Хирургические методы лечении трубного бесплодии
Если настойчиво и систематически проведенное консервативное лечение не дало желаемого результата и функциональное исследование маточных труб обнаруживает по прежнему их непроходимость, а рентгеновские снимки (метросальпингография) точно указывают место, где расположено препятствие, то возникает вопрос об оперативном лечении бесплодия. Оперативный способ дает возможность при вскрытии брюшной полости установить характер изменений, которые могут быть в данном случае причиной бесплодия, и устранить их путем рассечения спаек и освобождения труб из сращений, приведения матки в надлежащее положение и восстановления утраченного сообщения между полостью матки и яичниками.
Подобно Л. Л. Окинчицу, мы различаем четыре группы операций, которые можно произвести на маточных трубах, в зависимости от локализации патологического процесса, приведшего к их непроходимости. Важно отметить, что при трубном бесплодии поражения труб нередко бывают двусторонними и непроходимость каждой трубы может располагаться на различных уровнях. В результате иногда приходится одновременно делать на обеих трубах разные операции. Для успеха операции важно, чтобы развитие воспалительного процесса, который привел к непроходимости, полностью прекратилось и к моменту операции оставались одни лишь последствия бывшего воспаления.
К первой группе относятся операции, состоящие в освобождении труб от сращений. Сращения, спайки могут сделать трубу непроходимой путем перетяжек и перекручивания ее. Освобождение труб от сращений может восстановить нормальную функцию трубы только в том случае, если ее слизистая и мышечная оболочки не были поражены воспалительным процессом. На это можно рассчитывать лишь тогда, когда тазовый перитонит, приведший к образованию сращений вокруг придатков матки, возник на почве аппендицита или воспаления нижних отделов кишечника. При тазовых сращениях, возникших на почве первичного воспаления матки и придатков, операция сальпинголизиса может явиться лишь дополнительной операцией.
Сращения могут образоваться и после какой-нибудь гинекологической операции. Поэтому если у ранее оперированной женщины, не болевшей воспалением придатков, обнаруживается непроходимость труб и консервативное лечение безрезультатно, то можно предположить, что причиной непроходимости труб являются спайки, которые можно удалить оперативным путем.
Однако мы не являемся сторонниками широкого применения хирургического метода лечения трубного бесплодия и прибегаем к сальпинголизису для восстановления проходимости маточных труб лишь тогда, когда, помимо спаек, вокруг придатков имеются еще и другие недочеты, требующие хирургического вмешательства, например, фиксированная ретрофлексия матки и т. п.
Техника сальпинголизиса. В техническом отношении сальпинголизис не отличается от гинекологических операций, производимых брюшно-стеночным путем, в тех случаях, когда вокруг матки и придатков имеются сращения. Бережность, с которой всегда следует разъединять спайки и сращения между брюшными органами, здесь должна быть особенно соблюдена, чтобы не травмировать пораженную трубу и яичник. Ввиду того что операцию восстановления проходимости труб производят только при остаточных явлениях хронического воспаления и при наличии плотных сращений, разделять их надо ножницами по возможности под контролем глаза. Если же придатки на значительном протяжении припаяны к пристеночной брюшине прямокишечно-маточного углубления или к заднему листку широкой связки, то разделение начинают тупым путем. Двумя пальцами входят в глубину таза позади приращенных придатков и осторожными пилящими движениями концов пальцев отделяют яичник с распластанной на нем трубой, выводят обычно сращенные между собой придатки и лишь после этого острым путем рассекают спайки вокруг придатков и особенно вокруг трубы. Лучшим способом предупредить возникновение сращений после операции является именно бережное разделение спаек и тщательный гемостаз.
После того как придатки будут высвобождены из сращений, необходимо убедиться в проходимости трубы на всем ее протяжении. Для этого предложено много способов. Так, например, предлагали проверять проходимость труб, тонким зондом, введенным в брюшное отверстие трубы. Этот метод небезопасен, так как зондом можно создать ложный ход. Ложный ход возникает тем легче, чем тоньше зонд, а зонд, который может пройти через маточный конец трубы, не толще конского волоса. Поэтому во время чревосечения целесообразнее сделать продувание трубы, однако этот способ также не лишен недостатков. По мнению Окинчица, он слишком громоздок. Более простым способом проверки проходимости трубы, освобожденной от сращений, является вдувание воздуха через брюшное отверстие трубы, которое производят при помощи 10-граммового шприца. Считая это вмешательство менее опасным, чем зондирование, Л. Л. Окинчиц и в нем все же находит недостаток, который заключается в том, что ввести шприц в отверстие трубы без иглы довольно трудно; кроме того, чтобы фиксировать шприц, не давая воздуху выйти обратно, надо сильно сдавить трубу, что травмирует слизистую оболочку последней. Все же этот метод мы считаем наиболее приемлемым.
Вторая группа операций состоит в образовании искусственного отверстия в закрытом брюшном конце трубы и носит название сальпингостомии (сальпингостоматомия или сальпингостоматопластика). Производить эти операции при гидросальпинксе не целесообразно, так как в подобных случаях стенка трубы настолько изменена, что восстановление проходимости трубы еще недостаточно для наступления беременности. Перед операцией необходимо исключить наличие инфекции в просвете трубы.
Для образования искусственного отверстия в трубе существует несколько методов: наиболее простым методом является операция сальпингостомии.
Техника сальпингостомии. После того как брюшной конец трубы будет выделен из сращений, заращенный конец трубы тщательно обкладывают салфетками, чтобы содержащаяся в трубе жидкость не попала в брюшную полость. Трубу вскрывают у ее заращенного конца и соединяют слизистую оболочку трубы несколькими тонкими кетгутовыми швами с брюшиной, покрывающей трубу. Если конец трубы сильно изменен, его резецируют.
Для того чтобы приблизить новообразованное отверстие к яичнику, была предложена так называемая боковая сальпингостомия: вблизи яичника в расширенном отделе трубы ножницами делают небольшое овальное отверстие. Края слизистой оболочки соединяют с брюшиной трубы тонким кетгутовым непрерывным швом. Ввиду того что созданное отверстие не имеет фимбрий, которые способствовали бы проникновению яйца в трубу, были сделаны попытки производить во вновь образованном отверстии трубы искусственный выворот слизистой оболочки. Чтобы искусственно созданное отверстие в трубе не закрылось, предлагали разные приемы. Так, например, вскрытие запаянной трубы термокаутером, вшивание яичника или его части во вновь созданное отверстие трубы после резекции остальной части яичника и т. д.
Целесообразность этих предложений, впрочем, едва ли доказана. Вообще же операция сальпингостомии, по данным М. С. Сердюкова, дает положительный результат в 21,2% случаев (на 288 операций беременность наступила в 61 случае). По Быкову, процент наступления беременности после сальпингостомии равняется 9, по Ш. Я. Микеладзе - 9-11.
Для успеха операции и предотвращения осложнений необходим прежде всего тщательный отбор больных для операции со строгим учетом как показаний, так и противопоказаний к хирургическому вмешательству. В противном случае операция может привести к вспышке воспалительного процесса и к его распространению. В результате возможность возникновения беременности уменьшается, и больная может стать на известное время нетрудоспособной.
К третьей группе относятся операции, заключающиеся в пересадке (имплантации) в матку здоровой части трубы после резекции непроходимой части, расположенной в интерстициальной или истмической части трубы. Отсутствие противопоказаний к операции должно быть твердо установлено до операции, показания же к операции точно установить именно в этих случаях нельзя потому, что при облитерации маточного конца трубы метросальпингография не позволяет установить, проходима ли остальная часть трубы. В этом можно убедиться лишь во время операции, т. е. тогда, когда ампулярная часть трубы находится в руках оперирующего.
Методика операции пересадки в матку здоровой части маточной трубы. Р. В. Кипарский стал применять свой оригинальный способ имплантации трубы.
Операция заключается в том, что на границе менаду проходимым и непроходимым участком трубу захватывают зажимом и срезают у угла матки; расщеп мезосальпинкса зашивают; в канал проходимой части трубы, подлежащей пересадке, через ее брюшное отверстие вводят закрытый зонд Туманова. Конец зонда выводят из просвета перерезанной части трубы, шапочку зонда снимают и расщепляют конец трубы между раздвинутыми браншами зонда на два лоскута. Специальным инструментом (имплантатором) или узким скальпелем вырезают в углу матки или несколько кзади от него цилиндрический лоскут мышечной стенки матки до проникновения в просвет полости матки; не извлекая канюли имплантатора из сделанного отверстия в матке, проводят через толщу стенки матки иглу, снабженную длинной кетгутовой лигатурой (вкол через заднюю стенку матки, через отверстия в канюле, находящейся в полости матки, и выкол через переднюю стенку матки наружу). Канюлю извлекают и вместе с ней лигатуру, продетую через окошки канюли; петлю извлеченной лигатуры перерезают у канюли и каждый конец перерезанной петли продевают в ушко иглы и пришивают узлом к лоскуту расщепленного края проходимой части трубы; короткие концы лигатур, привязанные к краям лоскутов расщепленной трубы, коротко срезают. Анатомическим пинцетом край трубы с пришитыми к ней двумя лигатурами подводят к отверстию в матке и потягиванием за лигатуры, проведенные через переднюю и заднюю стенки матки, конец трубы втягивают в полость матки; лигатуры связывают на дне матки; несколькими тонкими кетгутовыми нитками пришивают брюшинный покров трубы к брюшинному покрову матки и брыжейку пересаженного отрезка трубы - к ребру матки у места имплантации. М. Г. Сердюков, сообщивший о 10 случаях пересадки трубы в матку, высказывается категорически против метода Кипарского относительно применения им «имплантатора», так как считает, что труба пересаживается в этом случае вслепую. Можно добавить, что зависимость от наличия специального инструментария также снижает ценность метода. Расщепление пересаживаемой части трубы легко можно сделать ножницами, отверстие в матку скальпелем, а втягивание трубы в просвет матки - по тому же способу, что при пересадке мочеточника в мочевой пузырь.
Техника операции в наших случаях заключалась в следующем: после вскрытия брюшной полости извлекаем матку и подлежащую пересадке трубу. Трубу высвобождаем из имеющихся вокруг нее сращений. При заращении брюшинного отверстия трубы производим сальпингостомию. В брюшное отверстие трубы вставляем канюлю 10-граммового шприца (без иглы) и впрыскиваем в трубу стерильный физиологический раствор. Чтобы жидкость не выливалась обратно, необходимо пальцами прижать брюшной конец трубы к канюле шприца. Жидкость наполняет проходимую часть трубы и расширяет ее; нерасширенной остается непроходимая часть трубы, граница видна на глаз. Здесь трубу перерезаем, а непроходимый конец трубы иссекаем. При этом на брыжейке трубы перевязываем веточку трубной артерии. Затем в углу матки узким скальпелем вырезаем клиновидный кусочек ткани, доходящий до просвета матки, достаточный для того, чтобы через сделанное отверстие можно было провести проходимый отрезок трубы. При этом для гемостаза приходится перевязывать восходящую веточку маточной артерии.
Маточный конец проходимой части трубы расщепляем на 1 см в длину, благодаря этому получаются два маленьких лоскута. Через каждый лоскут проводим тонкую, но крепкую кетгутовую нитку, оба конца ее вдеты в изогнутые иглы. Сначала эту лигатуру проводим изнутри наружу, через один из лоскутов трубы, затем этой же иглой проводим лигатуру изнутри наружу через стенку матки; другой конец этой лигатуры, снабженный второй иглой, проводим через стенку матки также изнутри наружу, вблизи места прокола первой иглы. Таким образом, оба конца лигатуры, проведенные через один лоскут трубы, будут выведены и лягут рядом на наружной поверхности матки. Точно так же поступаем со вторым лоскутом трубы; оба конца проведенной через него лигатуры также будут выведены наружу и окажутся рядом на противоположном краю рассеченной маточной стенки. Оба конца каждой лигатуры завязывают узлом. При затягивании узлов оба лоскута трубы будут втянуты в полость матки. Каждый лоскут будет прилегать по обе стороны расщепа маточной стенки к внутренней поверхности матки; благодаря этому канал пересаженной трубы останется открытым.
К четвертой группе относятся операции пересадки яичника в матку. Показанием к этой операции является отсутствие труб, удаленных при предшествовавших операциях, например, при повторных внематочных беременностях (трубных), или полная облитерация труб на всем протяжении в результате воспалительного процесса.
Мысль о пересадке яичника в матку возникла на основании некоторых клинических наблюдений, которые показали, что в тех случаях, когда при удалении обеих труб интерстициальная часть не удалялась, а труба отсекалась у маточного угла, иногда наступала нормальная маточная беременность. Очевидно, что в этих случаях яйцо случайно попадало непосредственно из лопнувшего фолликула в освободившийся от лигатуры просвет маточного отверстия трубы и отсюда в полость матки. Эти наблюдения натолкнули исследователей на мысль об исключении трубы из акта оплодотворения и приближении яичника непосредственно к полости матки.
Важно отметить, что пересадка яичника в матку целесообразна только в том случае, если сохранена связь яичника с нервами и питающими его сосудами. В противном случае пересаженный яичник рассасывается.
Что касается техники операции, то приходится признать, что, несмотря на немалое количество работ, единства мнений по этому вопросу нет. Вопрос идет о величине пересаживаемой части яичника, с чем связан и вопрос о величине и месте производимого разреза в матке. Далее стоял вопрос, каким слоем помещать пересаживаемый орган по отношению к просвету матки. Первоначальная методика Эстеза заключалась в пересадке части яичника раневой поверхностью в полость матки, а корковым слоем наружу. А. И. Крупский, Л. Е. Гуртовой и др. считали, что попадание яйцевой клетки в полость матки будет затруднено. Поэтому большинство хирургов пересаживали яичник корковым (фолликулярным) слоем в сторону маточного просвета. Окончательно выяснено, что для сохранения функции трансплантата достаточно пересадить часть яичника, а это дает возможность не делать слишком большого отверстия в углу или в дне матки, что могло бы неблагоприятно отразиться на течении беременности и родов, если таковые наступят.
Техника операции пересадки яичника в матку. В нескольких случаях, когда мы много лет назад производили операцию пересадки яичника в матку, мы придерживались техники, которую в свое время рекомендовал М. Г. Сердюков. Особенности ее состоят в следующем: в углу матки (на месте интерстициальной части трубы) вырезают отверстие, которое позволяет внедрить в полость матки около половины яичника. При этом в углу разреза приходится перевязывать восходящую ветку маточной артерии и трубную артерию. Затем острым ножом рассекают яичник в поперечном направлении почти на две равные части; разрез ведут до брыжейки яичника, стараясь не поранить сосуды. Разрезы на обеих половинах яичника зашивают несколькими отдельными тонкими кетгутовыми нитками. Часть яичника, расположенную ближе к матке, немного отделяют от брыжейки, поворачивают ее наружным концом по направлению к матке и погружают в сделанный в ней разрез. После этого отверстие в матке зашивают, не захватывая в шов погруженную в полость матки часть яичника.
Тяжелых осложнений после операций в наших случаях мы не видели, но и об отдаленных результатах сведений не имеем.
По данным Г. Ф. Писемского и А. И. Круиского, операция пересадки яичников была произведена ими в 9 случаях. Больных наблюдали от одного месяца до одного года. Беременность ни в одном случае не наступила. Аналогичные данные приводятся О. С. Парсамовым (5 случаев); он наблюдал больных на протяжении 1-2 лет. Эстез проследил отдаленные результаты у 45 из 100 оперированных, причем беременность наступила у 4, что составляет 10%. М. Г. Сердюков также считает, что при этой операции можно рассчитывать на успех примерно в 10%. Л. Е. Гуртовой из Днепропетровской клиники сообщил о 18 операциях; у 12 больных отдаленные результаты прослежены в течение от 8 месяцев до 1 года 9 месяцев; за этот период ни у одной оперированной беременность не наступила.
Таким образом, результаты операции хотя и варьируют, но в общем они далеко не блестящи. Возможно, здесь играет роль несовершенство техники и методики. Ввиду всего этого мы при установке показаний к этой операции пока еще весьма сдержанны.
Как ни заманчива мысль дать женщине возможность забеременеть путем операции пересадки яичника в матку, все же надо трезво оценить все возможности, которые может дать эта операция. Из вышесказанного видно, что по наиболее оптимистическим данным беременность может наступить в 10%. Не говоря уже о том, что всякая операция чревосечения связана с известным риском, при данной операции могут еще наблюдаться осложнения, связанные с возможным некрозом пересаженного яичника. Поэтому мы отказывались от этой операции в тех случаях, когда у больной после бывших операций, в результате чего она лишилась обеих труб, оставался лишь один яичник. Рисковать сохранившимся яичником или хотя бы частью его при столь ничтожных шансах (10%) на успех, нам казалось недопустимым. В тех случаях, когда от одной трубы оставалась небольшая и даже ничтожная, но проходимая часть, следует, по нашему мнению, предпочесть операцию имплантации остатка трубы в матку с приближением яичника несколькими швами к брюшинному отверстию трубы (естественному или искусственно образованному).
Итак, несмотря на достигнутое во многих случаях устранение причин бесплодия, прогноз хирургического лечения, как мы уже указывали, все же не блестящ и сама операция не лишена опасности. Так, например, при вскрытии запаянной трубы возникает опасность внесения из нее инфекции в брюшную полость; пересадка яичника в матку может закончиться его некрозом или атрофией; в случае успеха не исключена возможность осложнения во время родов (разрыв матки на месте рубца и пр.). Необходимо поэтому хорошо взвесить все данные за и против операции, тщательно исследовать больную, убедиться в отсутствии в организме и половых органах скрытой инфекции и только после этого ставить вопрос о чревосечении. Получить согласие на операцию у больной, жаждущей иметь ребенка, гораздо легче, чем при других показаниях, ибо материнское чувство приобретает подчас такую силу, что женщина готова пойти на любую операцию. Тем осторожнее и тем вдумчивее должен быть врач при решении этого вопроса.
Читать далее Операции по поводу лечения женского бесплодия
Подобно Л. Л. Окинчицу, мы различаем четыре группы операций, которые можно произвести на маточных трубах, в зависимости от локализации патологического процесса, приведшего к их непроходимости. Важно отметить, что при трубном бесплодии поражения труб нередко бывают двусторонними и непроходимость каждой трубы может располагаться на различных уровнях. В результате иногда приходится одновременно делать на обеих трубах разные операции. Для успеха операции важно, чтобы развитие воспалительного процесса, который привел к непроходимости, полностью прекратилось и к моменту операции оставались одни лишь последствия бывшего воспаления.
К первой группе относятся операции, состоящие в освобождении труб от сращений. Сращения, спайки могут сделать трубу непроходимой путем перетяжек и перекручивания ее. Освобождение труб от сращений может восстановить нормальную функцию трубы только в том случае, если ее слизистая и мышечная оболочки не были поражены воспалительным процессом. На это можно рассчитывать лишь тогда, когда тазовый перитонит, приведший к образованию сращений вокруг придатков матки, возник на почве аппендицита или воспаления нижних отделов кишечника. При тазовых сращениях, возникших на почве первичного воспаления матки и придатков, операция сальпинголизиса может явиться лишь дополнительной операцией.
Сращения могут образоваться и после какой-нибудь гинекологической операции. Поэтому если у ранее оперированной женщины, не болевшей воспалением придатков, обнаруживается непроходимость труб и консервативное лечение безрезультатно, то можно предположить, что причиной непроходимости труб являются спайки, которые можно удалить оперативным путем.
Однако мы не являемся сторонниками широкого применения хирургического метода лечения трубного бесплодия и прибегаем к сальпинголизису для восстановления проходимости маточных труб лишь тогда, когда, помимо спаек, вокруг придатков имеются еще и другие недочеты, требующие хирургического вмешательства, например, фиксированная ретрофлексия матки и т. п.
Техника сальпинголизиса. В техническом отношении сальпинголизис не отличается от гинекологических операций, производимых брюшно-стеночным путем, в тех случаях, когда вокруг матки и придатков имеются сращения. Бережность, с которой всегда следует разъединять спайки и сращения между брюшными органами, здесь должна быть особенно соблюдена, чтобы не травмировать пораженную трубу и яичник. Ввиду того что операцию восстановления проходимости труб производят только при остаточных явлениях хронического воспаления и при наличии плотных сращений, разделять их надо ножницами по возможности под контролем глаза. Если же придатки на значительном протяжении припаяны к пристеночной брюшине прямокишечно-маточного углубления или к заднему листку широкой связки, то разделение начинают тупым путем. Двумя пальцами входят в глубину таза позади приращенных придатков и осторожными пилящими движениями концов пальцев отделяют яичник с распластанной на нем трубой, выводят обычно сращенные между собой придатки и лишь после этого острым путем рассекают спайки вокруг придатков и особенно вокруг трубы. Лучшим способом предупредить возникновение сращений после операции является именно бережное разделение спаек и тщательный гемостаз.
После того как придатки будут высвобождены из сращений, необходимо убедиться в проходимости трубы на всем ее протяжении. Для этого предложено много способов. Так, например, предлагали проверять проходимость труб, тонким зондом, введенным в брюшное отверстие трубы. Этот метод небезопасен, так как зондом можно создать ложный ход. Ложный ход возникает тем легче, чем тоньше зонд, а зонд, который может пройти через маточный конец трубы, не толще конского волоса. Поэтому во время чревосечения целесообразнее сделать продувание трубы, однако этот способ также не лишен недостатков. По мнению Окинчица, он слишком громоздок. Более простым способом проверки проходимости трубы, освобожденной от сращений, является вдувание воздуха через брюшное отверстие трубы, которое производят при помощи 10-граммового шприца. Считая это вмешательство менее опасным, чем зондирование, Л. Л. Окинчиц и в нем все же находит недостаток, который заключается в том, что ввести шприц в отверстие трубы без иглы довольно трудно; кроме того, чтобы фиксировать шприц, не давая воздуху выйти обратно, надо сильно сдавить трубу, что травмирует слизистую оболочку последней. Все же этот метод мы считаем наиболее приемлемым.
