Свищи и дефекты мочеиспускательного канала
Свищи мочеиспускательного канала (уретро-вагинальные) в их чистом виде, т. е. такие, при которых свищевое отверстие находится впереди жома мочевого пузыря, встречаются крайне редко. Если свищевое отверстие во влагалище находится вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала, то такие свищи мало беспокоят женщину. Но если отверстие лежит выше, то небольшая порция мочи будет затекать во влагалище и отсюда вытекать непроизвольно; следовательно, больная будет мочиться нормально, но так как скопившаяся во влагалище моча будет непроизвольно подтекать, то женщина по временам все же будет мокрой. Кроме того, рубцы в области свища могут в результате неравномерного натяжения нарушить нормальную работу жома и вызвать симптом недержания мочи. Такой уретро-вагинальный свищ безусловно требует оперативного вмешательства.
Методика и техника операции уретро-вагинального свища. Перед тем как приступить к операции, необходимо металлическим катетером убедиться, что мочеиспускательный канал свободно проходим. Если катетер не проходит свободно, то надо осторожно расширить мочеиспускательный канал бужами. Методика операции та же, что и при пузырно-влагалищных свищах, т. е. операция производится методом расщепления.
Для того чтобы операционное поле, лежащее вблизи уретрального отверстия, не закрывалось малыми губами, мы их пришиваем к коже.
Обнажив свищевое отверстие, его фиксируют в центре операционного поля тремя швами («держалками»). Затем через стенку влагалища проводят продольный разрез, окружают им свищевое отверстие и ведут его по передней стенке влагалища по направлению к влагалищной части матки. Скальпелем или ножницами отделяют края разреза от стенки мочеиспускательного канала. Освеженные края свищевого отверстия уретры сшивают несколькими тонкими швами (узловые швы), не прокалывая при этом слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Швы накладывают в поперечном направлении, т. е. так, чтобы передний край уретральной раны соединился с ее задним краем. Затем в продольном направлении сшивают края влагалищного разреза. Для этих швов можно взять тонкий шелк или средней толщины кетгут. Если уретро-вагинальный свищ распространится на область жома мочевого пузыря и далее на стенку мочеиспускательного канала, то получится уретро-везико-вагинальный свищ, который необходимо закрыть, но так, чтобы не только было закрыто свищевое отверстие, но и функция жома тоже была восстановлена. Размеры дефекта в этих случаях обычно довольно значительны. Применяя метод расщепления, необходимо добиться максимальной подвижности стенок мочевых органов, отделенных от влагалищной стенки. Для этого Д. Н. Атабеков рекомендует вместо якореобразного разреза применять крестообразный. При отсепаровке влагалища от мочевых органов после крестообразного разреза получаются четыре влагалищных лоскута. Эти лоскуты Д. Н. Атабеков отделяет как можно дальше от свищевого отверстия так, чтобы основания лоскутов достигали боковых стенок влагалища. Отделение лоскутов от стенок мочеиспускательного канала должно производиться с большой осторожностью, чтобы не повредить стенок мочеиспускательного канала.
Значительно сложнее операция при полном разрушении мочеиспускательного канала, особенно если при этом пострадал и пузырный жом. Для этих случаев Д. О. Отт предложил следующий способ уретропластики.
Техника уретропластики по Д. О. Отту. С обеих сторон от уцелевшей передней стенки мочеиспускательного канала производится освежение в виде двух параллельных лоскутов - каждый шириной в 0,5, 0,75, 1 см, между которыми лежит уцелевший отдел мочеиспускательного канала. В наиболее отдаленном от входа отделе оба лоскута дугообразно соединяются и получается форма подковы с длинными ветвями и узким между ними пространством шириной в 1-1,75 см, отвечающим будущему каналу. Освежение начинают немного ниже клитора, дугообразное соединение приходится непосредственно за входом в пузырь так, что при сшивании одной половины освежения с другой образуется трубка - вновь созданный мочеиспускательный канал, внутренняя поверхность которого покрыта многослойным плоским эпителием. Техника зашивания: первый ярус погружной (не проникающий в просвет канала), второй - более поверхностный. Швы завязывают со стороны влагалища.
Метод Н. М. Волковича. Оригинальный метод операции в случае, когда уретра совершенно разрушена, был предложен Н. М. Волковичем. Принцип метода заключается в следующем: свищ во влагалище зашивают наглухо и приступают к образованию новой уретры. Через разрез брюшной стенки по средней линии тотчас над лоном проникают в cavum Retzii совершенно так же, как при высоком камнесечении, и доходят до передней стенки пузыря, которую отделяют на некотором расстоянии от ее прикреплений. Толстым троакаром прокалывают ткани тотчас под лобковым соединением, стенку пузыря захватывают каким-либо подходящим инструментом и протягивают через канал, образованный проколом троакара. По А. П. Губареву, еще лучше и проще провести через стенку пузыря прочную лигатуру и продеть ее конец через ушко обыкновенного пуговчатого зонда и этим швом протянуть стенку пузыря через искусственно сделанный канал. Остается сделать отверстие в вытянутом дивертикуле пузыря, пришить края его слизистой к слизистой преддверия и зашить брюшную рану над лобком.
К многочисленным методам восстановления разрушенного мочеиспускательного канала, опубликованным в старой литературе, непрестанно прибавляются новые методы, новые модификации, новые сочетания различных методик, которым приписывается большая эффективность.
Из новейших методик можно указать на способы перекрытия дефекта в стенке мочеиспускательного канала лоскутом из слизистой стенки влагалища или ишио-кавернозной мышцей, а также бульбокавернозной или бульбокавернозной вместе с ишио-кавернозной мышцей.
При проверке результатов этих операций некоторые авторы пришли к малоутешительному заключению - неудачных результатов оказалось больше, чем удачных, причем, как выяснилось впоследствии, результаты, считавшиеся положительными, во многих случаях впоследствии оказались отрицательными.
Представляет интерес метод, примененный И. И. Фейгелем у больной с обширным дефектом уретры (полное разрушение) и задней стенки мочевого пузыря. Операция представляла собой видоизменение лоскутного способа и заключалась в следующем: круговой разрез слизистой влагалища вокруг краев фистулы; этот разрез дополнен линейным сагиттальным разрезом кпереди и кзади до передней стенки влагалища; острым путем пузырь широко выпрепарован из фиксировавших его рубцов; узловыми тонкими шелковыми швами края фистулы соединены таким образом, что рубцовые края вдавливались швами в просвет вновь образованных пузыря и уретры. В области переднего края фистулы сформировано наружное отверстие мочеиспускательного канала путем пришивания слизистой пузыря к слизистой влагалища. Следующим этапом операции было воссоздание нового сфинктера. В отличие от авторов, применявших для этого свободный лоскут ишио-кавернозной мышцы и проводивших дополнительный разрез между большой и малой губами, Фейгель использовал с этой целью пучки вышеуказанных мыши обеих сторон.
Отмечая полный успех операции, ее хирургическую четкость, доступность для среднего хирурга, автор подчеркивает, что он тем не менее «далек от мысли, что вопрос о терапии этого сложного страдания уже разрешен». С этим заключением нельзя не согласиться.
Вообще нужно сказать, что операции, имеющие целью восстановление разрушенного мочеиспускательного канала, сложны; они требуют очень тщательного наложения швов и весьма внимательного непрестанного круглосуточного ухода за больной до того момента, пока края раны срастутся. Если получится нагноение, то положение больной станет много хуже, чем оно было до операции, а повторная операция не всегда возможна. Неудивительно, что все эти операции, по какому бы методу они не производились, имели весьма относительный успех. Даже в тех случаях, когда заживление раны происходит полностью и образование подобия мочеиспускательного канала достигается, все же создать полноценный жом обычно не удается.
Наряду с этим, мы видим, что, благодаря улучшению методики и техники операции пересадки мочеточников в кишку, значительно уменьшились опасности, связанные с этой операцией. Поэтому в тех случаях, когда пластические операции мочеполового свища становятся совершенно невозможными или бесперспективными, многие современные операторы, не только хирурги и урологи, но и гинекологи, предпочитают операцию пересадки мочеточника в кишку. В ряде случаев, в том числе и при полном разрушении мочеиспускательного канала и жома мочевого пузыря, она является наиболее целесообразной.
Методика и техника операции уретро-вагинального свища. Перед тем как приступить к операции, необходимо металлическим катетером убедиться, что мочеиспускательный канал свободно проходим. Если катетер не проходит свободно, то надо осторожно расширить мочеиспускательный канал бужами. Методика операции та же, что и при пузырно-влагалищных свищах, т. е. операция производится методом расщепления.
Для того чтобы операционное поле, лежащее вблизи уретрального отверстия, не закрывалось малыми губами, мы их пришиваем к коже.
Обнажив свищевое отверстие, его фиксируют в центре операционного поля тремя швами («держалками»). Затем через стенку влагалища проводят продольный разрез, окружают им свищевое отверстие и ведут его по передней стенке влагалища по направлению к влагалищной части матки. Скальпелем или ножницами отделяют края разреза от стенки мочеиспускательного канала. Освеженные края свищевого отверстия уретры сшивают несколькими тонкими швами (узловые швы), не прокалывая при этом слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Швы накладывают в поперечном направлении, т. е. так, чтобы передний край уретральной раны соединился с ее задним краем. Затем в продольном направлении сшивают края влагалищного разреза. Для этих швов можно взять тонкий шелк или средней толщины кетгут. Если уретро-вагинальный свищ распространится на область жома мочевого пузыря и далее на стенку мочеиспускательного канала, то получится уретро-везико-вагинальный свищ, который необходимо закрыть, но так, чтобы не только было закрыто свищевое отверстие, но и функция жома тоже была восстановлена. Размеры дефекта в этих случаях обычно довольно значительны. Применяя метод расщепления, необходимо добиться максимальной подвижности стенок мочевых органов, отделенных от влагалищной стенки. Для этого Д. Н. Атабеков рекомендует вместо якореобразного разреза применять крестообразный. При отсепаровке влагалища от мочевых органов после крестообразного разреза получаются четыре влагалищных лоскута. Эти лоскуты Д. Н. Атабеков отделяет как можно дальше от свищевого отверстия так, чтобы основания лоскутов достигали боковых стенок влагалища. Отделение лоскутов от стенок мочеиспускательного канала должно производиться с большой осторожностью, чтобы не повредить стенок мочеиспускательного канала.
Значительно сложнее операция при полном разрушении мочеиспускательного канала, особенно если при этом пострадал и пузырный жом. Для этих случаев Д. О. Отт предложил следующий способ уретропластики.
Техника уретропластики по Д. О. Отту. С обеих сторон от уцелевшей передней стенки мочеиспускательного канала производится освежение в виде двух параллельных лоскутов - каждый шириной в 0,5, 0,75, 1 см, между которыми лежит уцелевший отдел мочеиспускательного канала. В наиболее отдаленном от входа отделе оба лоскута дугообразно соединяются и получается форма подковы с длинными ветвями и узким между ними пространством шириной в 1-1,75 см, отвечающим будущему каналу. Освежение начинают немного ниже клитора, дугообразное соединение приходится непосредственно за входом в пузырь так, что при сшивании одной половины освежения с другой образуется трубка - вновь созданный мочеиспускательный канал, внутренняя поверхность которого покрыта многослойным плоским эпителием. Техника зашивания: первый ярус погружной (не проникающий в просвет канала), второй - более поверхностный. Швы завязывают со стороны влагалища.
Метод Н. М. Волковича. Оригинальный метод операции в случае, когда уретра совершенно разрушена, был предложен Н. М. Волковичем. Принцип метода заключается в следующем: свищ во влагалище зашивают наглухо и приступают к образованию новой уретры. Через разрез брюшной стенки по средней линии тотчас над лоном проникают в cavum Retzii совершенно так же, как при высоком камнесечении, и доходят до передней стенки пузыря, которую отделяют на некотором расстоянии от ее прикреплений. Толстым троакаром прокалывают ткани тотчас под лобковым соединением, стенку пузыря захватывают каким-либо подходящим инструментом и протягивают через канал, образованный проколом троакара. По А. П. Губареву, еще лучше и проще провести через стенку пузыря прочную лигатуру и продеть ее конец через ушко обыкновенного пуговчатого зонда и этим швом протянуть стенку пузыря через искусственно сделанный канал. Остается сделать отверстие в вытянутом дивертикуле пузыря, пришить края его слизистой к слизистой преддверия и зашить брюшную рану над лобком.
К многочисленным методам восстановления разрушенного мочеиспускательного канала, опубликованным в старой литературе, непрестанно прибавляются новые методы, новые модификации, новые сочетания различных методик, которым приписывается большая эффективность.
Из новейших методик можно указать на способы перекрытия дефекта в стенке мочеиспускательного канала лоскутом из слизистой стенки влагалища или ишио-кавернозной мышцей, а также бульбокавернозной или бульбокавернозной вместе с ишио-кавернозной мышцей.
При проверке результатов этих операций некоторые авторы пришли к малоутешительному заключению - неудачных результатов оказалось больше, чем удачных, причем, как выяснилось впоследствии, результаты, считавшиеся положительными, во многих случаях впоследствии оказались отрицательными.
Представляет интерес метод, примененный И. И. Фейгелем у больной с обширным дефектом уретры (полное разрушение) и задней стенки мочевого пузыря. Операция представляла собой видоизменение лоскутного способа и заключалась в следующем: круговой разрез слизистой влагалища вокруг краев фистулы; этот разрез дополнен линейным сагиттальным разрезом кпереди и кзади до передней стенки влагалища; острым путем пузырь широко выпрепарован из фиксировавших его рубцов; узловыми тонкими шелковыми швами края фистулы соединены таким образом, что рубцовые края вдавливались швами в просвет вновь образованных пузыря и уретры. В области переднего края фистулы сформировано наружное отверстие мочеиспускательного канала путем пришивания слизистой пузыря к слизистой влагалища. Следующим этапом операции было воссоздание нового сфинктера. В отличие от авторов, применявших для этого свободный лоскут ишио-кавернозной мышцы и проводивших дополнительный разрез между большой и малой губами, Фейгель использовал с этой целью пучки вышеуказанных мыши обеих сторон.
Отмечая полный успех операции, ее хирургическую четкость, доступность для среднего хирурга, автор подчеркивает, что он тем не менее «далек от мысли, что вопрос о терапии этого сложного страдания уже разрешен». С этим заключением нельзя не согласиться.
Вообще нужно сказать, что операции, имеющие целью восстановление разрушенного мочеиспускательного канала, сложны; они требуют очень тщательного наложения швов и весьма внимательного непрестанного круглосуточного ухода за больной до того момента, пока края раны срастутся. Если получится нагноение, то положение больной станет много хуже, чем оно было до операции, а повторная операция не всегда возможна. Неудивительно, что все эти операции, по какому бы методу они не производились, имели весьма относительный успех. Даже в тех случаях, когда заживление раны происходит полностью и образование подобия мочеиспускательного канала достигается, все же создать полноценный жом обычно не удается.
Наряду с этим, мы видим, что, благодаря улучшению методики и техники операции пересадки мочеточников в кишку, значительно уменьшились опасности, связанные с этой операцией. Поэтому в тех случаях, когда пластические операции мочеполового свища становятся совершенно невозможными или бесперспективными, многие современные операторы, не только хирурги и урологи, но и гинекологи, предпочитают операцию пересадки мочеточника в кишку. В ряде случаев, в том числе и при полном разрушении мочеиспускательного канала и жома мочевого пузыря, она является наиболее целесообразной.