Лечение рака тела матки
До недавнего времени всеми признавалось, что лучшим методом лечения рака тела матки является оперативное; лучевая терапия признавалась нецелесообразной, так как считалось, что аденокарциномы нечувствительны к лучевым воздействиям.
Оперативный метод лечения при раке тела матки подкупал также и тем, что при этой локализации не требуется обширных оперативных вмешательств типа операции Вертгейма, а достаточно произвести обычную экстирпацию матки.
Метастазирование при раке тела матки идет иными путями, чем при раке шейки; чаще всего поражаются метастазами люмбальные лимфатические узлы, удаление которых, как показала практика, не дает более стойкого и длительного выздоровления. Кроме того, первичная операционная летальность при таких расширенных операциях высока вследствие старческого возраста такого рода больных.
Поэтому некоторые авторы, в частности Фор, у тех больных, у которых желательна наименьшая оперативная травма, рекомендовали ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. Как показывает практика, рак эндометрия действительно очень редко распространяется на области, лежащие ниже внутреннего зева, и поэтому у ослабленных и пожилых женщин в начальных стадиях болезни иногда можно ограничиться надвлагалищной ампутацией.
Что касается вопроса о том, какой метод операции при раке тела матки предпочтительнее - абдоминальный или влагалищный, то решение этого вопроса зависит от ряда условий. Прежде всего хирург должен хорошо владеть техникой влагалищных операций. У пожилых и нерожавших женщин при узком влагалище предпочтительнее абдоминальный путь. Вагинальная экстирпация матки показана у больных с жирной брюшной стенкой и при наличии инфицированной опухоли.
Нужно иметь в виду, что когда вагинальная операция связана с техническими затруднениями по тем или иным причинам (узкое влагалище, рубцы в сводах, спайки в малом тазу и т. п.), то условия для имплантации опухоли в операционную рану лучше, чем при абдоминальной операции.
Что касается непосредственных и отдаленных результатов лечения после абдоминальных и вагинальных операций, то в этом отношении нет оснований для предпочтения того или другого метода, ибо результаты (по данным мировой статистики) примерно одинаковы.
Лучевая терапия рака тела матки как самостоятельный метод до сих пор еще не получила широкого распространения. Разработке методов лучевой терапии рака тела матки препятствовало, по-видимому, то обстоятельство, что при этой локализации невозможно наблюдать за теми изменениями, которые происходят в опухоли в процессе лечения, а следовательно, не может быть уверенности в правильности примененной дозы.
Тем не менее, в последнее десятилетие отношение к лучевой терапии рака эндометрия во многом изменилось. С тех пор как клиницисты убедились в том, что мнение о нечувствительности железистых раков было необоснованным, начали применять лучевую терапию и при аденогенном раке шейки матки, и при раке эндометрия. Однако при разработке методов лучевой терапии рака эндометрия трудности встретились в том, что основной принцип лучевого лечения, заключающийся в подведении эффективной дозы на всю опухоль, при этой локализации осуществить не легко. Неправильная форма полости матки, зависящая от местоположения и характера роста опухоли, нередко мешает правильной установке и распределению радиевых препаратов.
Естественно поэтому, что разработка методов лучевой терапии при раке эндометрия была направлена на осуществление основной задачи - равномерного облучения всей опухоли.
Существующие методы радиевой терапии при раке эндометрия следующие: линейный, цепной, Т-образный, U-образный и «метод заполнения».
Наиболее простой линейный метод заключается во введении в полость матки до дна и в расширенный цервикальный канал двух-трех ампул с радием в резиновой трубке из аметаллической резины. При этом методе опухоль облучается неравномерно, а в некоторых участках (дно матки и трубные углы) - явно недостаточно. В целях устранения этого недостатка стали изыскивать другие способы. Было предложено применять радий в нескольких резиновых трубках, которые вводились в виде «букета». Затем был предложен цепочный метод. Этот метод заключается в том, что в тонкую резиновую трубку вводят три-пять ампул с радием в зависимости от величины матки; трубку между ампулами перевязывают толстой ниткой для того, чтобы она легче сгибалась в этих местах. К «слепому» концу трубки пришивают нитку. Полученная таким образом цепочка вводится в полость матки, и потягиванием за нитку, пришитую к концу трубки, размешают ампулы таким образом, чтобы к дну прилегала средняя ампула, а к каждой боковой стенке - одна или две ампулы, в зависимости от размеров «цепочки».
При помощи специальных радиофоров предлагали размешать радий Т-образно или при помощи металлического прибора - U-образно.
Этими методами целесообразно пользоваться, когда точно установлено местоположение опухоли (у дна или на боковых стенках матки).
Наиболее целесообразным, судя по литературным данным, является «метод заполнения», предложенный Гейманом, который им в течение ряда лет успешно пользуется в шведском радиевом институте. Метод заполнения заключается во введении восьми - десяти ампул, содержащих по 8 мг радия. Каждая трубочка вкладывается в дополнительные пустотелые фильтры, объем которых тем больше, чем больше размеры полости матки. Толщина стенок радиевой трубочки и дополнительного фильтра в сумме эквивалентна 3 мм свинца. Надежно закрепив ампулу с радием в дополнительных фильтрах, к концу которых привязывается тонкая проволока, фильтры вводят в полость матки. Выполнив ими всю полость матки и цервикальный канал вплоть до наружного зева, убеждаются с помощью рентгенограммы в правильности расположения радиофоров. Гейман не рекомендует насильственного и быстрого введения ампул с радием в полость матки во избежание перфорации измененной и дряблой стенки ее. Однако, судя по его опыту, это осложнение, будучи вовремя обнаружено, не дает тяжелых последствий, если сразу же извлечь радий; через неделю после этого лечение может быть возобновлено. Радиофоры остаются в матке на некоторый срок в зависимости от количества введенного радия. На основе эмпирических наблюдений автор считает наиболее подходящей дозу в 3000 мг/час, даваемую в два приема с промежутками в три недели. Таким образом, введение десяти трубочек по 8 мг производится каждый раз на 19 часов. Больная остается в клинике четыре-пять дней и промежуток между сеансами может провести дома. Извлечение радия производится путем потягивания за выведенные проволочные нити, на которых прикреплены бирки с номерами, что позволяет извлечь их по порядку, начиная с последнего номера. С целью предупреждения вагинальных метастазов автор применяет дополнительно одну вагинальную аппликацию. Для этого во влагалище вводится особо сконструированный цилиндр, содержащий от 100 до 150 мг радия, на 7,5-15 часов. В дополнение к внутриполостной радиевой терапии в некоторых случаях назначают телерадиотерапию или рентгенотерапию. Первая применяется преимущественно при метастазах в паховые лимфатические узлы, вторая - при распространении опухоли на смежные с маткой ткани.
Метод Геймана в настоящее время является наиболее распространенным, и большинство клиницистов, которые его применяют, дают ему хорошую оценку.
По сообщению Геймана и Беннера, в клинике подверглись лечению радием 670 больных раком тела матки. Оказались здоровыми через пять лет и более после лечения 363 человека (54,2% относительного излечения); у 49 из указанных 363 выздоровевших была произведена гистерэктомия ввиду безуспешного радиевого лечения. Сравнивая результаты старого (линейного) и нового метода, авторы убедились в значительных преимуществах нового «метода заполнения».
Приведенные далеко не полные данные свидетельствуют о том, что при помощи радия в ряде случаев можно добиться стойкого излечения рака тела матки. Эти данные, кроме того, показывают, что эффективность лечения в значительной мере зависит от примененного метода. Метод, обеспечивающий лучшую гомогенность облучения опухоли, дает и лучшие отдаленные результаты. Наиболее отвечающим этим требованиям методом из всех существующих в настоящее время, по-видимому, является «метод заполнения», предложенный Гейманом.
Однако и эти, можно сказать блестящие, успехи радиевой терапии, не могли удовлетворить клиницистов, поэтому поиски более совершенных способов лечения не прекращались. В настоящее время большинство клиницистов отдает предпочтение комбинированным, методам лечения рака матки, которые применяются в различных вариантах.
Таким образом, лучевыми методами лечения, в частности радиевой терапией, при раке тела матки можно добиться результатов, не уступающих оперативному лечению, которое, по сборным статистикам, в среднем дает не более 53% длительного излечения.
Отдаленные результаты могут быть улучшены путем применения комбинированных методов лечения. Судя по литературным данным, наиболее эффективные результаты дает гистерэктомия после предварительного лечения радием. Рентгенотерапия, проводимая после операции, улучшает отдаленные результаты.
В тех случаях, когда оперативное вмешательство по тем или иным причинам противопоказано (ожирение, преклонный возраст, сердечно-сосудистые заболевания, диабет и т. п.), необходимо радиевую терапию дополнить рентгеновским облучением области малого таза.
Если радиевая терапия не дает в том или другом случае эффекта, что можно установить только в процессе лечения, то это не лишает больную возможности подвергнуться оперативному лечению.
Необходимо также остановиться на попытках применения гормонов для лечения рака эндометрия. Роль эстрогенов в этиологии этого заболевания потребовала, естественно, прежде всего «заменительной» терапии, т. е. применения антагонистов - андрогенов. Опубликовано уже несколько сообщений по этому поводу. Введение тестостерон-пропионата вызывает в эксперименте дегенеративные изменения в слизистой оболочке матки. По-видимому, мужской половой гормон подавляет фолликулостимулирующую функцию передней доли гипофиза; в результате возникает атрофия эндометрия вследствие недостатка фолликулярного гормона. Наступает также некроз желез слизистой оболочки.
Возможно, что дальнейшие работы по выяснению нарушений гормонального баланса у больных злокачественными опухолями, условий: их действия и разработка способов их лечебного применения обогатят клинику новым фактами, которые послужат основой для успешного применения гормонов при лечении злокачественных опухолей женских, половых органов.
Читать далее - Симптомы рака тела матки
Оперативный метод лечения при раке тела матки подкупал также и тем, что при этой локализации не требуется обширных оперативных вмешательств типа операции Вертгейма, а достаточно произвести обычную экстирпацию матки.
Метастазирование при раке тела матки идет иными путями, чем при раке шейки; чаще всего поражаются метастазами люмбальные лимфатические узлы, удаление которых, как показала практика, не дает более стойкого и длительного выздоровления. Кроме того, первичная операционная летальность при таких расширенных операциях высока вследствие старческого возраста такого рода больных.
Поэтому некоторые авторы, в частности Фор, у тех больных, у которых желательна наименьшая оперативная травма, рекомендовали ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. Как показывает практика, рак эндометрия действительно очень редко распространяется на области, лежащие ниже внутреннего зева, и поэтому у ослабленных и пожилых женщин в начальных стадиях болезни иногда можно ограничиться надвлагалищной ампутацией.
Что касается вопроса о том, какой метод операции при раке тела матки предпочтительнее - абдоминальный или влагалищный, то решение этого вопроса зависит от ряда условий. Прежде всего хирург должен хорошо владеть техникой влагалищных операций. У пожилых и нерожавших женщин при узком влагалище предпочтительнее абдоминальный путь. Вагинальная экстирпация матки показана у больных с жирной брюшной стенкой и при наличии инфицированной опухоли.
Нужно иметь в виду, что когда вагинальная операция связана с техническими затруднениями по тем или иным причинам (узкое влагалище, рубцы в сводах, спайки в малом тазу и т. п.), то условия для имплантации опухоли в операционную рану лучше, чем при абдоминальной операции.
Что касается непосредственных и отдаленных результатов лечения после абдоминальных и вагинальных операций, то в этом отношении нет оснований для предпочтения того или другого метода, ибо результаты (по данным мировой статистики) примерно одинаковы.
Лучевая терапия рака тела матки как самостоятельный метод до сих пор еще не получила широкого распространения. Разработке методов лучевой терапии рака тела матки препятствовало, по-видимому, то обстоятельство, что при этой локализации невозможно наблюдать за теми изменениями, которые происходят в опухоли в процессе лечения, а следовательно, не может быть уверенности в правильности примененной дозы.
Тем не менее, в последнее десятилетие отношение к лучевой терапии рака эндометрия во многом изменилось. С тех пор как клиницисты убедились в том, что мнение о нечувствительности железистых раков было необоснованным, начали применять лучевую терапию и при аденогенном раке шейки матки, и при раке эндометрия. Однако при разработке методов лучевой терапии рака эндометрия трудности встретились в том, что основной принцип лучевого лечения, заключающийся в подведении эффективной дозы на всю опухоль, при этой локализации осуществить не легко. Неправильная форма полости матки, зависящая от местоположения и характера роста опухоли, нередко мешает правильной установке и распределению радиевых препаратов.
Естественно поэтому, что разработка методов лучевой терапии при раке эндометрия была направлена на осуществление основной задачи - равномерного облучения всей опухоли.
Существующие методы радиевой терапии при раке эндометрия следующие: линейный, цепной, Т-образный, U-образный и «метод заполнения».
Наиболее простой линейный метод заключается во введении в полость матки до дна и в расширенный цервикальный канал двух-трех ампул с радием в резиновой трубке из аметаллической резины. При этом методе опухоль облучается неравномерно, а в некоторых участках (дно матки и трубные углы) - явно недостаточно. В целях устранения этого недостатка стали изыскивать другие способы. Было предложено применять радий в нескольких резиновых трубках, которые вводились в виде «букета». Затем был предложен цепочный метод. Этот метод заключается в том, что в тонкую резиновую трубку вводят три-пять ампул с радием в зависимости от величины матки; трубку между ампулами перевязывают толстой ниткой для того, чтобы она легче сгибалась в этих местах. К «слепому» концу трубки пришивают нитку. Полученная таким образом цепочка вводится в полость матки, и потягиванием за нитку, пришитую к концу трубки, размешают ампулы таким образом, чтобы к дну прилегала средняя ампула, а к каждой боковой стенке - одна или две ампулы, в зависимости от размеров «цепочки».
При помощи специальных радиофоров предлагали размешать радий Т-образно или при помощи металлического прибора - U-образно.
Этими методами целесообразно пользоваться, когда точно установлено местоположение опухоли (у дна или на боковых стенках матки).
Наиболее целесообразным, судя по литературным данным, является «метод заполнения», предложенный Гейманом, который им в течение ряда лет успешно пользуется в шведском радиевом институте. Метод заполнения заключается во введении восьми - десяти ампул, содержащих по 8 мг радия. Каждая трубочка вкладывается в дополнительные пустотелые фильтры, объем которых тем больше, чем больше размеры полости матки. Толщина стенок радиевой трубочки и дополнительного фильтра в сумме эквивалентна 3 мм свинца. Надежно закрепив ампулу с радием в дополнительных фильтрах, к концу которых привязывается тонкая проволока, фильтры вводят в полость матки. Выполнив ими всю полость матки и цервикальный канал вплоть до наружного зева, убеждаются с помощью рентгенограммы в правильности расположения радиофоров. Гейман не рекомендует насильственного и быстрого введения ампул с радием в полость матки во избежание перфорации измененной и дряблой стенки ее. Однако, судя по его опыту, это осложнение, будучи вовремя обнаружено, не дает тяжелых последствий, если сразу же извлечь радий; через неделю после этого лечение может быть возобновлено. Радиофоры остаются в матке на некоторый срок в зависимости от количества введенного радия. На основе эмпирических наблюдений автор считает наиболее подходящей дозу в 3000 мг/час, даваемую в два приема с промежутками в три недели. Таким образом, введение десяти трубочек по 8 мг производится каждый раз на 19 часов. Больная остается в клинике четыре-пять дней и промежуток между сеансами может провести дома. Извлечение радия производится путем потягивания за выведенные проволочные нити, на которых прикреплены бирки с номерами, что позволяет извлечь их по порядку, начиная с последнего номера. С целью предупреждения вагинальных метастазов автор применяет дополнительно одну вагинальную аппликацию. Для этого во влагалище вводится особо сконструированный цилиндр, содержащий от 100 до 150 мг радия, на 7,5-15 часов. В дополнение к внутриполостной радиевой терапии в некоторых случаях назначают телерадиотерапию или рентгенотерапию. Первая применяется преимущественно при метастазах в паховые лимфатические узлы, вторая - при распространении опухоли на смежные с маткой ткани.
Метод Геймана в настоящее время является наиболее распространенным, и большинство клиницистов, которые его применяют, дают ему хорошую оценку.
По сообщению Геймана и Беннера, в клинике подверглись лечению радием 670 больных раком тела матки. Оказались здоровыми через пять лет и более после лечения 363 человека (54,2% относительного излечения); у 49 из указанных 363 выздоровевших была произведена гистерэктомия ввиду безуспешного радиевого лечения. Сравнивая результаты старого (линейного) и нового метода, авторы убедились в значительных преимуществах нового «метода заполнения».
Приведенные далеко не полные данные свидетельствуют о том, что при помощи радия в ряде случаев можно добиться стойкого излечения рака тела матки. Эти данные, кроме того, показывают, что эффективность лечения в значительной мере зависит от примененного метода. Метод, обеспечивающий лучшую гомогенность облучения опухоли, дает и лучшие отдаленные результаты. Наиболее отвечающим этим требованиям методом из всех существующих в настоящее время, по-видимому, является «метод заполнения», предложенный Гейманом.
Однако и эти, можно сказать блестящие, успехи радиевой терапии, не могли удовлетворить клиницистов, поэтому поиски более совершенных способов лечения не прекращались. В настоящее время большинство клиницистов отдает предпочтение комбинированным, методам лечения рака матки, которые применяются в различных вариантах.
Таким образом, лучевыми методами лечения, в частности радиевой терапией, при раке тела матки можно добиться результатов, не уступающих оперативному лечению, которое, по сборным статистикам, в среднем дает не более 53% длительного излечения.
Отдаленные результаты могут быть улучшены путем применения комбинированных методов лечения. Судя по литературным данным, наиболее эффективные результаты дает гистерэктомия после предварительного лечения радием. Рентгенотерапия, проводимая после операции, улучшает отдаленные результаты.
В тех случаях, когда оперативное вмешательство по тем или иным причинам противопоказано (ожирение, преклонный возраст, сердечно-сосудистые заболевания, диабет и т. п.), необходимо радиевую терапию дополнить рентгеновским облучением области малого таза.
Если радиевая терапия не дает в том или другом случае эффекта, что можно установить только в процессе лечения, то это не лишает больную возможности подвергнуться оперативному лечению.
Необходимо также остановиться на попытках применения гормонов для лечения рака эндометрия. Роль эстрогенов в этиологии этого заболевания потребовала, естественно, прежде всего «заменительной» терапии, т. е. применения антагонистов - андрогенов. Опубликовано уже несколько сообщений по этому поводу. Введение тестостерон-пропионата вызывает в эксперименте дегенеративные изменения в слизистой оболочке матки. По-видимому, мужской половой гормон подавляет фолликулостимулирующую функцию передней доли гипофиза; в результате возникает атрофия эндометрия вследствие недостатка фолликулярного гормона. Наступает также некроз желез слизистой оболочки.
Возможно, что дальнейшие работы по выяснению нарушений гормонального баланса у больных злокачественными опухолями, условий: их действия и разработка способов их лечебного применения обогатят клинику новым фактами, которые послужат основой для успешного применения гормонов при лечении злокачественных опухолей женских, половых органов.
Читать далее - Симптомы рака тела матки