Операции, применяемые для расширения и раскрытия канала шейки матки
Зондирование матки производится маточным зондом. Зонд имеет длину 25-30 см, плоскую рукоятку и небольшое закругленное утолщение на конце - пуговку. Так как зонд применяется главным образом для измерения длины полости матки, то обычно на зонде имеется шкала в сантиметрах. Кроме того, на маточном зонде расположено продолговатое утолщение в том месте, которое соответствует нормальной длине полости матки (7 см). Маточный зонд слегка изогнут, что соответствует кривизне матки. Делают зонд из мягкого металла: красной меди, латуни, в результате чего зонду можно придать большую или меньшую изогнутость.
Зондирование матки - операция, требующая соблюдения тех же правил, которыми руководствуются при производстве других операций.
Показания к зондированию матки. Зондирование матки применяется главным образом с диагностической целью и значительно реже - в качестве лечебного метода. Зондированием можно определить место сужения в шеечном канале, а также установить длину маточной полости, ее форму и положение в тазу. Зондирование матки, примененное в качестве диагностического метода, может явиться составной частью оперативного вмешательства, чаще всего выскабливания полости матки.
Приступая к выскабливанию, прежде всего определяют зондом длину и направление маточного канала (положение матки должно быть предварительно определено двуручным исследованием). Зондирование также применяют при расширении или при ампутации шейки матки.
В целях распознавания иногда необходимо иметь данные не только о длине маточного канала, но и о форме полости матки и об особенностях ее внутренней поверхности. Так, например, при подозрении на наличие подслизистой миомы можно попытаться зондом нащупать опухоль или фиброзный полип и, таким образом, поставить более или менее точную диагностику. При дифференциальной диагностике между фибромиомой матки и опухолью (кистой) яичника измерение полости матки зондом может служить вспомогательным методом, для подкрепления того или иного диагноза. Так, нормальная длина маточного канала (7 см) будет скорее говорить за то, что опухоль принадлежит не матке (см. главу об опухолях яичника), а яичнику; значительно увеличенная полость матки может указывать на наличие фибромиомы.
Определяя зондированием форму маточной полости, можно распознать некоторые виды пороков развития матки, например, наличие перегородки в полости матки, двурогую матку и т. п.
В неясных случаях, особенно когда двуручное исследование затруднено вследствие ожирения брюшной стенки, зондированием можно определить положение матки.
Зондирование матки как лечебный метод. Как лечебный метод зондирование может быть применено для устранения стриктур и стенозов в области наружного или внутреннего маточного зева, или на каком-либо другом участке шеечного канала.
Зондирование матки, как уже указывалось, может быть применено и для лечения первичного женского бесплодия в тех случаях инфантильного строения матки (длинная коническая шейка, маленькое тело матки, острый угол антефлексии), когда при самом тщательном исследовании других причин для возникновения бесплодия не обнаруживается.
Противопоказания к зондированию. Абсолютным противопоказанием к зондированию служит ненарушенная беременность, или хотя бы только подозрение на наличие таковой. Зондирование противопоказано при острых и подострых воспалениях половых органов. Особенно следует воздержаться от зондирования матки при наличии гнойных выделений из шеечного канала и при наличии ракового распада при раке шейки матки.
При старческой пиометре или при пиометре на почве рака полости матки зондирование может оказаться необходимым для опорожнения гнойного скопления, несмотря на наличие гнойного кольпита.
Техника зондирования. Влагалище промывают каким-либо дезинфицирующим раствором и протирают стерильной марлей (вместо промывания можно протереть влагалище - тупфером со спиртом), зеркалами обнажают влагалищную часть матки и протирают ее спиртом и смазывают йодной настойкой. Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу маточного зева. Затем удаляют переднюю ложку зеркала (подъемник), а заднюю передают ассистенту. Пулевые щипцы оператор берет в левую руку и низводит ими шейку матки, а в правую руку берет зонд так, чтобы рукоятка лежала свободно между большим и указательным пальцами. Если помощника нет, то оперирующий вводит во влагалище два пальца левой руки и под их руководством захватывает пулевыми щипцами заднюю губу маточного зева; затем вводит во влагалище заднюю ложку зеркала; пулевые щипцы, которыми была захвачена задняя губа, оперирующий берет в левую руку и, оттягивая их вниз по направлению к заднему проходу, прижимает ими лонжу зеркала к задней стенке влагалища. Таким образом зеркало удерживается во влагалище. Зонд свободно держат за рукоятку между большим и указательным пальцами правой руки так, чтобы при появлении препятствия, рукоятка зонда скользя между пальцами, легко ушла бы обратно.
Препятствием к введению зонда в полость матки, особенно у небеременной женщины, может служить наличие острого угла между телом и шейкой матки, что уже до зондирования обнаруживается при двуручном исследовании. В этом случае необходимо сильнее вытянуть шейку матки пулевыми щипцами и таким образом несколько распрямить угол антефлексии, зонду же надо придать большую изогнутость и после этого легко, не форсируя, продвинуть его в полость матки.
Зондирование при стенозах в области наружного или внутреннего маточного зева или на каком-либо другом участке шеечного канала требует особой осторожности и деликатности при преодолении встретившегося препятствия. Надо помнить, что насилие при введении зонда может повести к образованию ложного хода и даже сквозного прободения маточной стенки. Зонд может проникнуть в сторону параметрия, в соседние органы или в брюшную полость.
Если обычный маточный зонд не проходит, то пробуют провести пуговчатый зонд чуть меньшего размера, а в случае надобности берут еще более тонкий зонд. Сразу брать очень тонкий зонд не следует, так как чем тоньше зонд, тем легче сделать ложный ход. После того как один из зондов прошел через стриктуру, берут следующий, несколько более толстый и т. д., пока в полость матки свободно не пройдет обычный маточный зонд. Если даже тонкий зонд не удается провести через шеечный канал, то дальнейшие попытки должны быть прекращены. Возобновить их можно через некоторое время, достаточное для того, чтобы ложный ход, если он был сделан, зажил.
Несмотря на всю ценность зондирования матки, все же следует предостеречь от широкого применения зондирования в амбулаторной обстановке, применяемого, как на это указывает А. Э. Мандельштамм, некоторыми врачами без достаточных к тому показаний. Мы считаем, что при наличии серьезных показаний, при строгом соблюдении правил асептики, при условии правильной подготовки и выполнения этого вмешательства, зондирование в ряде случаев допустимо и в амбулаторной обстановке для уточнения положения матки, распознавания подслизистой фибромиомы или фиброзного полипа и т. п.
Расширение шеечного канала может быть применено как в целях распознавания, так и в лечебных. Чаще всего расширение шеечного канала производится для того, чтобы можно было ввести в полость матки кюретку для выскабливания - диагностического или терапевтического - или другой инструмент для опорожнения полости матки, например, абортцанг.
Расширение шеечного канала тупым путем. Расширение шеечного канала можно сделать тупым или острым путем. Наиболее распространенным способом является расширение шеечного канала металлическими бужами, имеющими несколько изогнутую форму и на одном из концов плоскую рукоятку, на которой помечен номер бужа. Каждый следующий номер толще предыдущего на 0,5-1 мм. Расширение производится обычно одномоментным способом. Эта маленькая операция болезненна, поэтому при необходимости значительного расширения следует применять наркоз. Само собой разумеется, что при этой операции, искусственно открывающей доступ в полость матки, должны быть соблюдены все правила асептики. Это совершенно необходимо, так как и при тупом расширении шеечного канала в его слизистой оболочке могут образоваться трещинки, сопровождающиеся кровотечением. Перед расширением путем двуручного исследования определяют положение матки, а перед введением бужа еще раз проверяют положение матки маточным зондом. Таким образом, расширению всегда предшествует зондирование полости матки.
Техника расширения металлическими бужами. После подготовки операционного поля ложкообразными зеркалами обнажают влагалищную часть матки. Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу маточного зева. Так как при расширении шеечного канала приходится прилагать некоторую силу, то одна пара пулевых щипцов может оказаться недостаточной (Отт предпочитал захватывать и переднюю и заднюю губу, считая, что такая фиксация шейки предохраняет от травматизации крестцово-маточные связки). Щипцы оперирующий держит в левой руке, а правой вводит в шеечный канал буж, который держит за рукоятку большим и указательным пальцами так, чтобы его изгиб совпадал с изгибом матки. Вводят буж только за внутренний зев.
У небеременной расширение шеечного канала начинают с первого номера бужа, а при проходимом канале (начавшийся неполный выкидыш, фиброзный полип и т. п.) - с того номера, толщина которого соответствует просвету шеечного канала. Хирург вводит буж № 1 и оставляет его на несколько секунд, затем извлекает его и вводит следующий номер бужа и так далее, пока шеечный канал не будет открыт настолько, насколько этого требует выполнение поставленной цели. Если какой-нибудь буж проходит с трудом, то его оставляют в шеечном канале немного дольше (1/2-1 минуту), затем извлекают и вновь вводят, и лишь после этого вводят следующий по размеру буж. Если при введении следующего номера бужа появится более значительное кровотечение, то это может означать, что в стенке шеечного канала образовалась трещина. Подозрение усиливается, если следующий номер бужа проходит легче предыдущего.
При правильной технике расширения возникают лишь поверхностные трещины слизистой оболочки шеечного канала. Они не вызывают ни особых кровотечений, ни каких-либо осложнений; глубокие трещины надо рассматривать как результат чрезмерного насилия при введении бужа. Чем медленнее и осторожнее производят расширение, тем меньше опасность возникновения повреждения. Если все же произошло повреждение стенки, то надо немедленно прекратить расширение.
Одномоментное расширение шеечного канала тупым путем имеет свои пределы, так, например, в первые месяцы беременности расширение можно довести до прохождения одного пальца, а у небеременной женщины и того меньше. Между тем в гинекологической практике может встретиться необходимость обследовать полость матки пальцем (например, при подозрении на фиброзный полип). При беременности более 3-З,5 месяцев для опорожнения матки может понадобиться введение в ее полость даже двух пальцев. Добиться в подобных случаях необходимого расширения одномоментным способом невозможно, поэтому приходится прибегнуть либо к двухмоментному тупому методу, либо к расширению шеечного канала острым (кровавым) путем.
Расширение шеечного канала острым путем (рассечения шейки матки) носит название дисцизии.
Дисцизия. Прибегая к этой операции при первичном бесплодии, мы, как и многие другие хирурги, учитываем, что у этих больных часто наблюдаются аномалии менструального процесса, поэтому присоединяем к дисцизии и легкое выскабливание полости матки, которое либо должно устранить имеющуюся гиперплазию эндометрия, либо в случаях сопутствующей гипофункции яичников будет (как раздражитель) стимулировать их функцию через матку. Необходимо признать, что выскабливание, как и дисцизия в этих случаях носят чисто эмпирический характер, поэтому применение дисцизии при бесплодии может быть оправдано только в редких, тщательно отобранных случаях.
Техника дисцизии. Подготовка к дисцизии обычная для влагалищных операций. Наружные половые органы, влагалище и влагалищную часть матки дезинфицируют спиртом и йодной настойкой. Зеркалами обнажают шейку матки и двумя пулевыми щипцами захватывают отдельно переднюю и заднюю губы маточного зева. Затем зондируют и расширяют шеечный канал до металлического расширителя № 8. Если, кроме дисцизии, решено произвести и выскабливание полости матки, то сначала делают выскабливание, а потом дисцизию.
Применяются два метода дисцизии: а) боковое рассечение по обеим сторонам наружного маточного зева, б) рассечение одной задней стенки шейки, начиная от задней губы маточного зева.
Боковое рассечение. Пулевыми щипцами переднюю губу маточного зева оттягивают кпереди и вверх, а заднюю - кзади и вниз. С обеих сторон симметрично прямыми ножницами рассекают наружный маточный зев и затем боковые стенки влагалищной части матки. Рассечение не должно производиться слишком высоко и ни в коем случае не должно простираться до внутреннего маточного зева и влагалищных сводов. После рассечения на влагалищной части матки получаются четыре раневые поверхности шейки. Из каждой иссекается плоский клин мышечной ткани в продольном направлении. Это дает возможность края слизистой оболочки шеечного канала соединить швами со слизистой оболочкой, покрывающей снаружи влагалищную часть матки.
Рассечение задней стенки шейки. Двумя пулевыми щипцами захватывают заднюю губу маточного зева и рассекают ее между щипцами по средней линии. Рассечение также не должно доходить до заднего свода.
При этом способе на влагалищной части матки образуются лишь две раневые поверхности; из каждой иссекается во всю длину по неглубокому клину мышечной ткани. Затем соединяют швами края слизистой оболочки шеечного канала со слизистой оболочкой, покрывающей снаружи влагалищную часть матки. Для швов мы всегда применяем кетгут. Послеоперационный период особых мероприятий не требует. При гладком течении больная встает с постели на 3-5-й день и выписывается на 8- 9-й. Половая жизнь должна быть запрещена по крайней мере на 3-4 недели.
Передняя кольпогистеротомия (рассечение шейки матки за внутренний зев). Рассечение шейки матки за внутренний зев может стать необходимым при искусственном прерывании беременности, после четырех месяцев, когда поздний аборт производится по медицинским показаниям одномоментным способом, а также при удалении из полости матки опухоли или инородного тела.
Методика и техника операции передней кольпогистеротомии. Подготовка больной к операции - обычная для влагалищных операций. Переднюю губу маточного зева захватывают с обеих сторон пулевыми щипцами. Медленно, но энергично потягивая за щипцы, влагалищную часть низводят в преддверие влагалища до полного выворота передней влагалищной стенки. Шеечный канал после зондирования матки расширяют металлическими бужами (при наличии беременности - до № 12-14, у небеременных - до №8-10). Через стенку влагалищного свода на месте прикрепления его к шейке матки (это место соответствует последней поперечной складке слизистой влагалища) скальпелем проводят поперечный разрез. На обоих концах поперечного разреза перпендикулярно к нему делают еще по короткому разрезу. В результате получается лоскутный разрез стенки переднего влагалищного свода. Лоскут вместе с лежащим под ним мочевым пузырем отделяют от шейки матки тупым путем - пальцем или марлевым тупфером, что легко удается при беременности. У небеременных, а часто и у беременных, особенно у первобеременных, отделение мочевого пузыря (вместе с влагалищным лоскутом) мы производим преимущественно острым путем. Делаем это следующим образом. Хирургическим пинцетом приподнимаем край лоскута. При этом ясно вырисовываются соединительнотканные волокна, прикрепляющие мочевой пузырь к передней стенке шейки матки. Изогнутыми ножницами надсекаем эти волокна у самой шейки. При этом обнажается задняя стенка мочевого пузыря; если приподнять ее анатомическим пинцетом, то вырисовывается следующий ряд соединительнотканных волокон, составляющих пузырно-шеечную перегородку. Таким образом, участок за участком под контролем глаза мочевой пузырь отделяется от шейки матки. Это наиболее бережный способ, особенно при ригидных тканях. Затем мочевой пузырь отодвигают чуть выше внутреннего маточного зева. При этом обнажается переходная пузырно-маточная складка брюшины. Ее немного отодвигают вверх и вскрывают. Теперь, защитив мочевой пузырь ложкообразным зеркалом или подъемником, рассекают переднюю стенку маточной шейки от наружного маточного зева вверх по средней линии. Края шеечного разреза перехватывают с обеих сторон пулевыми щипцами и последовательно стягивают ими переднюю стенку маточной шейки вниз по направлению ко входу во влагалище, продолжая разрез немного за внутренний зев. Таким образом, доступ в полость матки открыт для введения одного или двух пальцев. Вся операция проводится внебрюшинно.
После этого приступают к выполнению той задачи, ради которой была предпринята кольпогистеротомия. При производстве искусственного аборта по медицинским показаниям при большом сроке беременности, при пузырном заносе, когда дно матки стоит высоко, опорожнение матки производят двумя пальцами, введенными в полость матки, под контролем и при участии второй руки, действующей со стороны брюшной стенки. Если из полости матки надо удалить фиброзный полип, то его обнажают подъемником, введенным в полость матки, после чего полип захватывают щипцами и откручивают, если у него тонкая ножка, или вылущают, если ножка широкая или сидит на широком основании.
Обезболивание при операции кольпогистеротомии. Чаше всего, если нет противопоказаний, мы применяем либо местную анестезию, либо общий эфирный наркоз или спинномозговую анестезию, особенно в тех случаях, когда приходится опорожнять матку при большом сроке беременности.
Важным моментом заключительного этапа операции (зашивания разреза шейки) является наложение первого шва в верхней топке шеечного разреза. Эта точка должна быть ясно видна. Если конец разреза теряется в глубине и его сразу обнаружить не удается, то можно провести первый шов на доступной для глаза глубине. Стягивая этим швом шейку вниз, нужно постепенно дойти до верхнего конца разреза и здесь наложить первый шов. Можно, как советует Гендон, провести этот шов тотчас, как только будет закончен разрез шейки, т. е. до опорожнения полости матки; шов не завязывают, а оставляют в качестве «держалки» для того, чтобы при зашивании шейки можно было бы, потянув за эту лигатуру, сразу обнаружить начало разреза. От этой точки и начинают зашивать разрез кетгутовыми лигатурами. Мы применяем всегда узловые швы. Но применяют и непрерывный шов. Некоторые хирурги, зашивая, не захватывают слизистой оболочки шеечного канала. Когда шейка зашита, удаляют подъемник, который отводил и защищал мочевой пузырь, и пришивают влагалищный лоскут на его место.
Для того чтобы обеспечить отток небольшого количества крови, которая может скопиться между мочевым пузырем и передней стенкой маточной шейки, можно ввести в нижний крап зашитой влагалищной раны полоску марли.
Кольпогистеротомия по Лейбчику. Появление этого метода было вызвано тем, что при старом способе кольпогистеротомии нередко наблюдается недостаточное срастание разреза в области наружного маточного зева. Посредине переднего края маточного зева часто остается дефект, распространяющийся на ту или иную глубину в канал шейки. Шеечный канал недостаточно заполняется слизью, наружный маточный зев широко зияет. Чтобы избежать этих последствий при операции по Лейбчику, разрез через переднюю стенку маточной шейки не доводят до наружного маточного зева, а заканчивают примерно на 1,5 см выше.
По Лейбчику операция начинается точно так же, как и кольпогистеротомия. После того как шеечный канал будет расширен до № 8 расширителя, а мочевой пузырь отделен от маточной шейки и отодвинут вверх, в шеечный канал вновь вводят буж № 8 и оставляют его до того момента, пока не будет произведен разрез через переднюю стенку маточной шейки. Разрез ведут, как обычно, вверх, за внутренний зев; вниз разрез не доводят на 1,5 -2 см до наружного маточного зева. Таким образом, наружный маточный зев остается целым. Длинная щель, получившаяся в передней стенке маточной шейки, ведет в полость матки и дает возможность ввести в нее два пальца. После пальцевого обследования или опорожнения полости матки разрез в шейке и во влагалище зашивают, как было описано выше.
Зондирование матки - операция, требующая соблюдения тех же правил, которыми руководствуются при производстве других операций.
Показания к зондированию матки. Зондирование матки применяется главным образом с диагностической целью и значительно реже - в качестве лечебного метода. Зондированием можно определить место сужения в шеечном канале, а также установить длину маточной полости, ее форму и положение в тазу. Зондирование матки, примененное в качестве диагностического метода, может явиться составной частью оперативного вмешательства, чаще всего выскабливания полости матки.
Приступая к выскабливанию, прежде всего определяют зондом длину и направление маточного канала (положение матки должно быть предварительно определено двуручным исследованием). Зондирование также применяют при расширении или при ампутации шейки матки.
В целях распознавания иногда необходимо иметь данные не только о длине маточного канала, но и о форме полости матки и об особенностях ее внутренней поверхности. Так, например, при подозрении на наличие подслизистой миомы можно попытаться зондом нащупать опухоль или фиброзный полип и, таким образом, поставить более или менее точную диагностику. При дифференциальной диагностике между фибромиомой матки и опухолью (кистой) яичника измерение полости матки зондом может служить вспомогательным методом, для подкрепления того или иного диагноза. Так, нормальная длина маточного канала (7 см) будет скорее говорить за то, что опухоль принадлежит не матке (см. главу об опухолях яичника), а яичнику; значительно увеличенная полость матки может указывать на наличие фибромиомы.
Определяя зондированием форму маточной полости, можно распознать некоторые виды пороков развития матки, например, наличие перегородки в полости матки, двурогую матку и т. п.
В неясных случаях, особенно когда двуручное исследование затруднено вследствие ожирения брюшной стенки, зондированием можно определить положение матки.
Зондирование матки как лечебный метод. Как лечебный метод зондирование может быть применено для устранения стриктур и стенозов в области наружного или внутреннего маточного зева, или на каком-либо другом участке шеечного канала.
Зондирование матки, как уже указывалось, может быть применено и для лечения первичного женского бесплодия в тех случаях инфантильного строения матки (длинная коническая шейка, маленькое тело матки, острый угол антефлексии), когда при самом тщательном исследовании других причин для возникновения бесплодия не обнаруживается.
Противопоказания к зондированию. Абсолютным противопоказанием к зондированию служит ненарушенная беременность, или хотя бы только подозрение на наличие таковой. Зондирование противопоказано при острых и подострых воспалениях половых органов. Особенно следует воздержаться от зондирования матки при наличии гнойных выделений из шеечного канала и при наличии ракового распада при раке шейки матки.
При старческой пиометре или при пиометре на почве рака полости матки зондирование может оказаться необходимым для опорожнения гнойного скопления, несмотря на наличие гнойного кольпита.
Техника зондирования. Влагалище промывают каким-либо дезинфицирующим раствором и протирают стерильной марлей (вместо промывания можно протереть влагалище - тупфером со спиртом), зеркалами обнажают влагалищную часть матки и протирают ее спиртом и смазывают йодной настойкой. Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу маточного зева. Затем удаляют переднюю ложку зеркала (подъемник), а заднюю передают ассистенту. Пулевые щипцы оператор берет в левую руку и низводит ими шейку матки, а в правую руку берет зонд так, чтобы рукоятка лежала свободно между большим и указательным пальцами. Если помощника нет, то оперирующий вводит во влагалище два пальца левой руки и под их руководством захватывает пулевыми щипцами заднюю губу маточного зева; затем вводит во влагалище заднюю ложку зеркала; пулевые щипцы, которыми была захвачена задняя губа, оперирующий берет в левую руку и, оттягивая их вниз по направлению к заднему проходу, прижимает ими лонжу зеркала к задней стенке влагалища. Таким образом зеркало удерживается во влагалище. Зонд свободно держат за рукоятку между большим и указательным пальцами правой руки так, чтобы при появлении препятствия, рукоятка зонда скользя между пальцами, легко ушла бы обратно.
Препятствием к введению зонда в полость матки, особенно у небеременной женщины, может служить наличие острого угла между телом и шейкой матки, что уже до зондирования обнаруживается при двуручном исследовании. В этом случае необходимо сильнее вытянуть шейку матки пулевыми щипцами и таким образом несколько распрямить угол антефлексии, зонду же надо придать большую изогнутость и после этого легко, не форсируя, продвинуть его в полость матки.
Зондирование при стенозах в области наружного или внутреннего маточного зева или на каком-либо другом участке шеечного канала требует особой осторожности и деликатности при преодолении встретившегося препятствия. Надо помнить, что насилие при введении зонда может повести к образованию ложного хода и даже сквозного прободения маточной стенки. Зонд может проникнуть в сторону параметрия, в соседние органы или в брюшную полость.
Если обычный маточный зонд не проходит, то пробуют провести пуговчатый зонд чуть меньшего размера, а в случае надобности берут еще более тонкий зонд. Сразу брать очень тонкий зонд не следует, так как чем тоньше зонд, тем легче сделать ложный ход. После того как один из зондов прошел через стриктуру, берут следующий, несколько более толстый и т. д., пока в полость матки свободно не пройдет обычный маточный зонд. Если даже тонкий зонд не удается провести через шеечный канал, то дальнейшие попытки должны быть прекращены. Возобновить их можно через некоторое время, достаточное для того, чтобы ложный ход, если он был сделан, зажил.
Несмотря на всю ценность зондирования матки, все же следует предостеречь от широкого применения зондирования в амбулаторной обстановке, применяемого, как на это указывает А. Э. Мандельштамм, некоторыми врачами без достаточных к тому показаний. Мы считаем, что при наличии серьезных показаний, при строгом соблюдении правил асептики, при условии правильной подготовки и выполнения этого вмешательства, зондирование в ряде случаев допустимо и в амбулаторной обстановке для уточнения положения матки, распознавания подслизистой фибромиомы или фиброзного полипа и т. п.
Расширение шеечного канала может быть применено как в целях распознавания, так и в лечебных. Чаще всего расширение шеечного канала производится для того, чтобы можно было ввести в полость матки кюретку для выскабливания - диагностического или терапевтического - или другой инструмент для опорожнения полости матки, например, абортцанг.
Расширение шеечного канала тупым путем. Расширение шеечного канала можно сделать тупым или острым путем. Наиболее распространенным способом является расширение шеечного канала металлическими бужами, имеющими несколько изогнутую форму и на одном из концов плоскую рукоятку, на которой помечен номер бужа. Каждый следующий номер толще предыдущего на 0,5-1 мм. Расширение производится обычно одномоментным способом. Эта маленькая операция болезненна, поэтому при необходимости значительного расширения следует применять наркоз. Само собой разумеется, что при этой операции, искусственно открывающей доступ в полость матки, должны быть соблюдены все правила асептики. Это совершенно необходимо, так как и при тупом расширении шеечного канала в его слизистой оболочке могут образоваться трещинки, сопровождающиеся кровотечением. Перед расширением путем двуручного исследования определяют положение матки, а перед введением бужа еще раз проверяют положение матки маточным зондом. Таким образом, расширению всегда предшествует зондирование полости матки.
Техника расширения металлическими бужами. После подготовки операционного поля ложкообразными зеркалами обнажают влагалищную часть матки. Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу маточного зева. Так как при расширении шеечного канала приходится прилагать некоторую силу, то одна пара пулевых щипцов может оказаться недостаточной (Отт предпочитал захватывать и переднюю и заднюю губу, считая, что такая фиксация шейки предохраняет от травматизации крестцово-маточные связки). Щипцы оперирующий держит в левой руке, а правой вводит в шеечный канал буж, который держит за рукоятку большим и указательным пальцами так, чтобы его изгиб совпадал с изгибом матки. Вводят буж только за внутренний зев.
У небеременной расширение шеечного канала начинают с первого номера бужа, а при проходимом канале (начавшийся неполный выкидыш, фиброзный полип и т. п.) - с того номера, толщина которого соответствует просвету шеечного канала. Хирург вводит буж № 1 и оставляет его на несколько секунд, затем извлекает его и вводит следующий номер бужа и так далее, пока шеечный канал не будет открыт настолько, насколько этого требует выполнение поставленной цели. Если какой-нибудь буж проходит с трудом, то его оставляют в шеечном канале немного дольше (1/2-1 минуту), затем извлекают и вновь вводят, и лишь после этого вводят следующий по размеру буж. Если при введении следующего номера бужа появится более значительное кровотечение, то это может означать, что в стенке шеечного канала образовалась трещина. Подозрение усиливается, если следующий номер бужа проходит легче предыдущего.
При правильной технике расширения возникают лишь поверхностные трещины слизистой оболочки шеечного канала. Они не вызывают ни особых кровотечений, ни каких-либо осложнений; глубокие трещины надо рассматривать как результат чрезмерного насилия при введении бужа. Чем медленнее и осторожнее производят расширение, тем меньше опасность возникновения повреждения. Если все же произошло повреждение стенки, то надо немедленно прекратить расширение.
Одномоментное расширение шеечного канала тупым путем имеет свои пределы, так, например, в первые месяцы беременности расширение можно довести до прохождения одного пальца, а у небеременной женщины и того меньше. Между тем в гинекологической практике может встретиться необходимость обследовать полость матки пальцем (например, при подозрении на фиброзный полип). При беременности более 3-З,5 месяцев для опорожнения матки может понадобиться введение в ее полость даже двух пальцев. Добиться в подобных случаях необходимого расширения одномоментным способом невозможно, поэтому приходится прибегнуть либо к двухмоментному тупому методу, либо к расширению шеечного канала острым (кровавым) путем.
Расширение шеечного канала острым путем (рассечения шейки матки) носит название дисцизии.
Дисцизия. Прибегая к этой операции при первичном бесплодии, мы, как и многие другие хирурги, учитываем, что у этих больных часто наблюдаются аномалии менструального процесса, поэтому присоединяем к дисцизии и легкое выскабливание полости матки, которое либо должно устранить имеющуюся гиперплазию эндометрия, либо в случаях сопутствующей гипофункции яичников будет (как раздражитель) стимулировать их функцию через матку. Необходимо признать, что выскабливание, как и дисцизия в этих случаях носят чисто эмпирический характер, поэтому применение дисцизии при бесплодии может быть оправдано только в редких, тщательно отобранных случаях.
Техника дисцизии. Подготовка к дисцизии обычная для влагалищных операций. Наружные половые органы, влагалище и влагалищную часть матки дезинфицируют спиртом и йодной настойкой. Зеркалами обнажают шейку матки и двумя пулевыми щипцами захватывают отдельно переднюю и заднюю губы маточного зева. Затем зондируют и расширяют шеечный канал до металлического расширителя № 8. Если, кроме дисцизии, решено произвести и выскабливание полости матки, то сначала делают выскабливание, а потом дисцизию.
Применяются два метода дисцизии: а) боковое рассечение по обеим сторонам наружного маточного зева, б) рассечение одной задней стенки шейки, начиная от задней губы маточного зева.
Боковое рассечение. Пулевыми щипцами переднюю губу маточного зева оттягивают кпереди и вверх, а заднюю - кзади и вниз. С обеих сторон симметрично прямыми ножницами рассекают наружный маточный зев и затем боковые стенки влагалищной части матки. Рассечение не должно производиться слишком высоко и ни в коем случае не должно простираться до внутреннего маточного зева и влагалищных сводов. После рассечения на влагалищной части матки получаются четыре раневые поверхности шейки. Из каждой иссекается плоский клин мышечной ткани в продольном направлении. Это дает возможность края слизистой оболочки шеечного канала соединить швами со слизистой оболочкой, покрывающей снаружи влагалищную часть матки.
Рассечение задней стенки шейки. Двумя пулевыми щипцами захватывают заднюю губу маточного зева и рассекают ее между щипцами по средней линии. Рассечение также не должно доходить до заднего свода.
При этом способе на влагалищной части матки образуются лишь две раневые поверхности; из каждой иссекается во всю длину по неглубокому клину мышечной ткани. Затем соединяют швами края слизистой оболочки шеечного канала со слизистой оболочкой, покрывающей снаружи влагалищную часть матки. Для швов мы всегда применяем кетгут. Послеоперационный период особых мероприятий не требует. При гладком течении больная встает с постели на 3-5-й день и выписывается на 8- 9-й. Половая жизнь должна быть запрещена по крайней мере на 3-4 недели.
Передняя кольпогистеротомия (рассечение шейки матки за внутренний зев). Рассечение шейки матки за внутренний зев может стать необходимым при искусственном прерывании беременности, после четырех месяцев, когда поздний аборт производится по медицинским показаниям одномоментным способом, а также при удалении из полости матки опухоли или инородного тела.
Методика и техника операции передней кольпогистеротомии. Подготовка больной к операции - обычная для влагалищных операций. Переднюю губу маточного зева захватывают с обеих сторон пулевыми щипцами. Медленно, но энергично потягивая за щипцы, влагалищную часть низводят в преддверие влагалища до полного выворота передней влагалищной стенки. Шеечный канал после зондирования матки расширяют металлическими бужами (при наличии беременности - до № 12-14, у небеременных - до №8-10). Через стенку влагалищного свода на месте прикрепления его к шейке матки (это место соответствует последней поперечной складке слизистой влагалища) скальпелем проводят поперечный разрез. На обоих концах поперечного разреза перпендикулярно к нему делают еще по короткому разрезу. В результате получается лоскутный разрез стенки переднего влагалищного свода. Лоскут вместе с лежащим под ним мочевым пузырем отделяют от шейки матки тупым путем - пальцем или марлевым тупфером, что легко удается при беременности. У небеременных, а часто и у беременных, особенно у первобеременных, отделение мочевого пузыря (вместе с влагалищным лоскутом) мы производим преимущественно острым путем. Делаем это следующим образом. Хирургическим пинцетом приподнимаем край лоскута. При этом ясно вырисовываются соединительнотканные волокна, прикрепляющие мочевой пузырь к передней стенке шейки матки. Изогнутыми ножницами надсекаем эти волокна у самой шейки. При этом обнажается задняя стенка мочевого пузыря; если приподнять ее анатомическим пинцетом, то вырисовывается следующий ряд соединительнотканных волокон, составляющих пузырно-шеечную перегородку. Таким образом, участок за участком под контролем глаза мочевой пузырь отделяется от шейки матки. Это наиболее бережный способ, особенно при ригидных тканях. Затем мочевой пузырь отодвигают чуть выше внутреннего маточного зева. При этом обнажается переходная пузырно-маточная складка брюшины. Ее немного отодвигают вверх и вскрывают. Теперь, защитив мочевой пузырь ложкообразным зеркалом или подъемником, рассекают переднюю стенку маточной шейки от наружного маточного зева вверх по средней линии. Края шеечного разреза перехватывают с обеих сторон пулевыми щипцами и последовательно стягивают ими переднюю стенку маточной шейки вниз по направлению ко входу во влагалище, продолжая разрез немного за внутренний зев. Таким образом, доступ в полость матки открыт для введения одного или двух пальцев. Вся операция проводится внебрюшинно.
После этого приступают к выполнению той задачи, ради которой была предпринята кольпогистеротомия. При производстве искусственного аборта по медицинским показаниям при большом сроке беременности, при пузырном заносе, когда дно матки стоит высоко, опорожнение матки производят двумя пальцами, введенными в полость матки, под контролем и при участии второй руки, действующей со стороны брюшной стенки. Если из полости матки надо удалить фиброзный полип, то его обнажают подъемником, введенным в полость матки, после чего полип захватывают щипцами и откручивают, если у него тонкая ножка, или вылущают, если ножка широкая или сидит на широком основании.
Обезболивание при операции кольпогистеротомии. Чаше всего, если нет противопоказаний, мы применяем либо местную анестезию, либо общий эфирный наркоз или спинномозговую анестезию, особенно в тех случаях, когда приходится опорожнять матку при большом сроке беременности.
Важным моментом заключительного этапа операции (зашивания разреза шейки) является наложение первого шва в верхней топке шеечного разреза. Эта точка должна быть ясно видна. Если конец разреза теряется в глубине и его сразу обнаружить не удается, то можно провести первый шов на доступной для глаза глубине. Стягивая этим швом шейку вниз, нужно постепенно дойти до верхнего конца разреза и здесь наложить первый шов. Можно, как советует Гендон, провести этот шов тотчас, как только будет закончен разрез шейки, т. е. до опорожнения полости матки; шов не завязывают, а оставляют в качестве «держалки» для того, чтобы при зашивании шейки можно было бы, потянув за эту лигатуру, сразу обнаружить начало разреза. От этой точки и начинают зашивать разрез кетгутовыми лигатурами. Мы применяем всегда узловые швы. Но применяют и непрерывный шов. Некоторые хирурги, зашивая, не захватывают слизистой оболочки шеечного канала. Когда шейка зашита, удаляют подъемник, который отводил и защищал мочевой пузырь, и пришивают влагалищный лоскут на его место.
Для того чтобы обеспечить отток небольшого количества крови, которая может скопиться между мочевым пузырем и передней стенкой маточной шейки, можно ввести в нижний крап зашитой влагалищной раны полоску марли.
Кольпогистеротомия по Лейбчику. Появление этого метода было вызвано тем, что при старом способе кольпогистеротомии нередко наблюдается недостаточное срастание разреза в области наружного маточного зева. Посредине переднего края маточного зева часто остается дефект, распространяющийся на ту или иную глубину в канал шейки. Шеечный канал недостаточно заполняется слизью, наружный маточный зев широко зияет. Чтобы избежать этих последствий при операции по Лейбчику, разрез через переднюю стенку маточной шейки не доводят до наружного маточного зева, а заканчивают примерно на 1,5 см выше.
По Лейбчику операция начинается точно так же, как и кольпогистеротомия. После того как шеечный канал будет расширен до № 8 расширителя, а мочевой пузырь отделен от маточной шейки и отодвинут вверх, в шеечный канал вновь вводят буж № 8 и оставляют его до того момента, пока не будет произведен разрез через переднюю стенку маточной шейки. Разрез ведут, как обычно, вверх, за внутренний зев; вниз разрез не доводят на 1,5 -2 см до наружного маточного зева. Таким образом, наружный маточный зев остается целым. Длинная щель, получившаяся в передней стенке маточной шейки, ведет в полость матки и дает возможность ввести в нее два пальца. После пальцевого обследования или опорожнения полости матки разрез в шейке и во влагалище зашивают, как было описано выше.
Еще по теме:
![]() |