Калорическое исследование лабиринта


Сущность калорической реакции заключается в получении ответной реакции с полукружных каналов лабиринта при действии на него тепла или холода, причем температура воды должна значительно отличаться от температуры тела.

Калорическое исследование лабиринта основано на законе Эвальда, установившего зависимость направления нистагма от направления тока эндолимфы (от тупого конца полукружного канала к ампуле или, наоборот, - от ампулы).
 
Калорическую реакцию объясняли просто физическим законом, согласно которому в охлажденном участке горизонтального канала, расположенном не строго горизонтально, жидкость спускается вниз, чем обусловливается ток жидкости и в других частях полукружного канала. При этом обнаруживали следующую закономерность: вливание холодной воды (ниже температуры тела) через некоторый латентный период вызывает нистагм в противоположную от раздражаемого лабиринта сторону. Вливание же теплой воды дает нистагм в сторону раздражаемого лабиринта. В обоих случаях (при прямом положении головы) нистагм будет горизонтально-ротаторного типа.

Плоскость и направление нистагма объясняется тем, что при прямом положении головы охлаждению подвергается горизонтальный полукружный канал (эндолимфа движется от гладкого конца к ампуле), что вызывает горизонтальный нистагм в противоположную сторону. Затем начинается охлаждение эндолимфы фронтального (вертикального) полукружного канала (движение жидкости к ампуле) и появляется ротаторный нистагм в противоположную сторону. В результате наблюдается горизонтально-ротаторный нистагм в сторону нераздражаемого уха.

Направление калорического нистагма зависит от положения головы, так как при наклоне ее изменяется направление тока эндолимфы. Например, наклон головы на 90° в левую или правую сторону изменяет его вид на горизонтальный.

Некоторые исследователи пытались объяснить реакцию после калоризации воздействием температурных факторов непосредственно на окончания вестибулярного нерва, но с этой точки зрения трудно понять векториальность лабиринтных реакций.

Цель калорического обследования - выявить состояние вестибулярного рецептора, установить, возбудим ли он и если возбудим, то в какой степени: понижена ли его возбудимость или повышена.

Никаких особых приборов для этого исследования не требуется: нужно лишь иметь ушной резиновый баллон или шприц вместимостью 60 см3, термометр для измерения температуры воды, почкообразный эмалированный тазик, подставляемый к уху при калоризации для собирания вытекающей воды, вливаемой в наружный слуховой проход, и, наконец, стеклянный сосуд для приготовления воды нужной температуры.

При пользовании методом калоризации, т. е. орошения водой барабанной перепонки через наружный слуховой проход, температура воды должна отличаться от температуры тела не менее чем на 8-10°. Удобнее пользоваться холодной водой, которая вызывает у больного менее неприятное ощущение, чем горячая вода.

Больного предупреждают, что вода прохладная, чтобы неожиданно холодное ощущение не испугало его. Наконечник баллона с надетой на него мягкой резиновой трубкой длиной 3-4 ,см осторожно неглубоко вводят в наружный слуховой проход, после чего сжимают, причем не быстро, а с расчетом влить 60 см3 в течение 10 секунд. Струю направляют по задне-верхней стенке слухового прохода на барабанную перепонку. При этом голова больного должна быть несколько откинута назад для облегчения движения охлаждаемых частиц эндолимфы в горизонтальном канале.

При проведении калорической пробы на лабиринтит необходимо учитывать наличие экстралабиринтных факторов, к которым в первую очередь относятся всякого рода изменения в наружном слуховом проходе и среднем ухе, изменения в состоянии сосудов уха, а также индивидуальные различия строения уха.

Для устранения экстралабиринтных факторов В. И. Воячек предложил способ двойного калорического опыта, анализированного в руководимой им клинике М. А. Александровым. Этот дифференцированный метод до некоторой степени устраняет недостатки калорического метода и, следовательно, дает более точные результаты при одностороннем исследовании лабиринта. Сущность способа заключается в двух последовательных калоризациях водой разных температур  +30° и +15° и сравнении данных; вторая калоризация производится после того, как пройдет охлаждение после первой калоризации. Временная разница между моментами наступления нистагма после калоризации в обоих опытах должна быть различной. При большом препятствии для прохождения холода эта разница будет заметна, а при малом может вообще не существовать.

При проведении калорической пробы в тот момент, когда начинается вливание воды, включают секундомер и затем отмечают момент появления рефлекторного нистагма и его длительность.

Период времени от момента начала вливания воды в ухо до появления нистагма называется латентным, скрытым периодом.

Для придания исследованиям количественного характера измеряли либо порог раздражения, либо длительность самой реакции. Порог раздражения определяют величиной скрытого периода реакции или количеством использованной в опыте воды при условии, что температура последней и способ ее введения в слуховой проход были одинаковыми.

Многие авторы считают, что приведенные показатели не могут служить надежным критерием для количественного исследования вестибулярной функции, потому что длительные промывания уха тормозят реакцию, а величина скрытого периода зависит от экстралабиринтных факторов. Что же касается продолжительности реакции, то стало очевидным, что она определяется не только степенью возбуждения периферического рецептора, но и деятельностью центральной нервной системы.

Длительное время дискуссии подвергался вопрос о создании условий, позволяющих использовать калорический опыт для количественного исследования вестибулярной функции. Предлагались даже специальные приборы (отокалориметры), при помощи которых измерялось количество вводимой в слуховой проход воды, а также обеспечивалась одинаковая температура и давление ее во время опыта.

Проведя огромное количество исследований, мы пришли к выводу, что при отсутствии изменений в наружном и среднем ухе роль экстралабиринтных факторов слишком мала в сравнении с теми влияниями, которые оказывает состояние центральных звеньев анализатора на течение вестибулярных реакций.

Поэтому мы считаем возможным использовать данные, полученные при калорическом исследовании лабиринта, в качестве критериев для определения функционального состояния вестибулярного анализатора.

При проведении исследований мы всегда пользуемся определенным количеством воды (60 см3) определенной температуры (20-25°) и регистрируем скрытый период и продолжительность нистагма.

Если в течение 1-2 минут нистагм не появляется, то следует взять воду более низкой температуры и повторять исследование в условиях более низкой температуры воды, до 15-16°. Если и тогда нистагм не появится, то можно заключить, что лабиринт невозбудим для калорического раздражения. Может случиться, что скрытый период будет крайне укорочен и нистагм появится очень быстро - это укажет на повышенную возбудимость вестибулярного анализатора.

Такая перевозбудимость (гиперрефлексия), по С. Я. Гольдину, в сочетании с другими вестибулярными нарушениями наблюдается при наличии патологического очага в задней черепной ямке.

В норме скрытый период длится 20-25-30 секунд. Более продолжительный скрытый период указывает на пониженную возбудимость вестибулярного анализатора. Также и длительность самого нистагма в норме составляет 60-80 секунд, длительность свыше этого времени указывает на повышенную возбудимость. Если же длительность нистагма меньше 60 секунд, то это указывает на понижение возбудимости. Обычно при охлаждении лабиринта быстрый компонент нистагма направлен в противоположную сторону, т. е. в сторону нераздражаемого уха. В редких случаях при наличии патологии в области задней комиссуры нистагм может получиться извращенным, т. е. направленным не в ту сторону.

Следовательно, извращенный нистагм (направленный в сторону, противоположную ожидаемой) наблюдается при поражении верхних отделов ствола мозга.

Результат калорического обследования записывается в виде формулы, которая должна указывать количество воды, температуру ее и направление полученного нистагма; например, 60 см3 воды 25° NyHS- здесь сразу видно, что холодная вода вливалась в правое ухо, так как нистагм получился влево. Далее, по принятому в литературе правилу, добавляется стрелка - направление нистагма по стороне сидящего перед исследователем больного - и затем добавляются цифры. Первая указывает длительность скрытого периода, а вторая - длительность самого нистагма. Таким образом, формула (для примера) будет выглядеть так: 60 см3 воды 25° NyHS - 25"-80". Это значит, что вливание холодной воды в правое, ухо вызвало появление нистагма влево через 25 секунд и длился этот нистагм 80 секунд; но к этому необходимо добавить описание характера полученного нистагма - мелкий, средний или крупноразмашистый, при этом он может быть клоническим, клоно-тоническим или тоническим.

Если у больного имеется спонтанный нистагм, то, калоризуя ухо, необходимо поставить глаза больного в том положении, в каком спонтанно нистагм не проявляется, т. е. если спонтанный нистагм у больного наблюдается при отведении, вызываемый нистагм следует наблюдать при прямом взгляде для того, чтобы лучше заметить момент его появления в том случае, если спонтанный нистагм наблюдается при всех положениях глаз, необходимо выбрать то положение, в каком он менее всего заметен, чтобы можно было наблюдать его усиление или изменение при калоризации.

Читая формулу записи, можно видеть, какой лабиринт раздражался, направление нистагма, состояние возбудимости лабиринта (в отношении скрытого периода и длительности нистагма). Характер же нистагма дает понятие о степени возбудимости вестибулярной системы и состоянии внутричерепного давления, так как тоничность нистагма, согласно нашим наблюдениям, указывает на нарушение внутричерепного давления в сторону понижения или повышения.

Показанием к применению калорической пробы является необходимость исследовать каждый лабиринт в отдельности. При остром воспалении наружного или среднего уха, при разрыве барабанной перепонки и кровотечении из уха, при сухой перфорации проводить калоризацию не рекомендуется во избежание серьезных осложнений. При гнойном хроническом отите, на осложненном мастоидитом, проводить калоризацию можно, но вместо воды рекомендуется брать какой-либо дезинфицирующий раствор, например добавлять в воду раствор риваноля 1 : 1000 или какой-нибудь другой дезинфицирующий раствор.

Исследовать другое ухо можно только после того, как больной успокоится после калорического исследования одного лабиринта. Иногда при повышенной возбудимости вестибулярного аппарата вестибулярная реакция соматическая сопровождается бурной реакцией вегетативной в виде тошноты, рвоты, пота, побледнения или покраснения лица - в таких случаях рекомендуется производить обследование другого уха на следующий день или спустя несколько часов.

При повышенной возбудимости лабиринта иногда пользуются щадящим способом калорической реакции. В клинике, руководимой Симановским, он применялся в виде закапывания в слуховой проход воды из пипетки. Барани для этих целей орошал заднюю стенку слухового прохода струей холодной воды из шприца небольшими порциями, без давления. Впоследствии Кобрак, описывая метод минимальных калорических раздражителей, рекомендовал вливать в ухо 5 см3 + 27° воды. Если такой раздражитель оказывался недостаточным, чтобы вызвать реакцию, то Кобрак рекомендовал или увеличивать количество воды той же температуры, или, оставив то же количество воды, снижать ее температуру до 20°.

Методом слабых раздражителей пользуются для измерения порогов возбудимости лабиринта и получают иногда реакцию при орошении задне-верхней стенки слухового прохода, по Кобраку, 5 см3 +35° воды.

Нистагм глаз служит весьма удобным и объективным индикатором состояния вестибулярной функции. Он имеет поддающиеся учету параметры: длительность реакции, ее скрытый период, ритм и амплитуда.

Все эти свойства нистагма могут быть зафиксированы при его графической регистрации.
Предложены различные способы регистрации нистагма. При этом часть исследователей производит запись с закрытого, а другие - с открытого глаза. И в том, и в другом приеме имеются недостатки, так как в первом случае движения века усложняют запись, а во втором - свет угнетает нистагм.

В. И. Воячек первый предложил регистрацию нистагма на человеке по оптическому методу.

Оптический метод регистрации имеет вообще то преимущество, что при этом способе удается избежать искажений, зависящих от обычной рычаговой передачи.

Байс предложил другой принцип записи нистагма, основанный на пневматической передаче движений глаза для записи на кимограф.

В клинике, руководимой В. И. Воячеком, Г. И. Гринбергом, был разработан способ регистрации нистагма, аналогичный записи пульсовой кривой.

Нистагмограф Вотцилки отличается портативностью, он основан на пневмопередаче, как у Байса, с записью также на кимограф.

Перлмен и Кейс проводили свои исследования на больных, у которых биопотенциалы отводились серебряными подковообразными электродами битемпорально таким образом, что охватывали наружные края глазницы. Регистрация биопотенциалов производилась в этих опытах осциллографом с чернильной записью.

Полагают, что регистрируемые этими приборами биотоки отражают конечный момент реакции - колебания тонуса глазных мышц, подчиненные закону реципрокных отношений, подобно другим тоническим вестибулярным реакциям.
 
В наших исследованиях была сделана попытка записать нистагм у человека специально сконструированным прибором, в котором передача движений глаз производилась гидро-пневматическим путем. К глазу исследуемого прикреплялась специальная стеклянная ампула, заполненная водой. Движения глазных яблок после вращения на кресле Барани вызывали колебания жидкости в ампуле, эти колебания передавались путем манометра на кимограф.

Сопоставляя записи, полученные при передаче через воздух, а затем комбинированным путем через воздух и жидкость, мы обнаружили, что последний прием дает более четкие записи.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: