Лечение гинекологических кровотечении
Терапия маточных гинекологических кровотечений должна преследовать две цели: 1) борьбу с кровотечением, которую иногда следует проводить очень срочно из-за анемии больной и 2) регулирование менструальных циклов (после прекращения кровотечения).
Для остановки любого вида маточных гинекологических кровотечений наиболее эффективными медикаментозными средствами являются: внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция, 8-10 мл через день; подкожное введение питуитрина - 1 мл; внутримышечные инъекции 3% пахикарпина - 5 мл. Для воздействия на тонус матки путем раздражения рецепторов шейки В. В. Слоницкий с успехом пользуется смазыванием влагалищной части шейки хлорэтилом или эфиром. При сильных кровотечениях по витальным показаниям применяется выскабливание слизистой матки или тампонада влагалища; последняя менее эффективна.
Терапия циклических и ациклических кровотечений, по возможности, должна быть патогенетической. При кровотечениях в зависимости от наличия внутристеночной и субмукозной фибром показана операция; такое же лечение применяется при выраженном внутреннем аденомиозе матки. Как патогенетическую терапию мы применяем в соответствующих случаях, особенно в пожилом возрасте, при интрамуральных фибромиомах и внутреннем аденомиозе андрогенную терапию, назначая от 2 до 4 таблеток метилтестостерона (1 таблетка - 5 мг) в течение нескольких месяцев.
Маточные кровотечения, зависящие от воспалительных заболеваний придатков матки, необходимо лечить воздействием на основной воспалительный процесс, при специфических процессах (гонорея, туберкулез) следует применять специфическое лечение. Одновременно назначается симптоматическое лечение - хлористый кальций, препараты, сокращающие матку, или сосудосуживающие средства. При кровотечениях, сопутствующих недоразвитию матки, необходимо бороться с этим состоянием, применяя общеукрепляющую, симптоматическую, гормональную терапию. Инфекционные и эндокринные заболевания, вызывающие циклические и ациклические маточные кровотечения, лечат по общим правилам, но со включением терапии кровотечений.
Ю. Якубов при функциональных маточных кровотечениях (16 больных) получил благоприятный эффект от кортизона и еще лучший эффект от комбинированного лечения кортизоном и бром-кофеином.
Слизистые, железистые и фиброзные полипы тела и шейки матки, вызывающие ациклические кровотечения, должны быть удалены. Рак шейки и тела матки, а также новообразования вульвы и влагалища должны быть оперированы с применением, где показано, лучевой терапии. Специфические эндометриты, вызывающие длительное кровотечение, следует лечить, как это указано в соответствующих главах. При эрозиях и эктропионе шейки матки применяется диатермокоагуляция или ампутация шейки. Остатки тканей в матке после аборта или родов, а также пузырный занос лечат выскабливанием. Кровотечения при внематочной беременности требуют лапаротомии с удалением беременной трубы.
Наиболее трудна терапия дисфункциональных кровотечений, особенно кровотечений при персистенции фолликула, и климактерических. Прежде всего такие больные тщательно исследуются, включая определение гормонального зеркала; но одновременно проводится симптоматическая терапия для уменьшения кровотечения. При сильных, угрожающих жизни кровотечениях необходимо еще до окончания лабораторного исследования срочно произвести выскабливание слизистой матки.
К диагностическому выскабливанию прибегать не следует при метропатиях у молодых женщин; у пожилых, наоборот, его применяют широко, ввиду возможности возникновения у них злокачественной опухоли. Лечебное выскабливание при метропатиях дает стойкий результат лишь в половине случаев. Весьма часто наблюдается временный эффект - кровянистые выделения сначала уменьшаются, но потом вновь усиливаются. При значительном обескровливании и при отсутствии кровоостанавливающего эффекта от выскабливаний, а также от симптоматического лечения полезно применять повторные трансфузии небольших количеств крови (150-225 мл).
Еще лучше переливать плацентарную кровь, в которой содержится много гемоглобина, эстрогенный гормон, хориальный гонадотропин и хлористый кальций. Производят дробные переливания крови по 50- 60 мл через два-три дня, всего пять-шесть вливаний.
Важнейшее место в терапии дисфункциональных кровотечений принадлежит гормонотерапии, которая должна быть регулирующей. Применение тех или других гормонов базируется на данных исследования содержания гормонов, хотя бы путем изучения цитологии влагалищных мазков. Е. И. Кватер применяет комбинацию эстрогенного гормона и прогестерона, но в разных дозах, соответственно данным гормонального анализа. При достаточной насыщенности эстрогенный гормоном назначаются небольшие дозы фолликулина в течение 10-12 дней; затем в течение 2-3 дней вводится по 5000 ЕД фолликулина вместе с 5 мг прогестерона и, наконец, в течение последующих 6-8 дней - ежедневно по 5-10 мг прогестерона. Этот метод регулирует менструальный цикл уже с самого начала: 1) фазу созревания фолликула, регенерации и пролиферации слизистой оболочки матки, 2) фазу подготовки к овуляции, овуляцию и начальную стадию образования желтого тела - конец стадии регенерации и начало секреторной фазы слизистой и 3) фазу расцвета желтого тела и секреторную фазу слизистой оболочки матки.
После выскабливания слизистой матки гормонотерапию начинают с шестого дня после операции, причем сначала назначают фолликулин, а при пониженной сократительной способности матки добавляют внутримышечно маммофизин и внутривенно хлористый кальций.
По С. К. Лесному, в тех случаях, когда выскабливание матки нежелательно, назначают прогестерон или прегнин и во время кровотечения. При этом последнее может усилиться.
При непрекратившемся кровотечении нецелесообразно давать прогестерон на протяжении более шести-восьми дней или при остановившемся кровотечении прервать курс лечения. Если кровотечение прекратилось, то в последующем применяют гормонотерапию профилактически с целью предотвращения нового кровотечения.
III-IV или IV реакции влагалищных мазков, при хорошо выраженном признаке «зрачка» после 14-16 дней цикла, следует рассматривать как предвестники нового кровотечения, а потому они являются показанием к назначению прогестерона или прегнина. Тем больным, у которых через 7-10 дней после остановки кровотечения определяется II реакция влагалищного мазка, а признак «зрачка» отсутствует, перед назначением прогестерона или прегнина вводят эстрогены по 10 000 ЕД ежедневно (6-10 дней) до появления III-IV или IV реакции влагалищного мазка или хорошо выраженного признака «зрачка». Через 2-5 дней после последующей прогестеронотерапии появляются менструальноподобные кровоотделения. С. К. Лесной не считает целесообразным всем больным с дисфункциональными кровотечениями перед применением прогестерона назначать эстроген, как рекомендуют некоторые авторы.
Борьбой с кровотечением, даже в случае успеха и с завершением первого курса гормонотерапии, роль врача не заканчивается: необходимо еще нормализовать менструальный цикл больной. Для этой цели назначается комплексная терапия - воздействие на организм в целом: правильный гигиенический режим, физический и эмоциональный покой, рациональное питание, общеукрепляющие средства, витамины, глюкоза. Существенным дополнением к этой общей терапии является правильно подобранная гормонотерапия. Назначают прогестерон в ампулах по 5 мг один-два раза в день в течение семи или десяти дней. Вместо прогестерона можно назначить внутрь (сублингвально) прегнин в таблетках по 5 мг три раза в день по две таблетки. Прегнин действует слабее прогестерона. Выгодно комбинировать назначение прогестерона с пахикарпином или, как рекомендует Е. И. Кватер, с маммофизином (1 мл ежедневно под кожу в течение восьми - десяти дней). Тот же автор рекомендует производить инъекции прогестерона в шейку матки.
М. Г. Арсеньева и М. Г. Кистинг и мы для лечения постгеморрагических анемий применяли гемостимулин, а также комбинацию гемостимулина и гидролизина и получили хорошие результаты.
Для стойкой нормализации менструального цикла повторные курсы гормонотерапии эстрогеном и прогестероном необходимо проводить в течение двух-четырех месяцев. Применение одного прогестерона допустимо только во второй фазе менструального цикла. Этот метод предназначен для легких случаев; при более тяжелых назначается комбинация эстрогена с прогестероном.
Подробнее о причинах кровотечений в статьях Дисфункциональные кровотечения, Маточные гинекологические кровотечения
Для остановки любого вида маточных гинекологических кровотечений наиболее эффективными медикаментозными средствами являются: внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция, 8-10 мл через день; подкожное введение питуитрина - 1 мл; внутримышечные инъекции 3% пахикарпина - 5 мл. Для воздействия на тонус матки путем раздражения рецепторов шейки В. В. Слоницкий с успехом пользуется смазыванием влагалищной части шейки хлорэтилом или эфиром. При сильных кровотечениях по витальным показаниям применяется выскабливание слизистой матки или тампонада влагалища; последняя менее эффективна.
Терапия циклических и ациклических кровотечений, по возможности, должна быть патогенетической. При кровотечениях в зависимости от наличия внутристеночной и субмукозной фибром показана операция; такое же лечение применяется при выраженном внутреннем аденомиозе матки. Как патогенетическую терапию мы применяем в соответствующих случаях, особенно в пожилом возрасте, при интрамуральных фибромиомах и внутреннем аденомиозе андрогенную терапию, назначая от 2 до 4 таблеток метилтестостерона (1 таблетка - 5 мг) в течение нескольких месяцев.
Маточные кровотечения, зависящие от воспалительных заболеваний придатков матки, необходимо лечить воздействием на основной воспалительный процесс, при специфических процессах (гонорея, туберкулез) следует применять специфическое лечение. Одновременно назначается симптоматическое лечение - хлористый кальций, препараты, сокращающие матку, или сосудосуживающие средства. При кровотечениях, сопутствующих недоразвитию матки, необходимо бороться с этим состоянием, применяя общеукрепляющую, симптоматическую, гормональную терапию. Инфекционные и эндокринные заболевания, вызывающие циклические и ациклические маточные кровотечения, лечат по общим правилам, но со включением терапии кровотечений.
Ю. Якубов при функциональных маточных кровотечениях (16 больных) получил благоприятный эффект от кортизона и еще лучший эффект от комбинированного лечения кортизоном и бром-кофеином.
Слизистые, железистые и фиброзные полипы тела и шейки матки, вызывающие ациклические кровотечения, должны быть удалены. Рак шейки и тела матки, а также новообразования вульвы и влагалища должны быть оперированы с применением, где показано, лучевой терапии. Специфические эндометриты, вызывающие длительное кровотечение, следует лечить, как это указано в соответствующих главах. При эрозиях и эктропионе шейки матки применяется диатермокоагуляция или ампутация шейки. Остатки тканей в матке после аборта или родов, а также пузырный занос лечат выскабливанием. Кровотечения при внематочной беременности требуют лапаротомии с удалением беременной трубы.
Наиболее трудна терапия дисфункциональных кровотечений, особенно кровотечений при персистенции фолликула, и климактерических. Прежде всего такие больные тщательно исследуются, включая определение гормонального зеркала; но одновременно проводится симптоматическая терапия для уменьшения кровотечения. При сильных, угрожающих жизни кровотечениях необходимо еще до окончания лабораторного исследования срочно произвести выскабливание слизистой матки.
К диагностическому выскабливанию прибегать не следует при метропатиях у молодых женщин; у пожилых, наоборот, его применяют широко, ввиду возможности возникновения у них злокачественной опухоли. Лечебное выскабливание при метропатиях дает стойкий результат лишь в половине случаев. Весьма часто наблюдается временный эффект - кровянистые выделения сначала уменьшаются, но потом вновь усиливаются. При значительном обескровливании и при отсутствии кровоостанавливающего эффекта от выскабливаний, а также от симптоматического лечения полезно применять повторные трансфузии небольших количеств крови (150-225 мл).
Еще лучше переливать плацентарную кровь, в которой содержится много гемоглобина, эстрогенный гормон, хориальный гонадотропин и хлористый кальций. Производят дробные переливания крови по 50- 60 мл через два-три дня, всего пять-шесть вливаний.
Важнейшее место в терапии дисфункциональных кровотечений принадлежит гормонотерапии, которая должна быть регулирующей. Применение тех или других гормонов базируется на данных исследования содержания гормонов, хотя бы путем изучения цитологии влагалищных мазков. Е. И. Кватер применяет комбинацию эстрогенного гормона и прогестерона, но в разных дозах, соответственно данным гормонального анализа. При достаточной насыщенности эстрогенный гормоном назначаются небольшие дозы фолликулина в течение 10-12 дней; затем в течение 2-3 дней вводится по 5000 ЕД фолликулина вместе с 5 мг прогестерона и, наконец, в течение последующих 6-8 дней - ежедневно по 5-10 мг прогестерона. Этот метод регулирует менструальный цикл уже с самого начала: 1) фазу созревания фолликула, регенерации и пролиферации слизистой оболочки матки, 2) фазу подготовки к овуляции, овуляцию и начальную стадию образования желтого тела - конец стадии регенерации и начало секреторной фазы слизистой и 3) фазу расцвета желтого тела и секреторную фазу слизистой оболочки матки.
После выскабливания слизистой матки гормонотерапию начинают с шестого дня после операции, причем сначала назначают фолликулин, а при пониженной сократительной способности матки добавляют внутримышечно маммофизин и внутривенно хлористый кальций.
По С. К. Лесному, в тех случаях, когда выскабливание матки нежелательно, назначают прогестерон или прегнин и во время кровотечения. При этом последнее может усилиться.
При непрекратившемся кровотечении нецелесообразно давать прогестерон на протяжении более шести-восьми дней или при остановившемся кровотечении прервать курс лечения. Если кровотечение прекратилось, то в последующем применяют гормонотерапию профилактически с целью предотвращения нового кровотечения.
III-IV или IV реакции влагалищных мазков, при хорошо выраженном признаке «зрачка» после 14-16 дней цикла, следует рассматривать как предвестники нового кровотечения, а потому они являются показанием к назначению прогестерона или прегнина. Тем больным, у которых через 7-10 дней после остановки кровотечения определяется II реакция влагалищного мазка, а признак «зрачка» отсутствует, перед назначением прогестерона или прегнина вводят эстрогены по 10 000 ЕД ежедневно (6-10 дней) до появления III-IV или IV реакции влагалищного мазка или хорошо выраженного признака «зрачка». Через 2-5 дней после последующей прогестеронотерапии появляются менструальноподобные кровоотделения. С. К. Лесной не считает целесообразным всем больным с дисфункциональными кровотечениями перед применением прогестерона назначать эстроген, как рекомендуют некоторые авторы.
Борьбой с кровотечением, даже в случае успеха и с завершением первого курса гормонотерапии, роль врача не заканчивается: необходимо еще нормализовать менструальный цикл больной. Для этой цели назначается комплексная терапия - воздействие на организм в целом: правильный гигиенический режим, физический и эмоциональный покой, рациональное питание, общеукрепляющие средства, витамины, глюкоза. Существенным дополнением к этой общей терапии является правильно подобранная гормонотерапия. Назначают прогестерон в ампулах по 5 мг один-два раза в день в течение семи или десяти дней. Вместо прогестерона можно назначить внутрь (сублингвально) прегнин в таблетках по 5 мг три раза в день по две таблетки. Прегнин действует слабее прогестерона. Выгодно комбинировать назначение прогестерона с пахикарпином или, как рекомендует Е. И. Кватер, с маммофизином (1 мл ежедневно под кожу в течение восьми - десяти дней). Тот же автор рекомендует производить инъекции прогестерона в шейку матки.
М. Г. Арсеньева и М. Г. Кистинг и мы для лечения постгеморрагических анемий применяли гемостимулин, а также комбинацию гемостимулина и гидролизина и получили хорошие результаты.
Для стойкой нормализации менструального цикла повторные курсы гормонотерапии эстрогеном и прогестероном необходимо проводить в течение двух-четырех месяцев. Применение одного прогестерона допустимо только во второй фазе менструального цикла. Этот метод предназначен для легких случаев; при более тяжелых назначается комбинация эстрогена с прогестероном.
Подробнее о причинах кровотечений в статьях Дисфункциональные кровотечения, Маточные гинекологические кровотечения