Влагалищный способ операции по поводу рака шейки матки
Еще А. А. Китер со своим товарищем по университету Елачичем с успехом произвели и описали новую для того времени операцию иссечения пораженной раком матки через влагалище. Это была редкая казуистика. Систематическое развитие этого способа относится к концу семидесятых годов и к началу восьмидесятых прошлого столетия, т. е. к тому времени, когда в различных странах стали разрабатывать и культивировать этот метод. У нас первые операции были произведены А. И. Байковым, А. Н. Соловьевым, С. С. Заяицким. В Германии этот метод был разработав и пропагандирован Черни. Метод удаления пораженной раком матки через влагалище в то время давал около 30% послеоперационной смертности, тогда как брюшно-стеночный метод этой операции все еще давал около 70%. Вскоре Д. О. Отт описал 80 случаев влагалищной экстирпации матки через влагалище без единого смертельного исхода. Таким образом, влагалищный метод экстирпации явился большим шагом вперед в деле развития этой операции. Но неудовлетворительные отдаленные результаты операции влагалищной экстирпации матки при раке ее шейки заставили вновь обратиться к разработке брюшно-стеночного метода, тем более что с введением антисептики и асептики этот метод операции стал уже менее опасным.
Для огромного большинства хирургов брюшно-стеночная расширенная (радикальная) операция в том виде, в каком она была описана выше, стала методом выбора. Однако и влагалищный метод операции рака шейки матки не был совершенно оставлен. Отдельные клиники и хирурги продолжали разработку этого метода, стремясь придать операции наиболее радикальный характер. Над этими вопросами много работал у нас Д. О. Отт.
Были разработаны методы, позволявшие при влагалищной экстирпации матки удалять тазовую клетчатку в таких же размерах, как и при брюшно-стеночном методе. И все же широкого распространения влагалищный метод операции не получил. Причина этого, как нам кажется, состоит в технических трудностях, возникающих перед хирургом, не имеющим большого опыта в производстве влагалищных операций. Да и обучать этой операции трудно, так как здесь нельзя пользоваться методом показа: не только зрители, но и ассистенты на расширенной (радикальной) операции влагалищным путем не могут достаточно хорошо видеть ход операции в глубине таза в том положении, которое больная занимает на операционном столе. Таким образом, учиться расширенной (радикальной) операции рака шейки матки влагалищным путем приходится главным образом у самого себя, на личном опыте, а это, несомненно, более трудный и более длинный путь.- Наряду с этим, необходимо признать и некоторые преимущества этого метода. Несомненным преимуществом его является то, что эту операцию больные переносят значительно легче, чем производимую брюшно-стеночным путем: операция не требует ни очень длительного пребывания больной на операционном, столе с высоко поднятым тазом, ни непрерывного глубокого наркоза, а следовательно, и наркотического вещества уходит меньше, чем при операции брюшно-стеночным путем. Операционный шок также значительно слабее, поэтому и послеоперационный период протекает значительно спокойное, перистальтика восстанавливается быстрее, боли значительно слабее и т. д. Вследствие этого мы и в настоящее время не можем совершенно отказаться от применения в отдельных случаях операции рака шейки матки влагалищным путем, как, например, при значительном ожирении брюшной стенки, у больных пожилого возраста, истощенных и т. п.
Могут иметься и противопоказания к этому методу, такие, как наличие хронического воспалительного процесса в форме обширных плотных сращений в тазу, фиксированных в брюшной полости воспалительных опухолей придатков и т. п.
Методика и техника расширенной (радикальной) операции по поводу рака шейки матки влагалищным путем. Подготовка к операции и обезболивание те же, что и при брюшно-стеночном методе операции. Положение больной на операционном столе - обычное для влагалищных операций. Для того чтобы расширить и облегчить доступ к матке и, что особенно важно, к тазовой клетчатке и проходящим в ней мочеточникам, операцию начинают с подготовительного левостороннего разреза влагалища и промежности. Некоторые авторы производят двусторонний разрез. Разрез начинают на уровне середины влагалища и ведут вдоль границы, между левой и задней стенкой влагалища; доведя разрез до промежности, его направляют влево, а на расстоянии двух поперечных пальцев от заднего прохода его понемногу заворачивают кнутри. Так как глубокий промежностный разрез сопровождается обильным кровотечением, то некоторые хирурги его проводят под местной новокаино-адреналиновой анестезией.
В широко открытое, таким образом, влагалище вводят широкое и короткое влагалищное (операционное) зеркало и три подъемника (два боковых и одно переднее зеркало) и широко обнажают раковый очаг и окружающие его влагалищные своды. После этого приступают к основной операции. Отличительной особенностью данной операции является образование влагалищной манжетки, которая в течение всей операции закрывает раковый очаг. Манжетку делают следующим образом: на передней стенке влагалища двумя зажимами захватывают складку слизистой и оттягивают вниз. Точно так же захватывают в складку и заднюю стенку влагалища, намечая этим границы влагалищной манжетки. Разрез черев влагалищную стенку проводят в поперечном направлении, спереди выше наложенных зажимов, а на задней стенке - ниже зажимов. К этим разрезам на том же уровне добавляют боковые разрезы. В результате получается циркулярный разрез стенки влагалища вокруг ракового очага на некотором от него расстоянии. Этот разрез должен пройти не только через стенку влагалища, но и через влагалищную фасцию. Если это требование соблюдено, то отделение стенок влагалища книзу для образования манжетки будет легко происходить в надлежащем слое. Самое отделение производят тупым способом - марлевым тупфером.
Передний и задний край разреза захватывают двумя зажимами с каждой стороны, а затем зажимы, которыми были захвачены складки слизистой влагалища и намечавшие границы манжетки, снимают. Передний и задний края манжетки соединяют между собой несколькими крепкими шелковыми лигатурами, которые в дальнейшем будут служить «держалкой». После закрытия манжетки перчатки и инструменты обязательно заменяются свежими.
Отсепаровка мочевого пузыря. Следующим этапом операции является отсепаровка мочевого пузыря, причем в отличие от того, как мы поступаем при простой (не расширенной) влагалищной экстирпации матки, мочевой пузырь отделяется не только от передней поверхности шейки, но и с боков для того, чтобы отодвинуть от матки мочеточниковые устья вместе с нижними отрезками мочеточников. Это один из наиболее ответственных этапов операции, от успеха которого зависит также и возможность радикального удаления окружающей параметральной и паравагинальной клетчатки. Здесь следует особенно подчеркнуть важность метода отделения мочевого пузыря от шейки матки не тупым путем - пальцем или тупфером, а ножницами, кончиками которых надсекают волокна соединительнотканной перегородки между мочевым пузырем и шейкой матки. Волокна этой перегородки лучше всего обозначаются и вырисовываются у нижней границы мочевого пузыря, особенно по средней линии, если стенку мочевого пузыря последовательно приподнимать анатомическим пинцетом. Мы уже очень давно пользуемся этим приемом. В нашей монографии «Прободение матки», этот рисунок уже был нами помещен. При отделении мочевого пузыря от шейки матки острым путем малоопытный хирург, боясь поранить мочевой пузырь, может врезаться в поверхностный слой мышечной оболочки шейки матки. Это можно тотчас заметить, так как рассекаемая ткань будет плотной, тогда как волокна соединительнотканной перегородки между пузырем и шейкой матки отличаются своей рыхлостью. Лучшим способом избежать эту ошибку служит уже указанный выше прием приподнимания анатомическим пинцетом стенки мочевого пузыря на том участке, на котором он в данный момент отделяется от шейки матки.
После того как мочевой пузырь будет отделен по средней линии, приступают к отделению более плотных соединительнотканных тяжей, прикрепляющих мочевой пузырь к шейке матки с боков. Эти боковые прикрепления некоторые авторы называют ножками мочевого пузыря.
Выделение мочеточников. Мочеточники лежат позади верхних отделов ножек мочевого пузыря. В нижних отделах ножек мочеточников нет. Поэтому очень короткими и поверхностными ударами изогнутых ножниц эти ножки очень осторожно и постепенно надо рассечь. Но к этому моменту вся средняя часть мочевого пузыря уже должна быть настолько отсепарована от шейки матки, чтобы ясно обозначилась граница пузырно-маточной складки брюшины, дальше которой мочевой пузырь может уже быть отодвинут вверх пальцем или тупфером. При рассечении ножки мочевого пузыря нередко обнаруживают небольшой сосуд, который может быть принят неопытным хирургом за мочеточник, особенно если он будет несколько утолщен. Некоторые хирурги находят, что легче всего найти мочеточник в тяжелых случаях болезни тогда, когда он притянут к ребру матки инфильтративным процессом или даже втянут в боковую стенку шейки матки и здесь припаян. Поэтому если в подобном случае рассекают ножки крепкими ударами ножниц, то можно очень легко повредить мочеточник. Если же работать ножницами осторожно, мелкими и поверхностными ударами, то уже очень скоро среди соединительнотканных пучков, составляющих ножки, показывается беловатая стенка мочеточника. При энергичном потягивании матки вниз мочеточник перегибается в том месте, где он перекрещивается с маточной артерией. От места этого перегиба до места вхождения мочеточника в мочевой пузырь мочеточник плотно соединен с околошеечной клетчаткой. В этом месте его следует выделять из клетчатки ножницами; выше этого места мочеточник лежит в рыхлой клетчатке, из которой он легко выделяется тупым путем (пальцем, обернутым марлей, или маленьким плотным, смоченным в стерилизованном масле марлевым тупфером).
Таким образом, в тех случаях, когда мочеточник притянут инфильтратом к стенке шейки матки, его выявление значительно облегчается, так как он обнаруживается при препарировании боковых ножек мочевого пузыря. В более легких случаях, когда мочеточник лежит на своем нормальном месте, он не обнаруживается в области ножки, и его следует искать выше. Опознавательной точкой для его выявления может служить маточная артерия при ее вступлении в стенку матки. Как только ножки мочевого пузыря будут отпрепарированы, покажется маточный сосуд; его захватывают зажимом у самого ребра матки и, потянув на себя зажим, низводят мочеточник, еще покрытый тонким слоем парацервикальной клетчатки. Теперь, осторожно препарируя частью острым, частью тупым путем вдоль маточной артерии, руководствуясь ее направлением, постепенно доходят до места пересечения ее с мочеточником. В легких в техническом отношении случаях, когда мочеточники совершенно не фиксированы, может случиться, что зажимом, наложенным на маточный сосуд, не удается стянуть мочеточник, и мочеточник вместе с рассеченной ножкой отойдет вверх. Это может случиться при слишком энергичном отодвигании мочевого пузыря от брюшины пузырно-маточной складки в то время, как мочевой пузырь отделялся тупым путем от шейки матки. Если бы при простой экстирпации матки или при передней кольпотомии мочеточник и оказался отодвинутым далеко вверх, то это было бы лишь плюсом, но при расширенной операции рака шейки матки мочеточник должен быть обязательно обнаружен и отсепарован, иначе невозможно удалить околоматочную клетчатку. В тех случаях, когда далеко отодвинутый от стенки матки мочеточник отыскать не удается, можно прибегнуть к следующему приему: двумя анатомическими пинцетами захватывают дно мочевого пузыря и, перебирая его стенку но направлению к отыскиваемому мочеточнику, находят место вхождения мочеточника в мочевой пузырь и отсюда уже отыскивают его путь до перекрещивания с маточной артерией.
Перевязка маточных сосудов. После того, как будет обнаружено место перекрещивания мочеточника и маточной артерии, приступают к перевязке сосудов. Сначала надо убедиться, что ни из сопровождающих мочеточник сосудов, ни из окружающей его ткани не кровоточит (в противном случае надо произвести тщательный гемостаз). Затем перевязывают маточные сосуды в том месте, где они перекрещиваются с мочеточником или немного латеральнее от него. Для этого необходимо полностью высвободить из окружающей клетчатки колено мочеточника, которое образуется, как мы уже говорили, при энергичном низведении манжетки. Иначе, накладывая зажим на сосуд, можно защемить инструментом невысвобожденную часть колена мочеточника. После наложения двух зажимов (мы всегда накладываем на сосуд два зажима: основной и дистальный - контрклемму) сосуд между ними перерезается. Основной зажим заменяют крепкой кетгутовой лигатурой, контрклемма остается на месте. Следующий этап - широкое вскрытие пузырно-маточной складки брюшины, как это всегда делают при передней кольпотомии. Затем следует извлечение через кольпотомное отверстие тела матки.
Что касается вопроса об удалении придатков при операции по поводу рака шейки матки влагалищным путем, то принципиально его нужно решить с тех же позиций, что и при операции брюшно-стеночным путем. Однако некоторые авторы при операции влагалищным путем не удаляют придатки, так как рак шейки матки редко метастазирует в яичники, а извлечение придатков через отверстие во влагалищном своде может представить трудности. Поэтому она и доступна лишь тем хирургам, которые обладают большим опытом в операциях влагалищным путем. Эти трудности чаще всего возникают на том этапе операции, когда выделяются мочеточники и иссекается клетчатка. Но если этот этап пройден, то извлечение придатков при правильной методике операции удается без больших затруднений. Поэтому мы и считаем, что придатки следует удалять вместе с маткой и при влагалищном методе операции по поводу рака шейки матки. Исключение должны составить лишь те случаи, когда придатки на почве хронического воспаления оказываются замурованными в плотных сращениях.
Отсечение матки и придатков от широких связок. Когда тело матки и придатки будут извлечены, приступают к их экстирпации. Тело матки захватывают окончатыми маточными щипцами и оттягивают вниз и в сторону. В том же направлении оттягивают и захваченные окончатыми щипцами яичники вместе с трубами. Воронко-тазовая связка появляется в отверстии брюшины, и на нее накладывают крепкий зажим; медиально от первого накладывают второй зажим - контрклемму и между обоими зажимами перерезают воронко-тазовую связку. Основной зажим заменяют крепкой кетгутовой лигатурой. То же самое проделывают и на другой стороне. Теперь остается закончить экстирпацию удалением параметральной и паравагинальной клетчатки. Это основная часть операции и все, что было сделано до этого момента - в сущности была подготовительная работа. Для того чтобы получить хороший доступ к околоматочной клетчатке, необходимо тело матки и влагалищную манжетку, закрытую швами, сильно оттянуть в сторону; благодаря этому клетчатка противоположной стороны натягивается и представляется в виде широкой пластинки, хорошо видимой на всем протяжении от параректальной клетчатки до культи воронко-тазовой связки; при этом оперирующий имеет все время перед собой в качестве опознавательных точек культи перевязанных маточных артерий, а также выделенные из клетчатки мочеточники. Если до перерезки клетчатки удается найти ствол геморроидальной артерии, то целесообразно предварительно перевязать его. Если же этого сделать не удается, то, перерезав клетчатку, надо захватить кровоточащие сосуды, перевязать их или обколоть и, таким образом, остановить кровотечение.
Отсечение клетчатки мы начинаем, по примеру Штеккеля, снизу в области параректальной клетчатки. Наложив под контролем глаза крепкий зажим на нижнюю часть натянутой пластинки тазовой клетчатки, рассекаем ее по пальцу ножницами медиально от зажима. На оставшуюся часть клетчатки снова накладываем зажим и сильно оттягиваем его, благодаря чему ткани, подлежащие иссечению, напрягаются, и их действительно можно радикально удалить.
После удаления препарата брюшину зашивают наглухо, а перевязанные культи выводят в углы зашитого разреза брюшины за длинные лигатуры, оставленные на культях. Влагалищную рану зашивают в ее средней части, в углах же оставляют рану открытой с целью бестампонного дренирования, как при брюшно-стеночном методе расширенной операции рака шейки матки. Влагалище рыхло тампонируют стерильной марлей, которую присыпают белым стрептоцидом. Тампон удаляют на следующий день.
Читать далее Брюшно-стеночный метод операции рака шейки матки
Для огромного большинства хирургов брюшно-стеночная расширенная (радикальная) операция в том виде, в каком она была описана выше, стала методом выбора. Однако и влагалищный метод операции рака шейки матки не был совершенно оставлен. Отдельные клиники и хирурги продолжали разработку этого метода, стремясь придать операции наиболее радикальный характер. Над этими вопросами много работал у нас Д. О. Отт.
Были разработаны методы, позволявшие при влагалищной экстирпации матки удалять тазовую клетчатку в таких же размерах, как и при брюшно-стеночном методе. И все же широкого распространения влагалищный метод операции не получил. Причина этого, как нам кажется, состоит в технических трудностях, возникающих перед хирургом, не имеющим большого опыта в производстве влагалищных операций. Да и обучать этой операции трудно, так как здесь нельзя пользоваться методом показа: не только зрители, но и ассистенты на расширенной (радикальной) операции влагалищным путем не могут достаточно хорошо видеть ход операции в глубине таза в том положении, которое больная занимает на операционном столе. Таким образом, учиться расширенной (радикальной) операции рака шейки матки влагалищным путем приходится главным образом у самого себя, на личном опыте, а это, несомненно, более трудный и более длинный путь.- Наряду с этим, необходимо признать и некоторые преимущества этого метода. Несомненным преимуществом его является то, что эту операцию больные переносят значительно легче, чем производимую брюшно-стеночным путем: операция не требует ни очень длительного пребывания больной на операционном, столе с высоко поднятым тазом, ни непрерывного глубокого наркоза, а следовательно, и наркотического вещества уходит меньше, чем при операции брюшно-стеночным путем. Операционный шок также значительно слабее, поэтому и послеоперационный период протекает значительно спокойное, перистальтика восстанавливается быстрее, боли значительно слабее и т. д. Вследствие этого мы и в настоящее время не можем совершенно отказаться от применения в отдельных случаях операции рака шейки матки влагалищным путем, как, например, при значительном ожирении брюшной стенки, у больных пожилого возраста, истощенных и т. п.
Могут иметься и противопоказания к этому методу, такие, как наличие хронического воспалительного процесса в форме обширных плотных сращений в тазу, фиксированных в брюшной полости воспалительных опухолей придатков и т. п.
Методика и техника расширенной (радикальной) операции по поводу рака шейки матки влагалищным путем. Подготовка к операции и обезболивание те же, что и при брюшно-стеночном методе операции. Положение больной на операционном столе - обычное для влагалищных операций. Для того чтобы расширить и облегчить доступ к матке и, что особенно важно, к тазовой клетчатке и проходящим в ней мочеточникам, операцию начинают с подготовительного левостороннего разреза влагалища и промежности. Некоторые авторы производят двусторонний разрез. Разрез начинают на уровне середины влагалища и ведут вдоль границы, между левой и задней стенкой влагалища; доведя разрез до промежности, его направляют влево, а на расстоянии двух поперечных пальцев от заднего прохода его понемногу заворачивают кнутри. Так как глубокий промежностный разрез сопровождается обильным кровотечением, то некоторые хирурги его проводят под местной новокаино-адреналиновой анестезией.
