Дифференциальный диагноз между катаром дыхательных путей и вирусным гриппом
До сих пор далеко не все проводят строгое разграничение между катаром дыхательных путей и вирусным гриппом. На конференции по проблеме гриппа и катаров верхних дыхательных путей в Киеве некоторые докладчики предлагали упразднить раздельную классификацию гриппа и катара верхних дыхательных путей, против чего протестовало большинство участников конференции.
Отечественный микробиолог Н. Ф. Гамалея, видный клиницист Нобекур считали этиологию обоих заболеваний общей. По мнению других, гриппозный вирус лишь меняет свою вирулентность, определяя этим форму заболевания. Некоторые полагают, что факультативно-патогенная флора носоглотки активизируется вирусом гриппа, в результате чего возникают различные клинические формы. Почти в любое время года, за исключением 2-3 летних месяцев, в детские поликлиники обращаются больные с жалобами на заболевание катарами дыхательных путей, которое нередко диагностируется как грипп. Но еще в 1883 г. на основании изучения пандемии инфюлэнцы Н. Ф. Филатов указывал на ее эпидемичность в отличие от катара дыхательных путей, которому свойственны сезонность и эндемичность. Дифференциальную диагностику между гриппом и катаром дыхательных путей можно было бы, казалось, провести на основании бактериологического исследования того и другого заболевания, поскольку работами зарубежных и отечественных ученых установлено, что возбудителем истинного гриппа является вирус (ультравирус), выделяемый из верхних дыхательных путей больного человека. Гриппозный вирус, как и всякий другой, имеет свойство размножаться только в живых клетках, в частности в цилиндрическом эпителии дыхательных путей, а в крови переболевшего гриппом вырабатываются специфические антитела, которые в условиях лабораторного заражения предохраняют животное от заболевания.
Как известно, в настоящее время изучены две разновидности вируса гриппа - А и В, но этим его формы далеко не исчерпываются, так как в отдельных эпидемиях выделялись и другие типы - A, Al, А2, В, С, D. Во время эпидемии у больных гриппом детей грудного и старшего возраста выделяли преимущественно вирус А2.
Значение вирусного гриппа как инфекционного заболевания двоякое: во-первых, вирусный грипп сам по себе может иметь тяжелое течение с нервными и желудочно-кишечными расстройствами и поражением легких (первичная интерстициальная пневмония), во-вторых, вирусный грипп является в значительной степени анергизирующим заболеванием, поскольку, проникая в глубокие отделы дыхательных путей, он активизирует жизнедеятельность микробов - сапрофитов, переводя их в патогенную форму.
Нужно иметь в виду, что и в межэпидемическое время имеются своего рода резервуары гриппозного вируса. По А. А. Смородинцеву и В. Д. Соловьеву, количество спорадических случаев гриппа среди больных катаром дыхательных путей равно 10%. По данным В. В. Ритовой, при заболевании острыми катарами дыхательных путей в 30% случаев выделен вирус А, в 22% - вирус В и лишь в 48% случаев имел место действительно только катар дыхательных путей.
Начало вирусного гриппа значительно отличается от начала острого катара дыхательных путей. Вирусный грипп сразу же вызывает токсические явления с гиперемией лица и особенно конъюнктив и склер. Старшие дети жалуются на головную боль, разбитость, резь и боль в глазах, у детей дошкольного возраста может возникнуть рвота и даже отмечаются признаки, характерные для менингоэнцефалитического синдрома. Нужно учитывать, что спорадические случаи вирусного гриппа наблюдаются не только в предэпидемическое время или вслед за эпидемической вспышкой, но и в межэпидемическое время.
Гриппозная интоксикация связана не только с процессами в эпителии слизистой дыхательных путей (Вернет), но и с влиянием вируса на нервную систему, в результате чего наблюдаются определенные морфологические (дегенеративные) изменения нервных клеток симпатических узлов, в частности, шейных. Это ведет к расстройству функции как дыхательного, так и сердечно-сосудистого аппарата, а пневмотропизм гриппозного вируса, т. е. его сродство к эпителию дыхательных путей, способствует, развитию тяжелой вирусной пневмонии.
Н. Ф. Филатов подчеркивал слабо выраженные при инфлюэнце катаральные явления и постоянство гиперемии конъюнктив наряду с темно-красной гиперемией дужек и миндалин. Поражение сосудов при вирусном гриппе выражается кровотечениями из носа и различного вида высыпаниями. Температурная кривая при гриппе не отличается постоянством, но в отличие от катара дыхательных путей для гриппа характерно быстрое повышение температуры (в течение первого же дня заболевания) до 39-40°. Больной отмечает общую разбитость, гиперестезию, адинамию и иногда потливость, т. е. синдромы раздражения вегетативной нервной системы. Обычно температура держится 3-4 дня и чаще дает логический спад.
Н. Ф. Филатов указывал на два типа лихорадки - тип continua, когда температура держится на высоких цифрах в течение 5-7 дней, и лихорадку неправильного типа и затяжного течения. В настоящее время в связи с применением в лечении гриппа сульфаниламидов и антибиотиков, а может быть, и в связи с изменением возбудителя тип лихорадки, безусловно, изменился, хотя основной признак вирусного гриппа - токсикоз - сравнительно мало поддается лекарственному воздействию. Нередко после снижения температуры через 2-3 дня снова повторяется лихорадка, но уже с выраженными катаральными явлениями или с настоящей пневмонией. Можно допустить анергизирующее влияние гриппозного вируса на организм наряду с активацией флоры дыхательных путей, в результате чего условно патогенная или сапрофитная флора становится патогенной. Со времени Н. Ф. Филатова, давшего классическое описание клиники гриппа (инфлюэнцы), в педиатрии почти не освещались ни клиника, ни дифференциальная диагностика этого заболевания вплоть до пандемии. А. А. Колтыпин и Е. А. Боссе подробно изучили особенности течения гриппа во время указанной пандемии, подчеркивая тяжелую общую реакцию организма, особенно у детей раннего возраста, у которых гриппозная интоксикация проходит по типу иррадиированной реакции с нарушением функций важнейших органов и систем. Поэтому, выделяя формы гриппа с преобладанием расстройств какой-либо одной системы, необходимо учитывать реакции со стороны других систем организма - нервной системы, системы органов пищеварения, системы органов дыхания и т. д.
В ранних стадиях вирусного гриппа в периферической крови наблюдается лейкопения, моноцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов и кровяных гистиоцитов. В период вспышки гриппа вируса А или В приходилось наблюдать снижение количества лейкоцитов до 2500 - 3000 и ниже при относительном уменьшении количества нейтрофилов и увеличении числа моноцитов. Это диктует большую осторожность при назначении сульфаниламидов, особенно на длительное время. Такие изменения крови свидетельствуют о токсическом воздействии вируса гриппа на костный мозг и в отличие от обычного катара дыхательных путей могут быть выявлены при всех формах гриппа.
В остром периоде гриппа нередко наблюдается брадикардия с выраженной дыхательной аритмией, а в период выздоровления и после него - довольно стойкая тахикардия. Это свидетельствует о влиянии гриппозного токсина также и на сердечную иннервацию, вероятно, с первичным раздражителем блуждающего нерва. Значительно страдают и стенки капилляров за счет повышения их проницаемости и гиперергической реакции сосудов. В пользу этого говорит и частота разнообразной по форме и продолжительности сыпи при гриппе. Все эти симптомы могут дать основания для постановки самых различных диагнозов.
Повреждение эпителиальной выстилки дыхательного тракта носит при гриппе избирательный характер. В отличие от острого катара дыхательных путей, при гриппе отмечаются некротические изменения мерцательного эпителия. В основе этого процесса, очевидно, лежит повышение проницаемости эпителия с наслоением вторичной инфекции.
Лечение вирусного гриппа в настоящее время не имеет какой-либо, хотя бы относительной, специфики, поскольку ни сульфаниламиды, ни антибиотики при гриппе не имеют достаточной терапевтической активности. В случаях затянувшегося гриппа более эффективным является применение стрептомицина и пенициллина с экмолином, а иногда комбинация антибиотиков (тетрациклина и пенициллина).
Если у детей дошкольного и школьного возраста при среднетяжелых формах гриппа можно ограничиться симптоматической терапией (пирамидон, уротропин и т. д.), то в раннем детском возрасте почти все случаи вирусного гриппа сопровождаются пневмонией, чаще смешанного типа - интерстициальной и мелкоочаговой, требующей самого энергичного лечения. Поэтому стойкое лихорадочное состояние у детей первых 2 лет жизни при клинической симптоматике гриппа, подтвержденной лабораторными исследованиями, заставляет предполагать наличие интерстициальной пневмонии, которая иногда может быть диагностирована через неделю после начала заболевания.
Несмотря на то что при раннем применении антибиотиков температура нередко остается высокой, их назначение может иметь определенное профилактическое значение в предупреждении вторичной бактериальной пневмонии. В ряде случаев недостаточная эффективность антибиотиков при гриппозной пневмонии связана с низкой чувствительностью к ним бактериальной флоры, составляющей известный симбиоз с гриппозным вирусом.
В практике установлено, что при комбинации двух, а иногда и трех антибиотиков эффективность лечения при осложнениях вирусного гриппа значительно повышается.
Несомненно, что в виду трудности клинической диагностики многие случаи интерстициальной пневмонии относятся к неосложненному вирусному гриппу. В период вспышки вирусного гриппа в Москве некоторые детские поликлиники проводили массовые исследования слизи верхних дыхательных путей на присутствие вируса. Установлено, что при положительной находке штаммы гриппозного вируса А и В исчезают через 3- 5 дней, а штамм А2 держится в организме до 8 дней, а иногда и больше. При очень тяжелом течении, когда возникала мысль о наличии пневмонии, вирус определялся в смывах носоглотки и более продолжительное время. В остром периоде заболевания гриппом рентгенограммы легких не обнаруживали каких-либо изменений, кроме значительной эмфиземы (чаще базальных отделов) легких. Но в дальнейшем, спустя 10-12 дней после начала заболевания, когда имелись подозрения на пневмонию, можно было при рентгеноскопии и рентгенографии обнаружить нежную сетчатую структуру, чаще в прикорневой зоне, что указывало на перенесенную интерстициальную пневмонию. Особенности течения этих форм становятся понятными при анализе ранних морфологических изменений летальных случаев, описанных американскими и немецкими авторами и хорошо изученных М. А. Скворцовым. Макроскопически в легких, на вид резко полнокровных, нередко имеются плевральные и легочные экстравазаты. Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании. Интерстициальный процесс выражается в утолщении альвеолярных перегородок за счет пролиферации различных клеточных элементов, особенно макрофагов и фибробластов, и развития волокнистой ткани. В легочной ткани всегда имеются эмфизематозные участки и мелкие фокусы ателектаза, скопления жидкости в альвеолах, кровоизлияния в альвеолы и бронхи.
Профилактика гриппа несколько более перспективна по сравнению с профилактикой острых катаров дыхательных путей, поскольку в данном случае возможны пути специфической профилактики, цель которых - создание иммунитета против гриппа.
Пассивная иммунизация по А. А. Смородинцеву проводится путем ингаляции противогриппозной сыворотки, создающей местную невосприимчивость слизистых, покрытых сывороткой,- блокада вируса. Более широкое распространение имеет применение сухой противогриппозной сыворотки А. А. Смородинцева, вводимой в носовую полость.
Активная иммунизация против гриппа еще не имеет широкого распространения, несмотря на огромное значение гриппа в патогенезе ряда заболеваний. Активная иммунизация проводится убитой вакциной или ослабленной, мало вирулентной, живой поливирусной вакциной, вводимой в полость носа.
На съезде детских врачей В. В. Ритова сообщила о применении тканевой противогриппозной вакцины Института вирусологии Академии медицинских наук.
В эпидемию при лечении вирусного гриппа А2 хорошие результаты оказывало введение через нос (по 6 капель в каждую ноздрю 2-3 раза в день в течение 2 дней) противогриппозной сыворотки.
Отечественный микробиолог Н. Ф. Гамалея, видный клиницист Нобекур считали этиологию обоих заболеваний общей. По мнению других, гриппозный вирус лишь меняет свою вирулентность, определяя этим форму заболевания. Некоторые полагают, что факультативно-патогенная флора носоглотки активизируется вирусом гриппа, в результате чего возникают различные клинические формы. Почти в любое время года, за исключением 2-3 летних месяцев, в детские поликлиники обращаются больные с жалобами на заболевание катарами дыхательных путей, которое нередко диагностируется как грипп. Но еще в 1883 г. на основании изучения пандемии инфюлэнцы Н. Ф. Филатов указывал на ее эпидемичность в отличие от катара дыхательных путей, которому свойственны сезонность и эндемичность. Дифференциальную диагностику между гриппом и катаром дыхательных путей можно было бы, казалось, провести на основании бактериологического исследования того и другого заболевания, поскольку работами зарубежных и отечественных ученых установлено, что возбудителем истинного гриппа является вирус (ультравирус), выделяемый из верхних дыхательных путей больного человека. Гриппозный вирус, как и всякий другой, имеет свойство размножаться только в живых клетках, в частности в цилиндрическом эпителии дыхательных путей, а в крови переболевшего гриппом вырабатываются специфические антитела, которые в условиях лабораторного заражения предохраняют животное от заболевания.
Как известно, в настоящее время изучены две разновидности вируса гриппа - А и В, но этим его формы далеко не исчерпываются, так как в отдельных эпидемиях выделялись и другие типы - A, Al, А2, В, С, D. Во время эпидемии у больных гриппом детей грудного и старшего возраста выделяли преимущественно вирус А2.
Значение вирусного гриппа как инфекционного заболевания двоякое: во-первых, вирусный грипп сам по себе может иметь тяжелое течение с нервными и желудочно-кишечными расстройствами и поражением легких (первичная интерстициальная пневмония), во-вторых, вирусный грипп является в значительной степени анергизирующим заболеванием, поскольку, проникая в глубокие отделы дыхательных путей, он активизирует жизнедеятельность микробов - сапрофитов, переводя их в патогенную форму.
Нужно иметь в виду, что и в межэпидемическое время имеются своего рода резервуары гриппозного вируса. По А. А. Смородинцеву и В. Д. Соловьеву, количество спорадических случаев гриппа среди больных катаром дыхательных путей равно 10%. По данным В. В. Ритовой, при заболевании острыми катарами дыхательных путей в 30% случаев выделен вирус А, в 22% - вирус В и лишь в 48% случаев имел место действительно только катар дыхательных путей.
Начало вирусного гриппа значительно отличается от начала острого катара дыхательных путей. Вирусный грипп сразу же вызывает токсические явления с гиперемией лица и особенно конъюнктив и склер. Старшие дети жалуются на головную боль, разбитость, резь и боль в глазах, у детей дошкольного возраста может возникнуть рвота и даже отмечаются признаки, характерные для менингоэнцефалитического синдрома. Нужно учитывать, что спорадические случаи вирусного гриппа наблюдаются не только в предэпидемическое время или вслед за эпидемической вспышкой, но и в межэпидемическое время.
Гриппозная интоксикация связана не только с процессами в эпителии слизистой дыхательных путей (Вернет), но и с влиянием вируса на нервную систему, в результате чего наблюдаются определенные морфологические (дегенеративные) изменения нервных клеток симпатических узлов, в частности, шейных. Это ведет к расстройству функции как дыхательного, так и сердечно-сосудистого аппарата, а пневмотропизм гриппозного вируса, т. е. его сродство к эпителию дыхательных путей, способствует, развитию тяжелой вирусной пневмонии.
Н. Ф. Филатов подчеркивал слабо выраженные при инфлюэнце катаральные явления и постоянство гиперемии конъюнктив наряду с темно-красной гиперемией дужек и миндалин. Поражение сосудов при вирусном гриппе выражается кровотечениями из носа и различного вида высыпаниями. Температурная кривая при гриппе не отличается постоянством, но в отличие от катара дыхательных путей для гриппа характерно быстрое повышение температуры (в течение первого же дня заболевания) до 39-40°. Больной отмечает общую разбитость, гиперестезию, адинамию и иногда потливость, т. е. синдромы раздражения вегетативной нервной системы. Обычно температура держится 3-4 дня и чаще дает логический спад.
Н. Ф. Филатов указывал на два типа лихорадки - тип continua, когда температура держится на высоких цифрах в течение 5-7 дней, и лихорадку неправильного типа и затяжного течения. В настоящее время в связи с применением в лечении гриппа сульфаниламидов и антибиотиков, а может быть, и в связи с изменением возбудителя тип лихорадки, безусловно, изменился, хотя основной признак вирусного гриппа - токсикоз - сравнительно мало поддается лекарственному воздействию. Нередко после снижения температуры через 2-3 дня снова повторяется лихорадка, но уже с выраженными катаральными явлениями или с настоящей пневмонией. Можно допустить анергизирующее влияние гриппозного вируса на организм наряду с активацией флоры дыхательных путей, в результате чего условно патогенная или сапрофитная флора становится патогенной. Со времени Н. Ф. Филатова, давшего классическое описание клиники гриппа (инфлюэнцы), в педиатрии почти не освещались ни клиника, ни дифференциальная диагностика этого заболевания вплоть до пандемии. А. А. Колтыпин и Е. А. Боссе подробно изучили особенности течения гриппа во время указанной пандемии, подчеркивая тяжелую общую реакцию организма, особенно у детей раннего возраста, у которых гриппозная интоксикация проходит по типу иррадиированной реакции с нарушением функций важнейших органов и систем. Поэтому, выделяя формы гриппа с преобладанием расстройств какой-либо одной системы, необходимо учитывать реакции со стороны других систем организма - нервной системы, системы органов пищеварения, системы органов дыхания и т. д.
В ранних стадиях вирусного гриппа в периферической крови наблюдается лейкопения, моноцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов и кровяных гистиоцитов. В период вспышки гриппа вируса А или В приходилось наблюдать снижение количества лейкоцитов до 2500 - 3000 и ниже при относительном уменьшении количества нейтрофилов и увеличении числа моноцитов. Это диктует большую осторожность при назначении сульфаниламидов, особенно на длительное время. Такие изменения крови свидетельствуют о токсическом воздействии вируса гриппа на костный мозг и в отличие от обычного катара дыхательных путей могут быть выявлены при всех формах гриппа.
В остром периоде гриппа нередко наблюдается брадикардия с выраженной дыхательной аритмией, а в период выздоровления и после него - довольно стойкая тахикардия. Это свидетельствует о влиянии гриппозного токсина также и на сердечную иннервацию, вероятно, с первичным раздражителем блуждающего нерва. Значительно страдают и стенки капилляров за счет повышения их проницаемости и гиперергической реакции сосудов. В пользу этого говорит и частота разнообразной по форме и продолжительности сыпи при гриппе. Все эти симптомы могут дать основания для постановки самых различных диагнозов.
Повреждение эпителиальной выстилки дыхательного тракта носит при гриппе избирательный характер. В отличие от острого катара дыхательных путей, при гриппе отмечаются некротические изменения мерцательного эпителия. В основе этого процесса, очевидно, лежит повышение проницаемости эпителия с наслоением вторичной инфекции.
Лечение вирусного гриппа в настоящее время не имеет какой-либо, хотя бы относительной, специфики, поскольку ни сульфаниламиды, ни антибиотики при гриппе не имеют достаточной терапевтической активности. В случаях затянувшегося гриппа более эффективным является применение стрептомицина и пенициллина с экмолином, а иногда комбинация антибиотиков (тетрациклина и пенициллина).
