимки меньше, тем больше время экспозиции. При прямых съемках с мощными аппаратами можно обойтись с меньшей экспозицией, чем при косвенных съемках.

К сожалению, не всюду имеется современное оснащение. Нужно сказать, что и более простыми методами можно производить весьма пригодные для диагностических целей снимки, хотя они и не достигают качества самых выдающихся снимков. Примеры для этого утверждения мы находим в сообщениях венгерских авторов Фоно и Литтманна, а также Эрдейи и Сутрели и иностранных авторов, например, Гроба и Росс и. Эти простые методы предоставляют возможность или при ручной смене кассет, или при смене их при помощи простого автомата (вращающегося диска или изолированных свинцовыми листками пластинок) при хорошо составленной программе поставить диагноз с такой точностью, что, например, на нашем операционном материале диагностические ошибки до сих пор не имели место. При работе с такими простыми методами, нужно - как мы уже указали - с очень большой точностью составлять программу, т. е. определять время производства снимков, ведь, мы вынуждены производить их всегда одного направления, причем в небольшом количестве. В таких случаях перед проведением рентгеновского исследования приходится использовать все другие диагностические возможности, чтобы проведение съемок точнее по времени приспособить к соответствующим требованиям.

Оценка рентгеновских снимков упрощается тем, если мы знаем на какую фазу сердечной деятельности падает съемка, что можно совершенно точно установить при помощи синхронных отметок на ЭКГ. Таким образом этот метод не только помогает в диагностике, но и привел к выяснению многих физиологических и патологических факторов.

Ввиду того, что в большинстве лечебных учреждений еще нельзя производить съемки при идеальных условиях, с необходимым техническим оснащением, мы исходим в последующем коротком описании из самых простых технических возможностей. Нам кажется, что наша книга, написанная для повседневной практики, окажет в этом наибольшую помощь. Детальные анализы снимков, произведенных новейшей аппаратурой, и без того выходят за рамки данной книги.

Съемки производятся при таком положении тела, в котором исследуемые части сердца или больших сосудов лучше всего видны. В большинстве случаев мы удовлетворяемся переднезадними снимками, но в случае необходимости исследование производится в одном из косых диаметров. Если мы особенно стремимся к изображению какой-нибудь определенной части сердца или больших сосудов, то съемка производится в самом подходящем косом диаметре. При наведении следует придерживаться принципов, рассмотренных в главе о рентгеновском просвечивании. Для исследования предсердий наиболее подходящим является проведение съемки в правом переднем косом положении, для исследования желудочков - сагиттальная съемка или съемка в левом переднем косом положении, для исследования больших сосудов наилучшими являются съемки в переднезаднем или в левом переднем косом положениях. На этом и на сделанных в последующие 2-6 секунды снимках можно исследовать контрастную тень правой половины сердца и легочных сосудов. На следующих снимках видна тень легочных артерий, к которой позже примешивается тень контрастного вещества, проходящего через легочные вены к сердцу. Если в легкие попадает достаточное количество контрастного вещества, то больной начинает кашлять. Если из-за медленного впрыскивания не была достигнута должная концентрация или если часть контрастного вещества не попала в легкие, то кашель отсутствует. На дальнейших снимках видна тень левой половины сердца и аорты.

При оценке контрастной тени полостей сердца никогда нельзя забывать о том, что они в различных фазах систолы и диастолы меняют свою форму и до определенной степени свое положение по отношению к рентгеновской пленке. Этим последним фактором можно в значительной части случаев пренебрегать, но с первым всегда приходится считаться.

Контрастная тень правой половины сердца при сагиттальном исследовании имеет форму «U». Первое колено образуется правым предсердием, а второе колено и нижняя соединяющая часть образуется тенью желудочка. Ширина U-образной тени зависит от того, в какой фазе своей механической деятельности находилось сердце в момент съемки. При систоле тень пути оттока находится возле атриовентрикулярной границы перпендикулярно к диафрагме; щель «и» таким образом очень узкая. При диастоле тень предсердия и пути притока образуют друг с другом тупой угол, путь оттока отдален от атриовентрикулярного отверстия, контрастная тень пути притока удлинена, коленья «U» удалены друг от друга. При дорзо-вентральном направлении исследования ствол легочной артерии виден только на коротком отрезке, потому что он направлен в сторону рентгеновской пленки почти своей продольной осью. Две главные его ветви проходят наподобие буквы «Т» в сторону правой и левой половин грудной клетки и продолжаются в тени сосудов, соответствующий разветвлениям.

Контрастное вещество, разбавленное в капиллярах и идущее через легочные вены обратно к сердцу, никогда не дает такой резкой тени, как в легочных артериях. Разбавлением контрастного вещества объясняется также и то обстоятельство, что тень левой половины сердца и начального отрезка аорты не столь резкая, как тень правой половины сердца. Тень левого предсердия имеет форму почти круга, к ее нижней латеральной части присоединяется тень левого желудочка, имеющая форму миндалины. В левом желудочке оси путей оттока и притока расположены почти параллельно друг с другом, образуя небольшой острый угол. Таким образом, между тенями желудочка при съемках, произведенных при систолическом и диастолическом положениях, почти нет разницы. Отверстие аорты расположено возле атриовентрикулярного отверстия, его тень сливается с тенью желудочка и предсердия. На большинстве левограмм хорошо видны восходящая аорта, дуга аорты и нисходящая аорта с отходящими от них сосудами. При пленке соответствующей величины можно проследить за ходом нисходящей аорты также и в брюшной полости.

В левом переднем косом диаметре контрастная тень правого желудочка имеет форму почти полукруга, выпуклость которого обращена в сторону грудины. Легочная артерия отходит от верхней части полукруга под дугой аорты и почти горизонтально изгибается назад в сторону позвоночника. Ствол легочной артерии виден по всей своей длине, но его главные ветви дают при исследовании в таком направлении только небольшую проекцию, потому что они проходят почти перпендикулярно к рентгеновской пленке. Контрастная тень левого желудочка похожа на половину эллипса, выпуклость которого обращена назад. Верхний конец тени более широкий и по направлению к диафрагме тень суживается. Она в значительной части закрывает тень предсердия. Из грудинной части верхнего конца отходит восходящая аорта. В этом косом диаметре полностью видна тень дуги аорты и нисходящей аорты. Между тенью аорты и левого предсердия хорошо видно окно аорты.

Если исследование направлено в первую очередь на выяснение аномалии развития аорты, то можно произвести аортографию. Через наружную сонную артерию или через плечевую артерию больного в восходящую аорту вводится сердечный катетер с большим просветом или металлическая канюля и туда впрыскивается контрастное вещество. Впрыскивание должно производиться быстро, потому что кровь, протекающая в аорте с очень большой скоростью, разбавляет контрастное вещество или уносит его еще до того, как произведена съемка. При проведении аортографии количество контрастного вещества должно быть небольшим, потому что оно быстро и непосредственно попадает в мозг. Обычно 10-15 мл даже у старших детей достаточно, чтобы выяснить детали. Аортография должна проводиться всегда в левом переднем косом диаметре, чтобы тень сердца не мешала картине.

Ангиокардиограмма, характерная для отдельных врожденных заболеваний сердца, будет рассмотрена в главе, посвященной соответствующей клинической картине.

Катетеризация сердца. Целью катетеризации сердца является при помощи катетера, введенного в отдельные полости сердца и большие сосуды, установить царящие там условия давления и содержание кислорода в крови. Уже сам по себе путь катетера может дать нам сведения о существовании ненормальных связей. Хотя этот метод обычно считается безопасным, его следует применять лишь в том случае, если без него не удается поставить диагноз.

Техника катетеризации сердца. Несмотря на свою безопасность, этот метод не является безразличным, и катетеризацию сердца следует проводить возможно более щадящим образом и за возможно более короткий срок. Введение катетера, измерение внутрисердечного давления и собирание проб крови является коллективной задачей. Каждый из участников коллектива должен быть хорошо знаком со всеми деталями этого метода, чтобы исследование проводилось бесперебойно.

Сердечный катетер сделан из пластмассы, дающей рентгеновскую тень. Его поверхность совершенно гладкая, и вода с нее стекает. Катетер хорошо сгибается и на конце имеется наконечник, необходимый для прикрепления шприца. Последние 2-3 см конца катетера, вводимого в сердце, немного изогнутые. Катетер изготавливается различных размеров. Для исследования детей мы пользуемся размерами в 8-10 F. Для исследования младенцев требуются меньшие, а для исследования взрослых большие катетеры. Обычно при катетерах более тонких чем 8 F, не только взятие проб крови становится проблематичным, но и давление не может быть измерено точно.

Катетеры кипятятся в течение 10 минут в дистиллированной воде и затем хранятся в стерильных теплых платках до исследования. Во время кипячения катетеры становятся мягкими, и степень их затвердения регулируется непосредственно перед применением соответствующим охлаждением. До исследования катетер может храниться также и в 0,5% растворе оксицианата, но при этом мы не имеем возможность воздействовать на его твердость. Перед исследованием просвет катетера следует несколько раз прополоскать физиологическим раствором поваренной соли. Перед каждым применением следует тщательно исследовать поверхность катетера, нет ли на ней какого-нибудь повреждения.

Заранее следует приготовить стерильные простыни, требующиеся для изоляции больного, скальпель, необходимый для разреза кожи, тонкие пинцеты, ножницы, шелк, сосудистые зажимы и скобки для закрытия раны, несколько 10-20 мл, вполне исправных шприцов, обработанных парафином, для взятия проб крови. В каждый из шприцов всасывается несколько капель гепарина. Установленное на штативе приспособление для произведения вливания наполняется физиологическим раствором поваренной соли, к которому прибавляется по 30 мг гепарина на литр. Для измерения кровяного давления применяется электрический или оптический манометр.

Если возможно, то во время исследования следует произвести несколько электрокардиографических записей, чтобы своевременно установить расстройства образования или проведения импульсов, наступающих во время катетеризации, и чтобы в случае необходимости на время или окончательно прервать исследование.

После подготовки ребенок кладется на рентгеновский стол, больной и врач защищаются от действия рентгеновских лучей. Маленькие дети исследуются под наркозом, старшие под местным обезболиванием. В последнем случае рекомендуется за 1 - 11/2 часа до проведения исследования давать больным инъекцию севенала. Сердечный катетер вводится через одну из доступных вен, обычно через локтевую, а если она слишком мала, то через наружную яремную вену. Если имеется возможность выбора, то препарируется левосторонняя срединная локтевая вена, потому что с левой стороны более прямым путем можно попеть в верхнюю полую вену, чем с правой стороны. Если катетер вводится через срединную локтевую вену, рекомендуется приподнять руку ребенка над головой, чтобы путь катетера сделать возможно прямым. У младенцев правое предсердие достигается обычно снизу через скрытую вену и через нижнюю полую вену. Область, избранная для введения катетера, обрабатывается соответствующим образом и после изоляции инфильтрируется новокаином. После разреза кожи на избранный сосуд накладывается двойная лигатура. Дистальная лигатура натягивается, и во время исследования мы держим сосуд за эту нить. Через разрез, произведенный между двумя лигатурами, вставляется в сосуд или непосредственно катетер или канюля с тупыми краями. После того, как к дистальному концу катетера прикрепляется распределительная головка, через нее манометр и аппарат для вливания, наполненный гепариновым раствором поваренной соли, вводится катетер. На протяжении всего исследования можно медленным вливанием жидкости (20-30 капель в минуту) предупредить закупорку просвета. Первые 30-40 см катетер обычно проходит без всяких трудностей, но далее он проводится вперед медленно под рентгеновским контролем, до самой отдаленной точки, достигаемой без препятствия. Если катетер застревает или проходит в нежелаемое направление, то он немедленно немного оттягивается, и медленным вращением мы стараемся изменить его путь. Если катетер попал в правое предсердие, то его следует проводить дальше, почти до уровня диафрагмы. Затем стараемся медленно повернуть его конец в сторону грудины и попытаться попасть в правый желудочек. Если мы достигли правого желудочка, то катетер начинает пульсировать. Отсюда мы пытаемся проникнуть в ствол и в боковые ветви легочной артерии. Если катетер в одной из полостей сердца образует петлю, то его следует осторожно оттянуть назад и только тогда продолжать исследование, если он полностью выпрямлен.

Если удалось достигнуть нужную, самую отдаленную точку, то начнем собирание проб крови и измерение кровяного давления. Записывается положение конца катетера. Плотно прикрепленным шприцом, по возможности, берется несколько проб крови из различных мест полости и затем измеряется царящее в полости кровяное давление. Водным манометром измеряется только среднее давление, а при помощи электрического манометра можно измерить систолическое, диастолическое и среднее давление. Пробы крови вводятся под слой парафина, причем нужно следить за тем, чтобы к ним не примешивался воздух, затем в сборном сосуде, с заранее помещенными туда стеклянными шариками, слабо взбалтывая, кровь хорошо смешивается с гепарином. Если в шприц или в сборный сосуд попадает пузырек воздуха или пена, то нужно взять новую пробу крови. Затем, оттягивая катетер медленно назад, мы действуем таким же образом в каждой отдельной полости сердца и в верхней полой вене. Результаты немедленно записываются. Насыщение крови кислородом определяется немедленно, но не позже суток.

Оценка результатов катетеризации сердца. Из пути катетера, если он перешел из правой половины сердца в левую, можно сделать заключение относительно локализации аномального сообщения. Особенно большой помощью в деле постановки диагноза является установление хода ненормального сообщения фиксацией положения катетера (Боталлов проток, дефект межжелудочковой перегородки, впадающая в правое предсердие легочная вена и т.д.).

Через суженную легочную артерию катетер иногда проходит только с трудом, но нельзя форсировать его проведение через сужение, потому что необходимые для операции данные могут быть получены также и при помощи других исследований (ангиокардиография и др.).

При измерении кровяного давления место измерения нужно точно установить при помощи рентгеновского контроля, чтобы сократить до минимума возможность ошибки, записанные величины впоследствии следует сопоставлять с результатами проб крови. Повышенное кровяное давление в отдельных полостях сердца объясняется тем, что данная часть сердца вынуждена преодолевать большее препятствие или же что между данной полостью и левой половиной сердца существует ненормальное сообщение. Если в правом желудочке или в легочной артерии царит повышенное давление, то по содержанию кислорода в крови этих полостей можем дифференцировать эти две возможности. При оценке повышения давления в правом предсердии нужно учитывать также и насыщенность крови кислородом в правом предсердии, а также и венозное давление. Интересные данные о работе сердца можно получить тогда, если сравнить систолическое давление с диастолическим. В здоровом сердце или в отдельных частях сердца, преодолевающих сопротивление, систолическое давление повышается, в то время как при сердечной недостаточности повышается также и диастолическое давление и т.д.

Если концом катетера удастся проникнуть в легочную артерию, и царящее там давление окажется низким, то это говорит за стеноз сосуда. Определение величины давления может играть роль при установлении показаний к проведению операции.

Оптические приборы для измерения давления дают недостаточно детальные кривые, чтобы оценивать их столь детально, как кривые сосудов. Электроманометры, однако, дают столь детальные кривые давления в полостях, что на основании их можно делать выводы также и об отдельных малых фазах работы сердца. Особенно ценные данные можно получить при сравнении кривой давления в сердце и прочих механических кривых.

Оценка насыщения крови кислородом надежна тогда, если определение производится немедленно после исследования, но не позже суток. Зная потребление кислорода больным, насыщенность артериальной крови и крови правого предсердия кислородом, из этих трех величин можно при помощи формулы Фикка высчитать минутный объем.
 
Потребление кислорода определяется аппаратом Крога или другим пригодным для этой цели аппаратом после 30-минутного полного покоя. Насыщенность артериальной крови кислородом устанавливается из пробы крови, полученной при помощи пункции артерии. При некоторых формах врожденных пороков сердца из правой половины сердца можно катетером проникнуть в начальный отрезок аорты. Содержание кислорода в крови, полученной с этого места, тождественно с содержанием кислорода в крови периферических артерий, и, таким образом, в этом случае пункция артерии излишняя.

Пункция артерии проводится под местной анестезией уколом в плечевую или в бедренную артерию. Пункцию всегда следует проводить тонкой иглой, чтобы повреждение сосуда было возможно меньшим. После исследования на короткое время накладывается давящая повязка. Если во время катетеризации через кожный разрез можно провести пункцию локтевой артерии, то не следует больного два раза подвергать неприятностям исследования.

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец