Методика и техника влагалищного чревосечения
Влагалищный путь чревосечения. Необходимым условием для проникновения в брюшную полость через влагалище является достаточная подвижность матки, позволяющая низвести ее влагалищную часть в преддверие влагалища. Некоторое представление об этом получают уже при гинекологическом исследовании. Но окончательное суждение можно иметь лишь тогда, когда больная находится под наркозом и когда наступило полное расслабление мышц тазового дна и связочного аппарата. Это одна из причин, заставляющая нас отдавать предпочтение общему наркозу или спинномозговой анестезии. В связи с этим и назначение на влагалищное чревосечение надо рассматривать как сугубо условное, которое может стать окончательным лишь после того, как у больной, находящейся под наркозом, удается полностью низвести шейку матки в преддверие. Разумеется, что при операциях по поводу выпадения матки необходимость в такой «пробе» отпадает, в других случаях эта «проба» часто необходима. Поэтому мы и больной никогда не даем твердого обещания произвести операцию влагалищным путем (многие больные считают операцию «без разреза живота» менее опасной) и предупреждаем ее о возможности изменения плана операции.
Существенным условием, значительно облегчающим производство влагалищной операции, является достаточная ширина и растяжимость влагалищной трубки, чем отличается влагалище рожавшей женщины. Поэтому мы, как уже упоминалось выше, редко прибегаем к влагалищному методу чревосечения у нерожавших женщин. Если по каким-либо причинам приходится оперировать при суженном влагалище, например, у пожилых женщин, то доступ к влагалищной части матки может быть расширен дополнительным влагалищно-промежностным разрезом. Этот разрез может быть ограничен вульгарным кольцом, срединным разрезом промежности по Отту, или глубоким боковым разрезом, захватывающим и мышцы тазового дна (параректальный разрез).
Боковые вспомогательные разрезы проводят обычно слева, это удобнее для хирурга, работающего правой рукой. В редких случаях приходится прибегнуть к двусторонним боковым разрезам.
Эпизиотомия и перинеотомия применяются в акушерстве чаще, чем в гинекологии. Преимущество перинеотомии перед эпизиотомией заключается в том, что при перинеотомии разрезают только кожу и фасцию, мышцы же остаются нетронутыми.
При глубоком промежностно-влагалищном разрез е, который применяется главным образом в гинекологии, половая щель растягивается двумя пальцами, введенными во влагалище. Если имеется помощник, то хирург вводит во влагалище указательный палец левой руки, а помощник - указательный палец правой руки и таким образом растягивают половую щель. Разрез начинают сбоку от задней спайки, обычно на левой стороне, он идет через вульгарное кольцо, влагалищную стенку, дугой огибает кожу промежности, оставляя в стороне заднепроходное отверстие, проникает в глубину через левый леватор и вскрывает седалищно-прямокишечную ямку. Прямая кишка, следовательно, остается в стороне справа.
Влагалищное чревосечение можно произвести двояким путем: через передний влагалищный свод colpotomia anterior и через задний влагалишный свод colpotomia posterior.
При сохраняющих операциях на матке и операциях па придатках целесообразнее применить переднюю кольпотомию. Мы предпочитаем переднюю кольпотомию, во-первых, потому, что при ней, пользуясь лоскутным разрезом, получаем большее отверстие во влагалищном своде, нежели при задней кольпотомии, во-вторых, потому, что через разрез в переднем своде легче вывести матку, а за нею придатки из брюшной полости. Выведение матки и придатков через разрез в заднем своде труднее, потому что для этого необходимо большее растяжение круглых маточных и воронко-тазовых связок. Но если придатки опущены кзади и прилегают к заднему влагалищному своду, то их извлечение через разрез в заднем своде, конечно, легче. Заднюю кольпотомию мы делаем чаще при вскрытии и опорожнении гнойника при тазовом перитоните и т. п., а также в редких случаях с диагностической целью, аналогично пробной лапаротомии.
Обстановка и условия при влагалищном чревосечении. Операционное поле при влагалищном чревосечении хорошо освещается естественным (дневным) светом, если ножной конец операционного стола будет придвинут к окну. В пасмурный день, вечером и ночью для освежения нужна лампа-рефлектор. Лампу ставят сбоку и позади оперирующего так, чтобы лучше осветить глубину влагалища. Если для рефлектора имеется не бестеневая, а простая лампа, то, чтобы она не перегревала голову хирурга, ее ставят немного поодаль.
Положение больной на операционном столе. Место хирурга и его помощников. Больная лежит на операционном столе так же, как при исследовании на гинекологическом кресле, Но ноги ее, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, должны быть притянуты к животу. При горизонтальном положении больной на спине с несогнутыми в тазобедренных суставах ногами (наклон таза в таком положении больной во входе равен 145°) матка стоит почти вертикально и при исследовании в зеркалах будет видна главным образом передняя губа маточного зева. Если же ноги согнуты в тазобедренных суставах и притянуты к животу (наклон таза во входе - 115°), матка принимает горизонтальное положение и доступ к внутренним половым органам значительно облегчается; при осмотре в зеркалах одинаково хорошо видна как задняя, так и передняя губа маточного зева.
Поэтому, как было указано выше, при влагалищном чревосечении, когда необходимо всемерно облегчить доступ к внутренним половым органам, больную надо уложить так, чтобы раздвинутые, согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги ее были бы максимально притянуты к животу. Пользоваться для этого ногодержателями, какие имеются на гинекологическом кресле, не следует. Эти ногодержатели пригодны лишь при операциях на наружных половых органах, па промежности и влагалище. При влагалищных чревосечениях можно пользоваться импровизированными ногодержателями, которые делают ex tempore из большой простыни.
Очень удобны для влагалищных чревосечений ногодержатели Отта. Можно вообще обойтись без ногодержателей. Для этого применяют следующий способ: ноги больной кладут на спину обоих помощников, участвующих в операции. Мы считаем этот способ неудобным, так как больная в периоде возбуждения при эфирном наркозе делает невольные движения и метает операции. Мы предпочитаем, чтобы помощники удерживали ноги больной подмышками. При этом ассистент активно и крепко удерживает ноги больной и в то же время руки его свободны. Еще лучше, если ноги больной удерживаются описанными выше импровизированными ногодержателями из простыни и, кроме того, помощники, заняв свои места у операционного стола, становятся так, чтобы голени больной, прикрытые бельем, оказались бы у них подмышками.
Положение больной. На операционный стол больную укладывают так (это надо подчеркнуть), чтобы ягодицы не только находились на уровне края ножного конца стола, но обязательно выдавались бы на два поперечных пальца впереди этого края; иначе при подъеме тазового конца стола больная сползает по направлению к головному концу стола и операционное поле отодвигается от хирурга. Это настолько затрудняет операцию, что приходится делать перерыв, чтобы придать больной необходимое положение. В результате теряется время и может пострадать асептика.
Большим физическим облегчением для оперирующего является возможность производить влагалищное чревосечение сидя на вращающемся табурете. Высота табурета меняется в зависимости от роста хирурга и комплекции оперируемой. Правильным положением хирурга будет такое, при котором его глаза находятся на уровне операционного поля, т. е. лобка и вульвы: при передней кольпотомии - чуть повыше, при задней - пониже. Когда по ходу операции требуется поднять или опустить головной конец стола, то для удобства оперирующего надо также опустить или приподнять табурет. При влагалищных операциях должно быть два ассистента. Если при брюшностеночном чревосечении участие двух помощников желательно главным образом из педагогических соображений, то при влагалищном чревосечении, особенно при передней кольпотомии, это необходимо. Первый ассистент стоит с левой стороны больной, т. е. по правую руку оперирующего, второй - на противоположной стороне. По правую же руку оперирующего и несколько позади располагается операционная сестра со своим столиком.
В нашей клинике при операции влагалищного чревосечения помощники, которые должны активно помогать оператору и обеспечивать необходимое устойчивое положение больной на операционном столе, всегда стоят; сидеть им разрешается только при пластических операциях на наружных половых органах и влагалище и при операциях, не требующих вскрытия брюшной полости. На операционный стол больную укладывают после непосредственной подготовки к операции, т. е. после дезинфекции наружных половых
органов и влагалища. Для того чтобы не подвергать больную излишней психической травме, всю процедуру подготовки, как было сказано выше, лучше производить не в операционной, а в предоперационной, смотровой или в комнате, специально предназначенной для подготовки. В операционной же только смазывают наружные половые органы, влагалище и влагалищную часть матки 5% йодной настойкой. Затем больную «одевают». Под таз ее подкладывают сложенную вдвое стерильную простыню, конец которой свисает в подставленное ведро, таз, лоток, куда хирург и его помощники выбрасывают использованный материал, так как иногда в ведро может упасть нечаянно оброненный металлический инструмент, то, чтобы при этом не раздался резкий звонкий удар, нервирующий участников операции и особенно больную (если она не в глубоком сне), ведро покрывают простыней пли полотенцем.
На низ живота больной кладут небольшую стерильную простыню, обертывают ноги небольшой стерильной простыней или большими полотенцами. Это получается очень громоздко, поэтому мы рекомендуем применение широких, длинных специальных чулок. Чулок кончается воланом, покрывающим внутреннюю поверхность бедра, края волана пристегивают «цапками» к коже вульвы и промежности. Таким образом, когда оба чулка надеты, область вульвы с обеих сторон будет покрыта стерильным бельем (чулки стерилизуются в автоклаве вместе с остальным онер анионным бельем) как большое количество гинекологов, посещавших нашу операционную, в том числе и врачи курсов усовершенствования, неизменно проявляли интерес к этой «мелочи» операционного обихода и выражали недоумение по поводу того, что эта весьма полезная деталь операционного белья не известна широкой массе оперирующих акушеров-гинекологов.
Существенным условием, значительно облегчающим производство влагалищной операции, является достаточная ширина и растяжимость влагалищной трубки, чем отличается влагалище рожавшей женщины. Поэтому мы, как уже упоминалось выше, редко прибегаем к влагалищному методу чревосечения у нерожавших женщин. Если по каким-либо причинам приходится оперировать при суженном влагалище, например, у пожилых женщин, то доступ к влагалищной части матки может быть расширен дополнительным влагалищно-промежностным разрезом. Этот разрез может быть ограничен вульгарным кольцом, срединным разрезом промежности по Отту, или глубоким боковым разрезом, захватывающим и мышцы тазового дна (параректальный разрез).
Боковые вспомогательные разрезы проводят обычно слева, это удобнее для хирурга, работающего правой рукой. В редких случаях приходится прибегнуть к двусторонним боковым разрезам.
Эпизиотомия и перинеотомия применяются в акушерстве чаще, чем в гинекологии. Преимущество перинеотомии перед эпизиотомией заключается в том, что при перинеотомии разрезают только кожу и фасцию, мышцы же остаются нетронутыми.
При глубоком промежностно-влагалищном разрез е, который применяется главным образом в гинекологии, половая щель растягивается двумя пальцами, введенными во влагалище. Если имеется помощник, то хирург вводит во влагалище указательный палец левой руки, а помощник - указательный палец правой руки и таким образом растягивают половую щель. Разрез начинают сбоку от задней спайки, обычно на левой стороне, он идет через вульгарное кольцо, влагалищную стенку, дугой огибает кожу промежности, оставляя в стороне заднепроходное отверстие, проникает в глубину через левый леватор и вскрывает седалищно-прямокишечную ямку. Прямая кишка, следовательно, остается в стороне справа.
Влагалищное чревосечение можно произвести двояким путем: через передний влагалищный свод colpotomia anterior и через задний влагалишный свод colpotomia posterior.
При сохраняющих операциях на матке и операциях па придатках целесообразнее применить переднюю кольпотомию. Мы предпочитаем переднюю кольпотомию, во-первых, потому, что при ней, пользуясь лоскутным разрезом, получаем большее отверстие во влагалищном своде, нежели при задней кольпотомии, во-вторых, потому, что через разрез в переднем своде легче вывести матку, а за нею придатки из брюшной полости. Выведение матки и придатков через разрез в заднем своде труднее, потому что для этого необходимо большее растяжение круглых маточных и воронко-тазовых связок. Но если придатки опущены кзади и прилегают к заднему влагалищному своду, то их извлечение через разрез в заднем своде, конечно, легче. Заднюю кольпотомию мы делаем чаще при вскрытии и опорожнении гнойника при тазовом перитоните и т. п., а также в редких случаях с диагностической целью, аналогично пробной лапаротомии.
Обстановка и условия при влагалищном чревосечении. Операционное поле при влагалищном чревосечении хорошо освещается естественным (дневным) светом, если ножной конец операционного стола будет придвинут к окну. В пасмурный день, вечером и ночью для освежения нужна лампа-рефлектор. Лампу ставят сбоку и позади оперирующего так, чтобы лучше осветить глубину влагалища. Если для рефлектора имеется не бестеневая, а простая лампа, то, чтобы она не перегревала голову хирурга, ее ставят немного поодаль.
Положение больной на операционном столе. Место хирурга и его помощников. Больная лежит на операционном столе так же, как при исследовании на гинекологическом кресле, Но ноги ее, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, должны быть притянуты к животу. При горизонтальном положении больной на спине с несогнутыми в тазобедренных суставах ногами (наклон таза в таком положении больной во входе равен 145°) матка стоит почти вертикально и при исследовании в зеркалах будет видна главным образом передняя губа маточного зева. Если же ноги согнуты в тазобедренных суставах и притянуты к животу (наклон таза во входе - 115°), матка принимает горизонтальное положение и доступ к внутренним половым органам значительно облегчается; при осмотре в зеркалах одинаково хорошо видна как задняя, так и передняя губа маточного зева.
Поэтому, как было указано выше, при влагалищном чревосечении, когда необходимо всемерно облегчить доступ к внутренним половым органам, больную надо уложить так, чтобы раздвинутые, согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги ее были бы максимально притянуты к животу. Пользоваться для этого ногодержателями, какие имеются на гинекологическом кресле, не следует. Эти ногодержатели пригодны лишь при операциях на наружных половых органах, па промежности и влагалище. При влагалищных чревосечениях можно пользоваться импровизированными ногодержателями, которые делают ex tempore из большой простыни.
Очень удобны для влагалищных чревосечений ногодержатели Отта. Можно вообще обойтись без ногодержателей. Для этого применяют следующий способ: ноги больной кладут на спину обоих помощников, участвующих в операции. Мы считаем этот способ неудобным, так как больная в периоде возбуждения при эфирном наркозе делает невольные движения и метает операции. Мы предпочитаем, чтобы помощники удерживали ноги больной подмышками. При этом ассистент активно и крепко удерживает ноги больной и в то же время руки его свободны. Еще лучше, если ноги больной удерживаются описанными выше импровизированными ногодержателями из простыни и, кроме того, помощники, заняв свои места у операционного стола, становятся так, чтобы голени больной, прикрытые бельем, оказались бы у них подмышками.
Положение больной. На операционный стол больную укладывают так (это надо подчеркнуть), чтобы ягодицы не только находились на уровне края ножного конца стола, но обязательно выдавались бы на два поперечных пальца впереди этого края; иначе при подъеме тазового конца стола больная сползает по направлению к головному концу стола и операционное поле отодвигается от хирурга. Это настолько затрудняет операцию, что приходится делать перерыв, чтобы придать больной необходимое положение. В результате теряется время и может пострадать асептика.
Большим физическим облегчением для оперирующего является возможность производить влагалищное чревосечение сидя на вращающемся табурете. Высота табурета меняется в зависимости от роста хирурга и комплекции оперируемой. Правильным положением хирурга будет такое, при котором его глаза находятся на уровне операционного поля, т. е. лобка и вульвы: при передней кольпотомии - чуть повыше, при задней - пониже. Когда по ходу операции требуется поднять или опустить головной конец стола, то для удобства оперирующего надо также опустить или приподнять табурет. При влагалищных операциях должно быть два ассистента. Если при брюшностеночном чревосечении участие двух помощников желательно главным образом из педагогических соображений, то при влагалищном чревосечении, особенно при передней кольпотомии, это необходимо. Первый ассистент стоит с левой стороны больной, т. е. по правую руку оперирующего, второй - на противоположной стороне. По правую же руку оперирующего и несколько позади располагается операционная сестра со своим столиком.
В нашей клинике при операции влагалищного чревосечения помощники, которые должны активно помогать оператору и обеспечивать необходимое устойчивое положение больной на операционном столе, всегда стоят; сидеть им разрешается только при пластических операциях на наружных половых органах и влагалище и при операциях, не требующих вскрытия брюшной полости. На операционный стол больную укладывают после непосредственной подготовки к операции, т. е. после дезинфекции наружных половых
органов и влагалища. Для того чтобы не подвергать больную излишней психической травме, всю процедуру подготовки, как было сказано выше, лучше производить не в операционной, а в предоперационной, смотровой или в комнате, специально предназначенной для подготовки. В операционной же только смазывают наружные половые органы, влагалище и влагалищную часть матки 5% йодной настойкой. Затем больную «одевают». Под таз ее подкладывают сложенную вдвое стерильную простыню, конец которой свисает в подставленное ведро, таз, лоток, куда хирург и его помощники выбрасывают использованный материал, так как иногда в ведро может упасть нечаянно оброненный металлический инструмент, то, чтобы при этом не раздался резкий звонкий удар, нервирующий участников операции и особенно больную (если она не в глубоком сне), ведро покрывают простыней пли полотенцем.
На низ живота больной кладут небольшую стерильную простыню, обертывают ноги небольшой стерильной простыней или большими полотенцами. Это получается очень громоздко, поэтому мы рекомендуем применение широких, длинных специальных чулок. Чулок кончается воланом, покрывающим внутреннюю поверхность бедра, края волана пристегивают «цапками» к коже вульвы и промежности. Таким образом, когда оба чулка надеты, область вульвы с обеих сторон будет покрыта стерильным бельем (чулки стерилизуются в автоклаве вместе с остальным онер анионным бельем) как большое количество гинекологов, посещавших нашу операционную, в том числе и врачи курсов усовершенствования, неизменно проявляли интерес к этой «мелочи» операционного обихода и выражали недоумение по поводу того, что эта весьма полезная деталь операционного белья не известна широкой массе оперирующих акушеров-гинекологов.