В широко открытое, таким образом, влагалище вводят широкое и короткое влагалищное (операционное) зеркало и три подъемника (два боковых и одно переднее зеркало) и широко обнажают раковый очаг и окружающие его влагалищные своды. После этого приступают к основной операции. Отличительной особенностью данной операции является образование влагалищной манжетки, которая в течение всей операции закрывает раковый очаг. Манжетку делают следующим образом: на передней стенке влагалища двумя зажимами захватывают складку слизистой и оттягивают вниз. Точно так же захватывают в складку и заднюю стенку влагалища, намечая этим границы влагалищной манжетки. Разрез черев влагалищную стенку проводят в поперечном направлении, спереди выше наложенных зажимов, а на задней стенке - ниже зажимов. К этим разрезам на том же уровне добавляют боковые разрезы. В результате получается циркулярный разрез стенки влагалища вокруг ракового очага на некотором от него расстоянии. Этот разрез должен пройти не только через стенку влагалища, но и через влагалищную фасцию. Если это требование соблюдено, то отделение стенок влагалища книзу для образования манжетки будет легко происходить в надлежащем слое. Самое отделение производят тупым способом - марлевым тупфером.
Передний и задний край разреза захватывают двумя зажимами с каждой стороны, а затем зажимы, которыми были захвачены складки слизистой влагалища и намечавшие границы манжетки, снимают. Передний и задний края манжетки соединяют между собой несколькими крепкими шелковыми лигатурами, которые в дальнейшем будут служить «держалкой». После закрытия манжетки перчатки и инструменты обязательно заменяются свежими.
Отсепаровка мочевого пузыря. Следующим этапом операции является отсепаровка мочевого пузыря, причем в отличие от того, как мы поступаем при простой (не расширенной) влагалищной экстирпации матки, мочевой пузырь отделяется не только от передней поверхности шейки, но и с боков для того, чтобы отодвинуть от матки мочеточниковые устья вместе с нижними отрезками мочеточников. Это один из наиболее ответственных этапов операции, от успеха которого зависит также и возможность радикального удаления окружающей параметральной и паравагинальной клетчатки. Здесь следует особенно подчеркнуть важность метода отделения мочевого пузыря от шейки матки не тупым путем - пальцем или тупфером, а ножницами, кончиками которых надсекают волокна соединительнотканной перегородки между мочевым пузырем и шейкой матки. Волокна этой перегородки лучше всего обозначаются и вырисовываются у нижней границы мочевого пузыря, особенно по средней линии, если стенку мочевого пузыря последовательно приподнимать анатомическим пинцетом. Мы уже очень давно пользуемся этим приемом. В нашей монографии «Прободение матки», этот рисунок уже был нами помещен. При отделении мочевого пузыря от шейки матки острым путем малоопытный хирург, боясь поранить мочевой пузырь, может врезаться в поверхностный слой мышечной оболочки шейки матки. Это можно тотчас заметить, так как рассекаемая ткань будет плотной, тогда как волокна соединительнотканной перегородки между пузырем и шейкой матки отличаются своей рыхлостью. Лучшим способом избежать эту ошибку служит уже указанный выше прием приподнимания анатомическим пинцетом стенки мочевого пузыря на том участке, на котором он в данный момент отделяется от шейки матки.
После того как мочевой пузырь будет отделен по средней линии, приступают к отделению более плотных соединительнотканных тяжей, прикрепляющих мочевой пузырь к шейке матки с боков. Эти боковые прикрепления некоторые авторы называют ножками мочевого пузыря.
Выделение мочеточников. Мочеточники лежат позади верхних отделов ножек мочевого пузыря. В нижних отделах ножек мочеточников нет. Поэтому очень короткими и поверхностными ударами изогнутых ножниц эти ножки очень осторожно и постепенно надо рассечь. Но к этому моменту вся средняя часть мочевого пузыря уже должна быть настолько отсепарована от шейки матки, чтобы ясно обозначилась граница пузырно-маточной складки брюшины, дальше которой мочевой пузырь может уже быть отодвинут вверх пальцем или тупфером. При рассечении ножки мочевого пузыря нередко обнаруживают небольшой сосуд, который может быть принят неопытным хирургом за мочеточник, особенно если он будет несколько утолщен. Некоторые хирурги находят, что легче всего найти мочеточник в тяжелых случаях болезни тогда, когда он притянут к ребру матки инфильтративным процессом или даже втянут в боковую стенку шейки матки и здесь припаян. Поэтому если в подобном случае рассекают ножки крепкими ударами ножниц, то можно очень легко повредить мочеточник. Если же работать ножницами осторожно, мелкими и поверхностными ударами, то уже очень скоро среди соединительнотканных пучков, составляющих ножки, показывается беловатая стенка мочеточника. При энергичном потягивании матки вниз мочеточник перегибается в том месте, где он перекрещивается с маточной артерией. От места этого перегиба до места вхождения мочеточника в мочевой пузырь мочеточник плотно соединен с околошеечной клетчаткой. В этом месте его следует выделять из клетчатки ножницами; выше этого места мочеточник лежит в рыхлой клетчатке, из которой он легко выделяется тупым путем (пальцем, обернутым марлей, или маленьким плотным, смоченным в стерилизованном масле марлевым тупфером).
Таким образом, в тех случаях, когда мочеточник притянут инфильтратом к стенке шейки матки, его выявление значительно облегчается, так как он обнаруживается при препарировании боковых ножек мочевого пузыря. В более легких случаях, когда мочеточник лежит на своем нормальном месте, он не обнаруживается в области ножки, и его следует искать выше. Опознавательной точкой для его выявления может служить маточная артерия при ее вступлении в стенку матки. Как только ножки мочевого пузыря будут отпрепарированы, покажется маточный сосуд; его захватывают зажимом у самого ребра матки и, потянув на себя зажим, низводят мочеточник, еще покрытый тонким слоем парацервикальной клетчатки. Теперь, осторожно препарируя частью острым, частью тупым путем вдоль маточной артерии, руководствуясь ее направлением, постепенно доходят до места пересечения ее с мочеточником. В легких в техническом отношении случаях, когда мочеточники совершенно не фиксированы, может случиться, что зажимом, наложенным на маточный сосуд, не удается стянуть мочеточник, и мочеточник вместе с рассеченной ножкой отойдет вверх. Это может случиться при слишком энергичном отодвигании мочевого пузыря от брюшины пузырно-маточной складки в то время, как мочевой пузырь отделялся тупым путем от шейки матки. Если бы при простой экстирпации матки или при передней кольпотомии мочеточник и оказался отодвинутым далеко вверх, то это было бы лишь плюсом, но при расширенной операции рака шейки матки мочеточник должен быть обязательно обнаружен и отсепарован, иначе невозможно удалить околоматочную клетчатку. В тех случаях, когда далеко отодвинутый от стенки матки мочеточник отыскать не удается, можно прибегнуть к следующему приему: двумя анатомическими пинцетами захватывают дно мочевого пузыря и, перебирая его стенку но направлению к отыскиваемому мочеточнику, находят место вхождения мочеточника в мочевой пузырь и отсюда уже отыскивают его путь до перекрещивания с маточной артерией.
Перевязка маточных сосудов. После того, как будет обнаружено место перекрещивания мочеточника и маточной артерии, приступают к перевязке сосудов. Сначала надо убедиться, что ни из сопровождающих мочеточник сосудов, ни из окружающей его ткани не кровоточит (в противном случае надо произвести тщательный гемостаз). Затем перевязывают маточные сосуды в том месте, где они перекрещиваются с мочеточником или немного латеральнее от него. Для этого необходимо полностью высвободить из окружающей клетчатки колено мочеточника, которое образуется, как мы уже говорили, при энергичном низведении манжетки. Иначе, накладывая зажим на сосуд, можно защемить инструментом невысвобожденную часть колена мочеточника. После наложения двух зажимов (мы всегда накладываем на сосуд два зажима: основной и дистальный - контрклемму) сосуд между ними перерезается. Основной зажим заменяют крепкой кетгутовой лигатурой, контрклемма остается на месте. Следующий этап - широкое вскрытие пузырно-маточной складки брюшины, как это всегда делают при передней кольпотомии. Затем следует извлечение через кольпотомное отверстие тела матки.
Что касается вопроса об удалении придатков при операции по поводу рака шейки матки влагалищным путем, то принципиально его нужно решить с тех же позиций, что и при операции брюшно-стеночным путем. Однако некоторые авторы при операции влагалищным путем не удаляют придатки, так как рак шейки матки редко метастазирует в яичники, а извлечение придатков через отверстие во влагалищном своде может представить трудности. Поэтому она и доступна лишь тем хирургам, которые обладают большим опытом в операциях влагалищным путем. Эти трудности чаще всего возникают на том этапе операции, когда выделяются мочеточники и иссекается клетчатка. Но если этот этап пройден, то извлечение придатков при правильной методике операции удается без больших затруднений. Поэтому мы и считаем, что придатки следует удалять вместе с маткой и при влагалищном методе операции по поводу рака шейки матки. Исключение должны составить лишь те случаи, когда придатки на почве хронического воспаления оказываются замурованными в плотных сращениях.
Отсечение матки и придатков от широких связок. Когда тело матки и придатки будут извлечены, приступают к их экстирпации. Тело матки захватывают окончатыми маточными щипцами и оттягивают вниз и в сторону. В том же направлении оттягивают и захваченные окончатыми щипцами яичники вместе с трубами. Воронко-тазовая связка появляется в отверстии брюшины, и на нее накладывают крепкий зажим; медиально от первого накладывают второй зажим - контрклемму и между обоими зажимами перерезают воронко-тазовую связку. Основной зажим заменяют крепкой кетгутовой лигатурой. То же самое проделывают и на другой стороне. Теперь остается закончить экстирпацию удалением параметральной и паравагинальной клетчатки. Это основная часть операции и все, что было сделано до этого момента - в сущности была подготовительная работа. Для того чтобы получить хороший доступ к околоматочной клетчатке, необходимо тело матки и влагалищную манжетку, закрытую швами, сильно оттянуть в сторону; благодаря этому клетчатка противоположной стороны натягивается и представляется в виде широкой пластинки, хорошо видимой на всем протяжении от параректальной клетчатки до культи воронко-тазовой связки; при этом оперирующий имеет все время перед собой в качестве опознавательных точек культи перевязанных маточных артерий, а также выделенные из клетчатки мочеточники. Если до перерезки клетчатки удается найти ствол геморроидальной артерии, то целесообразно предварительно перевязать его. Если же этого сделать не удается, то, перерезав клетчатку, надо захватить кровоточащие сосуды, перевязать их или обколоть и, таким образом, остановить кровотечение.
Отсечение клетчатки мы начинаем, по примеру Штеккеля, снизу в области параректальной клетчатки. Наложив под контролем глаза крепкий зажим на нижнюю часть натянутой пластинки тазовой клетчатки, рассекаем ее по пальцу ножницами медиально от зажима. На оставшуюся часть клетчатки снова накладываем зажим и сильно оттягиваем его, благодаря чему ткани, подлежащие иссечению, напрягаются, и их действительно можно радикально удалить.
После удаления препарата брюшину зашивают наглухо, а перевязанные культи выводят в углы зашитого разреза брюшины за длинные лигатуры, оставленные на культях. Влагалищную рану зашивают в ее средней части, в углах же оставляют рану открытой с целью бестампонного дренирования, как при брюшно-стеночном методе расширенной операции рака шейки матки. Влагалище рыхло тампонируют стерильной марлей, которую присыпают белым стрептоцидом. Тампон удаляют на следующий день.
Читать далее Брюшно-стеночный метод операции рака шейки матки