Сочетание заболеваний половых органов женщины с аппендицитом
Во время производства гинекологических операций брюшно-стеночным путем могут встретиться неожиданные осложнения, возникающие от изменения топографо-анатомических отношений, чаще всего зависящих от бывших в брюшной полости воспалительных процессов, меняющих се нормальный вид вследствие образовавшихся тяжей, спаек и сращений органов между собой. Одним из таких довольно часто встречающихся заболеваний является острое или хроническое воспаление червеобразного отростка.
Частота совместных поражений аппендикса и внутренних половых органов женщин. Какова же частота и взаимосвязь этих совместно встречающихся заболеваний, где причина и что является следствием?
При гинекологических чревосечениях, производимых по самым разнообразным причинам, бросающейся в глаза особенностью является сопутствие им воспалительных изменений червеобразного отростка. Так, М. С. Александров на 215 лапаротомий имел в 55,3% измененный отросток, П. В. Плотников на 243 - 62,14%, Ф. А. Холодковский на 600 - 14,5%, Г. Е. Рейн на 310 - 2,8% (приращение отростка к придаткам), Манинзон- 15,5%.
Пути развития совместного заболевания. Взаимосвязь заболевания червеобразного отростка и внутренних половых органов женщины очевидна, однако единого взгляда на причину этой связи, а также на то, что является началом заболевания и что следствием, - еще нет. Также достаточно спорными представляются и пути распространения заболевания, обычно воспалительного, с одного органа на другой. Однако большинство авторов склонно считать, что процесс переходит с заболевших придатков матки преимущественно правой стороны на аппендикс. Этого мнения придерживаются А. П. Гриднев, А. В. Александров, Ф. А. Соколов, И. Е. Тиканадзе, Н. В. Крупенпиков, причем последний наблюдал распространение воспалительного процесса на отросток не только с правых придатков, но и с левых.
Относительно путей распространения эти авторы, а также Н. В. Плотников, Холодковский и др. отмечают возможность продвижения инфекции непосредственно по брюшине, по кровеносным и лимфатическим путям, ссылаясь на наличие особой связки, соединяющей отросток с правыми придатками и описанной под названием lig. appendiculo-ovaricurn.
И. П. Жендрынский приводит секционный материал 245 трупов, причем в 155 случаях была обнаружена эта связка. Противоположным является утверждение Ф. А. Соколова: «Предполагалось существование особой связки, описанной Кладо. В действительности же этой связки не оказалось. Анастомозов в кровеносной и лимфатической системе отростка и придатков матки тоже не оказалось». Однако зависимость заболевания одного органа от другого бесспорна. Вследствие частого заболевания придатков матки женщины значительно чаще поражаются аппендицитом, чем мужчины; по данным А. В. Александрова, - в два раза. Эту цифру называет и Н. А. Богораз.
Ошибки в диагностике аппендицита у мужчин составляют, по Ю. Джанелидзе, 15%, а у женщин - 30%, что объясняется большим количеством воспалений придатков, осложняющих диагностику аппендицита у женщин. По данным С. И. Кузьмина и А. Малинина, у женщин, доставленных в клинику по поводу аппендицита, в 15% оказались гинекологические заболевания.
Этиологическими моментами, ведущими к возникновению аппендицита, в настоящее время считают расстройство кровообращения, аутоинфекции и предрасположение лимфатического аппарата отростка, так называемая теория сенсибилизации лимфоидной ткани (В. Э. Салищев). Гемостатические и гемодинамические условия в женском тазу имеют ряд особенностей, неизбежно оказывающих влияние на состояние расположенных в нем органов, в том числе и червеобразного отростка. Менструации и связанная с ними периодическая гиперемия малого таза, беременность, воспалительные заболевания после родов, абортов, перекруты ножки кистозных опухолей - все это существенно изменяет режим кровообращения и может служить этиологическим моментом в заболевании отростка. Что же касается аутоинфекции в генезе аппендицита, то в этом женщины не особенно отличаются от мужчин и энтерогенное происхождение аппендицита наблюдается у них в 3/4 случаев. Независимо от того, существует или нет гипотетическая связка Кладо, все исследователи единодушны в одном: огромную роль в совместном заболевании отростка и гениталий играет его длина и опущение глубоко в малый таз. Большая смещаемость и низкое расположение слепой кишки всем известны. Она может опускаться до безымянной линии, а отросток располагаться в Прямокишечно-маточном углублении и лежать в тесном соприкосновении с придатками матки. Иногда его можно найти даже в мешке паховой грыжи.
При столь низком расположении червеобразного отростка возможен непосредственный переход инфекции с одного органа на другой, причем не только с придатков на аппендикс, как полагает большинство авторов, в том числе и Ю. О. Джанелидзе, но и обратно - с аппендикса на придатки (при совместном заболевании), так как воспалительный экссудат от отростка распространяется вниз ко дну малого таза и инфицирует нижележащие придатки, в то время как пиосальпинксы в силу тяжести опускаются в прямокишечно-маточный карман и отделяются от отростка.
Симптомы. Острый аппендицит начинается обычно внезапно: предшествующий приступу воспалительный процесс часто не вызывает интенсивной реакции со стороны больной. Воспалительное состояние и набухание слизистой оболочки отростка, закрытие его просвета, задержка и разложение содержимого ведут к развитию местного перитонита, сращений, спаек и к образованию абсцессов как местных, осумкованных, так и разлитых, т. е. к общему воспалению брюшины, являющемуся обычно следствием перфорации стенки отростка или вскрытия гнойника. Заболевание острым аппендицитом протекает при быстро наступающих явлениях раздражения брюшины: диспепсии, тошноты, рвоты, защитного напряжения мышц живота над очагом поражения, повышенной температуре, лейкоцитозе и болях, обычно локализованных в правой подвздошной области.
Все эти симптомы могут сопутствовать многим заболеваниям половой сферы женщины и проявляться при воспалительных процессах в придатках матки, особенно правых, пара- и периметритах, перекрутах ножки кистозных опухолей, трубной беременности.
Дифференциальная диагностика. Понятна поэтому значительная трудность дифференциального диагноза между заболеваниями этих двух систем или при одновременном их поражении, что бывает, как уже было отмечено, чрезвычайно часто. Эта трудность подчеркивается рядом авторов, отмечающих, что нередко диагноз ставится лишь при лапаротомии. Следует указать на некоторые симптомы, помогающие распознаванию: так, при воспалении отростка боль при пальпации локализуется выше, в илеоцекальной области, а при заболевании придатков матки значительно ниже, в малом тазу. При одновременном заболевании аппендицитом и аднекситом между двумя зонами остается свободное от болей пространство. Этот признак был отмечен А. П. Гридневым. Отмечается характерный признак Волковича - атрофия правой прямой мышцы живота, что обнаруживается измерением сантиметровой лентой от пупка до позвоночника с обеих сторон. Эта атрофия говорит за хронический аппендицит и против аднексита.
Клиника аппендицита, как и клиника внематочной беременности, изучена хорошо. Первое заболевание протекает при явлениях воспаления, высокой температуры, интенсивных болей, местного или общего перитонита; второе - характеризуется признаками беременности, явлениями внутреннего кровотечения - и тем не менее при диагнозе этих заболеваний возможны ошибки, особенно если аппендицит возникает в начале беременности, при задержке месячных, а трубная опухоль располагается справа и дает трубные колики, симулирующие аппендикулярные колики.
Лечение. Оперирующего гинеколога естественно интересуют встречающиеся при операции осложнения, вследствие комбинации заболевания отростка и гениталий, целевые установки при лечении подобных сочетаний и исходы этих операций. Необходимо быть готовым к тому, что эти лапаротомии могут быть осложнены тяжелыми сращениями между органами брюшной полости, особенно при наличии аппендицита и аднекситов, когда изолировать отросток иногда не представляется возможным и приходится удалять его вместе с трубной или тубоовариальвой опухолью. При комбинации воспаления отростка и прервавшейся трубной беременности оперативное вмешательство в смысле техники протекает сравнительно легко, так как фибринозные сращения, образующиеся после обширного кровотечения, разъединяются обычно свободно, если, конечно, не присоединилась свежая инфекция.
При обнаруженном во время чревосечения комбинированном поражении внутренних половых органов и червеобразного отростка последний должен быть удален во что бы то ни стало во избежание последующих опаснейших рецидивов его воспаления.
Интересно, что в случаях совместного заболевания отростка с внутренними половыми органами после удаления отростка улучшаются или исчезают симптомы гинекологического заболевания, как, например, дисменорея. Это объясняется удалением раздражителя обострений гинекологических заболеваний, каким является хронический аппендицит, в свою очередь периодически обостряемый менструальной гиперемией тазовых органов.
Ввиду столь тесной связи заболеваний аппендикса и внутренних половых органов женщины, а также затруднений и диагнозе при решении вопроса об оперативном лечении участие в этом решении гинеколога обязательно. Понятны также многочисленные высказывания о профилактическом удалении червеобразного отростка при производстве гинекологических чревосечений, особенно если учесть ту грозную опасность, которую представляет собой острый аппендицит во время беременности.
Мы считаем, что, если при лапаротомии по поводу какой-либо гинекологической операции обнаруживаются следы перенесенного аппендицита, - показана аппендэктомия. Если при гинекологической лапаротомии аппендикс совершенно не изменен, то, в зависимости от обстоятельств, его можно оставить или удалить в целях профилактики возможного в будущем воспаления червеобразного отростка. Если гинекологической операции подвергается женщина пожилого возраста по поводу новообразования, выпадения и тому подобного заболевания, то при неизмененном отростке его безусловно не следует удалять.
Частота совместных поражений аппендикса и внутренних половых органов женщин. Какова же частота и взаимосвязь этих совместно встречающихся заболеваний, где причина и что является следствием?
При гинекологических чревосечениях, производимых по самым разнообразным причинам, бросающейся в глаза особенностью является сопутствие им воспалительных изменений червеобразного отростка. Так, М. С. Александров на 215 лапаротомий имел в 55,3% измененный отросток, П. В. Плотников на 243 - 62,14%, Ф. А. Холодковский на 600 - 14,5%, Г. Е. Рейн на 310 - 2,8% (приращение отростка к придаткам), Манинзон- 15,5%.
Пути развития совместного заболевания. Взаимосвязь заболевания червеобразного отростка и внутренних половых органов женщины очевидна, однако единого взгляда на причину этой связи, а также на то, что является началом заболевания и что следствием, - еще нет. Также достаточно спорными представляются и пути распространения заболевания, обычно воспалительного, с одного органа на другой. Однако большинство авторов склонно считать, что процесс переходит с заболевших придатков матки преимущественно правой стороны на аппендикс. Этого мнения придерживаются А. П. Гриднев, А. В. Александров, Ф. А. Соколов, И. Е. Тиканадзе, Н. В. Крупенпиков, причем последний наблюдал распространение воспалительного процесса на отросток не только с правых придатков, но и с левых.
Относительно путей распространения эти авторы, а также Н. В. Плотников, Холодковский и др. отмечают возможность продвижения инфекции непосредственно по брюшине, по кровеносным и лимфатическим путям, ссылаясь на наличие особой связки, соединяющей отросток с правыми придатками и описанной под названием lig. appendiculo-ovaricurn.
И. П. Жендрынский приводит секционный материал 245 трупов, причем в 155 случаях была обнаружена эта связка. Противоположным является утверждение Ф. А. Соколова: «Предполагалось существование особой связки, описанной Кладо. В действительности же этой связки не оказалось. Анастомозов в кровеносной и лимфатической системе отростка и придатков матки тоже не оказалось». Однако зависимость заболевания одного органа от другого бесспорна. Вследствие частого заболевания придатков матки женщины значительно чаще поражаются аппендицитом, чем мужчины; по данным А. В. Александрова, - в два раза. Эту цифру называет и Н. А. Богораз.
Ошибки в диагностике аппендицита у мужчин составляют, по Ю. Джанелидзе, 15%, а у женщин - 30%, что объясняется большим количеством воспалений придатков, осложняющих диагностику аппендицита у женщин. По данным С. И. Кузьмина и А. Малинина, у женщин, доставленных в клинику по поводу аппендицита, в 15% оказались гинекологические заболевания.
Этиологическими моментами, ведущими к возникновению аппендицита, в настоящее время считают расстройство кровообращения, аутоинфекции и предрасположение лимфатического аппарата отростка, так называемая теория сенсибилизации лимфоидной ткани (В. Э. Салищев). Гемостатические и гемодинамические условия в женском тазу имеют ряд особенностей, неизбежно оказывающих влияние на состояние расположенных в нем органов, в том числе и червеобразного отростка. Менструации и связанная с ними периодическая гиперемия малого таза, беременность, воспалительные заболевания после родов, абортов, перекруты ножки кистозных опухолей - все это существенно изменяет режим кровообращения и может служить этиологическим моментом в заболевании отростка. Что же касается аутоинфекции в генезе аппендицита, то в этом женщины не особенно отличаются от мужчин и энтерогенное происхождение аппендицита наблюдается у них в 3/4 случаев. Независимо от того, существует или нет гипотетическая связка Кладо, все исследователи единодушны в одном: огромную роль в совместном заболевании отростка и гениталий играет его длина и опущение глубоко в малый таз. Большая смещаемость и низкое расположение слепой кишки всем известны. Она может опускаться до безымянной линии, а отросток располагаться в Прямокишечно-маточном углублении и лежать в тесном соприкосновении с придатками матки. Иногда его можно найти даже в мешке паховой грыжи.
При столь низком расположении червеобразного отростка возможен непосредственный переход инфекции с одного органа на другой, причем не только с придатков на аппендикс, как полагает большинство авторов, в том числе и Ю. О. Джанелидзе, но и обратно - с аппендикса на придатки (при совместном заболевании), так как воспалительный экссудат от отростка распространяется вниз ко дну малого таза и инфицирует нижележащие придатки, в то время как пиосальпинксы в силу тяжести опускаются в прямокишечно-маточный карман и отделяются от отростка.
Симптомы. Острый аппендицит начинается обычно внезапно: предшествующий приступу воспалительный процесс часто не вызывает интенсивной реакции со стороны больной. Воспалительное состояние и набухание слизистой оболочки отростка, закрытие его просвета, задержка и разложение содержимого ведут к развитию местного перитонита, сращений, спаек и к образованию абсцессов как местных, осумкованных, так и разлитых, т. е. к общему воспалению брюшины, являющемуся обычно следствием перфорации стенки отростка или вскрытия гнойника. Заболевание острым аппендицитом протекает при быстро наступающих явлениях раздражения брюшины: диспепсии, тошноты, рвоты, защитного напряжения мышц живота над очагом поражения, повышенной температуре, лейкоцитозе и болях, обычно локализованных в правой подвздошной области.
Все эти симптомы могут сопутствовать многим заболеваниям половой сферы женщины и проявляться при воспалительных процессах в придатках матки, особенно правых, пара- и периметритах, перекрутах ножки кистозных опухолей, трубной беременности.
Дифференциальная диагностика. Понятна поэтому значительная трудность дифференциального диагноза между заболеваниями этих двух систем или при одновременном их поражении, что бывает, как уже было отмечено, чрезвычайно часто. Эта трудность подчеркивается рядом авторов, отмечающих, что нередко диагноз ставится лишь при лапаротомии. Следует указать на некоторые симптомы, помогающие распознаванию: так, при воспалении отростка боль при пальпации локализуется выше, в илеоцекальной области, а при заболевании придатков матки значительно ниже, в малом тазу. При одновременном заболевании аппендицитом и аднекситом между двумя зонами остается свободное от болей пространство. Этот признак был отмечен А. П. Гридневым. Отмечается характерный признак Волковича - атрофия правой прямой мышцы живота, что обнаруживается измерением сантиметровой лентой от пупка до позвоночника с обеих сторон. Эта атрофия говорит за хронический аппендицит и против аднексита.
Клиника аппендицита, как и клиника внематочной беременности, изучена хорошо. Первое заболевание протекает при явлениях воспаления, высокой температуры, интенсивных болей, местного или общего перитонита; второе - характеризуется признаками беременности, явлениями внутреннего кровотечения - и тем не менее при диагнозе этих заболеваний возможны ошибки, особенно если аппендицит возникает в начале беременности, при задержке месячных, а трубная опухоль располагается справа и дает трубные колики, симулирующие аппендикулярные колики.
Лечение. Оперирующего гинеколога естественно интересуют встречающиеся при операции осложнения, вследствие комбинации заболевания отростка и гениталий, целевые установки при лечении подобных сочетаний и исходы этих операций. Необходимо быть готовым к тому, что эти лапаротомии могут быть осложнены тяжелыми сращениями между органами брюшной полости, особенно при наличии аппендицита и аднекситов, когда изолировать отросток иногда не представляется возможным и приходится удалять его вместе с трубной или тубоовариальвой опухолью. При комбинации воспаления отростка и прервавшейся трубной беременности оперативное вмешательство в смысле техники протекает сравнительно легко, так как фибринозные сращения, образующиеся после обширного кровотечения, разъединяются обычно свободно, если, конечно, не присоединилась свежая инфекция.
При обнаруженном во время чревосечения комбинированном поражении внутренних половых органов и червеобразного отростка последний должен быть удален во что бы то ни стало во избежание последующих опаснейших рецидивов его воспаления.
Интересно, что в случаях совместного заболевания отростка с внутренними половыми органами после удаления отростка улучшаются или исчезают симптомы гинекологического заболевания, как, например, дисменорея. Это объясняется удалением раздражителя обострений гинекологических заболеваний, каким является хронический аппендицит, в свою очередь периодически обостряемый менструальной гиперемией тазовых органов.
Ввиду столь тесной связи заболеваний аппендикса и внутренних половых органов женщины, а также затруднений и диагнозе при решении вопроса об оперативном лечении участие в этом решении гинеколога обязательно. Понятны также многочисленные высказывания о профилактическом удалении червеобразного отростка при производстве гинекологических чревосечений, особенно если учесть ту грозную опасность, которую представляет собой острый аппендицит во время беременности.
Мы считаем, что, если при лапаротомии по поводу какой-либо гинекологической операции обнаруживаются следы перенесенного аппендицита, - показана аппендэктомия. Если при гинекологической лапаротомии аппендикс совершенно не изменен, то, в зависимости от обстоятельств, его можно оставить или удалить в целях профилактики возможного в будущем воспаления червеобразного отростка. Если гинекологической операции подвергается женщина пожилого возраста по поводу новообразования, выпадения и тому подобного заболевания, то при неизмененном отростке его безусловно не следует удалять.