Классификация, степени и глубина ожогов
В основу нашей работы положена классификация ожогов, принятая в клинике термических поражений. Эта классификация предусматривает деление ожогов на 4 степени:
1. Первая степень ожога - нет макроскопически выраженного некроза.
2. Вторая степень ожога - омертвевает эпидермис, но сохраняются жизнеспособными все лежащие ниже слои кожи и прежде всего ее ростковый слой.
3. Третья степень ожога - повреждается (омертвевает) сосочково-эпителиальный слой.
4. Четвертая степень ожога - происходит тотальная или субтотальная гибель клеток.
Сохранение жизнеспособности органоидов кожи (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов) объединяет первые три степени в том смысле, что при них принципиально обеспечена спонтанная и полная регенерация кожи. Это ожоги поверхностные.
Ожоги четвертой степени глубокие, принципиально отличающиеся во многих отношениях от поверхностных. Несмотря на некоторые трудности ранней диагностики глубины поражения, такое подразделение ожогов при всей его условности практически наиболее приемлемо, так как достаточно полно отражает все возможные варианты поражения тканей.
По мнению многих авторов, диагностика глубины омертвения кожи в ранние сроки после ожога представляет значительные трудности. Это объясняется как общими закономерностями клинических проявлений некроза, так и тем, что глубина некроза ткани при осмотре ожоговой поверхности в эти сроки остается скрытой. Более того, в последующем могут наступить и присоединиться изменения в тканях, зависящие от интенсивности сосудисто-нервных расстройств в области ожога и вокруг него.
Особые трудности в определении глубины ожогов встречаются при исследовании областей тела с большей толщиной кожи (спина, ягодицы, подошвенная поверхность стоп и т. д.). Диагностика глубокого ожога на этих участках до отграничения, а иногда и до отторжения омертвевших тканей часто оказывается неточной. Несомненно, известную роль в ранней диагностике глубины ожога играет личный опыт хирурга. Тем не менее часто проходит две и более недели, прежде чем становится возможным отнести данный ожог ко II-III или IV степени. Естественно, такие сроки диагностики глубины ожогов не смогли удовлетворить хирургов, поэтому для различия глубоких ожогов от поверхностных прибегали к помощи различных тестов.
Так, Dingwall пытался определить глубину ожога при помощи внутривенного введения 10 мл 20% раствора флюоресцина натрия и наблюдения обожженных участков в ультрафиолетовом свете. Поверхностные ожоги выглядели желто-зелеными, как и окружающие ткани, в то время как глубокие ожоги вследствие уменьшения тока крови образовывали четко ограниченные черно-синие пятна.
Patey и Scarff предложили измененную окраску по Гизону, чтобы in vivo отличить некроз кожи от простого повреждения эпидермиса. Они использовали 0,2% раствор фукциновой кислоты в полунасыщенном водном растворе пикриновой кислоты. Этот раствор (в норме красный) при некрозе кожи желтеет.
Bohler и Strell рекомендуют применять для дифференциальной диагностики частичных и полных некрозов кожи метод прижизненной окраски через 6-8 часов после травмы. Внутривенно вводят 5-40 мл (в зависимости от возраста) дисульфановой синьки. Поскольку это красящее вещество не поступает в ткани, лишенные кровоснабжения, то участок тотального некроза сохраняет первоначальную окраску, а участки частичного некроза окрашиваются несколько замедленно. Этот метод авторы применяют даже в раннем детском возрасте, поскольку никаких отрицательных влияний дисульфановой синьки на организм не наблюдалось.
Forage, Bouton и Johnston пытались использовать гистологический метод для раннего и точного определения глубины ожога. Однако оказалось, что гистологическое определение глубины ожога не всегда отражало фактическую картину, а в ряде случаев приводило и к совершенно невероятным выводам. Авторы пришли к заключению, что гистологическое определение глубины ожога не играет существенной роли в практике лечения ожогов, но может быть использовано в исследовательской работе.
AlLgower, Siegrist, Forage и Conway при свежих ожогах определяли глубину ожога на глаз, удовлетворяясь в первый момент отличием поверхностных от тяжелых ожогов. По истечении 8-10 дней в течение раневого процесса позволяло провести дальнейшую дифференцировку на глубокие ожоги II-III степени. Pitzler критерием глубины поражения считает потерю чувствительности при глубоком ожоге.
Безусловным признаком глубокого ожога, по нашему мнению, является анальгезия в сочетании с признаками отсутствия циркуляции крови (определяется нажатием стеклянного шпателя). В этих случаях имеет место обугливание тканей или образование восковидного полупрозрачного струпа, через который видны тромбированные сосуды подкожной клетчатки. При ожогах, поражающих кожу частично, обожженная поверхность может быть цианотичной. Известно, что глубина поражения кожи и подлежащих тканей, а также характер наступающих изменений зависят от температуры действующего агента и времени его действия. Помимо этого, глубина и характер изменений в тканях после ожога определяются ответной реакцией организма на травму. Многочисленные регуляторные и защитные механизмы позволяют человеку компенсировать нефизиологически высокие температуры окружающей среды. Только если исчерпана роль выделения пота и увлажнения кожи, а также изолирующая роль подкожной клетчатки, возникают повреждающие температуры внутри тканей.
Глубина поражения во многом зависит и от сопротивляемости кожи к термическому агенту, связанной с возрастом и локализацией ожога. В случаях, когда в сфере действия термического агента оказались соприкасающиеся поверхности тела, в силу скрытности отдельные участки кожи могут оказаться менее глубоко пораженными. Связь локализации с глубиной ожога состоит и в том, что на участках тела (например, спина, ягодицы, ладонная поверхность кистей и т. д.), покрытых более толстой кожей, реже возникают глубокие ожоги, чем на участках тела, покрытых тонкой нежной кожей. Клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что температура жидкости или твердого предмета, при которой у взрослых возникают ожоги I-II степени, у детей вызывает ожоги III или IV степени. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения кожных покровов детей. Кожные слои у них плохо развиты: роговой и другие слои эпидермиса тонкие, а собственно кожа не только тонкая, но и не имеет достаточного количества соединительной ткани. Перепонка, отделяющая дерму от эпидермиса, также тонкая, нежная, органоиды кожи расположены поверхностно. Ожоги паром, кипятком и вообще горячими жидкостями у взрослых очень редко ведут к полному разрушению кожи. У детей эти факторы могут вызвать глубокое поражение. Чем меньше возраст ребенка, тем вероятнее возникновение у него глубокого ожога. При длительной экспозиции горячая вода может привести даже к омертвению костей черепа, что мы наблюдали у девочки 9 лет.
При определении глубины ожога у детей следует учитывать не только причину ожога, но и обстоятельства, при которых произошел ожог, так как во многих случаях длительность воздействия температурного агента (а следовательно, и глубина ожога) зависит от обстоятельств возникновения ожога и своеобразия реакции ребенка при соприкосновении с термическими агентами.
Если взрослые при воспламенении одежды, а также при других видах ожогов в большинстве случаев сами ликвидируют причину ожога, то дети обычно не могут этого сделать из-за растерянности и испуга. Дети младшего возраста, например, при воспламенении игрушки в руках, вместо того чтобы бросить ее (казалось бы, что проще сделать в таких случаях), крепко, судорожно сжимают ее, получая глубокий ожог кистей и даже лица. Среди наших больных не отмечено ни одного случая, когда дети справились бы быстро сами с причиной ожога. Все это, несомненно, удлиняет экспозицию воздействия термического фактора на нежную кожу ребенка, а следовательно, вызывает более глубокое поражение ее.
Роль длительности экспозиции термического воздействия на глубину поражения можно наблюдать при ожогах, полученных при вспышке или взрыве легковоспламеняющихся веществ (порох, газ, бензин, ацетон и т. д.). В таких случаях обычно поражаются лицо, кисти и другие открытые участки тела. При поступлении у больного, получившего ожог при указанных обстоятельствах, ожоговая поверхность обычно бывает закопченной, покрыта налетом или коркой черного цвета. Если учесть, что ожог пламенем в большинстве случаев вызывает глубокий ожог, складывается впечатление, что в данном случае имеет место глубокое повреждение тканей. В действительности же в последующем оказывалось, что ожог не глубокий, а поверхностный. Объяснения в подобных случаях следует искать только в мгновенности, в короткой экспозиции воздействия термического агента на кожу.
Отдельные авторы, в частности О. С. Мишарев и В. Б. Васильев, изучали характер мгновенных, с короткой экспозицией ожогов. В эксперименте было установлено, что мгновенные ожоги обладают некоторыми специфическими особенностями. Они относятся к поверхностным ожогам III степени и характеризуются выраженной демаркацией между пораженными и неизмененными слоями кожи. При этих ожогах вторичного некроза и распространения вглубь обычно не наблюдается. Заживление мгновенного ожога происходит в большинстве случаев без осложнений и в сравнительно короткие сроки.
Говоря о факторах, способствующих или препятствующих возникновению глубокого ожога, нельзя не упомянуть о роли одежды. После взрыва в Хиросиме и Нагасаки впервые было установлено, что одежда ослабляет тяжесть кожных ожогов, вызываемых световым излучением. Защитную роль одежды можно наблюдать при некоторых видах ожогов и в мирное время. Например, при вспышке или взрыве горючих веществ, если при этом не происходит воспламенения одежды, ожоги бывают только на открытых участках тела. При других причинах и обстоятельствах ожогов роль одежды будет иной. При ожоге горячими жидкостями одежда (особенно из шерстяных изделий), препятствуя быстрому охлаждению, способствует возникновению глубоких ожогов. Более глубокими бывают ожоги и при загорании одежды, изготовленной из материалов, обладающих легкой и быстрой воспламеняемостью.
Таким образом, глубина поражения кожи зависит от многих факторов, основными из которых являются: температура и длительность воздействия термического агента, возраст больного, а следовательно, толщина и сопротивляемость кожи термическому агенту, обстоятельства и причина ожога, характер одежды больного в момент происшествия.
Данные литературы о частоте глубоких ожогов у детей различны. К. С. Миротворцева считает, что глубокие ожоги у детей встречаются редко (3% всех обожженных), причем реже, чем у взрослых, у которых этот вид ожогов стоит на первом месте. В то же время Б. Н. Постников приводит данные, которые не подтверждают мнение о большой частоте глубоких ожогов у взрослых. По его данным, ожоги IV степени, где своевременная кожная пластика, как правило, является единственным средством для их заживления, встречаются в 1,1% наблюдений. Н. И. Атясов и др. глубокие ожоги наблюдали у 1/3 обожженных детей (13 из 40), О. И. Максимюк - у 10 из 43 больных, Л. Ф. Краснова - у 9 из 60 пострадавших от ожогов детей. По данным А. Ф. Котович, глубокие ожоги у детей встречаются в 5% случаев, по данным В. И. Годик - в 12% случаев.
Г. В. Чикишева указывает на частоту глубоких ожогов у детей в пределах 0,7%.
Среди детей, лечившихся в ожоговом центре Омска, глубокие ожоги наблюдались у 15%. Объяснение столь разноречивым данным о частоте глубоких ожогов у детей можно найти прежде всего в неоднородности анализируемого клинического материала, а также в том, что указанные авторы, отмечая глубину ожога, по-видимому, пользовались различными классификациями степеней ожога. Имеет значение и трудность диагностики глубины поражения, особенно в ранние сроки после ожога. У детей часто кажущиеся сначала относительно поверхностными ожоги несколько дней спустя оказываются ожогами III или IV степени. Это особенно верно по отношению к ожогам, вызванным пламенем. Помня отдельные клинические признаки разных степеней ожога, в первые дни можно лишь с известной долей достоверности определить глубину поражения у детей. Существующие методы диагностики глубины поражения: определение чувствительности к булавочному уколу, по кровотечению, при помощи гистологического исследования обожженных тканей и т. д., не всегда являются надежными, точными и применимыми у детей. Все это приводит к тому, что точно определить глубину поражения кожи в сроки до 10-20 дней практически не всегда удается.
Трудности ранней диагностики глубины поражения можно проследить на группе наблюдавшихся нами больных, поступивших в день травмы, а также вскоре после ожога. В эту группу обожженных детей вошло 174 человека. Часть ожоговой поверхности у них в последующем оказалась пораженной на всю толщу кожи. Почти у половины (80) детей при поступлении ожоги характеризовались как поверхностные (I-II, II и II-III степени). Гипердиагностика в отношении глубины и обширности глубокого ожога отмечена только у одного больного, поступившего в день травмы по поводу ожога пламенем.
При поступлении ожог расценивался как глубокий и обширный, в последующем обширность и глубина его оказались меньше, чем при поступлении. Была произведена одна операция - аутопластика «кожными марками» и свободным лоскутом. Выздоровление наступило через 52 дня.
Более или менее точной диагностика в первые 10 дней после ожога оказалась возможной только у 23% больных. У большей части (77%) детей глубина поражения ожогом кожи диагностирована только через 10 дней и позже. Такие сроки определения степени ожога у детей нельзя признать удовлетворительными, так как у хирургов до настоящего времени еще нередко бытует тактика, когда комплекс противошоковых мероприятий применяют у больных с отчетливо выраженным глубоким ожогом и воздерживаются или не проводят совсем в случаях поверхностных, даже обширных ожогов. Нетрудно понять, к какому исходу может привести подобная тактика у детей, глубокий ожог у которых не диагностирован своевременно.
Высокую летальность у детей раннего возраста, погибающих от шока, в значительной мере можно объяснить именно неточностями в диагностике глубины поражения тканей в ближайшее после ожога время и непроведением в достаточном объеме противошоковых мероприятий. Ошибки в распознавании подлинной тяжести повреждения, характеризующиеся первоначальной недооценкой глубины поражения обширных ожогов, являются существенными и опасными для жизни и благополучия пострадавшего. С практической точки зрения в случаях, трудных для ранней точной диагностики глубины поражения, предпочтительнее допустить ошибку в сторону преувеличения масштаба глубокого повреждения, чем недооценить тяжесть состояния обожженного ребенка.
Изложенное выше, в том числе и приведенные примеры, подчеркивает как недостаточность современных возможностей раннего распознавания глубокого повреждения тканей, так и насущную научно-практическую необходимость разработки методов этой диагностики.
Ожоги мирного времени, по данным Т. Я. Арьева, Н. Е. Повстяного, И. С. Колесникова, в подавляющем большинстве случаев (98%) не распространяются глубже поверхностной фасции, а ограничиваются кожей и подкожной клетчаткой. Эти данные подтверждаются и другими сообщениями. Среди наших наблюдений ожоги тела с поражением ткани глубже фасции отмечались в единичных случаях. При ожогах тканей глубже поверхностной фасции поражаются функционально важные анатомические структуры (сухожилия, мышцы, суставные сумки, кости, хрящи). Частота проникновения ожогов глубже фасции в различных областях тела бывает различной. Наиболее часто эти анатомические структуры поражаются на тех участках тела, где они близко прилежат к поверхности кожи и прикрыты лишь тонким слоем подкожной клетчатки. Ожоги, проникающие глубже поверхностной фасции, чаще всего встречаются в области тыльной поверхности кистей и стоп. При глубоких ожогах кисти нередко наступает полный некроз отдельных фаланг или целых пальцев.
При глубоких ожогах конечностей наблюдаются поражения наружного и внутреннего мыщелков плеча, локтевого отростка, головки малоберцовой кости, гребня большеберцовой кости, лодыжек. В этих случаях поражаются и суставы (локтевой, коленный, голеностопный). Поражение костей и суставов обычно отмечается у пострадавших с очень обширными ожогами. Такие больные длительное время находятся в тяжелом состоянии. У двух больных мы выявили поражение костей свода черепа. Такая локализация глубокого ожога у детей представляет значительную редкость и наблюдается при длительном воздействии на ткани термического агента.
Относительно более глубокому поражению часто подвергаются ушные раковины и хрящевые пластинки крыльев носа. Глубокие ожоги с обугливанием тканей у детей наблюдаются чрезвычайно редко и преимущественно при пожарах, когда сам пострадавший не может выйти из огня, а помощь ему извне запаздывает. Под нашим наблюдением с таким поражением находился только один ребенок.
Больная Ш., 2 лет. Поступила по поводу ожога левой голени и стопы. У девочки имелся врожденный вывих бедра, который был вправлен и фиксирован гипсовой повязкой по Лоренцу. Находясь дома одна, девочка, играя со спичками, подожгла постельные принадлежности. При этом на свободной от гипсовой повязки стопе и области голеностопного сустава получила глубокий (до обугливания) ожог. Поскольку девочка из-за гипсовой повязки была в кроватке неподвижна, то длительное воздействие высокой температуры тлеющего матраца вызвало ожог и участков голени, закрытых гипсовой повязкой. Ожог на этих участках голени был менее глубоким, чем на стопе. Для заживления его потребовалась кожная пластика. Обугленная стопа была ампутирована на уровне голеностопного сустава. Гранулирующая рана голени в последующем закрыта пластикой по методу Пясецкого.
Материалы работ В. О. Верхолетова, В. И. Филатова и других авторов показывают, что главным фактором, определяющим в конечном счете клиническую картину ожоговой болезни, ее тяжесть, частоту осложнений и исход, является площадь глубокого поражения кожных покровов. Наши данные подтверждают это положение для детей: чем больше площадь глубокого ожога у ребенка, тем тяжелее ожоговая болезнь.
Следует подчеркнуть, что до появления работ Т.Я. Арьева уделялось мало внимания выпадению функции кожи как органов в связи с глубоким ожогом. Известно, что кожа, надежно защищая организм от воздействия различных внешних раздражителей, является важным органом осязания, дыхания, секреции, теплорегуляции, участником витаминного обмена и т. д. Гибель части кожных покровов при глубоком ожоге неизбежно отражается на функции кожи как органа. Дефект этого органа нарушает не только физиологическое состояние всего организма, но является входными воротами как для инфекции, так и для повышенного восприятия других внешних раздражителей. Кроме того, поверхность тела, лишенная при глубоком ожоге кожи, становится постоянным источником обильной потери организмом жидкости, белка, электролитов и других нужных для него веществ, содержащихся в экссудате, а затем в гнойном отделяемом. Значение утраты кожи как органа за последнее время усиленно подчеркивают Р. Л. Гинзбург, А. А. Вишневский и др.
Рекомендуем статью - Прогноз выздоровления при ожоговой болезни
1. Первая степень ожога - нет макроскопически выраженного некроза.
2. Вторая степень ожога - омертвевает эпидермис, но сохраняются жизнеспособными все лежащие ниже слои кожи и прежде всего ее ростковый слой.
3. Третья степень ожога - повреждается (омертвевает) сосочково-эпителиальный слой.
4. Четвертая степень ожога - происходит тотальная или субтотальная гибель клеток.
Сохранение жизнеспособности органоидов кожи (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов) объединяет первые три степени в том смысле, что при них принципиально обеспечена спонтанная и полная регенерация кожи. Это ожоги поверхностные.
Ожоги четвертой степени глубокие, принципиально отличающиеся во многих отношениях от поверхностных. Несмотря на некоторые трудности ранней диагностики глубины поражения, такое подразделение ожогов при всей его условности практически наиболее приемлемо, так как достаточно полно отражает все возможные варианты поражения тканей.
По мнению многих авторов, диагностика глубины омертвения кожи в ранние сроки после ожога представляет значительные трудности. Это объясняется как общими закономерностями клинических проявлений некроза, так и тем, что глубина некроза ткани при осмотре ожоговой поверхности в эти сроки остается скрытой. Более того, в последующем могут наступить и присоединиться изменения в тканях, зависящие от интенсивности сосудисто-нервных расстройств в области ожога и вокруг него.
Особые трудности в определении глубины ожогов встречаются при исследовании областей тела с большей толщиной кожи (спина, ягодицы, подошвенная поверхность стоп и т. д.). Диагностика глубокого ожога на этих участках до отграничения, а иногда и до отторжения омертвевших тканей часто оказывается неточной. Несомненно, известную роль в ранней диагностике глубины ожога играет личный опыт хирурга. Тем не менее часто проходит две и более недели, прежде чем становится возможным отнести данный ожог ко II-III или IV степени. Естественно, такие сроки диагностики глубины ожогов не смогли удовлетворить хирургов, поэтому для различия глубоких ожогов от поверхностных прибегали к помощи различных тестов.
Так, Dingwall пытался определить глубину ожога при помощи внутривенного введения 10 мл 20% раствора флюоресцина натрия и наблюдения обожженных участков в ультрафиолетовом свете. Поверхностные ожоги выглядели желто-зелеными, как и окружающие ткани, в то время как глубокие ожоги вследствие уменьшения тока крови образовывали четко ограниченные черно-синие пятна.
Patey и Scarff предложили измененную окраску по Гизону, чтобы in vivo отличить некроз кожи от простого повреждения эпидермиса. Они использовали 0,2% раствор фукциновой кислоты в полунасыщенном водном растворе пикриновой кислоты. Этот раствор (в норме красный) при некрозе кожи желтеет.
Bohler и Strell рекомендуют применять для дифференциальной диагностики частичных и полных некрозов кожи метод прижизненной окраски через 6-8 часов после травмы. Внутривенно вводят 5-40 мл (в зависимости от возраста) дисульфановой синьки. Поскольку это красящее вещество не поступает в ткани, лишенные кровоснабжения, то участок тотального некроза сохраняет первоначальную окраску, а участки частичного некроза окрашиваются несколько замедленно. Этот метод авторы применяют даже в раннем детском возрасте, поскольку никаких отрицательных влияний дисульфановой синьки на организм не наблюдалось.
Forage, Bouton и Johnston пытались использовать гистологический метод для раннего и точного определения глубины ожога. Однако оказалось, что гистологическое определение глубины ожога не всегда отражало фактическую картину, а в ряде случаев приводило и к совершенно невероятным выводам. Авторы пришли к заключению, что гистологическое определение глубины ожога не играет существенной роли в практике лечения ожогов, но может быть использовано в исследовательской работе.
AlLgower, Siegrist, Forage и Conway при свежих ожогах определяли глубину ожога на глаз, удовлетворяясь в первый момент отличием поверхностных от тяжелых ожогов. По истечении 8-10 дней в течение раневого процесса позволяло провести дальнейшую дифференцировку на глубокие ожоги II-III степени. Pitzler критерием глубины поражения считает потерю чувствительности при глубоком ожоге.
Безусловным признаком глубокого ожога, по нашему мнению, является анальгезия в сочетании с признаками отсутствия циркуляции крови (определяется нажатием стеклянного шпателя). В этих случаях имеет место обугливание тканей или образование восковидного полупрозрачного струпа, через который видны тромбированные сосуды подкожной клетчатки. При ожогах, поражающих кожу частично, обожженная поверхность может быть цианотичной. Известно, что глубина поражения кожи и подлежащих тканей, а также характер наступающих изменений зависят от температуры действующего агента и времени его действия. Помимо этого, глубина и характер изменений в тканях после ожога определяются ответной реакцией организма на травму. Многочисленные регуляторные и защитные механизмы позволяют человеку компенсировать нефизиологически высокие температуры окружающей среды. Только если исчерпана роль выделения пота и увлажнения кожи, а также изолирующая роль подкожной клетчатки, возникают повреждающие температуры внутри тканей.
Глубина поражения во многом зависит и от сопротивляемости кожи к термическому агенту, связанной с возрастом и локализацией ожога. В случаях, когда в сфере действия термического агента оказались соприкасающиеся поверхности тела, в силу скрытности отдельные участки кожи могут оказаться менее глубоко пораженными. Связь локализации с глубиной ожога состоит и в том, что на участках тела (например, спина, ягодицы, ладонная поверхность кистей и т. д.), покрытых более толстой кожей, реже возникают глубокие ожоги, чем на участках тела, покрытых тонкой нежной кожей. Клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что температура жидкости или твердого предмета, при которой у взрослых возникают ожоги I-II степени, у детей вызывает ожоги III или IV степени. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения кожных покровов детей. Кожные слои у них плохо развиты: роговой и другие слои эпидермиса тонкие, а собственно кожа не только тонкая, но и не имеет достаточного количества соединительной ткани. Перепонка, отделяющая дерму от эпидермиса, также тонкая, нежная, органоиды кожи расположены поверхностно. Ожоги паром, кипятком и вообще горячими жидкостями у взрослых очень редко ведут к полному разрушению кожи. У детей эти факторы могут вызвать глубокое поражение. Чем меньше возраст ребенка, тем вероятнее возникновение у него глубокого ожога. При длительной экспозиции горячая вода может привести даже к омертвению костей черепа, что мы наблюдали у девочки 9 лет.
При определении глубины ожога у детей следует учитывать не только причину ожога, но и обстоятельства, при которых произошел ожог, так как во многих случаях длительность воздействия температурного агента (а следовательно, и глубина ожога) зависит от обстоятельств возникновения ожога и своеобразия реакции ребенка при соприкосновении с термическими агентами.
Если взрослые при воспламенении одежды, а также при других видах ожогов в большинстве случаев сами ликвидируют причину ожога, то дети обычно не могут этого сделать из-за растерянности и испуга. Дети младшего возраста, например, при воспламенении игрушки в руках, вместо того чтобы бросить ее (казалось бы, что проще сделать в таких случаях), крепко, судорожно сжимают ее, получая глубокий ожог кистей и даже лица. Среди наших больных не отмечено ни одного случая, когда дети справились бы быстро сами с причиной ожога. Все это, несомненно, удлиняет экспозицию воздействия термического фактора на нежную кожу ребенка, а следовательно, вызывает более глубокое поражение ее.
Роль длительности экспозиции термического воздействия на глубину поражения можно наблюдать при ожогах, полученных при вспышке или взрыве легковоспламеняющихся веществ (порох, газ, бензин, ацетон и т. д.). В таких случаях обычно поражаются лицо, кисти и другие открытые участки тела. При поступлении у больного, получившего ожог при указанных обстоятельствах, ожоговая поверхность обычно бывает закопченной, покрыта налетом или коркой черного цвета. Если учесть, что ожог пламенем в большинстве случаев вызывает глубокий ожог, складывается впечатление, что в данном случае имеет место глубокое повреждение тканей. В действительности же в последующем оказывалось, что ожог не глубокий, а поверхностный. Объяснения в подобных случаях следует искать только в мгновенности, в короткой экспозиции воздействия термического агента на кожу.
Отдельные авторы, в частности О. С. Мишарев и В. Б. Васильев, изучали характер мгновенных, с короткой экспозицией ожогов. В эксперименте было установлено, что мгновенные ожоги обладают некоторыми специфическими особенностями. Они относятся к поверхностным ожогам III степени и характеризуются выраженной демаркацией между пораженными и неизмененными слоями кожи. При этих ожогах вторичного некроза и распространения вглубь обычно не наблюдается. Заживление мгновенного ожога происходит в большинстве случаев без осложнений и в сравнительно короткие сроки.
Говоря о факторах, способствующих или препятствующих возникновению глубокого ожога, нельзя не упомянуть о роли одежды. После взрыва в Хиросиме и Нагасаки впервые было установлено, что одежда ослабляет тяжесть кожных ожогов, вызываемых световым излучением. Защитную роль одежды можно наблюдать при некоторых видах ожогов и в мирное время. Например, при вспышке или взрыве горючих веществ, если при этом не происходит воспламенения одежды, ожоги бывают только на открытых участках тела. При других причинах и обстоятельствах ожогов роль одежды будет иной. При ожоге горячими жидкостями одежда (особенно из шерстяных изделий), препятствуя быстрому охлаждению, способствует возникновению глубоких ожогов. Более глубокими бывают ожоги и при загорании одежды, изготовленной из материалов, обладающих легкой и быстрой воспламеняемостью.
Таким образом, глубина поражения кожи зависит от многих факторов, основными из которых являются: температура и длительность воздействия термического агента, возраст больного, а следовательно, толщина и сопротивляемость кожи термическому агенту, обстоятельства и причина ожога, характер одежды больного в момент происшествия.
Данные литературы о частоте глубоких ожогов у детей различны. К. С. Миротворцева считает, что глубокие ожоги у детей встречаются редко (3% всех обожженных), причем реже, чем у взрослых, у которых этот вид ожогов стоит на первом месте. В то же время Б. Н. Постников приводит данные, которые не подтверждают мнение о большой частоте глубоких ожогов у взрослых. По его данным, ожоги IV степени, где своевременная кожная пластика, как правило, является единственным средством для их заживления, встречаются в 1,1% наблюдений. Н. И. Атясов и др. глубокие ожоги наблюдали у 1/3 обожженных детей (13 из 40), О. И. Максимюк - у 10 из 43 больных, Л. Ф. Краснова - у 9 из 60 пострадавших от ожогов детей. По данным А. Ф. Котович, глубокие ожоги у детей встречаются в 5% случаев, по данным В. И. Годик - в 12% случаев.
Г. В. Чикишева указывает на частоту глубоких ожогов у детей в пределах 0,7%.
Среди детей, лечившихся в ожоговом центре Омска, глубокие ожоги наблюдались у 15%. Объяснение столь разноречивым данным о частоте глубоких ожогов у детей можно найти прежде всего в неоднородности анализируемого клинического материала, а также в том, что указанные авторы, отмечая глубину ожога, по-видимому, пользовались различными классификациями степеней ожога. Имеет значение и трудность диагностики глубины поражения, особенно в ранние сроки после ожога. У детей часто кажущиеся сначала относительно поверхностными ожоги несколько дней спустя оказываются ожогами III или IV степени. Это особенно верно по отношению к ожогам, вызванным пламенем. Помня отдельные клинические признаки разных степеней ожога, в первые дни можно лишь с известной долей достоверности определить глубину поражения у детей. Существующие методы диагностики глубины поражения: определение чувствительности к булавочному уколу, по кровотечению, при помощи гистологического исследования обожженных тканей и т. д., не всегда являются надежными, точными и применимыми у детей. Все это приводит к тому, что точно определить глубину поражения кожи в сроки до 10-20 дней практически не всегда удается.
Трудности ранней диагностики глубины поражения можно проследить на группе наблюдавшихся нами больных, поступивших в день травмы, а также вскоре после ожога. В эту группу обожженных детей вошло 174 человека. Часть ожоговой поверхности у них в последующем оказалась пораженной на всю толщу кожи. Почти у половины (80) детей при поступлении ожоги характеризовались как поверхностные (I-II, II и II-III степени). Гипердиагностика в отношении глубины и обширности глубокого ожога отмечена только у одного больного, поступившего в день травмы по поводу ожога пламенем.
При поступлении ожог расценивался как глубокий и обширный, в последующем обширность и глубина его оказались меньше, чем при поступлении. Была произведена одна операция - аутопластика «кожными марками» и свободным лоскутом. Выздоровление наступило через 52 дня.
Более или менее точной диагностика в первые 10 дней после ожога оказалась возможной только у 23% больных. У большей части (77%) детей глубина поражения ожогом кожи диагностирована только через 10 дней и позже. Такие сроки определения степени ожога у детей нельзя признать удовлетворительными, так как у хирургов до настоящего времени еще нередко бытует тактика, когда комплекс противошоковых мероприятий применяют у больных с отчетливо выраженным глубоким ожогом и воздерживаются или не проводят совсем в случаях поверхностных, даже обширных ожогов. Нетрудно понять, к какому исходу может привести подобная тактика у детей, глубокий ожог у которых не диагностирован своевременно.
Высокую летальность у детей раннего возраста, погибающих от шока, в значительной мере можно объяснить именно неточностями в диагностике глубины поражения тканей в ближайшее после ожога время и непроведением в достаточном объеме противошоковых мероприятий. Ошибки в распознавании подлинной тяжести повреждения, характеризующиеся первоначальной недооценкой глубины поражения обширных ожогов, являются существенными и опасными для жизни и благополучия пострадавшего. С практической точки зрения в случаях, трудных для ранней точной диагностики глубины поражения, предпочтительнее допустить ошибку в сторону преувеличения масштаба глубокого повреждения, чем недооценить тяжесть состояния обожженного ребенка.
Изложенное выше, в том числе и приведенные примеры, подчеркивает как недостаточность современных возможностей раннего распознавания глубокого повреждения тканей, так и насущную научно-практическую необходимость разработки методов этой диагностики.
Ожоги мирного времени, по данным Т. Я. Арьева, Н. Е. Повстяного, И. С. Колесникова, в подавляющем большинстве случаев (98%) не распространяются глубже поверхностной фасции, а ограничиваются кожей и подкожной клетчаткой. Эти данные подтверждаются и другими сообщениями. Среди наших наблюдений ожоги тела с поражением ткани глубже фасции отмечались в единичных случаях. При ожогах тканей глубже поверхностной фасции поражаются функционально важные анатомические структуры (сухожилия, мышцы, суставные сумки, кости, хрящи). Частота проникновения ожогов глубже фасции в различных областях тела бывает различной. Наиболее часто эти анатомические структуры поражаются на тех участках тела, где они близко прилежат к поверхности кожи и прикрыты лишь тонким слоем подкожной клетчатки. Ожоги, проникающие глубже поверхностной фасции, чаще всего встречаются в области тыльной поверхности кистей и стоп. При глубоких ожогах кисти нередко наступает полный некроз отдельных фаланг или целых пальцев.
При глубоких ожогах конечностей наблюдаются поражения наружного и внутреннего мыщелков плеча, локтевого отростка, головки малоберцовой кости, гребня большеберцовой кости, лодыжек. В этих случаях поражаются и суставы (локтевой, коленный, голеностопный). Поражение костей и суставов обычно отмечается у пострадавших с очень обширными ожогами. Такие больные длительное время находятся в тяжелом состоянии. У двух больных мы выявили поражение костей свода черепа. Такая локализация глубокого ожога у детей представляет значительную редкость и наблюдается при длительном воздействии на ткани термического агента.
Относительно более глубокому поражению часто подвергаются ушные раковины и хрящевые пластинки крыльев носа. Глубокие ожоги с обугливанием тканей у детей наблюдаются чрезвычайно редко и преимущественно при пожарах, когда сам пострадавший не может выйти из огня, а помощь ему извне запаздывает. Под нашим наблюдением с таким поражением находился только один ребенок.
Больная Ш., 2 лет. Поступила по поводу ожога левой голени и стопы. У девочки имелся врожденный вывих бедра, который был вправлен и фиксирован гипсовой повязкой по Лоренцу. Находясь дома одна, девочка, играя со спичками, подожгла постельные принадлежности. При этом на свободной от гипсовой повязки стопе и области голеностопного сустава получила глубокий (до обугливания) ожог. Поскольку девочка из-за гипсовой повязки была в кроватке неподвижна, то длительное воздействие высокой температуры тлеющего матраца вызвало ожог и участков голени, закрытых гипсовой повязкой. Ожог на этих участках голени был менее глубоким, чем на стопе. Для заживления его потребовалась кожная пластика. Обугленная стопа была ампутирована на уровне голеностопного сустава. Гранулирующая рана голени в последующем закрыта пластикой по методу Пясецкого.
Материалы работ В. О. Верхолетова, В. И. Филатова и других авторов показывают, что главным фактором, определяющим в конечном счете клиническую картину ожоговой болезни, ее тяжесть, частоту осложнений и исход, является площадь глубокого поражения кожных покровов. Наши данные подтверждают это положение для детей: чем больше площадь глубокого ожога у ребенка, тем тяжелее ожоговая болезнь.
Следует подчеркнуть, что до появления работ Т.Я. Арьева уделялось мало внимания выпадению функции кожи как органов в связи с глубоким ожогом. Известно, что кожа, надежно защищая организм от воздействия различных внешних раздражителей, является важным органом осязания, дыхания, секреции, теплорегуляции, участником витаминного обмена и т. д. Гибель части кожных покровов при глубоком ожоге неизбежно отражается на функции кожи как органа. Дефект этого органа нарушает не только физиологическое состояние всего организма, но является входными воротами как для инфекции, так и для повышенного восприятия других внешних раздражителей. Кроме того, поверхность тела, лишенная при глубоком ожоге кожи, становится постоянным источником обильной потери организмом жидкости, белка, электролитов и других нужных для него веществ, содержащихся в экссудате, а затем в гнойном отделяемом. Значение утраты кожи как органа за последнее время усиленно подчеркивают Р. Л. Гинзбург, А. А. Вишневский и др.
Рекомендуем статью - Прогноз выздоровления при ожоговой болезни