Комплексная диагностика состояния почек при хроническом пиелонефрите, осложненном ХПН
Традиционными методами определения морфофункционального состояния почек при хроническом пиелонефрите и других болезнях почек являются рентгеноурологические, радионуклидные, биохимические методы, а также биопсия почек. Однако такой комплекс обследования больных с хронической почечной недостаточностью не всегда удовлетворяет врача. Информативность экскреторной урографии и обычной изотопной ренографии сводится к отсутствию изображения почек и к определению отсутствия накопления изотопа. Хотя разрешающая способность радионуклидных методов возросла, не получено дополнительных диагностических критериев жизнеспособности почек, их функциональных резервов. В литературе имеются единичные сообщения о попытках определения функционального резерва почек по результатам радиоизотопной ренографии с предварительным введением эуфиллина и об улучшении почечной гемодинамики в послеоперационном периоде допмином и обзиданом.
Так как одной из научных тематик нашей клиники является разработка методов лечения хронической почечной недостаточностью, и в частности обусловленной урологическими болезнями, то нас, естественно, интересуют вопросы определения функционального резерва почек в различных стадиях хронической почечной недостаточностью. Лишь учтя показатели суммарной и раздельной функций почек, можно объективно выбирать объем и сроки оперативного вмешательства, рационально проводить реанимационный и послеоперационный периоды. Прогностическая оценка функциональных возможностей почки на основании ангиографических данных во многом приблизительна. Давняя и прочная репутация наибольшей достоверности у морфологических методик. Но в связи с тем, что исследование проводится на уже удаленном органе, а результаты биопсии относительно достоверны из-за неравномерности и хаотичности распределения функционирующих структур в рубцово-склеротическом массиве, то результаты морфологических исследований для клиницистов имеют сравнительно небольшую ценность. Очень часто судьба такой почки зависит от субъективизма оперирующего: если толщина слоя паренхимы, по его мнению, достаточна, орган сохраняется; в противном случае он удаляется.
В последние годы, благодаря совершенствованию оперативной техники, успехам в области анестезиологии и реаниматологии, интенсивной терапии, в частности, в результате использования аппарата "искусственная почка", значительно расширились возможности органосохраняющих операций по поводу нефролитиаза, осложненного почечной недостаточностью в поздних стадиях. Комплексным лечением, включающим проведение органосохраняющих оперативных вмешательств и гемодиализа, можно добиться улучшения функции почек и продления жизни 48% больных с хронической почечной недостаточностью в далеко зашедшей стадии. Н. А. Лопаткин с сотрудниками разработал схему деления терминальной почечной недостаточности у больных мочекаменной болезнью на преимущественно экскреторную и преимущественно секреторную. Эти виды терминальной почечной недостаточности дифференцируются по результатам компьютерной ренографии и радиофармакологической пробы с 5 мл 2,4% раствора эуфиллина. Последняя ставится после деблокирования почки пункционной нефростомией. Результаты анализа этих исследований показывают, что далеко зашедшая хроническая почечная недостаточность у больных нефролитиазом, в отличие от почечной недостаточности другого происхождения, не обязательно обусловлена тотальной гибелью паренхимы почек, то есть больным с преимущественным нарушением экскреции мочи показаны органосохраняющие операции.
Вместе с тем клиницисты часто сталкиваются с необходимостью определять функциональный резерв почек при нефролитиазе в компенсированной и интермиттирующей стадиях хронической почечной недостаточностью, перспективность оперативного лечения и выбирать конкретные препараты для улучшения функции почек в до- и послеоперационном периодах.
С этой целью мы начали исследование эффективного почечного кровотока и плазмотока, а также объема распределения изотопа в экстраренальном пространстве, чтобы исследовать влияние вазоактивных препаратов трентала и допмина, а также лазикса на почечный крово- и плазмоток и на объем распределения изотопа. Второй нашей целью было: исследовать влияние этих препаратов на пред- и послеоперационное течение мочекаменной болезни, осложненной хронической почечной недостаточностью.
Исследованию подверглись 3 группы больных: больные контрольной группы (больные энурезом) - 6 человек, больные с компенсированной стадией почечной недостаточности - 14 человек, больные с интермиттирующей стадией почечной недостаточности - 6 человек.
Стадию почечной недостаточности мы устанавливали по классификации Н. А. Лопаткина. Всем больным проводили исследования уровней мочевины и креатинина крови, клиренса креатинина, пробу Зимницкого, эхографию почек и изотопную ренографию. Затем всем больным с интервалом в двое суток выполнялись еще три изотопные ренограммы, но с введением внутривенно непосредственно перед исследованием 100 мг трентала, 40 мг лазикса и 40 мг допмина в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия капельно 20 мин).
Всем этим больным были выполнены органосохраняющие операции. В послеоперационном периоде наряду с противовоспалительными средствами им вводили внутривенно капельно допмин и трентал, а также трентал перорально. У всех оперированных отмечались изменения в положительную сторону уровня азотемии и клиренса креатинина. Все они выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. В противоположность им у 5 больных, у которых не было положительной динамики кривых полифармакоренографии, в послеоперационном периоде не наступило улучшения: уровень азотемии оставался прежним, уменьшился клиренс по креатинину. Из них один оперированный умер от прогрессирования хронической почечной недостаточности. У этих больных операционная травма только усугубила течение процесса.
Таким образом, уже теперь мы можем рекомендовать полифармакоренографию как тест для определения функциональных резервов почек при хронической почечной недостаточности у урологических больных и для выбора препарата с целью улучшения почечной гемодинамики. Конечно, количество исследованных больных еще недостаточно для вынесения окончательного суждения и полученные результаты еще противоречивы. Но работа в этом направлении продолжается. В перспективе полифармакоренография будет использоваться для исследования раздельного крово- и плазмотока в каждой почке. Простота ее выполнения и высокая точность результатов дают основание полагать, что это исследование займет достойное место в клинической практике.
Так как одной из научных тематик нашей клиники является разработка методов лечения хронической почечной недостаточностью, и в частности обусловленной урологическими болезнями, то нас, естественно, интересуют вопросы определения функционального резерва почек в различных стадиях хронической почечной недостаточностью. Лишь учтя показатели суммарной и раздельной функций почек, можно объективно выбирать объем и сроки оперативного вмешательства, рационально проводить реанимационный и послеоперационный периоды. Прогностическая оценка функциональных возможностей почки на основании ангиографических данных во многом приблизительна. Давняя и прочная репутация наибольшей достоверности у морфологических методик. Но в связи с тем, что исследование проводится на уже удаленном органе, а результаты биопсии относительно достоверны из-за неравномерности и хаотичности распределения функционирующих структур в рубцово-склеротическом массиве, то результаты морфологических исследований для клиницистов имеют сравнительно небольшую ценность. Очень часто судьба такой почки зависит от субъективизма оперирующего: если толщина слоя паренхимы, по его мнению, достаточна, орган сохраняется; в противном случае он удаляется.
В последние годы, благодаря совершенствованию оперативной техники, успехам в области анестезиологии и реаниматологии, интенсивной терапии, в частности, в результате использования аппарата "искусственная почка", значительно расширились возможности органосохраняющих операций по поводу нефролитиаза, осложненного почечной недостаточностью в поздних стадиях. Комплексным лечением, включающим проведение органосохраняющих оперативных вмешательств и гемодиализа, можно добиться улучшения функции почек и продления жизни 48% больных с хронической почечной недостаточностью в далеко зашедшей стадии. Н. А. Лопаткин с сотрудниками разработал схему деления терминальной почечной недостаточности у больных мочекаменной болезнью на преимущественно экскреторную и преимущественно секреторную. Эти виды терминальной почечной недостаточности дифференцируются по результатам компьютерной ренографии и радиофармакологической пробы с 5 мл 2,4% раствора эуфиллина. Последняя ставится после деблокирования почки пункционной нефростомией. Результаты анализа этих исследований показывают, что далеко зашедшая хроническая почечная недостаточность у больных нефролитиазом, в отличие от почечной недостаточности другого происхождения, не обязательно обусловлена тотальной гибелью паренхимы почек, то есть больным с преимущественным нарушением экскреции мочи показаны органосохраняющие операции.
Вместе с тем клиницисты часто сталкиваются с необходимостью определять функциональный резерв почек при нефролитиазе в компенсированной и интермиттирующей стадиях хронической почечной недостаточностью, перспективность оперативного лечения и выбирать конкретные препараты для улучшения функции почек в до- и послеоперационном периодах.
С этой целью мы начали исследование эффективного почечного кровотока и плазмотока, а также объема распределения изотопа в экстраренальном пространстве, чтобы исследовать влияние вазоактивных препаратов трентала и допмина, а также лазикса на почечный крово- и плазмоток и на объем распределения изотопа. Второй нашей целью было: исследовать влияние этих препаратов на пред- и послеоперационное течение мочекаменной болезни, осложненной хронической почечной недостаточностью.
Исследованию подверглись 3 группы больных: больные контрольной группы (больные энурезом) - 6 человек, больные с компенсированной стадией почечной недостаточности - 14 человек, больные с интермиттирующей стадией почечной недостаточности - 6 человек.
Стадию почечной недостаточности мы устанавливали по классификации Н. А. Лопаткина. Всем больным проводили исследования уровней мочевины и креатинина крови, клиренса креатинина, пробу Зимницкого, эхографию почек и изотопную ренографию. Затем всем больным с интервалом в двое суток выполнялись еще три изотопные ренограммы, но с введением внутривенно непосредственно перед исследованием 100 мг трентала, 40 мг лазикса и 40 мг допмина в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия капельно 20 мин).
Всем этим больным были выполнены органосохраняющие операции. В послеоперационном периоде наряду с противовоспалительными средствами им вводили внутривенно капельно допмин и трентал, а также трентал перорально. У всех оперированных отмечались изменения в положительную сторону уровня азотемии и клиренса креатинина. Все они выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. В противоположность им у 5 больных, у которых не было положительной динамики кривых полифармакоренографии, в послеоперационном периоде не наступило улучшения: уровень азотемии оставался прежним, уменьшился клиренс по креатинину. Из них один оперированный умер от прогрессирования хронической почечной недостаточности. У этих больных операционная травма только усугубила течение процесса.
Таким образом, уже теперь мы можем рекомендовать полифармакоренографию как тест для определения функциональных резервов почек при хронической почечной недостаточности у урологических больных и для выбора препарата с целью улучшения почечной гемодинамики. Конечно, количество исследованных больных еще недостаточно для вынесения окончательного суждения и полученные результаты еще противоречивы. Но работа в этом направлении продолжается. В перспективе полифармакоренография будет использоваться для исследования раздельного крово- и плазмотока в каждой почке. Простота ее выполнения и высокая точность результатов дают основание полагать, что это исследование займет достойное место в клинической практике.