Радикальные методы лечения миомы матки

Полная экстирпация миоматозной матки (без придатков). Если план операции предусматривает полную экстирпацию матки через брюшностеночный разрез, чревосечению должна предшествовать дезинфекция влагалищной части матки. Это делается непосредственно перед операцией до начала наркоза. Больную укладывают на гинекологическое кресло или на операционный стол в положении для влагалищной операции. Волосы на лобке и на наружных половых органах сбривают, дезинфицируют лобок и наружные половые органы, во влагалище вводят желобоватые зеркала, которыми обнажают шейку матки и влагалищные своды. Стерильными марлевыми тупферами вытирают насухо влагалищную часть матки, своды и все влагалище, затем свежими тупферами их снова тщательно обрабатывают сначала спиртом, а затем йодной настойкой. Если из матки во влагалище поступает кровь или выделения, то, закончив дезинфекцию, вводят во влагалище стерильный марлевый тампон. При лапаротомии, перед тем как вскрывают влагалище, этот тампон удаляют. Мочевой пузырь перед операцией должен быть опорожнен. При наличии шеечной или интралигаментарной опухоли, а также во всех случаях, когда можно предположить, что больная недостаточно полно опорожняет мочевой пузырь, следует спустить мочу катетером.

Так как при любом виде обезболивания мы всегда (кроме операции кесарева сечения) предварительно в два приема (за 30 и за 15 минут до начала операции) вводим больной под кожу 0,02 морфина или пантопона, то дезинфекция наружных половых органов, влагалища и шейки матки происходит уже под некоторым обезболивающим действием введенных наркотиков.

Перед операцией экстирпации миоматозной матки у девственниц мы не дезинфицируем шейку матки и влагалище. Если больная страдает белями, особенно гнойными, а операция неспешная, то ее откладывают до того момента, пока выделения под влиянием лечения не исчезнут или по крайней мере не уменьшатся.

Техника операции. Операция начинается так же, как и надвлагалищная ампутация миомы матки (без удаления придатков). Производят такой же разрез брюшной стенки, тем же способом выводят в брюшную рану матку с опухолями и отгораживают их от брюшной полости салфетками. Так же, как и при надвлагалищной ампутации, перевязывают и отделяют от матки придатки и круглые связки. Затем надсекают оба листка широкой связки вплоть до ребра матки, дугообразно разрезают брюшину пузырно-маточной складки от одной культи круглой связки до другой, мочевой пузырь полностью отсепаровывают от шейки матки и отодвигают вниз до влагалищного свода. Трудности при отделении мочевого пузыря возникают только тогда, когда оперирующий не сразу попадает в надлежащий слой рыхлой клетчатки, а также и тогда, когда соединительнотканная перегородка между мочевым пузырем и шейкой матки инфильтрирована, уплотнена, склерозирована, что чаще всего бывает в результате воспалительных процессов. Во избежание этих трудностей и для того, чтобы сразу попасть в надлежащий слой клетчатки между мочевым пузырем и шейкой, мы всегда придерживаемся следующего приема: после того, как пузырно-маточная складка брюшины вскрыта поперечным разрезом, приподнимают пинцетом пузырный край брюшины сначала посредине. Вместе с брюшиной приподнимается и стенка мочевого пузыря, прикрепленная к шейке матки, и тогда начинают вырисовываться соединительнотканные волокна, которые и составляют рыхлую прослойку между этими двумя органами. Кончиками ножниц надсекают эти волокна у самой шейки матки. Пинцетом приподнимают следующий участок брюшины и в этом месте снова ножницами надсекают вырисовывающиеся здесь соединительнотканные волокна и т. д. Когда мочевой пузырь вдоль верхней границы отделен от шейки матки, анатомическим (без зубцов) пинцетом приподнимают уже самую стенку мочевого пузыря, при этом вырисовываются натянувшиеся волокна, которые опять-таки надсекают кончиками ножниц у самой шейки матки. Исключительно острым путем отделяют мочевой пузырь только при инфильтрации или уплотнении перегородки между пузырем и шейкой матки. Обычно же начинают отделение острым путем и, попав сразу в рыхлый слой клетчатки, продолжают отделять пузырь тупым путем при помощи марлевого тупфера. Для отодвигания мочевого пузыря охотно берут тупфер, в котором кусочек марли скатан в виде плотной горошины. Чтобы наименее травмировать ткани при уплотненной клетчатке, можно эту горошину смазать стерильным вазелиновым или растительным маслом. Вообще же отодвигать пузырь тупфером следует очень осторожно и бережно.

После того как мочевой пузырь отделен и отодвинут от матки вниз за влагалищный свод, а разрез листков широкой связки доведен до ребра матки на уровне внутреннего зева, приступают к перевязке маточных сосудов. Для этого помощник энергично оттягивает матку в сторону, противоположную той, на которой хотят сначала перевязать сосудистый пучок. При полной экстирпации необходимо перевязать ствол маточной артерии. Для того чтобы не поранить мочеточник, перекрещивающийся со стволом маточной артерии в основании широкой связки, ствол надо выделить. Для большей безопасности мы предпочитаем захватывать маточную артерию ближе к ребру шейки там, где она делится на восходящую и нисходящую ветви; этим же зажимом захватываем и сопутствующие артериальному сосуду вены. Второй зажим (контрклемма) накладывается на сосудистый пучок значительно выше основного, вплотную к шейке матки и почти параллельно ей, так, что основной зажим и контрклемма лежит под некоторым углом друг к другу. Как только сосудистый пучок перерезан, тотчас же основной зажим заменяют крепкой кетгутовой лигатурой и переходят к перевязке сосудистого пучка на другой стороне.

Если основание широкой связки склерозировано или инфильтрировано, мы советуем, особенно малоопытным хирургам, и при полной экстирпации матки перевязывать не ствол маточной артерии, а отдельно ее восходящую и нисходящую ветви. Это предохранит от случайного повреждения мочеточника или захвата его лигатурой.

Перевязав сосудистые пучки с обеих сторон, приступают к отделению маточно-крестцовых связок от матки. Для этого оттягивают матку к лону, накладывают на маточно-крестцовые связки там, где они отходят от матки и перпендикулярно к ним, по одному зажиму (контрклемм мы здесь не накладываем, так как больших кровотечений при этом не бывает), перерезают эти связки и заменяют зажимы кетгутовыми лигатурами.

После этого приступают к выделению шейки матки из прилегающей к ней клетчатки, которая составляет с боков основание параметрия (кардинальные связки). Выделяют шейку из клетчатки ножницами, у самого ребра шейки матки, как бы вылущая ее из капсулы. При таком методе легче всего избегать повреждения мочеточника, особенно в тех случаях, когда, вследствие бывшего воспалительного процесса, параметрий укорочен. Иногда при выделении шейки матки из параметрия появляется кровотечение - кровоточит одна из вагинальных веточек маточного сосуда. Это бывает чаще в тех случаях, когда основной зажим, наложенный на сосуды, захватил не самый ствол маточной артерии, а попал на место его деления на восходящую и нисходящую ветви. При появлении кровотечения дополнительно накладывается еще один зажим на парацервикальную клетчатку, из которой продолжается кровотечение, и тотчас же заменяется зажим лигатурой. Теперь матка связана лишь с влагалищными сводами.

Начинающему хирургу иногда трудно по внешнему виду выделенной шейки точно определить, выделена ли она полностью, т. е. до самых влагалищных сводов. Это можно проверить ощупыванием. Для этого выделенную шейку матки спереди и сзади захватывают большим и указательным пальцами, при этом ясно ощущается плотная шейка. Если шейка полностью выделена из окружающей клетчатки, то, медленно спускаясь по шейке к влагалищу, пальцы резко почувствуют порог - переход плотной шейки к мягким сводам влагалища. Если экстирпацию производят во время беременности или в родах, когда шейка уже полностью раскрыта, то осязанием определить переход шейки к влагалищу очень трудно. Даже при осмотре препарата не всегда можно макроскопически установить, вся ли шейка удалена или часть ее осталась. Но если матка удаляется при нераскрытой шейке, то даже малоопытный хирург по ширине вскрытого канала легко определит, что вскрыто влагалище, а не шеечный канал. Убедившись, что выделение шейки из около-шеечной клетчатки закончено, мы приступаем к вскрытию влагалищных сводов. Можно вскрыть сначала передний свод. Для этого помощник оттягивает матку вверх, а отсепарованный пузырь отодвигает книзу. Таким образом хорошо обнажается передний влагалищный свод.
 
Для защиты брюшной полости от влагалищного содержимого необходимо под не вскрытую еще влагалищную трубку подложить большую свежую марлевую салфетку. После этого захватывают пулевыми щипцами передний влагалищный свод и круто поставленными ножницами вскрывают его. Через полученное отверстие вновь смазывают йодной настойкой влагалищную часть матки и окружающие ее влагалищные своды. Если во влагалище имеются выделения, то в него (со стороны брюшной раны) вводят полоску марли на тонком корнцанге или на длинном анатомическом пинцете и продвигают ее вниз. Если перед операцией во влагалище был введен тампон, то один из помощников, не участвующий в чревосечении, удаляет тампон перед тем, как хирург вскрывает влагалищный свод.

Этими мероприятиями предохраняют брюшную полость от попадания в нее влагалищного содержимого. Отверстие в переднем влагалищном своде увеличивают ножницами и через это отверстие захватывают пулевыми щипцами влагалищную часть матки. Энергично оттягивая левой рукой пулевые щипцы, оперирующий постепенно отсекает ножницами влагалищные своды от шейки; помощник в это время захватывает длинными зажимами или пулевыми щипцами края влагалищной раны.

Мы не считаем обязательным вскрывать в первую очередь именно передний влагалищный свод. Нередко при повторной проверке гемостаза перед вскрытием влагалища обнаруживается необходимость наложить еще одну лигатуру на какой-нибудь мелкий сосуд в парацервикальной клетчатке. Часто это кровотечение бывает сбоку от ребра шейки матки. В подобном случае тут же, не меняя положения матки, оттянутой в противоположную сторону, вскрывают сначала именно этот боковой свод, и это отнюдь не менее удобно, чем вскрывать сначала передний свод. Через это же отверстие в боковом своде производят и дезинфекцию влагалищной части и отсечение от сводов.

Следующим этапом является зашивание влагалища. Передний и задний края влагалищной раны соединяют кетгутовыми лигатурами. Все инструменты, употреблявшиеся при вскрытии и зашивании влагалища, убирают, выбрасывают и салфетку, которую подкладывали под влагалищную трубку перед ее вскрытием. Все участвовавшие в операции моют и дезинфицируют руки или надевают свежие перчатки. С этого момента подается и свежий материал, и свежие инструменты; брюшную рану обкладывают новыми салфетками.

После того как влагалище зашито, приступают к перитонизации культей, оставшихся после удаления матки. Перитонизируют одним непрерывным тонким кетгутовым швом. В некоторых случаях, особенно при дефектах брюшины у краев раны, накладывают двухэтажный шов. Начинают перитонизацию с соединения переднего и заднего листков брюшины над зашитым влагалищем, т. е. сначала сшивают между собой края пузырной и ректальной брюшины, подхватывая несколькими стежками и сближая с брюшиной культю зашитого влагалища. Дойдя до культи круглой связки, этой же непрерывной лигатурой накладывают кисетный шов так, как он описан при операции надвлагалищной ампутации. Точно таким же образом перитонизируют и другую половину раны в тазу. В тех случаях, когда целесообразно перитонизировать в два яруса, поверх первого непрерывного шва накладывают второй такой же тонкий непрерывный шов, соединяющий складки брюшины наподобие серо-серозного шва на кишечнике. По окончании перитонизации больную переводят в горизонтальное положение, извлекают из брюшной полости салфетки и приступают к послойному зашиванию разреза брюшной стенки.

При полной ампутации матки приходится работать в глубине таза, поэтому необходимо хорошее освещение и полный наркоз. Иногда общий наркоз является дополнительным к другому виду обезболивания, например, к спинномозговой или к местной инфильтрационной анестезии по Вишневскому.

Удаление миоматозной матки вместе с придатками. Показанием для удаления придатков при радикальной операции по поводу миомы матки служат тяжелые патологические изменения их, чаще всего воспалительного происхождения.

Для того чтобы у молодой или относительно молодой женщины удалить оба яичника или хотя бы один, должны иметься очень серьезные показания, например: доброкачественные новообразования яичника (злокачественные требуют радикального удаления матки вместе с придатками), тяжелые воспалительные Изменения необратимого характера и т. п. Чем возраст больной ближе к климактерическому, тем легче решиться на удаление яичников. Но для действительно обоснованного решения этого вопроса необходимо тщательно осмотреть придатки обеих сторон. Поэтому, если придатки в сращениях, их прежде всего нужно освободить из спаек.

Решив удалить придатки, на воронко-тазовую связку накладывают два зажима, между которыми связку рассекают, и основной зажим потом заменяют крепкой кетгутовой лигатурой; контрклемма остается.

Накладывать зажимы на воронко-тазовую связку и перерезать ее следует очень осторожно, чтобы не поранить мочеточник, который немного ниже этого места вступает в малый таз, спускаясь вдоль заднего листка, широкой связки. Опасность увеличивается в тех случаях, когда в результате воспаления или предшествовавшей рентгенотерапии связка подверглась рубцовому сморщиванию.

После того как воронко-тазовая связка перевязана и перерезана, продолжают разрез обоих листков широкой связки, параллельно ходу собственной связки яичника, но направлению к углу матки, не уклоняясь вниз, во избежание ранения мочеточника в основании широкой связки. После этого операция продолжается точно так же, как при обычной операции надвлагалищной ампутации или полного удаления миоматозной матки.

Если вместе с маткой удаляют лишь маточную трубу (а яичник оставляют), то сначала перевязывают и перерезают собственную связку яичника, затем, приподняв трубу, накладывают на ее брыжейку зажим и ножницами отделяют трубу от брыжейки. Далее операцию делают так же, как удаление матки без придатков.

В зависимости от обстоятельств, может оказаться необходимым в одном случае удалить придатки с обеих сторон, в другом - лишь с одной стороны. Иной раз может оказаться необходимым удалить маточную трубу на одной стороне, а яичник - на другой. Если у молодой женщины мы не можем сохранить весь яичник, то производят частичную резекцию его. При решении вопроса о том, как поступить с придатками, если они в какой-то степени поражены, надо принимать во внимание не только изменения самых придатков, но и всего организма, в особенности эндокринно-вегетативной системы больной.
Страница 4 - 4 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец