Ожирение у детей, лечение

Ожиревших детей, вес которых значительно превышает средний, врач часто наблюдает в поликлинике. Обычно об ожирении говорят тогда, когда вес ребенка более чем на 30% превышает средний для данного роста. Патологические, требующие тщательного обследования случаи могут быть выявлены при некотором опыте уже с первого взгляда.

Этиология и патогенез ожирения. Этиология ожирения неоднородна (так же, как синдрома гипотрофии), происхождение отдельных типов весьма разнообразно, в большинстве случаев речь идет о взаимодействии нескольких факторов. Но какой бы ни была причина ожирения, результат всегда один: больной потребляет больше пищи, нежели необходимо для нормального обмена веществ, терморегуляции или выполняемой работы. Как показывают анамнестические данные, большинство ожиревших много ест, предпочитая пищу, богатую углеводами. Часто толстые дети пассивны, медлительны в движениях, спортом не занимаются. Причины повышенного аппетита и ожирения многообразны.

На роль церебральных факторов указывают результаты опытов на крысах: повреждения или удаление определенных зон гипоталамуса вызывают булимию и ожирение. Клинические данные также говорят о том, что в части случаев играет роль предшествующее нарушение деятельности нервной системы. Церебральные симптомы, сдвиги в ЭЭГ, сниженный уровень умственного развития, эпилепсия, энцефалит, опухоли мозга чаще обнаруживаются у детей с ожирением, нежели в популяции детей с нормальным весом. В некоторой небольшой части случаев обнаруживается хорошо определяемое эндокринное заболевание, болезнь Кушинга, иногда гипотиреоз; в других случаях - наследственное заболевание, например синдром Лоренса-Муна-Бидля, однако в большинстве случаев природу первичного заболевания установить нельзя.

Семейный характер отмечается часто, однако в этом случае речь идет скорее о семейных привычках в питании, нежели о наследственных факторах.

Нередки психические факторы. Может быть нарушен контакт между матерью и ребенком, компенсация подсознательного чувства нежеланности ребенка его перекармливанием; чересчур заботливая мать до тех пор «заталкивает» пищу в рот ребенка, пока ей не кажется достаточным. Иногда в анамнезе можно установить внешние эмоциональные факторы: поступление в школу, смерть родственников или знакомых, несчастный случай и т. п.
 
Клиническая картина ожирения. Большая часть случаев ожирения начинается в дошкольном возрасте и часто в школьном возрасте усиливается, особенно в препубертатный период (пубертатное ожирение).

При умеренном, доброкачественном ожирении, обусловленном чрезмерным питанием, наиболее заметные отложения жира отмечаются на животе, в области таза и груди. Мальчиков часто приводят к врачу в связи с тем, что по сравнению с большим телом половой член кажется очень маленьким. Это не является патологическим признаком, половой член только кажется маленьким на фоне покрытых мощными отложениями жира соседних областей. Дети с резко выраженным ожирением вызывают сострадание, мощные отложения жира обнаруживаются не только на груди, животе, бедрах, но также на лице, верхних и нижних конечностях. На ЭКГ у таких детей нередко выявляются различные патологические отклонения. Артериальное давление может быть повышенным, нередко имеется умеренное диспноэ. Однако выраженные гормональные, интеллектуальные или генитальные отклонения обнаруживаются только при некоторых заболеваниях.

При болезни Кушинга бросается в глаза выраженное ожирение, стрии на животе, безразличное выражение лица, низкий рост, обнаруживаются особенности синтеза гормонов коры надпочечников.

Особой аномалией является синдром Лоренса-Муна-Бидля. Кроме ожирения его характеризуют дебильность, пигментный ретинит и полидактилия.

Другая редкая форма - синдром Фрёлиха, или адипозогенитальная дистрофия. Обычно речь идет об опухоли, локализованной в диэнцефальной области. От экзогенной, доброкачественной формы ожирения этот синдром отличают как мозговые симптомы, так и гипогенитализм, отставание в росте, указывающие на нарушения функций гипофиза и гипоталамуса. Опухоли и другие поражения мозга (воспалительные или дегенеративные) могут стать причиной ожирения, протекающего с умственной слабостью.

Диагноз ожирения у детей. Для правильного ведения терапии и надежности прогноза важно дифференцировать отдельные формы ожирения. Наиболее существенные моменты резюмированы в таблице, где представлены различия в частоте, росте и особенности клинических признаков.

Дифференциальный диагноз различных форм ожирения. При очень частом экзогенном доброкачественном ожирении, протекающем без изменения органов, отмечается нормальный, чаще даже ускоренный рост, отсутствие церебральных симптомов или эндокринных нарушений, наконец, нормальный интеллект позволяет отграничить его от органических, тяжелых заболеваний мозга.

Прогноз. Прогноз при ожирении зависит от его причины, то есть от основного заболевания. Очень часто встречающееся экзогенное, обусловленное чрезмерным питанием, доброкачественное ожирение, особенно умеренные его формы, возникающие в препубертатный период, протекают легче или исчезают совсем в юношеском возрасте. При резко выраженных формах экзогенного ожирения прогноз установить труднее, отклонения часто почти необратимы.

Лечение ожирения у детей. Основой лечения является устранение основного страдания или неправильных привычек.

При тяжелых формах экзогенного ожирения диетотерапию следует начать в стационаре. Суточное количество калорий следует резко сократить, вплоть до 500. Доля углеводов должна быть очень низкой, около 50 г в день. Без ограничения дают белки и фрукты, а также овощные блюда. Количество жира является спорным вопросом. Возможно, вначале целесообразно резко снизить потребление жиров. Опыт показывает, что при низком потреблении углеводов дети сами потребляют меньше жиров. Следует обратить внимание на психические факторы. Важно добиться от ребенка сотрудничества в лечении, например посредством пробуждения его тщеславия. Раз в неделю желательно проводить измерение веса и осуществлять врачебный контроль, в том числе при ожирении, связанном с психическими причинами.

Гормональная терапия оправдана только в случае очень редких (!) болезней эндокринной системы. Большой ошибкой является назначение андрогенных гормонов хорошо развивающимся детям с псевдоадипозогенитальным синдромом. Мнения об эффективности использования грацидина, а также о его побочных влияниях расходятся.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель