Неспецифический язвенный колит у подростков


Заболевание, которое в настоящее время известно под названием «неспецифический язвенный колит», впервые было описано в 1842 г. чешским патологоанатомом К. Рокитанским, а впервые этот термин был применен в 1913 г. на XIII съезде российских хирургов А. С. Казаченко.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) встречается в любом возрасте, однако наиболее распространено это заболевание среди лиц молодого возраста. Данные мировой статистики свидетельствуют об увеличении частоты НЯК за последние годы, что, однако, может быть связано с лучшей диагностикой болезни.

По данным многих авторов, неспецифический язвенный колит встречается одинаково часто у лиц женского и мужского пола, с незначительным превалированием у первых.
Оценка частоты и тяжести заболевания зависит от источника информации: врачи стационара наблюдают, как правило, тяжелые формы неспецифического язвенного колита, в поликлинических же условиях эта патология встречается реже и не в столь яркой форме.

Этиология и патогенез. Неспецифический язвенный колит - одна из наиболее невыясненных и спорных проблем. Среди многих гипотез, которые были предложены для объяснения механизма возникновения этой болезни, можно выделить следующие: изменения в иммунной системе организма, роль инфекции и, в частности, нарушение кишечной микрофлоры, а также нейрогенные факторы, в основе которых лежит генетическая предрасположенность к заболеванию. Рассматривается также значимость других факторов (сосудистых, окружающей среды, длительного приема ряда медикаментов, например, антибиотиков, стероидных препаратов и т. д.).

Говоря об иммунном механизме в генезе неспецифического язвенного колита, надо подчеркнуть, что до сих пор остается нерешенным вопрос о специфичности для этого заболевания обнаруженных антител. Весьма возможно, что наличие антител к эпителию толстой кишки является всего навсего вторичной реакцией на повреждение стенки кишки каким-либо агентом. В любом случае клеточному иммунному механизму, опосредованному Т-клетками, придается большее значение, чем гуморальному.
 
Часто внезапное начало болезни, особенно если прослеживается отчетливая связь с пищевым отравлением, наличие субфебрильной температуры, кровянисто-гнойных испражнений служит достаточно веским основанием для суждения об инфекционной природе неспецифического язвенного колита.

Значение обычной микрофлоры кишечника для организма весьма важно. Во-первых, она обладает защитными свойствами, т. е. способна подавлять и уничтожать патогенных микробов. Во-вторых, нормальная кишечная микрофлора участвует в синтезе витаминов. В толстой кишке имеется очень много как аэробных, так и анаэробных бактерий, взаимоотношения которых особенно в патологических условиях изменяются. Нарушение микробного равновесия, размножение микроорганизмов определенных видов и образование ими токсических продуктов могут вызвать ответную реакцию макроорганизма. При этом макроорганизм по отношению к микроорганизмам выполняет доминирующую и регулирующую функцию в пределах всей системы организма в целом. Бактерии кишечника принимают активное участие в метаболизме составных частей пищи, ферментов, в обмене железа, меди, кальция, магния, насыщенных и ненасыщенных жирных кислот. Важную роль выполняют бактерии и в обмене желчных кислот.

По мнению К. В. Смирнова и А. М. Уголева, в результате жизнедеятельности бактериальной флоры пищеварительного канала формируется три дополнительных потока веществ во внутреннюю среду организма. Первый из них представляет ингредиенты пищи, модифицированные микрофлорой, в число которых входят токсические амины, образующиеся при декарбоксилировании аминокислот. Второй поток - продукты жизнедеятельности бактерий. Третий - вещества, которые являются результатом разрушения микробами балластных структур. Величина поступления этих веществ во внутренню среду, естественно, влияет на обмен веществ макроорганизма.

Хотя и высказывалось мнение об участии в патогенезе неспецифического язвенного колита вирусов, однако каких-либо конкретных данных, подтверждающих эту точку зрения, в настоящее время не имеется.

В развитии неспецифического язвенного колита большое значение придают нарушениям функции нервной системы. Рецидивы болезни нередко связаны с психической травмой.
Таким образом, этиология неспецифического язвенного колита остается невыясненной. Патогенетические механизмы болезни изучены лучше.

Патологоанатомические изменения при неспецифическом язвенном колите наблюдаются преимущественно в слизистой оболочке толстой кишки. Преобладает изъязвление, которое и обусловило название болезни. Однако на ранней стадии болезни обнаруживают резкое полнокровие и отек с уплощением и сглаженностью складок. Наличие на слизистой оболочке желтовато-белых наложений создает впечатление обсыпанности ее песком. Кроме того, на слизистой оболочке кишки появляется большое количество мелкоочаговых кровоизлияний, которые кровоточат при введении ректоскопа.

При тяжелом течении неспецифического язвенного колита слизистая оболочка кишки изъязвляется. Язвы, как правило, проникают до подслизистого или (реже) мышечного слоя. Обычно они располагаются двумя- тремя параллельными рядами. Форма и размеры язв довольно разнообразны, но чаще они узкие, длинные. Дно мелких язв обычно чистое, а крупных покрыто серовато-белым налетом, плотно спаянным с подлежащей тканью. Независимо от того, какой сегмент толстой кишки вовлечен в патологический процесс, он поражается по всей ее окружности в отличие от ограниченного участка слизистой оболочки, что имеет место при болезни Крона.

Обычно даже на ранней стадии болезни воспалительный процесс поражает прямую кишку, сигмовидную и нисходящую и уменьшается в проксимальном направлении.
Другой характерный макроскопический признак НЯК - псевдополипоз («воспалительные полипы»), образующийся в результате отека сохранившихся среди язв небольших участков слизистой оболочки. «Воспалительные полипы» при неспецифическом язвенном колите небольших размеров и одинаковой величины. Они диффузно разбросаны по всей слизистой оболочке иногда в большом количестве. В отличие от них полипы при болезни Крона чаще значительного размера и расположены на отдельных участках кишки. Иногда при беглом осмотре кишки псевдополипоз можно принять за диффузный полипоз. Однако при неспецифическом язвенном колите слизистая оболочка между псевдополипами изъязвлена, а сами псевдополипы не имеют четкого деления на шейку и тело.

Развитие характерного для неспецифического язвенного колита укорочения толстой кишки и сужения ее просвета с утолщением и уплотнением стенки даже при длительном течении болезни является результатом преимущественно мышечного спазма, а не фиброза всех слоев кишки.

При морфологическом исследовании слизистой оболочки толстой кишки на ранней стадии язвенного колита выявляют микроабсцессы. Скопление полиморфно-клеточных лейкоцитов обычно обнаруживают у основания крипт. Степень воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки при язвенном колите может быть различной: от слабо выраженного до некротически-язвенного. В последнем случае поражается вся слизистая оболочка, эпителиальные клетки теряют способность к образованию слизи, бокаловидные клетки замещаются кубическим эпителием, который не продуцирует слизь. Микроабсцессы сливаются, разрушают поверхностный эпителий и образуют небольшие микроизъязвления.

При неспецифическом язвенном колите уже на ранней стадии болезни наблюдают резкое расширение капилляров слизистой оболочки, васкулиты, тромбозы, фибриноидный некроз.
 
Описанные макроскопические и морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки, естественно, не могут не отразиться на ее функции (двигательной, абсорбционной, секреторной) и клинической картине болезни.

Симптомы. Для всех форм неспецифического язвенного колита характерны ректальное кровотечение, выделение слизи и диарея.

При легкой форме заболевание начинается с диареи и небольшой примеси крови в кале. При этом понос может чередоваться с нормальным стулом. Как правило, в этих случаях общее состояние больного не страдает. Надо сразу оговориться, что самочувствие больного далеко не всегда соответствует тяжести воспалительного процесса в толстой кишке. Однако при прогрессировании болезни, частом поносе, потере большого количества крови развивается обезвоживание организма, нарушается электролитный баланс, наблюдается потеря азота и авитаминоз. Отмечается похудание, больной теряет трудоспособность. Аппетит чаще понижен.

При тяжелых формах НЯК появляется ноющая, иногда схваткообразная боль в животе, которая локализуется по ходу толстой кишки. Как правило, прогноз и течение болезни нельзя предсказать, основываясь только на тяжести и выраженности его первых клинических симптомов. Различия в клиническом течении НЯК обусловили и сложность его классификации. Ж. М. Юхвидова и М. X. Левитан выделяют острый, хронический и рецидивирующий неспецифический язвенный колит.

Острый неспецифический язвенный колит характеризуется бурным воспалительно-язвенным процессом с начала болезни. Процесс развивается молниеносно и почти сразу охватывает всю толстую кишку. Вследствие массивного поражения кишечника и бурного течения болезнь с первых дней приобретает угрожающий характер.

Хронический неспецифический язвенный колит отличается непрерывным и более или менее длительным течением заболевания. Тяжесть болезни связана со степенью распространения процесса. Выбор метода лечения зависит от тяжести болезни.

Рецидивирующий неспецифический язвенный колит представляет собой такую форму колита, при которой обострения болезни сменяются периодами ремиссии.

При этом одна форма заболевания может переходить в другую. Клиническое течение неспецифического язвенного колита может варьировать. Так, некоторые больные с небольшой диареей и выделением крови чувствуют себя в течение длительного времени хорошо, у других заболевание может через некоторое время принять острую форму и наоборот.

Диагностика неспецифического язвенного колита основана на комплексном обследовании больного, которое включает клиническую картину болезни, результаты лабораторных исследований (крови, кала), рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследования толстой кишки.

При длительных и значительных кровотечениях часто развивается анемия. Надо, однако, помнить, что причиной анемии могут быть токсемия, вызывающая угнетение функции костного мозга, нарушения всасывания железа в кишечнике, возникающий дефицит витамина B12, фолиевой кислоты. В период обострения болезни возможен незначительный лейкоцитоз. Однако при остром и тяжелом течении НЯК лейкоцитоз резко выражен. Отмечается эозинофилия. Уровень тромбоцитов в крови, по мнению I. Talstad, может служить показателем активности заболевания. Повышение СОЭ также свидетельств вует об активности язвенного колита и наблюдается у большинства больных. Снижение уровня общего белка крови, альбуминов и увеличение содержания глобулинов отражает тяжесть заболевания.

В анализах мочи отклонений от нормы обычно не бывает, хотя в отдельных случаях отмечается альбуминурия, эритроцитурия.

При бактериологическом исследовании кала выявляют стойкую зависимость изменений кишечной микрофлоры от тяжести клинического течения неспецифического язвенного колита и распространенности патологического процесса в толстой кишке. Целесообразно напомнить классификацию дисбактериоза, предложенную Г. Г. Кузнецовой. Согласно этой классификации I стадия дисбактериоза характеризуется уменьшением количества и элиминацией бифидобактерий и (или) лактобацилл (защитная микрофлора), II стадия - доминированием ферментативно-неполноценных штаммов эшерихии и атипичных для нормальной микрофлоры видов эндобактерий, III стадия - превалированием гемолитических палочковидных и кокковых форм бактерий, как правило, обнаруживаемых в ассоциациях, IV стадия - повышением содержания бактерий рода протея или синегнойных палочек на фоне изменений, наблюдаемых в предшествующих стадиях.

Как правило, прямая кишка вовлекается в процесс при неспецифическом язвенном колите, поэтому ректороманоскопическое исследование играет важную роль в установлении диагноза и определении тяжести болезни. Однако, по данным В. Д. Федорова, у ряда больных с неспецифическим язвенным колитом макроскопические изменения в прямой кишке отсутствуют и наблюдается изолированное поражение различных отделов сигмовидной или нисходящей кишки.

Эндоскопическое исследование толстой кишки при неспецифическом язвенном колите помогает уточнить характер поражения слизистой оболочки, стадию и степень активности процесса.

Ж. М. Юхвидова и М. X. Левитан выделяют три степени активности неспецифического язвенного колита: 1) минимальную, 2) среднюю, или умеренную, и 3) резко выраженную, или максимальную степень активности.

При минимальной степени активности слизистая оболочка кишки несколько отечна, гиперемирована, сосудистый рисунок отсутствует. Слабо выражена контактная кровоточивость. Слизистая оболочка утрачивает влажность, блестящий вид, становится матовой и зернистой, язв в этой стадии нет, в просвете кишки слизь и гной отсутствуют.

При умеренной активности отечность и гиперемия слизистой оболочки выражены, сосудистый рисунок отсутствует, имеются множественные геморрагии, эрозии, поверхностные язвы. Наблюдается легкая контактная кровоточивость. Фибринозные наложения, гноевидная слизь отмечаются лишь на отдельных участках слизистой оболочки. Зернистость слизистой оболочки придает ей вид шагреневой кожи. У некоторых больных обнаруживают единичные псевдополипы.

В третьей, активной фазе процесса в просвете кишки много гноя и крови. Слизистая оболочка диффузно кровоточит и сплошь покрыта фибринозно-гнойным налетом. На всем протяжении видны множественные язвы и псевдополипы без признаков эпителизации. Кишечная стенка ригидна, губы илеоцекального клапана сглажены. Просвет кишки сужен иногда почти до полной обтурации в местах образования истинных (фибринозных) стриктур.

Эндоскопическая картина при неспецифическом язвенном колите обычно коррелирует с клиническими проявлениями. Сочетание клинических данных с эндоскопической характеристикой дает представление о степени активности процесса, тяжести и глубине поражения стенки кишки и о сдвигах в течении неспецифического язвенного колита под влиянием терапии.

При рентгенологическом исследовании в случае поверхностного процесса, без вовлечения подслизистого слоя, стенка кишки хорошо расправляется, сохраняется гаустрация, сфинктеры кишки не изменены. На этой стадии рентгенологическая диагностика неспецифического язвенного колита представляет значительные трудности, можно выявить лишь функциональные нарушения, чаще спастического характера. По мере прогрессирования процесса гаустрация утрачивается, значительно уменьшается просвет кишки, а при большом количестве изъязвлений или псевдополипов внутренний контур кишечника становится неровным. Двойной контур стенки кишки выявляют при глубоких язвах. Поскольку рентгенологическое исследование при НЯК не дает представления о прогнозе процесса, а также повышает риск обострения, обследование с помощью бариевой клизмы необходимо делать лишь при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

Дифференциальная диагностика на ранних стадиях болезни и при скудной клинической симптоматике.

При наличии поноса, крови в кале у подростка врачи нередко диагностируют острую дизентерию, назначают антибиотики, что при нераспознанном неспецифическом язвенном колите способствует развитию дисбактериоза и ухудшению течения болезни.

Для бактериальной дизентерии характерно более острое начало, выражена сезонность заболевания в отличие от язвенного колита. Понос и выделение слизи являются первыми симптомами при бактериальной и амебной дизентерии и лишь позднее присоединяется примесь крови в испражнениях в виде прожилок, в то время как при неспецифическом язвенном колите кишечные кровотечения и гнойные выделения - ведущие симптомы болезни. От дизентерии его можно дифференцировать на основании отрицательных результатов бактериологического исследования, эпидемиологического анамнеза.

Выражены различия и в макроскопической картине поражения толстой кишки при этих заболеваниях. При дизентерии язвы плоские, округлые, дно их покрыто некротическими пленками. Язвы расположены на значительном расстоянии друг от друга, разделены участками бледной слизистой оболочки с сохранившимся сосудистым рисунком. Вся кишечная стенка в процесс не вовлекается, гаустрация сохранена, просвет имеет нормальную ширину. Иногда около таких язв формируются псевдополипозные изменения по типу гипергрануляций, но они единичны и могут симулировать опухоль.

Значительные трудности отмечаются в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

Из особенностей неспецифического язвенного колита у подростков следует отметить ранние внекишечные проявления болезни (или ранние внекишечные осложнения), которые выступают на первый план в клинической картине, маскируя симптомы поражения кишечника и способствуя поздней диагностике неспецифического язвенного колита.

Лечение. Роль лечебного питания в комплексной терапии больных неспецифическим язвенным колитом трудно переоценить. Нарушение метаболизма белков, всасывания углеводов, жиров, железа, фолиевой кислоты, витамина В12 при тяжелых поражениях может привести к похуданию, задержке роста, развитию анемии, поэтому так важна достаточно калорийная диета с повышенным содержанием белка, ограничением пищевых шлаков с учетом индивидуальной переносимости тех или иных пищевых продуктов. W. Beeken считает, что стеаторея служит основанием для определения уровня кальция, магния, витамина D, сывороточного альбумина и протромбинового времени. С этих позиций необходимо назначение витаминов (В1, В6, B12, аскорбиновой и фолиевой кислоты).

Стероидная терапия занимает значительное место в лечении больных НЯК. Основанием для применения кортикостероидов служат их противовоспалительные, иммуносупрессивные свойства. Кортикостероиды подавляют реакцию организма на антигены, тормозят синтез иммуноглобулинов, защищают клетки-мишени от специфического действия Т-клеток. Как показали исследования X. Л. Левитана, лечение язвенного колита преднизолоном (внутрь) и гидрокортизоном (в клизмах) вначале дает лучший эффект, чем терапия салицилазосульфаниламидами, однако при более длительном применении этих средств картина резко меняется, и частота рецидивов значительно нарастает в первой группе по сравнению со второй. При этом улучшение клинико-морфологических показателей зависело от распространенности и длительности процесса. Применение кортикостероидов не решило проблему лечения НЯК. Кроме того, трудности в оценке индивидуальной чувствительности и переносимости стероидных препаратов, наличие ряда серьезных побочных эффектов значительно ограничивают возможности применения их особенно в пубертатном периоде.

Весьма эффективен при НЯК салазосульфапиридин (сульфасалазин), состоящий из 5-аминосалициловой кислоты и сульфа-пиридина. Он обладает сродством к соединительной ткани толстой кишки, временно подавляет в кишечнике рост анаэробно» флоры, особенно клостридий и бактероидов. Кроме того», сульфасалазин оказывает антиаллергическое и неспецифическое противовоспалительное действие. Аналогичными свойствами обладают и другие препараты этой группы: салазопирин, салазопиридазин, салазодиметоксин.
Сульфасалазин применяют по 2-4 г/сут, поскольку увеличение дозы приводит к побочным эффектам. При этом важен правильный выбор индивидуальных доз. Обнаружено, что медиаторами воспаления в кишке служат продукты метаболизма арахидоновой кислоты, одним из которых являются простагландины, которые определяют воспалительную реакцию при хроническом НЯК. Механизм действия сульфасалазина объясняется также торможением синтеза простагландинов. Несмотря на то что осложнения при лечении сульфасалазином наблюдаются часто (рвота, тошнота, дефицит фолиевой кислоты, гемолиз, агранулоцитоз и т. д.), они обычно обратимы и не опасны.

Антибиотики при неспецифическом язвенном колите мало эффективны. Более того, не изменяя течения самого заболевания, они влияют на микрофлору кишечника, подавляя жизнедеятельность молочнокислых бактерий, что приводит к размножению стафилококков, протея, грибков и т. д.

Выраженное антибактериальное действие, преимущественно на анаэробную флору (бактероиды, клостридии и т. д.), оказывает метронидазол (трихопол).

Однако поиск новых эффективных средств лечения неспецифическим язвенным колитом продолжается.

Приводятся данные об успешном применении при неспецифическом язвенном колите ультразвука в комплексе с минеральной водой «Джермук», метилурацилом, витаминами и микроклизмами. Это лечение способствует уменьшению воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки, улучшению общего состояния, уменьшению боли, исчезновению слизи, крови, гноя в испражнениях, улучшению всасывательной функции тонкой кишки и электролитного обмена. При этом больные не получают сульфаниламиды, кортикостероиды, иммунодепрессанты. Получены хорошие отдаленные результаты.

При среднетяжелых формах НЯК, особенно при резистентности к проводимой терапии, эффективно применение гипербарической оксигенации. Воздействие на анаэробную инфекцию и суперинфекцию, приводящую к развитию инфекционно-иммунного процесса в слизистой оболочке толстой кишки, а также на местную гиперсекрецию слизистой оболочки, обусловленную нарушением микроциркуляции, - все это явилось теоретическим обоснованием к применению гипербарической оксигенации при НЯК.
При дистальных формах НЯК, которые встречаются наиболее часто, сульфасалазин назначают в виде микроклизм (1- 1,5 г на 60 мл теплой воды) по 30 мл 2 раза в день. При язвенном проктите применяют также свечи, содержащие 1 г сульфасалазина, вводят их 1 раз в сутки в течение 3-4 нед. По данным И. Ю. Касымова, хорошие результаты в лечении проктосигмоидита при НЯК дает облепиховое масло, которое вводят шприцем «Жане» через резиновый катетер длиной до 40 см с наконечником для клизм. Облепиховое масло вводят по 25 мл, подогревая до 38 °С. Курс лечения 2 нед.

При лечении больных неспецифическим язвенным колитом необходимо учитывать сочетанную патологию других органов пищеварения, особенно заболевания желчевыводящих путей.

При длительном приеме антибиотиков, развитии дисбактериоза показаны эубиотики (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин), а также специфические бактериофаги (протейный, синегнойный и т. д.).

С целью коррекции нарушений обмена рекомендуется парентеральное введение белковых препаратов, электролитов. Показана витаминная терапия. При боли в животе назначают спазмолитические и холинолитические препараты, при поносе реасек (ломотил).
Таким образом, лечение подростков с неспецифическим язвенным колитом должно быть комплексным, эффективность его в значительной мере зависит от того, насколько полно учтены патогенетические механизмы заболевания в каждом конкретном случае. Больных необходимо консультировать у гастроэнтеролога, лечить в специализированном отделении с последующим динамическим наблюдением.

Более подробная информация о лечении в статье Неспецифический язвенный колит у детей, лечение

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Роман Филимонов

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: