Операции по поводу атипических миом матки
При наличии явной инфекции рану не зашивают наглухо, а оставляют небольшое отверстие в брюшине и во влагалищном своде, через которое неглубоко вводят в брюшную полость полоску марли, присыпанную порошком белого стрептоцида, и оставляют ее на 2-3 дня. В настоящее время в подобных случаях, кроме того, применяется пенициллинотерапия.
Иногда бывает полезно описанный ход операции несколько видоизменить. Это касается тех случаев, когда укороченные или уплотненные маточно-крестцовые или кардинальные связки не позволяют достаточно низвести шейку матки в преддверие влагалища. В этих случаях мы сначала пытаемся растянуть (укороченные или потерявшие свою эластичность) связки описанным выше приемом: захватив переднюю и заднюю губы маточного зева крепкими щипцами, качательными движениями из стороны в сторону осторожно, но с нарастающей энергией оттягиваем шейку вниз и кзади и нередко добиваемся успеха.
Но если цель не достигнута и влагалищную часть матки полностью извлечь в преддверие влагалища не удалось, приходится тактику менять: если связки невозможно растянуть, их надо рассечь. Поэтому после того, как круговым (с дополнительным на передней стенке лоскута) разрезом влагалищные своды будут отделены от шейки матки, влагалищную часть матки приподнимают кверху и кпереди, а брюшину заднего прямокишечно-маточного углубления оттягивают пинцетом и вскрывают. Захватив в зажим с каждой стороны маточно-крестцовую связку, ее перерезают и зажим заменяют швом. Дальше операция идет, как описано выше: перевязывают и перерезают кардинальные связки, отсепаровывают мочевой пузырь и т. д.
В тех случаях, когда при рождающейся миоме показана экстирпация матки, а сделать операцию влагалищным путем технически невозможно, поневоле приходится делать брюшно-стеночное чревосечение. Ввиду опасности, угрожающей брюшине при извлечении инфицированной опухоли через разрез в брюшной стенке, необходимо перед операцией тщательно продезинфицировать влагалище, шейку матки, а также опухоль так, как это было описано выше при подготовке к влагалищной экстирпации. Если рождающаяся опухоль имеет ножку, то сначала можно удалить опухоль, затем самым тщательным образом обработать спиртом и йодной настойкой основание опухоли, шейку и влагалище и только после этого приступить к чревосечению. Можно также при чревосечении до того, как отсечь шейку матки от влагалищных сводов, наложить на влагалище жом, как это делают при радикальной операции рака шейки матки. Чтобы защитить брюшные органы от соприкосновения с удаляемой маткой, необходимо во время операции особенно тщательно обложить ее салфетками или полотенцем. Закончив экстирпацию, можно дренировать брюшную полость по Микуличу.
Все же для борьбы с инфекцией мы одними этими мерами не ограничиваемся. Накануне операции (если она производится в плановом порядке) начинают вводить пенициллин внутримышечно каждые 3 часа и доводят суточную дозу до 800 000-1 000 000 единиц. Во время операции, после того как туалет брюшной полости будет закончен, опрыскивают из шприца брюшную и особенно тазовую полость пенициллином (500 000- 1 000 000 единиц); помимо этого, следует продолжать, внутримышечные впрыскивания пенициллина и в день операции, и в последующие дни в тех же дозах и до тех пор, пока не снизится температура и не исчезнут явления воспаления, если таковые имеются. После исчезновения острых явлений инфекции мы не прекращаем пенициллинотерапию, а снижаем дозировку. Пенициллинотерапия прекращается после того, как температура у больной будет совершенно нормальной в течение 5-6 дней.
Удаление фиброзного полипа, находящегося в полости матки. Влагалищным путем чаще удаляют подслизистые миомы, принявшие вид фиброзного полипа. Фиброзные полипы, родившиеся во влагалище, нужно всегда считать инфицированными. Их следует поэтому удалять наиболее простым и наименее травмирующим способом - таковым является откручивание фиброзного полипа, если он имеет тонкую ножку, или вылущение полипа из капсулы, если он связан со стенкой матки толстой ножкой. Фиброзные полипы вызывают симптомы, нередко требующие вмешательства еще до их рождения во влагалище; так, меноррагий, сопровождающиеся схваткообразными болями, дают основание заподозрить в данном случае наличие фиброзного полипа. Чтобы установить точный диагноз, надо исследовать больную во время менструации, так как в этот период фиброзный полип часто опускается в шеечный канал и его не только ощущают при исследовании, но его можно и увидеть в маточном зеве. Если это не удается, надо исследовать полость матки зондом или сделать рентгеновский снимок после введения в матку контрастного вещества. Если эти исследования подтвердят диагноз, то опухоль следует удалить. Выжидать в подобных случаях нецелесообразно, так как продолжающиеся кровотечения будут изнурять больную, самопроизвольное рождение полипа может затянуться, угроза инфекции возрастет. Чтобы удалить находящийся в полости матки фиброзный полип, необходимо сначала открыть широкий доступ в полость матки. Такую возможность дает рассечение передней стенки шейки матки после того, как от нее будет отделен мочевой пузырь - кольпогистеротомия. Широкий доступ в полость матки дает возможность достигнуть верхнего полюса полипа и тогда легко будет отделить полип от его ножки. Если фиброзный полип исходит из нижнего отдела шеечного канала и ножка его находится вблизи наружного маточного зева, то для его удаления достаточно будет сделать глубокие насечки еще недостаточно открытого маточного зева.
Удаление через влагалище подслизистой миомы, сидящий на широком основании. Доступ в полость матки открывают при помощи кольпогистеротомии. Показанием к такой операции могло бы служить наличие подслизистой миомы у молодой женщины, страдающей вследствие этого бесплодием, конечно, при условии отсутствия в матке других узлов. Такая операция может представить лишь казуистический интерес.
Влагалищная экстирпация миоматозной матки при наличии в ней фиброзного полипа. В большинстве случаев операция по поводу фиброзного полипа заключается, повторяем, в его удалении; матка же сохраняется. В более редких случаях целесообразно удалить также я матку, так, например, при наличии других подслизистых узлов, либо при гангрене фиброзного полипа, когда процесс распространился на стенку матки или когда некрозу подверглись другие содержащиеся в матке узлы. В подобных случаях только удаление всей миоматозной матки может повести к полному выздоровлению.
Прежде, когда влагалищное чревосечение давало лучшие результаты, нежели брюшно-стеночное, гинекологи предпочитали оперировать миомы по возможности через влагалище. В настоящее время прибегать к сложному методу влагалищной экстирпации матки при наличии в ней больших опухолей в большинстве случаев нецелесообразно. Но при наличии рождающейся, распадающейся и инфицированной фибромиомы матки, которую невозможно надежно продезинфицировать, экстирпация матки через влагалища имеет огромное преимущество. В тех случаях, когда величина матки вместе с опухолью не превышает размера матки при беременности в 2,5-3 месяца или, если величина матки даже и больше, но опухоль состоит из отдельных узлов, из которых каждый может быть извлечен через разрез во влагалищном своде, мы, учитывая опасность инфекции брюшины из распадающегося узла, оперируем влагалищным путем. Для успеха операции большое значение имеет отсутствие препятствий при низведении опухоли в преддверие влагалища. Чтобы в этом убедиться, следует сделать пробную тракцию, разумеется, после того как больной дан наркоз: захватив шейку щипцами, мы с постепенно нарастающей силой стягиваем шейку вниз, раскачивая ее из стороны в сторону. Если шейка низводится в преддверье или наружу, то шансы на благоприятный исход операции увеличиваются. Меньшее значение имеет ширина влагалища, ибо узкое влагалище можно расширить разрезом, проведенным на одной или на обеих сторонах.
Техника операции при больших рождающихся фибромиомах матки. Наружные половые органы дезинфицируем обычным способом; мочу спускаем катетером. Следует вновь подчеркнуть, что дезинфекция влагалища и рождающейся миомы требует особой тщательности и отнимает довольно много времени. Спринцевать влагалище в этих случаях нельзя. Промывание влагалища через маточный наконечник с двойным током (маточный катетер с двойным током) также не вполне безопасно, так как промывная жидкость все же может затечь в матку. Мы производим дезинфекцию влагалища и родившейся в него опухоли в зеркалах тупферами, обильно смоченными спиртом, а затем йодной настойкой. Для этого берем минимум 3-4 тупфера, смоченных спиртом, и столько же тупферов, смоченных йодом. Стараемся обойти опухоль со всех сторон. Кроме того, узкую полоску марли, обильно смоченную йодной настойкой, вводим на зонде через маточный канал до основания опухоли или до ее ножки. Эту манипуляцию повторяем несколько раз. После обработки опухоли и влагалища описанным способом откручиваем опухоль, захватив ее одними или двумя крепкими щипцами; омертвевшая опухоль в большинстве случаев рвется и ее приходится удалять по частям. Захватив шейку матки, протираем шеечный канал полоской марли, смоченной йодной настойкой, вводимой на зонде. И только после такой тщательной подготовки приступаем к операции удаления матки влагалищным путем.
Страница 4 - 4 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец