Зондирование и выскабливание матки при фибромиоме
Как известно, многие женщины, страдающие фибромиомой, могут в течение долгого времени не испытывать никаких ощущений и поэтому не нуждаются в каком-либо лечении. Самым частым симптомом, который заставляет женщину, страдающую фибромиомой, обратиться к врачу, являются маточные кровотечения. Эти кровотечения чаще всего носят характер меноррагий (гиперменорея, полименорея, гиперполименорея), реже мено- метроррагий и лишь в отдельных случаях, главным образом при некрозе подслизистого узла или фиброзного полипа, - метроррагии.
Обильные кровопотери при менструации постепенно приводят больных к хроническому малокровию. Иногда наблюдаются случаи внезапного тяжелого кровотечения, которое вызывает у больной острое малокровие, требующее немедленного вмешательства. Какой же методикой лечения следует пользоваться в этих случаях неотложной помощи?
Радикальный метод лечения - удаление миоматозной матки - у обескровленной больной часто слишком рискован. Поскольку в этих случаях маточное кровотечение напоминает таковое при выкидыше, то при тяжелых кровотечениях на почве фибромиомы, по аналогии с абортом, прибегают к выскабливанию матки. В некоторых случаях оно может дать положительный эффект: сильное раздражение маточной мышцы, вызываемое выскабливанием, удаление кровоточащего гиперплазированного эндометрия и все кровоостанавливающие мероприятия, которыми обычно пользуются при лечении аборта, могут остановить кровотечение и при фибромиоме матки. Но это будет только счастливая случайность! Если кровотечение вызвано наличием подслизистого узла или фиброзного полипа, если полость матки деформирована множественными узлами, то при выскабливании не только не удается удалить кровоточащую слизистую оболочку матки, но можно повредить капсулу узла, лежащего непосредственно под эндометрием и вызвать опасность распространения инфекции. Поэтому выскабливание полости матки нельзя признать целесообразным методом борьбы при угрожающем маточном кровотечении, возникающем на почве фибромиомы. Выскабливание в данном случае не только не является методом выбора, но часто даже противопоказано. В качестве временного мероприятия можно с успехом применить плотную тампонаду влагалищных сводов и всего влагалища.
Остановимся на выборе метода лечения в тех случаях фибромиомы, когда постепенно нарастающее малокровие заставляет перейти от консервативных методов лечения к радикальным.
Если больная еще молода, то единственным методом радикального лечения является хирургический. В возрасте, близком к климактерическому, в одних случаях показана операция, в других - рентгенотерапия. Для того чтобы правильно выбрать метод лечения, необходимо прежде всего установить расположение узлов опухоли; если среди них имеется подслизистый узел, то необходима операция. Если же матка не содержит подслизистого узла и больная находится в предклимактерическом возрасте, можно применить рентгенотерапию. В подобных случаях рентгенотерапия особенно рекомендуется, если к операции имеются хотя бы относительные противопоказания, как, например, ожирение брюшной стенки или даже небольшая степень заболевания сердечно-сосудистой системы, или нарушение обмена веществ и т. п. Однако рентгенотерапия также может иметь противопоказания. Среди них следует указать на сочетание фибромиомы с раком полости матки или со склерозом эндометрия, которые являются противопоказанием к рентгенотерапии вообще и особенно по той методике, которая применяется при лечении фибромиом.
Простейшим способом определения подслизистого узла является зондирование полости матки. Зондирование при фибромиоме производят в тех случаях, когда анамнез (схваткообразные боли во время менструации, носящей характер меноррагии) и объективное исследование (парообразная форма большой матки, укорочение шейки, расширение наружного маточного зева более обычного во время менструации) вызывают подозрение на подслизистое расположение опухоли или на наличие фиброзного полипа. Разумеется, что при фибромиоме зондирование матки можно производить лишь тогда, когда нет никакого подозрения на беременность, а также, если нет никаких признаков острого или подострого воспаления половых органов.
В редких случаях к зондированию прибегают и для дифференциальной диагностики фибромиомы и опухоли яичника: если полость матки, измеренная зондом, большая, то это свидетельствует о наличии в ней фибромиомы. Хотя зондирование матки применяется главным образом в интересах диагностики, однако в некоторых случаях оно может быть использовано и с лечебной целью. К таким случаям относится, например, дисменорея, бесплодие, когда всестороннее исследование не обнаруживает у больной никаких иных изменений, которые могли бы явиться причиной страдания, а налицо имеется узкий канал конической шейки при чрезмерной антефлексии матки (инфантильная матка). Но при фибромиоме зондирование с лечебной целью никогда не применяется.
Что касается данных, полученных при зондировании полости матки при фибромиоме, то при наличии маленького подслизистого узла, выдающегося в канал матки, исследующий ощущает, что маточный зонд как бы перескакивает через препятствие. При большом подслизистом узле, нерезко выпячивающемся в полость матки, пуговка зонда плавно поднимается и опускается вдоль поверхности выпячивающегося узла. Если подслизистый узел расположен у внутреннего маточного зева, то зонд при введении его за внутренний маточный зев сразу же наталкивается на препятствие. Пытаться преодолеть это препятствие, продвигая зонд вперед, и особенно применять при этом насилие отнюдь не следует. В подобном случае надо держать зонд свободно между пальцами и осторожными маневрирующими движениями пытаться обойти встретившееся препятствие. Если введению в полость матки мешал подслизистый узел или фиброзный полип (а не л о ж вый ход, проделанный в стенке шейки матки зондом при попытке грубо преодолеть препятствие), то осторожное маневрирование всегда приводит к цели, т. е. зонд удается ввести в полость матки, обходя или «перескакивая» через опухоль. Для того чтобы убедиться, действительно ли мешал узел, зондирование следует тут же повторить.
Зондирование полости матки - далеко не точный метод исследования для выявления подслизистого узла, так как получаемые данные зависят от субъективных ощущений, особенно когда исследование производит недостаточно опытный врач. Поэтому там, где это возможно, и прежде, всего в учреждениях клинического типа необходимо производить зондирование в присутствии опытного врача, который тут же проверяет полученные данные.
Более объективный и, следовательно, более достоверный ответ в этих случаях дает рентгенологический метод исследования (метрография), но он не всегда применим в широкой гинекологической практике. Распознать же наличие фиброзного узла или подслизистого узла всегда очень важно, так как единственным методом лечения в подобных случаях является хирургический.
Выскабливание полости матки при фибромиоме применяют лишь с диагностической целью и только в очень редких случаях- с лечебной. Следует помнить, что эта операция сопряжена с риском. Опасность заключается в возможности ранения кюреткой капсулы подслизистого узла, что может повести к последующему некрозу и гангрене. Гистологическое исследование соскоба могло бы дать ценные указания при выборе метода лечения. При фибромиоме матки в большинстве случаев имеется гиперплазия эндометрия. А. Л. Каштан наблюдал гиперплазию эндометрия в 76% случаев, сочетание участков гиперплазии с участками атрофии эндометрия - в 2,5%, атрофию эндометрия - в 8,6%, нормальный эндометрий - только в 10% случаев. Гиперплазия эндометрия при фибромиоме в значительной степени связана с наличием морфологических и функциональных изменений в яичниках, а также до известной степени с локализацией опухоли в матке. Наличие же участков гиперплазии, наряду с участками атрофии, чаще всего наблюдается при локализации опухоли под слизистой оболочкой матки (истончение эндометрия над опухолью, его утолщение в боковых нишах). Эта гиперплазия эндометрия и является одной из причин маточных кровотечений (меноррагии) у больных фибромиомой матки. Поэтому если в соскобе, наряду с участками гиперилазированной слизистой оболочки, находят участки атрофированной ткани, то это свидетельствует о наличии подслизистой опухоли. Если при диагностическом выскабливании полости матки получается маленький соскоб и гистологическое исследование обнаруживает в слизистой оболочке лишь склеротические изменения, т. е. основания считать, что эти кровотечения зависят не от имеющейся у нее фибромиомы, а от склероза сосудов слизистой оболочки. Это, конечно, будет иметь решающее значение при выборе метода лечения данной больной. В подобном случае, например, рентгенотерапия будет не только бесполезна, но даже противопоказана. К этому выводу приходит и А. Л. Каплан на основании большого материала нашей клиники.
При различных кровотечениях после безуспешно проведенной рентгенотерапии фибромиомы, диагностическое выскабливание полости матки имеет огромное значение, ибо причиной рецидивирующих кровотечений может быть рак полости матки, склеротические изменения в сосудах стенки матки и, наконец, не распознанная до рентгенотерапии подслизисто расположенная опухоль или полип тела матки.
Как показывает клинический опыт, именно недостаточно полное обследование больных, особенно отсутствие данных о состоянии слизистой оболочки матки, перед тем как применить при фибромиоме рентгенотерапию и служит причиной неудач этого лечения.
Для обследования полости матки зондом (или для метрографии) обычно не бывает противопоказаний, если только не возникает подозрения на наличие ненарушенной беременности. Поэтому зондирование матки следует применять во всех случаях при решении вопроса о выборе метода лечения фибромиомы, сопровождающейся кровотечением.
Не следует производить выскабливание прежде, чем полость матки не будет обследована зондом. Если зондирование обнаружит в полости матки подслизистый узел, то выскабливание совершенно излишне, так как в таких случаях необходима операция. Если же зондирование или метрография не обнаружат узла, то диагностическое выскабливание не представляет уже той опасности, которая угрожает при наличии узла.
В противоположность значению выскабливания как диагностического метода ценность выскабливания (там, где оно не противопоказано, т. е. при отсутствии подслизистого узла) как метода лечения ничтожна. В лучшем случае удаление гиперплазированной слизистой оболочки дает временный успех. Через несколько месяцев, а иногда и раньше на почве имеющейся дисфункции яичников слизистая оболочка матки вновь гиперплазируется и меноррагии возобновляются.
Обильные кровопотери при менструации постепенно приводят больных к хроническому малокровию. Иногда наблюдаются случаи внезапного тяжелого кровотечения, которое вызывает у больной острое малокровие, требующее немедленного вмешательства. Какой же методикой лечения следует пользоваться в этих случаях неотложной помощи?
Радикальный метод лечения - удаление миоматозной матки - у обескровленной больной часто слишком рискован. Поскольку в этих случаях маточное кровотечение напоминает таковое при выкидыше, то при тяжелых кровотечениях на почве фибромиомы, по аналогии с абортом, прибегают к выскабливанию матки. В некоторых случаях оно может дать положительный эффект: сильное раздражение маточной мышцы, вызываемое выскабливанием, удаление кровоточащего гиперплазированного эндометрия и все кровоостанавливающие мероприятия, которыми обычно пользуются при лечении аборта, могут остановить кровотечение и при фибромиоме матки. Но это будет только счастливая случайность! Если кровотечение вызвано наличием подслизистого узла или фиброзного полипа, если полость матки деформирована множественными узлами, то при выскабливании не только не удается удалить кровоточащую слизистую оболочку матки, но можно повредить капсулу узла, лежащего непосредственно под эндометрием и вызвать опасность распространения инфекции. Поэтому выскабливание полости матки нельзя признать целесообразным методом борьбы при угрожающем маточном кровотечении, возникающем на почве фибромиомы. Выскабливание в данном случае не только не является методом выбора, но часто даже противопоказано. В качестве временного мероприятия можно с успехом применить плотную тампонаду влагалищных сводов и всего влагалища.
Остановимся на выборе метода лечения в тех случаях фибромиомы, когда постепенно нарастающее малокровие заставляет перейти от консервативных методов лечения к радикальным.
Если больная еще молода, то единственным методом радикального лечения является хирургический. В возрасте, близком к климактерическому, в одних случаях показана операция, в других - рентгенотерапия. Для того чтобы правильно выбрать метод лечения, необходимо прежде всего установить расположение узлов опухоли; если среди них имеется подслизистый узел, то необходима операция. Если же матка не содержит подслизистого узла и больная находится в предклимактерическом возрасте, можно применить рентгенотерапию. В подобных случаях рентгенотерапия особенно рекомендуется, если к операции имеются хотя бы относительные противопоказания, как, например, ожирение брюшной стенки или даже небольшая степень заболевания сердечно-сосудистой системы, или нарушение обмена веществ и т. п. Однако рентгенотерапия также может иметь противопоказания. Среди них следует указать на сочетание фибромиомы с раком полости матки или со склерозом эндометрия, которые являются противопоказанием к рентгенотерапии вообще и особенно по той методике, которая применяется при лечении фибромиом.
Простейшим способом определения подслизистого узла является зондирование полости матки. Зондирование при фибромиоме производят в тех случаях, когда анамнез (схваткообразные боли во время менструации, носящей характер меноррагии) и объективное исследование (парообразная форма большой матки, укорочение шейки, расширение наружного маточного зева более обычного во время менструации) вызывают подозрение на подслизистое расположение опухоли или на наличие фиброзного полипа. Разумеется, что при фибромиоме зондирование матки можно производить лишь тогда, когда нет никакого подозрения на беременность, а также, если нет никаких признаков острого или подострого воспаления половых органов.
В редких случаях к зондированию прибегают и для дифференциальной диагностики фибромиомы и опухоли яичника: если полость матки, измеренная зондом, большая, то это свидетельствует о наличии в ней фибромиомы. Хотя зондирование матки применяется главным образом в интересах диагностики, однако в некоторых случаях оно может быть использовано и с лечебной целью. К таким случаям относится, например, дисменорея, бесплодие, когда всестороннее исследование не обнаруживает у больной никаких иных изменений, которые могли бы явиться причиной страдания, а налицо имеется узкий канал конической шейки при чрезмерной антефлексии матки (инфантильная матка). Но при фибромиоме зондирование с лечебной целью никогда не применяется.
Что касается данных, полученных при зондировании полости матки при фибромиоме, то при наличии маленького подслизистого узла, выдающегося в канал матки, исследующий ощущает, что маточный зонд как бы перескакивает через препятствие. При большом подслизистом узле, нерезко выпячивающемся в полость матки, пуговка зонда плавно поднимается и опускается вдоль поверхности выпячивающегося узла. Если подслизистый узел расположен у внутреннего маточного зева, то зонд при введении его за внутренний маточный зев сразу же наталкивается на препятствие. Пытаться преодолеть это препятствие, продвигая зонд вперед, и особенно применять при этом насилие отнюдь не следует. В подобном случае надо держать зонд свободно между пальцами и осторожными маневрирующими движениями пытаться обойти встретившееся препятствие. Если введению в полость матки мешал подслизистый узел или фиброзный полип (а не л о ж вый ход, проделанный в стенке шейки матки зондом при попытке грубо преодолеть препятствие), то осторожное маневрирование всегда приводит к цели, т. е. зонд удается ввести в полость матки, обходя или «перескакивая» через опухоль. Для того чтобы убедиться, действительно ли мешал узел, зондирование следует тут же повторить.
Зондирование полости матки - далеко не точный метод исследования для выявления подслизистого узла, так как получаемые данные зависят от субъективных ощущений, особенно когда исследование производит недостаточно опытный врач. Поэтому там, где это возможно, и прежде, всего в учреждениях клинического типа необходимо производить зондирование в присутствии опытного врача, который тут же проверяет полученные данные.
Более объективный и, следовательно, более достоверный ответ в этих случаях дает рентгенологический метод исследования (метрография), но он не всегда применим в широкой гинекологической практике. Распознать же наличие фиброзного узла или подслизистого узла всегда очень важно, так как единственным методом лечения в подобных случаях является хирургический.
Выскабливание полости матки при фибромиоме применяют лишь с диагностической целью и только в очень редких случаях- с лечебной. Следует помнить, что эта операция сопряжена с риском. Опасность заключается в возможности ранения кюреткой капсулы подслизистого узла, что может повести к последующему некрозу и гангрене. Гистологическое исследование соскоба могло бы дать ценные указания при выборе метода лечения. При фибромиоме матки в большинстве случаев имеется гиперплазия эндометрия. А. Л. Каштан наблюдал гиперплазию эндометрия в 76% случаев, сочетание участков гиперплазии с участками атрофии эндометрия - в 2,5%, атрофию эндометрия - в 8,6%, нормальный эндометрий - только в 10% случаев. Гиперплазия эндометрия при фибромиоме в значительной степени связана с наличием морфологических и функциональных изменений в яичниках, а также до известной степени с локализацией опухоли в матке. Наличие же участков гиперплазии, наряду с участками атрофии, чаще всего наблюдается при локализации опухоли под слизистой оболочкой матки (истончение эндометрия над опухолью, его утолщение в боковых нишах). Эта гиперплазия эндометрия и является одной из причин маточных кровотечений (меноррагии) у больных фибромиомой матки. Поэтому если в соскобе, наряду с участками гиперилазированной слизистой оболочки, находят участки атрофированной ткани, то это свидетельствует о наличии подслизистой опухоли. Если при диагностическом выскабливании полости матки получается маленький соскоб и гистологическое исследование обнаруживает в слизистой оболочке лишь склеротические изменения, т. е. основания считать, что эти кровотечения зависят не от имеющейся у нее фибромиомы, а от склероза сосудов слизистой оболочки. Это, конечно, будет иметь решающее значение при выборе метода лечения данной больной. В подобном случае, например, рентгенотерапия будет не только бесполезна, но даже противопоказана. К этому выводу приходит и А. Л. Каплан на основании большого материала нашей клиники.
При различных кровотечениях после безуспешно проведенной рентгенотерапии фибромиомы, диагностическое выскабливание полости матки имеет огромное значение, ибо причиной рецидивирующих кровотечений может быть рак полости матки, склеротические изменения в сосудах стенки матки и, наконец, не распознанная до рентгенотерапии подслизисто расположенная опухоль или полип тела матки.
Как показывает клинический опыт, именно недостаточно полное обследование больных, особенно отсутствие данных о состоянии слизистой оболочки матки, перед тем как применить при фибромиоме рентгенотерапию и служит причиной неудач этого лечения.
Для обследования полости матки зондом (или для метрографии) обычно не бывает противопоказаний, если только не возникает подозрения на наличие ненарушенной беременности. Поэтому зондирование матки следует применять во всех случаях при решении вопроса о выборе метода лечения фибромиомы, сопровождающейся кровотечением.
Не следует производить выскабливание прежде, чем полость матки не будет обследована зондом. Если зондирование обнаружит в полости матки подслизистый узел, то выскабливание совершенно излишне, так как в таких случаях необходима операция. Если же зондирование или метрография не обнаружат узла, то диагностическое выскабливание не представляет уже той опасности, которая угрожает при наличии узла.
В противоположность значению выскабливания как диагностического метода ценность выскабливания (там, где оно не противопоказано, т. е. при отсутствии подслизистого узла) как метода лечения ничтожна. В лучшем случае удаление гиперплазированной слизистой оболочки дает временный успех. Через несколько месяцев, а иногда и раньше на почве имеющейся дисфункции яичников слизистая оболочка матки вновь гиперплазируется и меноррагии возобновляются.