Свежие повреждения мочевого пузыря


Повреждения мочевого пузыря могут произойти одновременно с тяжелым нарушением родовых путей, например, при насильственном извлечении нераспознанного гидроцефала, или при соскальзывании неправильно наложенных щипцов или перфоратора, при симфизеотомии и при любой грубой травме родовых путей.

Наблюдаются и специфические повреждения мочевого пузыря, например, при разрывах влагалища во время полового акта, а также при попытке ввести в половой канал какой-нибудь инструмент с целью вызвать выкидыш. Кроме того, повреждения мочевого пузыря у женщин могут произойти, как и у мужчин, при непосредственном ранении, например, огнестрельном.

Разрывы мочевого пузыря возникают в тех случаях, когда сильная тупая травма наносится при наполненном мочевом пузыре. Наблюдались случаи самопроизвольного разрыва пузыря вследствие задержки мочи при ретрофлексии беременной матки или на почве патологически измененной стенки пузыря. Вообще же подобное повреждение встречается чаще у мужчин. Место разрыва может лежать как внебрюшинно, так и внутрибрюшинно. Излившаяся при разрыве пузыря моча может вызвать осумкованный внутрибрюшинный экссудат или общий перитонит, если она инфицирована. При внебрюшинном разрыве околопузырная и тазовая клетчатка инфильтрируется мочой. При этом повреждении наступает внезапный коллапс, появляются сильные боли и позыв на мочеиспускание, причем выделяется лишь немного крови и кровянистой мочи; впоследствии может наступить и перитонит. Прогноз повреждения серьезный. Из 36 больных, о которых сообщал Богораз, умерло 24 (66%).

Лечение заключается в надлобковом сечении и зашивании стенки пузыря со стороны его полости при внебрюшинном расположении разрыва, а при внутрибрюшинном - в чревосечении и зашивании пузыря со стороны брюшной полости. Если немедленно сделать операцию нельзя, то приходится временно ограничиться введением постоянного катетера и назначить больной полусидящее положение.

Повреждения мочевого пузыря при гинекологических операциях. Их возникновению способствуют анатомо-топографические условия, заключающиеся в непосредственной и тесной связи между шейкой матки и дном мочевого пузыря. Условием, способствующим ранению пузыря при операции удаления матки, является значительное развитие патологического процесса и его распространение на перегородку между мочевым пузырем и шейкой матки, например, при операции по поводу рака шейки матки. В большинстве же случаев причиной ранения мочевого пузыря при операции является неудовлетворительная техника хирурга. Реже ранения мочевого пузыря встречаются при операции передней кольпоррафии по поводу опущения или выпадения влагалища и матки. Для того чтобы не поранить стенку мочевого пузыря, ее надо держать в натяжении. Это обеспечивают ассистенты, они неослабно оттягивают шейку матки кзади и вниз; если при этом складки слизистой не сглаживаются (это чаще наблюдается при небольших степенях опущения), то надо одновременно оттягивать к лону верхний коней передней влагалищной стенки зажимом, наложенным на 1 см ниже уретрального отверстия. Еще лучше натягивать переднюю стенку влагалища четырьмя зажимами, расположенными в виде ромба. Разрез влагалищной стенки в глубину не должен превышать 0,5-0,75 см во избежание ранения пузыря, так как у пожилых женщин стенка влагалища и соединительнотканная перегородка между влагалищем и мочевым пузырем истончены, а при цистоцеле истончение тканей еще сильнее выражено.

При гинекологических операциях повреждения мочевого пузыря могут быть не проникающими в полость пузыря, т. е. такими, при которых повреждена лишь наружная мышечная стенка пузыря, или проникающим и, при которых нарушается целость слизистой оболочки мочевого пузыря. Очень важно своевременно заметить ранение мышечной оболочки пузыря, чтобы предотвратить проникающее ранение пузыря. От глаз внимательного хирурга не ускользнет вид поврежденной стенки пузыря: мышечные волокна как бы «взрыхлены», имеют более темный цвет; через дефект в мышечном слое просвечивает слизистая оболочка мочевого пузыря. На поврежденную мышцу немедленно надо наложить несколько кетгутовых швов и дальнейшее отделение мочевого пузыря производить только острым путем. Если повреждение мышечной оболочки незначительно, можно не прерывать операции, а после того как мочевой пузырь будет отделен полностью, надо наложить швы на поврежденный участок. Откладывать наложение швов до конца основной операции не следует, так как за это время дефект в стенке мочевого пузыря может увеличиться. Само собой разумеется, что накладывать швы на дефект в мышечной оболочке надо так, чтобы не проколоть слизистую оболочку пузыря, иначе кетгутовая нитка попадет в полость пузыря, на ней будут отлагаться соли, содержащиеся в моче, что впоследствии может явиться причиной образования камня мочевого пузыря.

Проникающее повреждение мочевого пузыря может возникнуть как при тупом методе отделения мочевого пузыря (грубые манипуляции, наличие патологически измененной пузырно-шеечной перегородки), так и при отделении пузыря от шейки матки острым путем. По А. М. Мажбицу, проникающие ранения пузыря обычно происходят в тех случаях, когда вместо того, чтобы вскрыть пузырно-маточную складку брюшины, по ошибке вскрывают мочевой пузырь.

Ранения верхушки мочевого пузыря встречаются при разрезе брюшной стенки. Причина - нераспознанное высокое стояние мочевого пузыря при ретроперитонеальных или межсвязочных опухолях матки или яичника или недостатке внимания при подготовке больной к операции (неопорожненный мочевой пузырь). Поэтому стереотипный вопрос хирурга перед началом операции, опорожнен ли пузырь, никому и никогда не должен казаться излишним.

Если ранение находится на верхушке пузыря, то после наложения швов необходимо прикрыть их брюшиной (перитонизация).

Во время гинекологических, операций могут произойти и другие повреждения мочевого пузыря; так, например, при наложении швов на культю шейки матки после ее надвлагалищной ампутации или при перитонизации уже зашитой культи можно насквозь прошить пузырь лигатурой. В результате шов внутри пузыря может инкрустироваться солями и стать причиной образования камня мочевого пузыря, этот шов может так же явиться источником нагноения и повести к образованию мочеполового свища. Так как этот свищ при правильном лечении иногда может самопроизвольно закрыться, то с его операцией торопиться не следует.

Техника зашивания проникающих ранений мочевого пузыря. Установив характер, форму, размеры и топографию (особенно в отношении мочеточниковых устий) ранения пузыря, приступают к зашиванию дефекта. Основным и самым важным при этом является точное прилаживание краев раны. Рану зашивают отдельными тонкими, но крепкими кетгутовыми швами (перед наложением мы каждую лигатуру испытываем на разрыв), наложенными в два этажа, причем швы глубокого этажа не должны проникать через слизистую оболочку пузыря. Для того чтобы рана хорошо зажила, надо накладывать швы не слишком редко (чтобы между ними не оставалось отверстия), но и не слишком часто (чтобы не было погружено слишком много инородного тела - кетгута).

Ведение послеоперационного периода при ранениях мочевого пузыря. Атабеков решительно возражает против применения постоянного катетера, большинство же авторов, по-видимому, пользуется им. Мы считаем применение постоянного катетера полезным лишь тогда, когда используют специальный катетер, т. е. такой, который не может выскользнуть из полости мочевого пузыря. При смене катетера мочевой пузырь полезно промывать небольшими порциями 2-4 % тепловатого стерильного раствора борной кислоты.

Если отверстие катетера закупорится или сместится, применение постоянного катетера принесет лишь вред: мочевой пузырь будет растягиваться скопляющейся мочой, отчего пострадают швы, а самый катетер станет проводником инфекции. Поэтому при наличии надежного персонала можно иногда обойтись и вовсе без постоянного катетера; следует лишь ограничить прием и введение жидкости, а мочу спускать не реже 4 раз в сутки обыкновенным катетером (металлическим или стеклянным, но не резиновым). Если больная после операции мочится самостоятельно, то все же надо проверять, нет ли в пузыре остаточной мочи после мочеиспускания.

Читать далее - Свежие повреждения мочеточников


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: