Особенности физикального обследования в детской кардиологии

Какие сердечные аномалии усиливают или ослабляют первый тон?

Интенсивность первого тона зависит главным образом от положения лепестков митрального клапана в момент, когда левый желудочек начинает сокращаться. Громкость его будет наибольшей, если имеют место аномалии, вызывающие широкое отстояние лепестков в начале систолы: короткий интервал PR, сброс слева направо, тахикардия, короткий цикл при фибрилляции предсердий, митральный стеноз с подвижными створками, высокий сердечный выброс и подвижная миксома левого предсердия. Ослабление первого тона вызывают фиброз или кальцификация створок митрального клапана, а также брадикардия и атриовентрикулярная блокада первой степени.

В каких случаях выслушивается патологический второй тон?

1. Расщепленный второй тон.
Увеличенное время изгнания из правого желудочка:
- перегрузка объемом правого желудочка - дефект межпредсердной перегородки, частичный аномальный дренаж легочных вен;
- перегрузка давлением правого желудочка - небольшой стеноз легочной артерии;
- задержка проведения возбуждения в правого желудочка - блокада правой ножки пучка Гиса.
Укорочение периода изгнания из левого желудочка:
- раннее закрытие аортальных клапанов - митральная регургитация.

2. Второй тон на одной стороне.
- Наличие только одного полулунного клапана - атрезия аорты или легочной артерии, общий артериальный ствол.
- Отсутствие второго тона на легочной артерии - тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, стеноз легочной артерии, легочная гипертензия.
- Запаздывание второго тона на аорте - выраженный стеноз аорты.
- Может быть нормой у новорожденных.

3. Парадоксальное расщепление второго тона: встречается при выраженном стенозе аорты, блокаде левой ножки пучка Гиса, легочной гипертензии.

4. Громкий второй тон на легочной артерии.
- Легочная гипертензия.
- Дилатация легочной артерии при нормальном давлении в ней, как при дефекте межпредсердной перегородки.

Можно ли считать нормальным выявление у ребенка третьего и четвертого тонов?

Третий тон, или "желудочковый" галоп, может быть в начале диастолы. Обычно он считается вариантом нормы, но может быть и патологическим у детей с дилатацией желудочков и сниженной эластичностью миокарда (как при хронической сердечной недостаточности). Четвертый тон, или "предсердный" галоп, выявляется в конце диастолы. Как правило, у детей это признак патологии, хотя у взрослых он может быть нормой.

Каковы возможные причины возникновения шума изгнания?

Шум изгнания бывает в начале выброса из желудочков, следует за первом тоном и выслушивается лучше всего на основании сердца. Возможные причины:
1. Стеноз полулунных клапанов: стеноз аорты или легочной артерии.
2. Дилатация главных артерий: тетрада Фалло (расширение аорты), общий артериальный ствол, гипертензия или коарктация аорты.
3. Пролапс митрального клапана (вызывает щелчок в середине систолы).
4. Прочие (редкие) причины: опухоли сердца, аневризмы межпредсердной перегородки, расслаивающие аневризмы аорты.

Как повысить эффективность диагностики пролапса митрального клапана при аускультации?

При пролапсе митрального клапана створки митрального клапана прогибаются внутрь левого предсердия. Характерный короткий щелчок в середине систолы отражает вибрацию хордальных сухожилий и остаточных частей самих створок. Поздний систолический шум характерен для митральной недостаточности. Приемы, с помощью которых уменьшаются размеры и объем левого желудочка (и таким образом увеличиваются относительный размер створок), что повышает вероятность прослушивания щелчка или шума, включают: фазу напряжения при пробе Вальсальвы, вдох, перемену положения с лежачего (на спине) на сидячее или переход из положения на корточках в положение стоя. В положении лежа на левом боку также может усиливаться шум.

В чем разница между альтернирующим и парадоксальным пульсом?

Альтернирующий пульс наблюдается в состоянии, когда перемежающаяся (от удара к удару) вариабельность наполнения обусловлена сниженной работой сердца (иногда это имеет место при хронической сердечной недостаточности). Парадоксальный пульс указывает на ненормально большое падение систолического артериального давления во время вдоха. Связанные с ним состояния включают тампонаду сердца (выпотной или конструктивный перикардит), болезни органов дыхания (астма или пневмония) и заболевания миокарда с нарушенной эластичностью стенки сердца (эндокардиальный фиброэластоз или амилоидоз).

Как определить парадоксальный пульс?

Для этого измеряют систолическое артериальное давление, фиксируя первый услышанный тон Короткова. Затем снова измеряют давление, подняв его в манжете на 25 мм рт. ст. выше систолического, после чего медленно его снижают. Останавливаются, как только услышат первый звук. Важно помнить, что во время вдоха тоны исчезают. Вновь медленно снижают давление и отмечают, когда становятся слышны все пульсовые удары. Разница между двумя значениями давления и есть парадоксальный пульс. В норме у детей в различные фазы вдоха колебания систолического давления составляют 8-10 мм рт. ст.

Насколько определение пульса на бедренных артериях эффективно как скрининговый метод при коарктации аорты?

Хотя чаще всего этот метод применяется у новорожденных, вероятно, он более эффективен у детей более старшего возраста с бессимптомной коарктацией, чем у детей раннего возраста без клинических симптомов. В раннем возрасте при тяжелой коарктации открытый артериальный проток обеспечивает кровоток в нижних конечностях по обходным путям; а пульс на верхних и нижних конечностях может быть одинаковым. Отмечается разная степень цианоза (нижние конечности более цианотичны, чем верхние). Однако когда проток закрывается, не исключено развитие признаков нарушения дыхания и сердечной недостаточности. У детей старшего возраста коарктация проявляется скорее наличием шума или подозрительной артериальной гипертензии, чем как сердечная недостаточность. В этих ситуациях важно проверять у больного пульс, причем одновременно на верхних и нижних конечностях. При развитых коллатералях в большей степени выявляется запаздывание пульса, чем снижение его наполнения.
 

Каковы признаки патологического шума?

- Диастолические шумы.
- Пансистолические шумы.
- Шумы в конце систолы.
- Сопутствующие нарушения сердечно-сосудистой системы (например асимметрия пульса, щелчки, патологическое расщепление).
- Очень громкие шумы.
- Шумы, сочетающиеся с дрожанием.
- Продолжительные шумы.

Какие внесердечные факторы свидетельствуют о патологичности обнаруженного шума?

1. Признаки отставания в росте (чаще наблюдаются в случаях шума при большом сбросе слева направо).
2. Сочетание с признаками дисморфоза (например аномалия клапанов при синдромах Гурлера и Нунана).
3. Цианоз, бледность, одышка при физической нагрузке, особенно если она связана с минимальными усилиями, например подъемом на несколько ступеней вверх (может быть ранним симптомом хронической сердечной недостаточности).
4. У грудных детей - короткое время сосания и малый объем высосанного (может быть ранним симптомом хронической сердечной недостаточности)
5. Синкопальные и пресинкопальные состояния (встречаются при гипертрофической кардиомиопатий).
6. Указания в анамнезе на внутривенное введение лекарств (фактор риска развития эндокардита).
7. Наличие в анамнезе у матери сахарного диабета, употребления алкоголя (возможно развитие стеноза легочной артерии), приема лекарств.
8. Наличие врожденных пороков сердца в семейном анамнезе.