Если у детей дошкольного и школьного возраста при среднетяжелых формах гриппа можно ограничиться симптоматической терапией (пирамидон, уротропин и т. д.), то в раннем детском возрасте почти все случаи вирусного гриппа сопровождаются пневмонией, чаще смешанного типа - интерстициальной и мелкоочаговой, требующей самого энергичного лечения. Поэтому стойкое лихорадочное состояние у детей первых 2 лет жизни при клинической симптоматике гриппа, подтвержденной лабораторными исследованиями, заставляет предполагать наличие интерстициальной пневмонии, которая иногда может быть диагностирована через неделю после начала заболевания.
Несмотря на то что при раннем применении антибиотиков температура нередко остается высокой, их назначение может иметь определенное профилактическое значение в предупреждении вторичной бактериальной пневмонии. В ряде случаев недостаточная эффективность антибиотиков при гриппозной пневмонии связана с низкой чувствительностью к ним бактериальной флоры, составляющей известный симбиоз с гриппозным вирусом.
В практике установлено, что при комбинации двух, а иногда и трех антибиотиков эффективность лечения при осложнениях вирусного гриппа значительно повышается.
Несомненно, что в виду трудности клинической диагностики многие случаи интерстициальной пневмонии относятся к неосложненному вирусному гриппу. В период вспышки вирусного гриппа в Москве некоторые детские поликлиники проводили массовые исследования слизи верхних дыхательных путей на присутствие вируса. Установлено, что при положительной находке штаммы гриппозного вируса А и В исчезают через 3- 5 дней, а штамм А2 держится в организме до 8 дней, а иногда и больше. При очень тяжелом течении, когда возникала мысль о наличии пневмонии, вирус определялся в смывах носоглотки и более продолжительное время. В остром периоде заболевания гриппом рентгенограммы легких не обнаруживали каких-либо изменений, кроме значительной эмфиземы (чаще базальных отделов) легких. Но в дальнейшем, спустя 10-12 дней после начала заболевания, когда имелись подозрения на пневмонию, можно было при рентгеноскопии и рентгенографии обнаружить нежную сетчатую структуру, чаще в прикорневой зоне, что указывало на перенесенную интерстициальную пневмонию. Особенности течения этих форм становятся понятными при анализе ранних морфологических изменений летальных случаев, описанных американскими и немецкими авторами и хорошо изученных М. А. Скворцовым. Макроскопически в легких, на вид резко полнокровных, нередко имеются плевральные и легочные экстравазаты. Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании. Интерстициальный процесс выражается в утолщении альвеолярных перегородок за счет пролиферации различных клеточных элементов, особенно макрофагов и фибробластов, и развития волокнистой ткани. В легочной ткани всегда имеются эмфизематозные участки и мелкие фокусы ателектаза, скопления жидкости в альвеолах, кровоизлияния в альвеолы и бронхи.
Профилактика гриппа несколько более перспективна по сравнению с профилактикой острых катаров дыхательных путей, поскольку в данном случае возможны пути специфической профилактики, цель которых - создание иммунитета против гриппа.
Пассивная иммунизация по А. А. Смородинцеву проводится путем ингаляции противогриппозной сыворотки, создающей местную невосприимчивость слизистых, покрытых сывороткой,- блокада вируса. Более широкое распространение имеет применение сухой противогриппозной сыворотки А. А. Смородинцева, вводимой в носовую полость.
Активная иммунизация против гриппа еще не имеет широкого распространения, несмотря на огромное значение гриппа в патогенезе ряда заболеваний. Активная иммунизация проводится убитой вакциной или ослабленной, мало вирулентной, живой поливирусной вакциной, вводимой в полость носа.
На съезде детских врачей В. В. Ритова сообщила о применении тканевой противогриппозной вакцины Института вирусологии Академии медицинских наук.
В эпидемию при лечении вирусного гриппа А2 хорошие результаты оказывало введение через нос (по 6 капель в каждую ноздрю 2-3 раза в день в течение 2 дней) противогриппозной сыворотки.