Гепатолентикулярная дегенерация, неврологические осложнения


Наиболее ярким доказательством связи заболевания печени с поражением нервной системы является гепатолентикулярная дегенерация, при которой характерные изменения в мозгу почти всегда сочетаются с циррозом печени. Страдание было впервые описано Вильсоном как заболевание, наблюдающееся у нескольких членов одной семьи. Болезнь начинается с 10-20-летнего возраста, течение прогрессирующее с нарастающей кахексией и нередко с обострениями.
 
Вильсон выделил две формы болезни: острую и хроническую. Острая форма характеризуется повышением температуры, быстрым прогрессированием болезни и относительно быстрым смертельным исходом (через 2-12 месяцев). При хронической форме болезнь затягивается на много лет.

Начальными проявлениями болезни являются: незначительное затруднение в произнесении слов, небольшое дрожание рук и замедление произвольных движений. В более выраженной фазе болезни лицо маскообразно, фиксируется в улыбке, рот раскрыт, часто из него течет слюна, появляется экстрапирамидная ригидность мышц, аналогичная ригидности при паркинсонизме.

Вторым характерным признаком болезни является дрожание, увеличивающееся при произвольных движениях и под влиянием эмоций. Дрожание особенно выражено в пальцах рук и кистях. Оно вызывается ритмическими сокращениями антагонистических мышц с частотой от 4 до 8 в секунду. Обычно дрожание появляется одновременно с ригидностью мышц, но в отдельных случаях предшествует ригидности на много месяцев и даже лет. Иногда наряду с дрожанием возникают хореиформные или атетоидные насильственные движения.

Как уже упоминалось, одним из первых признаков болезни является расстройство речи в виде дизартрии, которая может закончиться полной анартрией. Часто к этому присоединяется нарушение глотания. Редко наблюдается полидипсия, геморрагический диатез, эпилептические припадки, диплопия, остеопороз. Психические нарушения встречаются часто, но они не представляют ничего характерного для данной болезни. В поздних стадиях может наступить резко выраженная дементность.

Вестфаль описал под названием псевдосклероза аналогичное страдание, характерным признаком которого, помимо экстрапирамидного синдрома, является наличие зеленовато-бурого кольца на роговице вокруг зрачка (кольцо Кайзера-Флейшера). В настоящее время считается, что болезнь Вильсона и псевдосклероз Вестфаля представляют собой разные формы одного и того же заболевания.

Явления со стороны нервной системы сочетаются с циррозом печени. По мнению большинства авторов, речь идет о банальном склерозе печени. Некоторые считают.
что цирроз характеризуется чрезвычайным богатством васкуляризации печеночной паренхимы, чем и объясняют отсутствие признаков повышения давления в портальной системе. Склероз, обнаруживаемый в печени, иногда встречается также в селезенке и поджелудочной железе, в последней главным образом в островках Лангерганса.

В огромном большинстве случаев поражение печени в клинической картине ничем себя не выявляет. Функциональные пробы печени в большинстве случаев также не дают ничего характерного. Редко обнаруживаются признаки функционального нарушения деятельности печени в виде легко провоцируемой гипергликемии и гликозурии, изменений в соотношении альбуминов крови. Описана преходящая желтуха, возникшая за 4-5 лет до появления нервных симптомов. Наблюдались признаки острого гепатита и цирроза у других членов семьи больного гепатолентикулярной дегенерацией. В то время как при болезни Вильсона селезенка обычно мало увеличивается, при псевдосклерозе Вестфаля наблюдается спленомегалия.

H. В. Коновалов опубликовал монографию «Гепатолентикулярная дегенерация», в которой с исчерпывающей полнотой изложены вопросы клиники, этиологии, патогенеза и патоморфологии болезни. На основании собственных исследований и литературных данных Н. В. Коновалов выделяет следующие формы гепатолентикулярной дегенерации:

1. Брюшная форма, при которой рано появляются тяжелые изменения печени и больной может погибнуть до появления выраженных симптомов со стороны нервной
системы.

2. Аритмо-гиперкинетическая форма, при которой также рано возникают изменения печени, а в клинической картине поражений нервной системы гиперкинезы преобладают над ригидностью. Быстро появляются нарушения глотания и речи.

3. Дрожательно-ригидная форма. Признаки поражения нервной системы развиваются поздно. Дрожание и ригидность наступают одновременно. В течении болезни наблюдаются ремиссии. Клинические симптомы поражения печени выражены мало.

4. Дрожательная форма отличается резким дрожанием и отсутствием ригидности. Речь становится скандиированной. Часто наблюдается снижение интеллекта. Болезнь медленно прогрессирует и в последней фазе может сопровождаться тяжелой кахексией.
Кольцо Кайзера-Флейшера встречается только у части больных. Оно выражается в накоплении зелено-желтого или зеленовато-коричневого пигмента в десцеметовой оболочке роговицы. Герлах и Роршнейдер обнаружили, что пигмент состоит главным образом из меди. В дальнейшем это подтвердили Бренд и Такате.

На аутопсии находят двустороннее симметричное поражение чечевичных ядер и в меньшей степени бледных шаров. Они представляются уменьшенными в размере и на разрезе имеют вид губки с наличием полостей и кист. При микроскопическом исследовании видна атрофия и дегенерация нервных клеток чечевичного ядра. Изменения глии выражаются в усиленном образовании зернистых шаров и пролиферации микроглии, которая быстро подвергается регрессивным изменениям. Замена распавшихся нервных клеток фиброзом глии слаба и недостаточна. Характерно появление гигантских глиозных клеток Альцгеймера.

Процесс не является системным, очаговые разрежения и размягчения обнаруживаются в хвостатом ядре, зубчатом ядре мозжечка, коре мозга. Процесс может переходить на соседние участки внутренней и наружной капсулы.

Основную роль в происхождении очаговых размягчений, по мнению Н. В. Коновалова, играют расстройства циркуляции в мелких сосудах мозга, наступающие вследствие атонии их стенок. Следствием этих расстройств циркуляции является аноксия и гибель нервных клеток.

Постоянным признаком болезни служит цирроз печени. Печень мала, окрашена светлее, чем в норме, и плотной консистенции. Поверхность ее покрыта множеством характерных узлов. При микроскопическом исследовании наряду с небольшими очагами некроза видны участки дегенерации и регенерации печеночной ткани. Соединительнотканные перегородки отделяют эти участки от нормальной ткани. Печень содержит большое количество вакуолей, отмечается заметная пролиферация желчных протоков.
 
Цирроз печени иногда встречается при различных стриопаллидарных заболеваниях. Такого рода находки при хронических постэнцефалитических синдромах отмечались неоднократно. Больси описал более 20 случаев поражения печени при паркинсонизме и торзионном спазме. Ван Богаэрт наблюдал случай экстрапирамидного поражения, характеризовавшийся акинезией, амимией, зелено-коричневым кольцом вокруг радужной оболочки и пигментацией кожи. В дальнейшем был диагностирован трипаносомиаз. При гистологическом исследовании один и тот же пигмент, дающий реакцию на железо, был обнаружен в печени, селезенке, центральной нервной системе. Страдание развилось в следующем порядке: трипаносомиаз вызвал цирроз, который в свою очередь обусловил поражение нервной системы. Описаны случаи геттингтоновой хореи, в которых наряду с изменениями в putamen был обнаружен гипертрофический цирроз печени. Иногда отмечается сочетание очагов дезинтеграции в полосатом теле и цирроза печени лаэннековского типа улиц, страдающих старческим экстрапирамидным синдромом.

Существуют три различные теории, объясняющие связь поражений подкорковых узлов с циррозом печени: 1) страдания печени и мозга являются одновременными проявлениями действия эндогенного токсина образующегося вне печени, 2) первичное поражение подкорковых узлов, которые регулируют деятельность печени, 3) первичным является цирроз печени, нервная же ткань поражается вторично.

Некоторые авторы считали, что заболевание обусловливается токсином, который вызывает рецидивирующий интерстициальный гепатит. Только после того как функция печени нарушается и печень теряет способность нейтрализации токсина, последний прорывается в общий ток крови и вызывает поражение нервной системы. Некоторые факты позволяют высказаться в пользу первичного поражения печени. Прежде всего при болезни Вильсона, как уже было указано, поражается не только putamen, но и другие части головного мозга, а в отдельных случаях даже спинной мозг. При экспериментальном поражении печени можно вызвать изменения в нервной системе. Неоднократно описаны случаи, в которых цирроз печени предшествовал поражению мозга. Еще С. А. Чугунов наблюдал случай, в котором цирроз печени предшествовал изменениям в нервной системе, и указал на роль интоксикации в генезе мозговых поражений. Позднее Дюперье, Мопти и Дюмен описали девочку 12 лет, лечившуюся по поводу спленомегалии, диагностированной как болезнь Банти. Через 2 года отмечено тяжелое кишечное кровотечение и асцит. При спленэктомии, произведенной в связи с геморрагическим диатезом, обнаружена уменьшенная печень. Последнее было подтверждено биопсией. Только спустя 6 месяцев появились признаки болезни Вильсона. Джони и Шродер наблюдали мальчика 12 лет, у которого быстро развилась картина острого живота с повышением температуры, рвотой, желтушностью склер и уробилинурией. При этом была обнаружена гепатоспленомегалия, которая осталась после того, как прошли явления острого живота. Спустя 2 года после кратковременного повышения температуры выявился синдром лентикулярной дегенерации. На аутопсии был подтвержден диагноз болезни Вильсона.

Теория первичного поражения печени была тщательно разработана Н. В. Коноваловым, который считает, что поражение нервной системы вызывается прежде всего токсическим воздействием на мозг ядов, образующихся при распаде печеночной паренхимы. Преимущественное поражение подкорковых ядер, по Н. В. Коновалову, объясняется их морфологическими и функциональными особенностями. Эти участки наиболее ранимы при нарушениях кровообращения и другой этиологии. Являясь наиболее обильно васкуляризированными, эти отделы мозга с большим количеством крови получают больше токсинов, парализующих тканевое дыхание. Кроме того, в силу особенностей своего обмена они наиболее чувствительны к недостатку кровоснабжения.

При нарушениях барьерной функции печени в кровь поступает чужеродный белок, в свою очередь оказывающий токсическое действие.

В последнее время рядом авторов обращено внимание на нарушение при гепатолентикулярной дегенерации обмена меди в организме. Увеличенное содержание меди обнаруживается у больных гепатолентикулярной дегенерацией в различных частях мозга, печени и почках. Было также установлено значительное увеличение выделения меди с мочой. Юзмен и Денни Броун нашли также одновременное увеличение выделения с мочой аминокислот. Метью с сотрудниками не обнаружили при этом увеличения содержания аминокислот в крови и пришли к заключению, что аминокислоты являются выщелачивающим медь агентом. Бренд и Такатс установили, что пигмент в кольце Кайзера-Флейшера также состоит из меди.

У больных гепатолентикулярной дегенерацией обращает на себя внимание кажущийся противоречивым факт одновременного увеличения отложения меди в тканях и увеличения ее выделения мочой. Это противоречие было выяснено рядом исследований последнего времени. Источником отложения меди в организме является абсорбция ее из желудочно-кишечного тракта. Ирл, Мултон и Селверстон с помощью введения радиоактивной меди обнаружили, что у нормальных субъектов медь захватывается альбуминами крови, а через 24 часа переносится с альбуминов на глобулины. У больных гепатолентикулярной дегенерацией этот перенос значительно замедляется или совсем отсутствует. Таким образом, в организме имеется неспособность к синтезу церулоплазмина, вследствие чего большие количества меди отлагаются в тканях и уносятся с мочой.

Цимдал, Гейман и Кук обнаружили, что больные гепатолентикулярной дегенерацией усваивают большее количество меди, поглощенной с пищей, чем здоровые люди. Авторы считают, что повышенное усвоение меди является реакцией на ненормально низкий уровень церулоплазмина в организме.

Приведенные исследования позволяют сделать вывод, что поражение подкорковых узлов, печени и появление пигментированного кольца на роговой оболочке глаза обусловлены одной причиной - нарушением метаболизма меди в организме. Несмотря на то что некоторые подробности остаются невыясненными, убедительно доказано, что сочетание кажущихся независимыми различных поражений при гепатолентикулярной дегенерации обусловлено общим наследственным источником нарушения обмена.

Лечение гепатолентикулярной дегенерации до последних лет было совершенно безнадежным. Выяснение роли обмена меди побудило ряд авторов прибегнуть к лечению препаратом BAL (британский антилюизит), который со времени второй мировой войны применяется как средство против интоксикации тяжелыми металлами, так как входящая в его состав сульфгидрильная группа тиола связывает тяжелые металлы и тем самым их обезвреживает. Авторы наблюдали значительное улучшение состояния больных, хотя и подчеркнули, что нельзя ждать полного излечения.

Н. В. Коновалов и сотрудники применили аналогичный британскому антилюизиту отечественный препарат унитиол у 18 больных с гепатолентикулярной дегенерацией. У всех больных они отметили значительное улучшение и пришли к заключению, что лечение тиоловыми препаратами показано при всех формах гепатолентикулярной дегенерации. Обнаружение способности ионно-обменных смол удалять калий из организма побудили Пиндалля с сотрудниками для удаления меди из организма при гепатолентикулярной дегенерации применить натрий полистерон сульфонат.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: