Гонорейный экссудативный периметрит, пельвиоперитонит
Гонорейный эксудативный пельвиоперитонит и периметрит (разница между ними в количестве эксудата) всегда являются вторичным заболеванием; следствием вовлечения в гонорейный процесс труб. Гонококки могут проникать в дугласово пространство: 1) непосредственно с изливающимся через абдоминальное отверстие трубы воспалительным эксудатом при прорыве гноя в брюшную полость из пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса или пиовариума, 2) из субсерозного слоя трубы по лимфатическим сосудам.
Острая стадия периметрита или пельвиоперитонита характеризуется образованием местного отека тканей с серозным пропитыванием их и образованием серозного, серо-фибринозного или (реже) гнойного эксудата. Для гонорейной инфекции характерен серо-фибринозный, богатый фибрином эксудат, обладающий пластическими свойствами, ведущий к быстрому образованию отграничивающих сращений.
Если эксудата немного и он быстро осумковывается, то воспалительный процесс не распространяется выше дугласова пространства: образуется эксудативный периметрит, а в случаях нагноения эксудата - гнойный периметрит или пельвиоперитонит. По окончании острого периода (при отсутствии нагноения) начинается стадия организации выпота, который быстро уплотняется и выпячивает задний свод. Окончательное рассасывание выпота затягивается иногда на долгий срок. После рассасывания воспалительного выпота остаются тяжи и сращения, ведущие к смещению матки и придатков и спайкам между ними.
Диагноз. При пельвиоперитоните (а тем более при периметрите), в противоположность общему перитониту, местные явления преобладают над общими. Боли внизу живота при гонорейном тазовом перитоните более резки, чем при таком же процессе другой этиологии; они особенно выражены вначале, в период воспалительной гиперемии, но прекращаются довольно быстро. Кроме болей, в начале заболевания отмечаются тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Пульс учащен, но соответствует температуре; ознобов нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, очень резко выраженный в начале заболевания, быстро исчезает. Острый период длится не более трех-шести дней и сменяется подострым периодом, который растягивается на две-шесть недель.
В первые дни заболевания топическая диагностика не может быть проведена; через задний свод определяется только резистентность и болезненность. В последующие дни через задний свод определяется конусовидная или куполообразная опухоль, напрягающая или выпячивающая задний свод; при периметритах эта опухоль меньше и принимает форму язычка или поперечно расположенного валика. В обоих случаях границы опухоли уходят кверху и в стороны, причем при периметритах верхняя граница не поднимается выше уровня дна матки, а при пельвиоперитонитах может достигать пупка. Верхняя граница, образованная спаянными кишечными петлями и сальником, пальпируется неясно, при этом перкуторная граница не совпадает с пальпаторной (последняя выше). Выпот явно располагается позади матки, которая отодвигается кпереди и приподнимается кверху. Опухоль не прилегает тесно к тазовым стенкам, резко болезненна, плотно эластической консистенции; затем опухоль постепенно уплотняется. Слизистая заднего свода смещается свободно.
Гонорейный характер такой воспалительной опухоли устанавливается на основании наличия других клинических очагов (уретрит, цервицит), в которых были обнаружены гонококки, с учетом вышеизложенных характерных особенностей гонорейного выпота. При наличии жидкого экссудата или при нагноении его пункция заднего свода с последующим бактериологическим исследованием экссудата дает возможность поставить точный диагноз. В подостром периоде при повторном исследовании удается обычно выявить источник заболевания - утолщенную болезненную трубу или иную опухоль в области придатков.
При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду внематочную беременность. Соответствующий анамнез, отсутствие повышенной температуры, высокого лейкоцитоза и ускоренной реакции оседания эритроцитов решают диагноз в пользу внематочной беременности; при сомнениях прибегают к пункции заднего свода.
Прогноз в большинстве случаев благоприятен, но нужно всегда помнить о возможности развития общего перитонита, в особенности в случаях с разрывом пиосальпинкса при наличии вторичной инфекции. В редких случаях гнойный экссудат прорывается в кишку или мочевой пузырь, что может вызывать улучшение или, наоборот, дальнейшие осложнения (пиелиты, гоносепсис - при прорыве в мочевой пузырь). Прогноз для полного выздоровления неблагоприятен, так как тазовые гонорейные перитониты, даже небольшие, оставляют после себя значительные спайки, требующие дополнительного лечения и отражающиеся на общем состоянии больных.
Профилактика гонорейного пельвиоперитонита и периметрита при гонорее других очагов заключается в осторожном и правильно проводимом местном лечении, соблюдении покоя во время месячных и строгого полового воздержания.
Лечение в остром периоде такое же, как при острых аднекситах: лед на живот, покой и обезболивающие. При больших выпотах рекомендуется внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция; одновременно назначают внутримышечно пенициллин (по взятии мазков на гонококки). В подострой стадии постепенно переходят на тепловые процедуры, начиная с согревающего компресса. Для ускорения рассасывания выпота применяют раствор хлористого кальция внутривенно или в микроклизмах (50 мл 5% раствора в теплом виде два раза в день), аутогемотерапию. Иногда пробная пункция заднего свода дает толчок к быстрому рассасыванию выпота, даже если при пункции добыто только немного жидкости. Если при пункции заднего свода получают гнойный выпот, то задний свод вскрывают и дренируют.
Местное лечение очагов заболевания, кроме лечения уретры, и вакцинотерапия на все время развития острого эксудативного периметрита или пельвиоперитонита приостанавливаются и возобновляются лишь после падения температуры или опорожнения гноескопления.
В хронических случаях гонорейного адгезивного периметрита или пельвиоперитонита широко применяется физиотерапия. Особенно полезны влагалищный ионтофорез в сочетании с влагалищной диатермией, грязелечение на курорте или влагалищное грязелечение в стационаре.
Подробнее о гонорее
Острая стадия периметрита или пельвиоперитонита характеризуется образованием местного отека тканей с серозным пропитыванием их и образованием серозного, серо-фибринозного или (реже) гнойного эксудата. Для гонорейной инфекции характерен серо-фибринозный, богатый фибрином эксудат, обладающий пластическими свойствами, ведущий к быстрому образованию отграничивающих сращений.
Если эксудата немного и он быстро осумковывается, то воспалительный процесс не распространяется выше дугласова пространства: образуется эксудативный периметрит, а в случаях нагноения эксудата - гнойный периметрит или пельвиоперитонит. По окончании острого периода (при отсутствии нагноения) начинается стадия организации выпота, который быстро уплотняется и выпячивает задний свод. Окончательное рассасывание выпота затягивается иногда на долгий срок. После рассасывания воспалительного выпота остаются тяжи и сращения, ведущие к смещению матки и придатков и спайкам между ними.
Диагноз. При пельвиоперитоните (а тем более при периметрите), в противоположность общему перитониту, местные явления преобладают над общими. Боли внизу живота при гонорейном тазовом перитоните более резки, чем при таком же процессе другой этиологии; они особенно выражены вначале, в период воспалительной гиперемии, но прекращаются довольно быстро. Кроме болей, в начале заболевания отмечаются тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Пульс учащен, но соответствует температуре; ознобов нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, очень резко выраженный в начале заболевания, быстро исчезает. Острый период длится не более трех-шести дней и сменяется подострым периодом, который растягивается на две-шесть недель.
В первые дни заболевания топическая диагностика не может быть проведена; через задний свод определяется только резистентность и болезненность. В последующие дни через задний свод определяется конусовидная или куполообразная опухоль, напрягающая или выпячивающая задний свод; при периметритах эта опухоль меньше и принимает форму язычка или поперечно расположенного валика. В обоих случаях границы опухоли уходят кверху и в стороны, причем при периметритах верхняя граница не поднимается выше уровня дна матки, а при пельвиоперитонитах может достигать пупка. Верхняя граница, образованная спаянными кишечными петлями и сальником, пальпируется неясно, при этом перкуторная граница не совпадает с пальпаторной (последняя выше). Выпот явно располагается позади матки, которая отодвигается кпереди и приподнимается кверху. Опухоль не прилегает тесно к тазовым стенкам, резко болезненна, плотно эластической консистенции; затем опухоль постепенно уплотняется. Слизистая заднего свода смещается свободно.
Гонорейный характер такой воспалительной опухоли устанавливается на основании наличия других клинических очагов (уретрит, цервицит), в которых были обнаружены гонококки, с учетом вышеизложенных характерных особенностей гонорейного выпота. При наличии жидкого экссудата или при нагноении его пункция заднего свода с последующим бактериологическим исследованием экссудата дает возможность поставить точный диагноз. В подостром периоде при повторном исследовании удается обычно выявить источник заболевания - утолщенную болезненную трубу или иную опухоль в области придатков.
При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду внематочную беременность. Соответствующий анамнез, отсутствие повышенной температуры, высокого лейкоцитоза и ускоренной реакции оседания эритроцитов решают диагноз в пользу внематочной беременности; при сомнениях прибегают к пункции заднего свода.
Прогноз в большинстве случаев благоприятен, но нужно всегда помнить о возможности развития общего перитонита, в особенности в случаях с разрывом пиосальпинкса при наличии вторичной инфекции. В редких случаях гнойный экссудат прорывается в кишку или мочевой пузырь, что может вызывать улучшение или, наоборот, дальнейшие осложнения (пиелиты, гоносепсис - при прорыве в мочевой пузырь). Прогноз для полного выздоровления неблагоприятен, так как тазовые гонорейные перитониты, даже небольшие, оставляют после себя значительные спайки, требующие дополнительного лечения и отражающиеся на общем состоянии больных.
Профилактика гонорейного пельвиоперитонита и периметрита при гонорее других очагов заключается в осторожном и правильно проводимом местном лечении, соблюдении покоя во время месячных и строгого полового воздержания.
Лечение в остром периоде такое же, как при острых аднекситах: лед на живот, покой и обезболивающие. При больших выпотах рекомендуется внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция; одновременно назначают внутримышечно пенициллин (по взятии мазков на гонококки). В подострой стадии постепенно переходят на тепловые процедуры, начиная с согревающего компресса. Для ускорения рассасывания выпота применяют раствор хлористого кальция внутривенно или в микроклизмах (50 мл 5% раствора в теплом виде два раза в день), аутогемотерапию. Иногда пробная пункция заднего свода дает толчок к быстрому рассасыванию выпота, даже если при пункции добыто только немного жидкости. Если при пункции заднего свода получают гнойный выпот, то задний свод вскрывают и дренируют.
Местное лечение очагов заболевания, кроме лечения уретры, и вакцинотерапия на все время развития острого эксудативного периметрита или пельвиоперитонита приостанавливаются и возобновляются лишь после падения температуры или опорожнения гноескопления.
В хронических случаях гонорейного адгезивного периметрита или пельвиоперитонита широко применяется физиотерапия. Особенно полезны влагалищный ионтофорез в сочетании с влагалищной диатермией, грязелечение на курорте или влагалищное грязелечение в стационаре.
Подробнее о гонорее