Вторая группа операций состоит в образовании искусственного отверстия в закрытом брюшном конце трубы и носит название сальпингостомии (сальпингостоматомия или сальпингостоматопластика). Производить эти операции при гидросальпинксе не целесообразно, так как в подобных случаях стенка трубы настолько изменена, что восстановление проходимости трубы еще недостаточно для наступления беременности. Перед операцией необходимо исключить наличие инфекции в просвете трубы.
Для образования искусственного отверстия в трубе существует несколько методов: наиболее простым методом является операция сальпингостомии.
Техника сальпингостомии. После того как брюшной конец трубы будет выделен из сращений, заращенный конец трубы тщательно обкладывают салфетками, чтобы содержащаяся в трубе жидкость не попала в брюшную полость. Трубу вскрывают у ее заращенного конца и соединяют слизистую оболочку трубы несколькими тонкими кетгутовыми швами с брюшиной, покрывающей трубу. Если конец трубы сильно изменен, его резецируют.
Для того чтобы приблизить новообразованное отверстие к яичнику, была предложена так называемая боковая сальпингостомия: вблизи яичника в расширенном отделе трубы ножницами делают небольшое овальное отверстие. Края слизистой оболочки соединяют с брюшиной трубы тонким кетгутовым непрерывным швом. Ввиду того что созданное отверстие не имеет фимбрий, которые способствовали бы проникновению яйца в трубу, были сделаны попытки производить во вновь образованном отверстии трубы искусственный выворот слизистой оболочки. Чтобы искусственно созданное отверстие в трубе не закрылось, предлагали разные приемы. Так, например, вскрытие запаянной трубы термокаутером, вшивание яичника или его части во вновь созданное отверстие трубы после резекции остальной части яичника и т. д.
Целесообразность этих предложений, впрочем, едва ли доказана. Вообще же операция сальпингостомии, по данным М. С. Сердюкова, дает положительный результат в 21,2% случаев (на 288 операций беременность наступила в 61 случае). По Быкову, процент наступления беременности после сальпингостомии равняется 9, по Ш. Я. Микеладзе - 9-11.
Для успеха операции и предотвращения осложнений необходим прежде всего тщательный отбор больных для операции со строгим учетом как показаний, так и противопоказаний к хирургическому вмешательству. В противном случае операция может привести к вспышке воспалительного процесса и к его распространению. В результате возможность возникновения беременности уменьшается, и больная может стать на известное время нетрудоспособной.
К третьей группе относятся операции, заключающиеся в пересадке (имплантации) в матку здоровой части трубы после резекции непроходимой части, расположенной в интерстициальной или истмической части трубы. Отсутствие противопоказаний к операции должно быть твердо установлено до операции, показания же к операции точно установить именно в этих случаях нельзя потому, что при облитерации маточного конца трубы метросальпингография не позволяет установить, проходима ли остальная часть трубы. В этом можно убедиться лишь во время операции, т. е. тогда, когда ампулярная часть трубы находится в руках оперирующего.
Методика операции пересадки в матку здоровой части маточной трубы. Р. В. Кипарский стал применять свой оригинальный способ имплантации трубы.
Операция заключается в том, что на границе менаду проходимым и непроходимым участком трубу захватывают зажимом и срезают у угла матки; расщеп мезосальпинкса зашивают; в канал проходимой части трубы, подлежащей пересадке, через ее брюшное отверстие вводят закрытый зонд Туманова. Конец зонда выводят из просвета перерезанной части трубы, шапочку зонда снимают и расщепляют конец трубы между раздвинутыми браншами зонда на два лоскута. Специальным инструментом (имплантатором) или узким скальпелем вырезают в углу матки или несколько кзади от него цилиндрический лоскут мышечной стенки матки до проникновения в просвет полости матки; не извлекая канюли имплантатора из сделанного отверстия в матке, проводят через толщу стенки матки иглу, снабженную длинной кетгутовой лигатурой (вкол через заднюю стенку матки, через отверстия в канюле, находящейся в полости матки, и выкол через переднюю стенку матки наружу). Канюлю извлекают и вместе с ней лигатуру, продетую через окошки канюли; петлю извлеченной лигатуры перерезают у канюли и каждый конец перерезанной петли продевают в ушко иглы и пришивают узлом к лоскуту расщепленного края проходимой части трубы; короткие концы лигатур, привязанные к краям лоскутов расщепленной трубы, коротко срезают. Анатомическим пинцетом край трубы с пришитыми к ней двумя лигатурами подводят к отверстию в матке и потягиванием за лигатуры, проведенные через переднюю и заднюю стенки матки, конец трубы втягивают в полость матки; лигатуры связывают на дне матки; несколькими тонкими кетгутовыми нитками пришивают брюшинный покров трубы к брюшинному покрову матки и брыжейку пересаженного отрезка трубы - к ребру матки у места имплантации. М. Г. Сердюков, сообщивший о 10 случаях пересадки трубы в матку, высказывается категорически против метода Кипарского относительно применения им «имплантатора», так как считает, что труба пересаживается в этом случае вслепую. Можно добавить, что зависимость от наличия специального инструментария также снижает ценность метода. Расщепление пересаживаемой части трубы легко можно сделать ножницами, отверстие в матку скальпелем, а втягивание трубы в просвет матки - по тому же способу, что при пересадке мочеточника в мочевой пузырь.
Техника операции в наших случаях заключалась в следующем: после вскрытия брюшной полости извлекаем матку и подлежащую пересадке трубу. Трубу высвобождаем из имеющихся вокруг нее сращений. При заращении брюшинного отверстия трубы производим сальпингостомию. В брюшное отверстие трубы вставляем канюлю 10-граммового шприца (без иглы) и впрыскиваем в трубу стерильный физиологический раствор. Чтобы жидкость не выливалась обратно, необходимо пальцами прижать брюшной конец трубы к канюле шприца. Жидкость наполняет проходимую часть трубы и расширяет ее; нерасширенной остается непроходимая часть трубы, граница видна на глаз. Здесь трубу перерезаем, а непроходимый конец трубы иссекаем. При этом на брыжейке трубы перевязываем веточку трубной артерии. Затем в углу матки узким скальпелем вырезаем клиновидный кусочек ткани, доходящий до просвета матки, достаточный для того, чтобы через сделанное отверстие можно было провести проходимый отрезок трубы. При этом для гемостаза приходится перевязывать восходящую веточку маточной артерии.
Маточный конец проходимой части трубы расщепляем на 1 см в длину, благодаря этому получаются два маленьких лоскута. Через каждый лоскут проводим тонкую, но крепкую кетгутовую нитку, оба конца ее вдеты в изогнутые иглы. Сначала эту лигатуру проводим изнутри наружу, через один из лоскутов трубы, затем этой же иглой проводим лигатуру изнутри наружу через стенку матки; другой конец этой лигатуры, снабженный второй иглой, проводим через стенку матки также изнутри наружу, вблизи места прокола первой иглы. Таким образом, оба конца лигатуры, проведенные через один лоскут трубы, будут выведены и лягут рядом на наружной поверхности матки. Точно так же поступаем со вторым лоскутом трубы; оба конца проведенной через него лигатуры также будут выведены наружу и окажутся рядом на противоположном краю рассеченной маточной стенки. Оба конца каждой лигатуры завязывают узлом. При затягивании узлов оба лоскута трубы будут втянуты в полость матки. Каждый лоскут будет прилегать по обе стороны расщепа маточной стенки к внутренней поверхности матки; благодаря этому канал пересаженной трубы останется открытым.
К четвертой группе относятся операции пересадки яичника в матку. Показанием к этой операции является отсутствие труб, удаленных при предшествовавших операциях, например, при повторных внематочных беременностях (трубных), или полная облитерация труб на всем протяжении в результате воспалительного процесса.
Мысль о пересадке яичника в матку возникла на основании некоторых клинических наблюдений, которые показали, что в тех случаях, когда при удалении обеих труб интерстициальная часть не удалялась, а труба отсекалась у маточного угла, иногда наступала нормальная маточная беременность. Очевидно, что в этих случаях яйцо случайно попадало непосредственно из лопнувшего фолликула в освободившийся от лигатуры просвет маточного отверстия трубы и отсюда в полость матки. Эти наблюдения натолкнули исследователей на мысль об исключении трубы из акта оплодотворения и приближении яичника непосредственно к полости матки.
Важно отметить, что пересадка яичника в матку целесообразна только в том случае, если сохранена связь яичника с нервами и питающими его сосудами. В противном случае пересаженный яичник рассасывается.
Что касается техники операции, то приходится признать, что, несмотря на немалое количество работ, единства мнений по этому вопросу нет. Вопрос идет о величине пересаживаемой части яичника, с чем связан и вопрос о величине и месте производимого разреза в матке. Далее стоял вопрос, каким слоем помещать пересаживаемый орган по отношению к просвету матки. Первоначальная методика Эстеза заключалась в пересадке части яичника раневой поверхностью в полость матки, а корковым слоем наружу. А. И. Крупский, Л. Е. Гуртовой и др. считали, что попадание яйцевой клетки в полость матки будет затруднено. Поэтому большинство хирургов пересаживали яичник корковым (фолликулярным) слоем в сторону маточного просвета. Окончательно выяснено, что для сохранения функции трансплантата достаточно пересадить часть яичника, а это дает возможность не делать слишком большого отверстия в углу или в дне матки, что могло бы неблагоприятно отразиться на течении беременности и родов, если таковые наступят.
Техника операции пересадки яичника в матку. В нескольких случаях, когда мы много лет назад производили операцию пересадки яичника в матку, мы придерживались техники, которую в свое время рекомендовал М. Г. Сердюков. Особенности ее состоят в следующем: в углу матки (на месте интерстициальной части трубы) вырезают отверстие, которое позволяет внедрить в полость матки около половины яичника. При этом в углу разреза приходится перевязывать восходящую ветку маточной артерии и трубную артерию. Затем острым ножом рассекают яичник в поперечном направлении почти на две равные части; разрез ведут до брыжейки яичника, стараясь не поранить сосуды. Разрезы на обеих половинах яичника зашивают несколькими отдельными тонкими кетгутовыми нитками. Часть яичника, расположенную ближе к матке, немного отделяют от брыжейки, поворачивают ее наружным концом по направлению к матке и погружают в сделанный в ней разрез. После этого отверстие в матке зашивают, не захватывая в шов погруженную в полость матки часть яичника.
Тяжелых осложнений после операций в наших случаях мы не видели, но и об отдаленных результатах сведений не имеем.
По данным Г. Ф. Писемского и А. И. Круиского, операция пересадки яичников была произведена ими в 9 случаях. Больных наблюдали от одного месяца до одного года. Беременность ни в одном случае не наступила. Аналогичные данные приводятся О. С. Парсамовым (5 случаев); он наблюдал больных на протяжении 1-2 лет. Эстез проследил отдаленные результаты у 45 из 100 оперированных, причем беременность наступила у 4, что составляет 10%. М. Г. Сердюков также считает, что при этой операции можно рассчитывать на успех примерно в 10%. Л. Е. Гуртовой из Днепропетровской клиники сообщил о 18 операциях; у 12 больных отдаленные результаты прослежены в течение от 8 месяцев до 1 года 9 месяцев; за этот период ни у одной оперированной беременность не наступила.
Таким образом, результаты операции хотя и варьируют, но в общем они далеко не блестящи. Возможно, здесь играет роль несовершенство техники и методики. Ввиду всего этого мы при установке показаний к этой операции пока еще весьма сдержанны.
Как ни заманчива мысль дать женщине возможность забеременеть путем операции пересадки яичника в матку, все же надо трезво оценить все возможности, которые может дать эта операция. Из вышесказанного видно, что по наиболее оптимистическим данным беременность может наступить в 10%. Не говоря уже о том, что всякая операция чревосечения связана с известным риском, при данной операции могут еще наблюдаться осложнения, связанные с возможным некрозом пересаженного яичника. Поэтому мы отказывались от этой операции в тех случаях, когда у больной после бывших операций, в результате чего она лишилась обеих труб, оставался лишь один яичник. Рисковать сохранившимся яичником или хотя бы частью его при столь ничтожных шансах (10%) на успех, нам казалось недопустимым. В тех случаях, когда от одной трубы оставалась небольшая и даже ничтожная, но проходимая часть, следует, по нашему мнению, предпочесть операцию имплантации остатка трубы в матку с приближением яичника несколькими швами к брюшинному отверстию трубы (естественному или искусственно образованному).
Итак, несмотря на достигнутое во многих случаях устранение причин бесплодия, прогноз хирургического лечения, как мы уже указывали, все же не блестящ и сама операция не лишена опасности. Так, например, при вскрытии запаянной трубы возникает опасность внесения из нее инфекции в брюшную полость; пересадка яичника в матку может закончиться его некрозом или атрофией; в случае успеха не исключена возможность осложнения во время родов (разрыв матки на месте рубца и пр.). Необходимо поэтому хорошо взвесить все данные за и против операции, тщательно исследовать больную, убедиться в отсутствии в организме и половых органах скрытой инфекции и только после этого ставить вопрос о чревосечении. Получить согласие на операцию у больной, жаждущей иметь ребенка, гораздо легче, чем при других показаниях, ибо материнское чувство приобретает подчас такую силу, что женщина готова пойти на любую операцию. Тем осторожнее и тем вдумчивее должен быть врач при решении этого вопроса.
Читать далее Операции по поводу лечения женского бесплодия