Радикальные методы лечения миомы матки
Методы хирургического лечения миомы матки. Хирургические методы лечения миомы матки можно разделить на радикальные, консервативные, полуконсервативные и полурадикальные. Все эти методы делятся еще на методы, производимые брюшно-стеночным и влагалищным путем.
К радикальным методам операции, производимым брюшно-стеночным путем, принадлежат: 1) полное удаление матки, 2) надвлагалищная ампутация матки.
К радикальным операциям, производимым влагалищным путем, принадлежат: 1) полное удаление матки с сохранением придатков или с их удалением, 2) надвлагалищная ампутация матки (нами лично не применяется).
При радикальных методах операции по поводу миомы женщина лишается менструальной и детородной функции.
К консервативным методам операции мы причисляем те, при которых сохраняются обе функции, т. е. менструальная и детородная.
К консервативным операциям, производимым брюшно-стеночным путем, относятся: 1) удаление подбрюшинных стебельчатых (на ножке) опухолей, 2) вылущение (энуклеация) из стенки матки отдельных узлов опухоли.
К консервативным операциям, производимым влагалищным путем, относятся: 1) удаление подслизистых стебельчатых (на ножке) узлов, 2) вылущение (энуклеация) отдельных подслизистых узлов.
К полурадикальным (полуконсервативным) операциям мы относим частичную резекцию матки (дефундация, высокая ампутация матки), которые большей частью лишают женщину детородной функции, но позволяют сохранить ее менструальную функцию.
Радикальные методы хирургического лечения миомы брюшностеночным путем. Радикальные операции по поводу фибромиомы матки имеют большую давность. В 1846 г. В. А. Караваев в Киеве удалил вместе с миомой всю матку. Этот первый случай полного удаления миоматозной матки брюшно-стеночным путем нигде не цитируется как таковой. Поэтому первенство в этом вопросе отдавалось Kimbale и Burnham, произведшим эту радикальную операцию в 1853 г., т. е. на 7 лет позже Караваева.
Толчком к развитию операции надвлагалищной ампутации матки послужило развитие операции овариотомии, для разработки которой так много сделал А. Я. Крассовский. По аналогии с овариотомией, в основе которой лежало иссечение ножки опухоли, стали иссекать и при фибромиоме ножку опухоли. Подобной ножкой при миомах являлась шейка матки. Так возникла операция надвлагалищной ампутации матки. По данным В. С. Груздева, впервые у нас эта операция была сделана в 1866 г. Грубе в Харькове, во второй раз - Склифосовским в Одессе в 1867 г.
Путь, по которому стало развиваться оперативное лечение миом матки, оказался значительно труднее пути развития овариотомии. Много труда и времени было потрачено на снижение большой смертности при этой операции, причина которой лежала в трудностях, возникавших при остановке кровотечения из культи шейки матки (жгуты и пр.), а также в осложнениях, лежавших в несовершенстве ухода за культей во время операции (вне- и внутрибрюшинное помещение культи шейки). Все это повело к тому, что по сравнению с овариотомией успешное развитие операции по поводу миом матки брюшно-стеночным путем запоздало на несколько десятилетий. В течение еще ряда лет результаты операции надвлагалищной ампутации матки омрачались тяжелыми послеоперационными осложнениями, причиной которых были воспалительные экссудаты и инфильтраты, возникавшие в оставленной культе маточной шейки и вокруг нее. Поэтому не удивительно, что с развитием оперативной техники хирурги стали чаще производить операцию полного удаления матки вместе с шейкой. По мере развития методики и техники операции полного удаления миоматозной матки уменьшилась и частота послеоперационных осложнений. Тем временем развивалась и совершенствовалась техника надвлагалищной ампутации матки. Благодаря более тщательному гемостазу, и особенно благодаря лучшей перитонизации оставляемой культи, надвлагалищная ампутация стала также надежной операцией при лечении миомы матки.
В дальнейшем, по мере накопления опыта, оказалось, что полная экстирпация миоматозной матки продолжает оставаться для массы оперирующих гинекологов более трудной, чем надвлагалищная ампутация. Кроме того, экстирпация сопряжена с большими техническими трудностями, в силу чего при этой операции чаще происходят ранения соседних органов, особенно мочевого пузыря и мочеточников. Наконец, экстирпация оставляет после себя нарушения в архитектонике влагалища, что может способствовать последующему опущению влагалищных сводов. Сторонники надвлагалищной ампутации приводят и ряд других аргументов против экстирпации: более быстрое наступление явлений выпадения на почве угасания функций яичников, ослабление полового чувства, уменьшение влажности влагалища вследствие отсутствия слизистого отделяемого из шейки и т. п.
Конечно, нет никакого сомнения, что полная экстирпация в техническом отношении труднее для рядового хирурга, чем надвлагалищная ампутация; операция экстирпации длится дольше, требует более продолжительного наркоза и более травматична.
Сохранение шейки с прилегающим участком тела матки имеет большое значение для сохранения менструальной функции, хотя бы и ослабленной. Кроме того, существует мнение, что отсутствие шейки способствует более скорому угасанию функции яичников. Но при патологическом состоянии шейки (рецидивирующие воспалительные процессы, эрозии, наличие в шейке миоматозного узла, больших старых разрывов или значительной гипертрофии и пр.) может явиться необходимость произвести полную экстирпацию матки даже у молодой женщины. Самым сильным аргументом против надвлагалищной ампутации матки является возможность развития рака в оставленной культе маточной шейки. Расценивается она различно: одни авторы считают, что эта возможность настолько ничтожна (0,3-0,8%), что ею можно пренебречь, другие расценивают ее значительно выше. Так, например, по Отту, который являлся у нас наиболее последовательным сторонником полного удаления миоматозной матки, этот процент равен 3; называют и еще более высокие цифры.
Как же оценить действительную опасность и реальный риск возникновения рака в культе шейки после надвлагалищной ампутации матки? На этот вопрос можно было бы ответить лишь в том случае, если бы была прослежена судьба большого числа женщин, подвергшихся операции надвлагалищной ампутации матки, до самой их смерти. Но таких статистик, насколько нам известно, нет. В литературе имеются главным образом сообщения об отдельных случаях или о небольших сериях случаев, по которым нельзя судить о частоте этого явления. Так, например, Успенский сообщает о двух случаях, А. К. Шарнин - об одном случае рака в культе маточной шейки. Пинес сообщает о 10 случаях, наблюдавшихся в онкологическом отделении больницы имени Боткина в Москве (эти больные были оперированы по поводу миомы в других лечебных учреждениях, поэтому установить их процентное отношение к общему количеству больных, оперированных по поводу миомы, автору было невозможно).
Если судить на основании нашего опыта, то надо заметить, что среди больных, у которых производилась надвлагалищная ампутация матки, мы ни разу не наблюдали рака в оставленной культе шейки матки. Трудно предположить, чтобы на протяжении 40 лет ни одна больная, у которой появился рак в оставленной культе, не обратилась бы в нашу клинику. К нам часто обращаются оперированные нами женщины по всяким вопросам и за всякими советами и тем не менее мы не видели ни одного случая появления рака в культе шейки после ампутации матки. Это обстоятельство в сопоставлении с литературными данными позволяет предполагать, что реальная опасность возникновения рака в оставленной культе шейки ничтожна.
Наряду с этим, возникает вопрос и о возможности сочетания миомы с раком тела матки. В. В. Дьяконов на материале Казанской клиники нашел сочетание рака с миомами матки в 10% всех его случаев рака шейки матки и в 14,3% рака тела матки. Это обстоятельство заставляет Л. А. Кривского, выступавшего на VIII съезде акушеров-гинекологов с программным докладом о лечении миом матки, требовать осмотра препарата матки, содержащей миому, непосредственно после ее удаления, т. е. до окончания операции, чтобы не просмотреть имеющегося рака полости матки, и в последнем случае производить не только полную экстирпацию матки, но и удаление придатков матки, во избежание возможных рецидивов рака.
При обсуждении вопроса о сравнительных преимуществах и недостатках каждого из двух абдоминальных методов операции по поводу миомы - надвлагалищной ампутации и полной экстирпации миоматозной матки - большое значение имеет вопрос о летальности после каждой из них. Большинство статистик говорит о меньшей летальности после надвлагалищной ампутации. Так, на основании результатов, полученных в клинике Л. А. Кривского за 17 лет, можно установить, что при одинаковом числе случаев надвлагалищной ампутации и брюшно-стеночной экстирпации (160 первых и 175 вторых) первая операция дала 1,87%, а вторая 4% смертности, а также более короткое пребывание после операции, меньшее количество культовых инфильтратов, меньшее количество лихорадящих. Можно привести еще ряд статистик, которые показывают больший процент смертности при экстирпации, чем при надвлагалищной ампутации. В нашей клинике на 498 абдоминальных операций (274 полных экстирпаций и 199 надвлагалищных ампутаций) смертность была почти одинаковой в обеих группах и равнялась всего 0,7%. Имеются статистики, указывающие, наоборот, на меньшую смертность при экстирпации, чем при надвлагалищной ампутации. В противоречивости статистических данных при решении вопроса о том, какая из операций - надвлагалищная ампутация или полная экстирпация - является, менее опасной, мы видим лишнее доказательство ошибочности выводов, когда для суждения о преимуществах того или иного вывода не принимаются во внимание равные условия, что необходимо при всяких сравнениях.
Для того чтобы правильно разграничить сферы применения того или иного метода, надо помнить, что целесообразнее произвести экстирпацию в тех случаях, когда опухоль расположена в шейке матки или когда шейка матки патологически изменена (старые глубокие разрывы, воспалительные процессы, эрозии, вывороты шеечной слизистой). Полная экстирпация дает возможность дренирования через влагалище. Поэтому при гнойных процессах в придатках необходимо делать полную экстирпацию. При выделении из тазовой клетчатки больших межсвязочных фибромиом иной раз также может оказаться целесообразным сделать полную экстирпацию, которая позволит обеспечить отток наружу кровянистых выделений из подбрюшинных пространств, если при операции не удалось добиться абсолютной сухости в ложе опухоли. Наконец, удаление шейки становится необходимым при гангренозном распаде опухоли, сопровождающемся тяжелыми общими явлениями (лихорадка, ознобы) или местными (зловонными выделениями). В подобных случаях там, где это технически выполнимо, огромное преимущество имеет влагалищный путь операции полного удаления миоматозной матки, на чем мы остановимся ниже. В тех же случаях, когда приведенных показаний к полному удалению матки нет, нет и необходимости прибегать к экстирпации матки, и можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки, которая, как уже упоминалось, представляет меньшую травму для больной и является операцией, более доступной для большего числа оперирующих врачей.
Таким образом, надвлагалищная ампутация и полная экстирпация миоматозной матки являются методами, не конкурирующими между собой, а дополняющими друг друга. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания, вследствие чего сферы их применения могут быть четко разграничены.
Страница 2 - 2 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец