Организация борьбы с бесплодием и его лечение
Большое количество и сложность причин женского бесплодия делают нередко неполноценными попытки отдельных врачей-гинекологов, в особенности в амбулаторных условиях, произвести достаточно полное обследование женщины. Недостаточная противовоспалительная и гормональная терапия, как и невыявление генеза бесплодия, также приводит к большому проценту неудач.
Поэтому организацию борьбы и лечение бесплодия следует в основном сосредоточить в специализированных учреждениях или, по крайней мере, передать подготовленным специалистам, которые должны организовать хорошо оснащенные кабинеты для приема, обследования и лечения бесплодных больных. Такие кабинеты могут быть организованы как в консультациях, так и при институтах и клиниках. Кроме кабинетов, необходимо иметь в стационарах определенное число коек для сложных методов обследования и лечения (хирургического и пр.) бесплодия. Сказанное отнюдь не лишает права и обязанности каждого гинеколога лечить бесплодие, но в сложных случаях или при длительной безуспешности лечения он должен направить женщину в специальный кабинет или стационар.
Как уже говорилось, лечение бесплодия должно быть не только местным, но и общим. Особенно тщательному общему лечению должны подвергаться женщины, перенесшие инфекционные заболевания и хронические отравления.
Эндокринные расстройства требуют применения современной гормональной терапии (по возможности, после консультации с эндокринологом). При генитальной гипоплазии, недостаточности эстрогенов проводится в течение трех месяцев курс лечения эстрогенами и прогестероном. Эстрогены (синэстрол из расчета 10 000-20 000 ЕД на инъекцию) назначаются в первой половине менструального цикла по одной инъекции внутримышечно через день; прогестерон - по 5-10 мг внутримышечно через день во второй половине цикла до наступления менструаций.
При ановуляторном менструальном цикле проводится лечение гонадотропным гормоном (экстракт сыворотки беременных кобыл) или прогестероном.
А. Пальмер при обследовании 500 бесплодных женщин выявил, что причиной бесплодия в 84 браках были укороченные «стерильные» циклы. Этим женщинам вводили внутримышечно пять раз через день по 1000 ME хориального гонадотропина, начиная с пятого-шестого дня постовулярной фазы. У всех женщин отмечено удлинение этой фазы, по крайней мере, до 14 дней. У 53 женщин наступила беременность или во время лечения, или вскоре после него.
В случаях недостаточности гормона желтого тела (обнаруживается реакцией на прегнандиол) - лечение прогестероном внутримышечно по 5-10 мг через день во второй половине менструального цикла.
Явления гипертиреоидизма требуют назначения препаратов щитовидной железы (тиреоидин по 0,1 два-три раза в день), диетотерапии.
При витаминной недостаточности необходимо искусственно вводить нужные организму витамины или назначать поливитамины.
Лечение при аномалиях и заболеваниях тазовых органов будет зависеть от характера патологии. Некоторые случаи аномалии, как например атрезия гимена, частичная атрезия влагалища при наличии матки и яичников могут после операции привести к зачатию. Так, в двух случаях мы получили полный успех после операции по поводу аменореи на почве атрезии средней трети влагалища; после иссечения толстой рубцовой стенки удалось сшить верхний и нижний отрезки влагалища, причем влагалищная часть шейки оказалась полностью открытой. У этих двух больных начались нормальные menses, и в скором времени обе женщины забеременели и нормально родили.
О лечении бесплодия, зависящего от фибромиомы матки, мы уже говорили выше, как и о бесплодии, возникшем при двусторонней незлокачественной опухоли яичника, которое может быть устранено в значительном проценте случаев путем консервативной операции: резекции яичника или энуклеации опухоли из яичниковой ткани. Для возникновения беременности необходимо сохранение хотя бы 1/10 ткани яичника на одной стороне. Приведу для иллюстрации собственный случай.
Гр. Т., 22 лет, замужем три года, не беременеет, в последние шесть месяцев аменорея. Обнаружена двусторонняя опухоль яичников величиной с мандарин. Предположительный диагноз - дермоидная киста обоих яичников. При лапаротомии диагноз подтвердился.
Справа произведена резекция яичника с удалением опухоли и оставлением небольшой части его; слева опухоль вылущена из яичниковой ткани. Оставлено около 1/5 ткани одного яичника. После операции начались скудные, но регулярные menses. Через три месяца наступила беременность; на третьем и на шестом месяцах появились симптомы угрожающего выкидыша, приостановленного назначением прогестерона по 5 мг в день. Беременность доносила и родила в срок мальчика весом около 4 кг.
Другие причины бесплодия - разрывы промежности зияние половой щели, - когда попавшее во влагалище семя изливается наружу, могут быть ликвидированы путем задней пластинки.
При плоском заднем своде влагалища рекомендуется лечение инфантилизма; в этих случаях coitus должен производиться со слегка приподнятым тазом; в таком положении женщина остается еще 15 минут после сношения.
Тяжелые случаи пузырно-влагалищных свищей сопровождаются со стоянием, близким к хрониосепсису; после успешного заживления свища это осложнение проходит, и женщина может забеременеть. Однако роды в этих случаях должны быть закончены абдоминальным кесарским сечением во избежание рецидива свища.
Невозможность зачатия вследствие эндоцервицитов, эрозий, эктропиона может быть устранена соответствующим лечением (лечение гонореи, применение лекарственных тампонов, диатермокоагуляция при эктропионе). Ретродевиации при высоком стоянии шейки также могут быть причиной бесплодия; лечить их следует оперативным путем - вентросуспензией.
Оперативное лечение - ампутация шейки матки - требуется иногда при элонгации, гипертрофии и метрите шейки.
При повышенной кислотности влагалища прежде назначали незадолго до полового сношения спринцевание 2% раствором соды; однако лучше спринцеваться рингеровским раствором с добавлением 1 г глюкозы на 1 л раствора, что способствует увеличению подвижности и жизнедеятельности сперматозоидов.
Лечение при тубарном факторе бесплодия совпадает с лечением воспалительных заболеваний придатков матки и в подавляющем числе случаев проводится консервативно, как обычно.
Так как бесплодные женщины, перенесшие воспалительные заболевания, в большинстве своем - хроники, то лечение их должно быть активным, но под контролем РОЭ. Для ликвидации воспалительного процесса необходимо длительное курсовое лечение по этапам.
После такого лечения (а также, если необходимо, после специфической противогонорейной терапии), если есть уверенность в отсутствии обострений, необходимо сделать проверку проходимости труб пертубацией или метросальпингографией. Эти последние две процедуры являются иногда не только диагностическими, но и лечебными, поэтому в подходящих случаях их можно применить с самого начала лечения. Вместе с лечебной пертубацией полезно назначать диатермию (30- 40 минут, 20 сеансов) для рассасывания возможных сращений. Мы рекомендуем сеансы диатермии влагалища чередовать с влагалищным ионтофорезом KI.
Французские авторы применяли инъекции - введение в матку и трубы липиодола под давлением 240 мм – и в 12-13% случаев наблюдали успешные результаты.
В тех случаях, когда возможно подозревать (на основании серийных снимков) недостаточную или неправильную перистальтику труб, для возбуждения и регуляции последней применяют эстрогенный гормон - синэстрол - внутримышечно по 10 000 ЕД через день в первой половине менструального цикла. Эстрогенную терапию полезно сочетать с диатермией влагалища; обе процедуры способствуют васкуляризации труб с усилением их моторной функции.
Тканевая терапия при бесплодии применялась в руководимой нами клинике М. П. Никифоровским в виде подсадок консервированной плацентарной ткани в случаях с воспалительным анамнезом. В результате тканевой терапии беременность наступила в 20% случаев.
В качестве ultimum refugium, по исчерпании всех консервативных методов лечения, применяют хирургическое - лапаротомию и пластические операции на трубах или разъединение спаек. Операции на трубах заключаются: в образовании нового абдоминального отверстия в случаях закрытия ампулярного конца труб - сальпингостомия; в пересадке трубы в матку - при непроходимости маточного конца трубы; в пересадке яичника в матку - при полной непроходимости грубы на всем ее протяжении. Но чаще всего производится разъединение спаек с целью высвобождения ампулярного конца трубы, через который («сверху») производится пертубация рекордовским шприцем с резиновым наконечником.
Для хирургического лечения бесплодия нужен тщательный отбор больных, прошедших длительное противовоспалительное лечение. Общее число таких больных не превышает 5-10% всех бесплодных. Результаты хирургического лечения бесплодия еще недостаточны.
Г. Роберт дает критический анализ сборных статистик Greenhili и других по вопросу об эффективности лечения бесплодия посредством пластики труб. При общем количестве 2113 операций беременность наступила у 405 женщин; живых детей родилось 15,1%. Статистика эта, как сводная, включает в себя данные 37 хирургов разной квалификации и с разными возможностями и условиями производства операций, что лишает материал статистической ценности. Если же учесть, что зачастую операции производились при недостаточных показаниях и без тщательного обследования жены и мужа,- ценность этих результатов, по автору, является сомнительной. Он также обращает внимание на то, что, по литературным данным, пластические операции дают в дальнейшем до 9-10% внематочных беременностей. Приведя результаты консервативного лечения бесплодия, автор считает их более удовлетворительными, чем результаты хирургического лечения. По-видимому, хирургическое лечение бесплодия должно быть предоставлено лишь квалифицированным хирургам, полностью вооруженным всем необходимым для производства столь ответственных операций.
Лечение относительного бесплодия - чаще всего привычного выкидыша - относится к акушерству.
Поэтому организацию борьбы и лечение бесплодия следует в основном сосредоточить в специализированных учреждениях или, по крайней мере, передать подготовленным специалистам, которые должны организовать хорошо оснащенные кабинеты для приема, обследования и лечения бесплодных больных. Такие кабинеты могут быть организованы как в консультациях, так и при институтах и клиниках. Кроме кабинетов, необходимо иметь в стационарах определенное число коек для сложных методов обследования и лечения (хирургического и пр.) бесплодия. Сказанное отнюдь не лишает права и обязанности каждого гинеколога лечить бесплодие, но в сложных случаях или при длительной безуспешности лечения он должен направить женщину в специальный кабинет или стационар.
Как уже говорилось, лечение бесплодия должно быть не только местным, но и общим. Особенно тщательному общему лечению должны подвергаться женщины, перенесшие инфекционные заболевания и хронические отравления.
Эндокринные расстройства требуют применения современной гормональной терапии (по возможности, после консультации с эндокринологом). При генитальной гипоплазии, недостаточности эстрогенов проводится в течение трех месяцев курс лечения эстрогенами и прогестероном. Эстрогены (синэстрол из расчета 10 000-20 000 ЕД на инъекцию) назначаются в первой половине менструального цикла по одной инъекции внутримышечно через день; прогестерон - по 5-10 мг внутримышечно через день во второй половине цикла до наступления менструаций.
При ановуляторном менструальном цикле проводится лечение гонадотропным гормоном (экстракт сыворотки беременных кобыл) или прогестероном.
А. Пальмер при обследовании 500 бесплодных женщин выявил, что причиной бесплодия в 84 браках были укороченные «стерильные» циклы. Этим женщинам вводили внутримышечно пять раз через день по 1000 ME хориального гонадотропина, начиная с пятого-шестого дня постовулярной фазы. У всех женщин отмечено удлинение этой фазы, по крайней мере, до 14 дней. У 53 женщин наступила беременность или во время лечения, или вскоре после него.
В случаях недостаточности гормона желтого тела (обнаруживается реакцией на прегнандиол) - лечение прогестероном внутримышечно по 5-10 мг через день во второй половине менструального цикла.
Явления гипертиреоидизма требуют назначения препаратов щитовидной железы (тиреоидин по 0,1 два-три раза в день), диетотерапии.
При витаминной недостаточности необходимо искусственно вводить нужные организму витамины или назначать поливитамины.
Лечение при аномалиях и заболеваниях тазовых органов будет зависеть от характера патологии. Некоторые случаи аномалии, как например атрезия гимена, частичная атрезия влагалища при наличии матки и яичников могут после операции привести к зачатию. Так, в двух случаях мы получили полный успех после операции по поводу аменореи на почве атрезии средней трети влагалища; после иссечения толстой рубцовой стенки удалось сшить верхний и нижний отрезки влагалища, причем влагалищная часть шейки оказалась полностью открытой. У этих двух больных начались нормальные menses, и в скором времени обе женщины забеременели и нормально родили.
О лечении бесплодия, зависящего от фибромиомы матки, мы уже говорили выше, как и о бесплодии, возникшем при двусторонней незлокачественной опухоли яичника, которое может быть устранено в значительном проценте случаев путем консервативной операции: резекции яичника или энуклеации опухоли из яичниковой ткани. Для возникновения беременности необходимо сохранение хотя бы 1/10 ткани яичника на одной стороне. Приведу для иллюстрации собственный случай.
Гр. Т., 22 лет, замужем три года, не беременеет, в последние шесть месяцев аменорея. Обнаружена двусторонняя опухоль яичников величиной с мандарин. Предположительный диагноз - дермоидная киста обоих яичников. При лапаротомии диагноз подтвердился.
Справа произведена резекция яичника с удалением опухоли и оставлением небольшой части его; слева опухоль вылущена из яичниковой ткани. Оставлено около 1/5 ткани одного яичника. После операции начались скудные, но регулярные menses. Через три месяца наступила беременность; на третьем и на шестом месяцах появились симптомы угрожающего выкидыша, приостановленного назначением прогестерона по 5 мг в день. Беременность доносила и родила в срок мальчика весом около 4 кг.
Другие причины бесплодия - разрывы промежности зияние половой щели, - когда попавшее во влагалище семя изливается наружу, могут быть ликвидированы путем задней пластинки.
При плоском заднем своде влагалища рекомендуется лечение инфантилизма; в этих случаях coitus должен производиться со слегка приподнятым тазом; в таком положении женщина остается еще 15 минут после сношения.
Тяжелые случаи пузырно-влагалищных свищей сопровождаются со стоянием, близким к хрониосепсису; после успешного заживления свища это осложнение проходит, и женщина может забеременеть. Однако роды в этих случаях должны быть закончены абдоминальным кесарским сечением во избежание рецидива свища.
Невозможность зачатия вследствие эндоцервицитов, эрозий, эктропиона может быть устранена соответствующим лечением (лечение гонореи, применение лекарственных тампонов, диатермокоагуляция при эктропионе). Ретродевиации при высоком стоянии шейки также могут быть причиной бесплодия; лечить их следует оперативным путем - вентросуспензией.
Оперативное лечение - ампутация шейки матки - требуется иногда при элонгации, гипертрофии и метрите шейки.
При повышенной кислотности влагалища прежде назначали незадолго до полового сношения спринцевание 2% раствором соды; однако лучше спринцеваться рингеровским раствором с добавлением 1 г глюкозы на 1 л раствора, что способствует увеличению подвижности и жизнедеятельности сперматозоидов.
Лечение при тубарном факторе бесплодия совпадает с лечением воспалительных заболеваний придатков матки и в подавляющем числе случаев проводится консервативно, как обычно.
Так как бесплодные женщины, перенесшие воспалительные заболевания, в большинстве своем - хроники, то лечение их должно быть активным, но под контролем РОЭ. Для ликвидации воспалительного процесса необходимо длительное курсовое лечение по этапам.
После такого лечения (а также, если необходимо, после специфической противогонорейной терапии), если есть уверенность в отсутствии обострений, необходимо сделать проверку проходимости труб пертубацией или метросальпингографией. Эти последние две процедуры являются иногда не только диагностическими, но и лечебными, поэтому в подходящих случаях их можно применить с самого начала лечения. Вместе с лечебной пертубацией полезно назначать диатермию (30- 40 минут, 20 сеансов) для рассасывания возможных сращений. Мы рекомендуем сеансы диатермии влагалища чередовать с влагалищным ионтофорезом KI.
Французские авторы применяли инъекции - введение в матку и трубы липиодола под давлением 240 мм – и в 12-13% случаев наблюдали успешные результаты.
В тех случаях, когда возможно подозревать (на основании серийных снимков) недостаточную или неправильную перистальтику труб, для возбуждения и регуляции последней применяют эстрогенный гормон - синэстрол - внутримышечно по 10 000 ЕД через день в первой половине менструального цикла. Эстрогенную терапию полезно сочетать с диатермией влагалища; обе процедуры способствуют васкуляризации труб с усилением их моторной функции.
Тканевая терапия при бесплодии применялась в руководимой нами клинике М. П. Никифоровским в виде подсадок консервированной плацентарной ткани в случаях с воспалительным анамнезом. В результате тканевой терапии беременность наступила в 20% случаев.
В качестве ultimum refugium, по исчерпании всех консервативных методов лечения, применяют хирургическое - лапаротомию и пластические операции на трубах или разъединение спаек. Операции на трубах заключаются: в образовании нового абдоминального отверстия в случаях закрытия ампулярного конца труб - сальпингостомия; в пересадке трубы в матку - при непроходимости маточного конца трубы; в пересадке яичника в матку - при полной непроходимости грубы на всем ее протяжении. Но чаще всего производится разъединение спаек с целью высвобождения ампулярного конца трубы, через который («сверху») производится пертубация рекордовским шприцем с резиновым наконечником.
Для хирургического лечения бесплодия нужен тщательный отбор больных, прошедших длительное противовоспалительное лечение. Общее число таких больных не превышает 5-10% всех бесплодных. Результаты хирургического лечения бесплодия еще недостаточны.
Г. Роберт дает критический анализ сборных статистик Greenhili и других по вопросу об эффективности лечения бесплодия посредством пластики труб. При общем количестве 2113 операций беременность наступила у 405 женщин; живых детей родилось 15,1%. Статистика эта, как сводная, включает в себя данные 37 хирургов разной квалификации и с разными возможностями и условиями производства операций, что лишает материал статистической ценности. Если же учесть, что зачастую операции производились при недостаточных показаниях и без тщательного обследования жены и мужа,- ценность этих результатов, по автору, является сомнительной. Он также обращает внимание на то, что, по литературным данным, пластические операции дают в дальнейшем до 9-10% внематочных беременностей. Приведя результаты консервативного лечения бесплодия, автор считает их более удовлетворительными, чем результаты хирургического лечения. По-видимому, хирургическое лечение бесплодия должно быть предоставлено лишь квалифицированным хирургам, полностью вооруженным всем необходимым для производства столь ответственных операций.
Лечение относительного бесплодия - чаще всего привычного выкидыша - относится к акушерству.