Дифференциальная диагностика сидеропении
Несмотря на разногласия мнений, касающихся скрытой сидеропении, диагностика железодефицитной анемии является относительно легкой. Эта анемия встречается в определенной возрастной группе или у лиц с отягощенным анамнезом. Результаты морфологического исследования периферической крови при явной сидеропении являются типичными.
Установлено, что морфологическое исследование эритроцитов в окрашенных препаратах является более доказательным, чем определение количественных показателей, ввиду большой изменчивости этих последних.
Дифференциальная диагностика после того, как произведены основные гематологические исследования, обычно легка, но иногда можно встретиться со следующими трудностями:
1. Сходство морфологической картины периферической крови при вторичных анемиях, вызванных хронической инфекцией. Вид окрашенных препаратов и эритроцитарные показатели такие же, как при сидеропении, уровень железа в сыворотке также понижен, уровень меди и свободных протопорфиринов в эритроцитах повышен. Наиболее заметным различием является снижение способности полного связывания железа сыворотки, а также появление и даже увеличение количества отложений гемосидерина в костном мозге. У маленьких детей отсутствие отложения гемосидерина в костном мозге не свидетельствует о сидеропении, поскольку оно отсутствует и в физиологических состояниях. Вопрос решает обнаружение или исключение основного заболевания.
2. При талассемии и гемоглобинопатиях имеется также микроцитарный, гипохромный, тип анемии. Однако имеется высокий уровень железа в сыворотке; другие данные биохимических исследований также не дают характерных для сидеропении признаков. Дифференциально-диагностические трудности при дефиците железа могут возникнуть прежде всего при гетерозиготных формах, т.к. гомозиготные формы имеют преимущественно типичную клиническую картину.
3. При анемиях, вызванных одновременно различными дефицитами, морфологические признаки периферической крови могут быть стертыми, например при одновременном мегалобластозе и железодефицитной анемии. Показателем, относительно постоянным даже при сопутствующем мегалобластозе, является снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците ниже 30%.
Баланс железа при сидеропении. У взрослого человека, живущего в умеренном климате, общие потери железа с мочой, калом, эпителием и придатками эпителия (волосы, ногти) не превышают 1 мг в сутки и не могут увеличиться даже при отравлении этим элементом.
Нормальная диета взрослого содержит от 10 до 30 мг органических соединений железа, которые усваиваются хуже, чем железо в минеральной форме. Здоровый взрослый мужчина усваивает около 1 мг в сутки.
В результате увеличения процессов ассимиляции, люди, страдающие анемией, усваивают из пищевых ингредиентов 3-4 мг элементарного железа в сутки. В периоде быстрого роста в первые годы жизни ребенка, кроме того количества, которое ребенок получил во внутриутробном периоде и получает с пищей, организм ого нуждается дополнительно в около 200 мг элементарного железа в год. Эта потребность является большей у детей, родившихся с меньшими запасами (недоношенные дети, дети, матери которых страдают анемией).
Во время интенсивного развития в периоде полового созревания потребность в железе увеличивается дополнительно на 200-300 мг в год. Для компенсации потери, вызванной менструацией, требуется 150-300 мг элементарного железа в год.
В первом, гематологически не компенсированном периоде жизни, баланс железа у ребенка зависит от следующих факторов:
1) количества железа, полученного во время внутриутробного периода,
2) пищи,
3) дополнительных факторов, из которых главным являются инфекции.
Количество железа, которое ребенок получил от матери, оказывает большое
влияние на развитие и состояние крови на первом и втором году жизни, ввиду большой потребности и небольшого количества этого элемента в пище ребенка.
Концентрация железа в тканях является почти одинаковой во все время внутриутробной жизни. Однако масса тела и общая масса гемоглобина значительно увеличивается в последние недели перед рождением; лишь в этом периоде происходит накапливание железа в печени и селезенки плода. Ребенок, который родился с меньшим весом, получил от матери меньше железа; такие дети нуждаются в большем количестве этого элемента ввиду более быстрого роста их в том периоде, когда пища ребенка содержит минимальное количество железа. Ввиду этого сидеропения у недоношенных детей может проявиться уже между 3 и 6 месяцами жизни (более ранняя анемия носит гипопластический характер). Такое же явление отмечается у детей из многоплодной беременности, которые также родятся с меньшим весом. В этих случаях запасы минеральных веществ матери недостаточны, чтобы обеспечить несколько плодов. Наблюдения показали, что у детей из многоплодной беременности анемия протекает так же, как у недоношенных детей.
Анемия у матери является фактором, уменьшающим насыщение железом организма доношенных детей. Этот вопрос долго оставался неразрешенным, т.к. новорожденные, родившиеся в указанных выше условиях, имели нормальные гематологические показатели, а одновременно статистические данные указывали значительно более высокий процент и более тяжелые формы анемии у детей начиная от 6 месяца жизни, матери которых во время беременности страдали сидеропенией. Sisson и Lund, определяя все количество циркулирующей крови, доказали, что у новорожденных, матери которых страдали выраженной анемией, количество это было значительно снижено, ввиду чего имелось снижение общей массы гемоглобина на 4,2 г на 1 кг веса, что соответствует 50 мг элементарного железа у ребенка весок 3,5 кг. В возрасте 4-5 дней у этих детей отменилось снижение уровня железа в сыворотке на около 40% в отношении к "нормальным" детям, что, вероятно, зависит от уменьшения количества или отсутствия запасов этого элемента в тканях. При исследовании мертворожденных установлено, что при анемии у матери, уменьшение количества железа в тканях ребенка, прежде всего в печени, может доходить до нескольких десятков миллиграмм элементарного железа (в среднем 30-40 мг.). Если у беременной имеется выраженная сидеропения, то у ребенка дефицит элементарного железа может доходить до 80-90 мг, что составляет больше, чем треть всего количества железа новорожденного, мать которого не страдала анемией. Приведенные выше данные относятся к детям, матери которых страдали более тяжелыми формами сидеропении.
Следующим фактором, приводящим к уменьшению количества крови у новорожденного, являются различные кровотечения. В литературе последних лет рассматривается возможность кровотечения у плода в кровяное русло матери во время родов. Особенно часто это имеет место при патологии родов, касающейся плаценты, например, при предлежании плаценты, преждевременном отделении плаценты или повреждении плаценты при кесаревом сечении. Такие кровотечения обычно остаются незамеченными, они могут оказывать значительное влияние на дальнейшее развитие ребенка.
Предотвратить уменьшение запасов железа у новорожденных можно при помощи:
1) более поздней перевязки пуповины (после прекращения пульсации), что увеличивает количество циркулирующей крови на несколько десятков мл,
2) наблюдения над беременными и ранней диагностики анемии у них, или профилактического применения препаратов железа.
Sturgeon пытался увеличить запасы железа у детей, создавая оптимальный запас железа у матери. Однако эти попытки не дали ожидаемого результата. Картина крови у детей, матери которых получали значительное количество железа внутрь и парентерально и у детей, матери которых находились в хороших бытовых условиях и не страдали анемией, ничем не отличалась друг от друга.
Дневная потребность новорожденного, в сравнении с объемом пищи, является очень высокой, т.к. железо служит не только для синтеза гемоглобина, но и для удовлетворения потребностей растущих тканей. Как показали опыты на молодых собаках, в растущих организмах усвоившееся железо расходуется на синтез гемоглобина и потребности тканей примерно в одинаковых количествах.
Молоко, которое является главной пищей грудных детей, содержит мало железа. Коровье молоко содержит железо 0,4-0,5 мг/л. При переработке это количество несколько увеличивается, пастеризованное молоко содержит 0,7-0,10 мг/л, а молоко в порошке 1-2 мг/л. При кипячении молока в железной посуде может произойти некоторое обогащение его. Женское молоко содержит 0,7-1,0 мг/л, т.е. больше, чем обычное коровье молоко, но меньше, чем молоко в порошке.
Грудные дети сравнительно хорошо используют то небольшое количество железа, которое имеется в молоке, т.к. оно находится в органическом соединении с белком, легко расщепляемом. В первые месяцы жизни ребенок может усваивать в месяц около 6 мг элементарного железа.
Статистические исследования показали, что у детей, вскармливаемых естественным путем, анемия встречается значительно реже.
Исследования баланса железа показали, что этого явления нельзя связывать ни с получаемым, ни с усвоенным количеством этого элемента.
Применяемое в настоящее время раннее обогащение пищи ребенка вызвано потребностью введения большого количества железа в связи с исчерпанием запасов (которое в физиологических условиях проявляется на 6-8 месяце жизни), полученных во внутриутробном периоде. У ребенка с меньшими запасами, например у недоношенного, запасы могут исчерпаться уже на 3-4 месяце жизни.
При соответствующей диете в возрасте около 10 месяцев имеется возможность покрытия текущих потребностей в железе, ввиду уменьшения энергии роста. Однако ребенок не в состоянии компенсировать какие бы то ни было потери.
Железо из пищи может усваиваться исключительно в том случае, если оно легко отщепляется. Поэтому абсолютное количество железа в пище не соответствует тому количеству, которое может быть усвоено.
Читать далее Сидеропения, лечение сидеропении
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер
Установлено, что морфологическое исследование эритроцитов в окрашенных препаратах является более доказательным, чем определение количественных показателей, ввиду большой изменчивости этих последних.
Дифференциальная диагностика после того, как произведены основные гематологические исследования, обычно легка, но иногда можно встретиться со следующими трудностями:
1. Сходство морфологической картины периферической крови при вторичных анемиях, вызванных хронической инфекцией. Вид окрашенных препаратов и эритроцитарные показатели такие же, как при сидеропении, уровень железа в сыворотке также понижен, уровень меди и свободных протопорфиринов в эритроцитах повышен. Наиболее заметным различием является снижение способности полного связывания железа сыворотки, а также появление и даже увеличение количества отложений гемосидерина в костном мозге. У маленьких детей отсутствие отложения гемосидерина в костном мозге не свидетельствует о сидеропении, поскольку оно отсутствует и в физиологических состояниях. Вопрос решает обнаружение или исключение основного заболевания.
2. При талассемии и гемоглобинопатиях имеется также микроцитарный, гипохромный, тип анемии. Однако имеется высокий уровень железа в сыворотке; другие данные биохимических исследований также не дают характерных для сидеропении признаков. Дифференциально-диагностические трудности при дефиците железа могут возникнуть прежде всего при гетерозиготных формах, т.к. гомозиготные формы имеют преимущественно типичную клиническую картину.
3. При анемиях, вызванных одновременно различными дефицитами, морфологические признаки периферической крови могут быть стертыми, например при одновременном мегалобластозе и железодефицитной анемии. Показателем, относительно постоянным даже при сопутствующем мегалобластозе, является снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците ниже 30%.
Баланс железа при сидеропении. У взрослого человека, живущего в умеренном климате, общие потери железа с мочой, калом, эпителием и придатками эпителия (волосы, ногти) не превышают 1 мг в сутки и не могут увеличиться даже при отравлении этим элементом.
Нормальная диета взрослого содержит от 10 до 30 мг органических соединений железа, которые усваиваются хуже, чем железо в минеральной форме. Здоровый взрослый мужчина усваивает около 1 мг в сутки.
В результате увеличения процессов ассимиляции, люди, страдающие анемией, усваивают из пищевых ингредиентов 3-4 мг элементарного железа в сутки. В периоде быстрого роста в первые годы жизни ребенка, кроме того количества, которое ребенок получил во внутриутробном периоде и получает с пищей, организм ого нуждается дополнительно в около 200 мг элементарного железа в год. Эта потребность является большей у детей, родившихся с меньшими запасами (недоношенные дети, дети, матери которых страдают анемией).
Во время интенсивного развития в периоде полового созревания потребность в железе увеличивается дополнительно на 200-300 мг в год. Для компенсации потери, вызванной менструацией, требуется 150-300 мг элементарного железа в год.
В первом, гематологически не компенсированном периоде жизни, баланс железа у ребенка зависит от следующих факторов:
1) количества железа, полученного во время внутриутробного периода,
2) пищи,
3) дополнительных факторов, из которых главным являются инфекции.
Количество железа, которое ребенок получил от матери, оказывает большое
влияние на развитие и состояние крови на первом и втором году жизни, ввиду большой потребности и небольшого количества этого элемента в пище ребенка.
Концентрация железа в тканях является почти одинаковой во все время внутриутробной жизни. Однако масса тела и общая масса гемоглобина значительно увеличивается в последние недели перед рождением; лишь в этом периоде происходит накапливание железа в печени и селезенки плода. Ребенок, который родился с меньшим весом, получил от матери меньше железа; такие дети нуждаются в большем количестве этого элемента ввиду более быстрого роста их в том периоде, когда пища ребенка содержит минимальное количество железа. Ввиду этого сидеропения у недоношенных детей может проявиться уже между 3 и 6 месяцами жизни (более ранняя анемия носит гипопластический характер). Такое же явление отмечается у детей из многоплодной беременности, которые также родятся с меньшим весом. В этих случаях запасы минеральных веществ матери недостаточны, чтобы обеспечить несколько плодов. Наблюдения показали, что у детей из многоплодной беременности анемия протекает так же, как у недоношенных детей.
Анемия у матери является фактором, уменьшающим насыщение железом организма доношенных детей. Этот вопрос долго оставался неразрешенным, т.к. новорожденные, родившиеся в указанных выше условиях, имели нормальные гематологические показатели, а одновременно статистические данные указывали значительно более высокий процент и более тяжелые формы анемии у детей начиная от 6 месяца жизни, матери которых во время беременности страдали сидеропенией. Sisson и Lund, определяя все количество циркулирующей крови, доказали, что у новорожденных, матери которых страдали выраженной анемией, количество это было значительно снижено, ввиду чего имелось снижение общей массы гемоглобина на 4,2 г на 1 кг веса, что соответствует 50 мг элементарного железа у ребенка весок 3,5 кг. В возрасте 4-5 дней у этих детей отменилось снижение уровня железа в сыворотке на около 40% в отношении к "нормальным" детям, что, вероятно, зависит от уменьшения количества или отсутствия запасов этого элемента в тканях. При исследовании мертворожденных установлено, что при анемии у матери, уменьшение количества железа в тканях ребенка, прежде всего в печени, может доходить до нескольких десятков миллиграмм элементарного железа (в среднем 30-40 мг.). Если у беременной имеется выраженная сидеропения, то у ребенка дефицит элементарного железа может доходить до 80-90 мг, что составляет больше, чем треть всего количества железа новорожденного, мать которого не страдала анемией. Приведенные выше данные относятся к детям, матери которых страдали более тяжелыми формами сидеропении.
Следующим фактором, приводящим к уменьшению количества крови у новорожденного, являются различные кровотечения. В литературе последних лет рассматривается возможность кровотечения у плода в кровяное русло матери во время родов. Особенно часто это имеет место при патологии родов, касающейся плаценты, например, при предлежании плаценты, преждевременном отделении плаценты или повреждении плаценты при кесаревом сечении. Такие кровотечения обычно остаются незамеченными, они могут оказывать значительное влияние на дальнейшее развитие ребенка.
Предотвратить уменьшение запасов железа у новорожденных можно при помощи:
1) более поздней перевязки пуповины (после прекращения пульсации), что увеличивает количество циркулирующей крови на несколько десятков мл,
2) наблюдения над беременными и ранней диагностики анемии у них, или профилактического применения препаратов железа.
Sturgeon пытался увеличить запасы железа у детей, создавая оптимальный запас железа у матери. Однако эти попытки не дали ожидаемого результата. Картина крови у детей, матери которых получали значительное количество железа внутрь и парентерально и у детей, матери которых находились в хороших бытовых условиях и не страдали анемией, ничем не отличалась друг от друга.
Дневная потребность новорожденного, в сравнении с объемом пищи, является очень высокой, т.к. железо служит не только для синтеза гемоглобина, но и для удовлетворения потребностей растущих тканей. Как показали опыты на молодых собаках, в растущих организмах усвоившееся железо расходуется на синтез гемоглобина и потребности тканей примерно в одинаковых количествах.
Молоко, которое является главной пищей грудных детей, содержит мало железа. Коровье молоко содержит железо 0,4-0,5 мг/л. При переработке это количество несколько увеличивается, пастеризованное молоко содержит 0,7-0,10 мг/л, а молоко в порошке 1-2 мг/л. При кипячении молока в железной посуде может произойти некоторое обогащение его. Женское молоко содержит 0,7-1,0 мг/л, т.е. больше, чем обычное коровье молоко, но меньше, чем молоко в порошке.
Грудные дети сравнительно хорошо используют то небольшое количество железа, которое имеется в молоке, т.к. оно находится в органическом соединении с белком, легко расщепляемом. В первые месяцы жизни ребенок может усваивать в месяц около 6 мг элементарного железа.
Статистические исследования показали, что у детей, вскармливаемых естественным путем, анемия встречается значительно реже.
Исследования баланса железа показали, что этого явления нельзя связывать ни с получаемым, ни с усвоенным количеством этого элемента.
Применяемое в настоящее время раннее обогащение пищи ребенка вызвано потребностью введения большого количества железа в связи с исчерпанием запасов (которое в физиологических условиях проявляется на 6-8 месяце жизни), полученных во внутриутробном периоде. У ребенка с меньшими запасами, например у недоношенного, запасы могут исчерпаться уже на 3-4 месяце жизни.
При соответствующей диете в возрасте около 10 месяцев имеется возможность покрытия текущих потребностей в железе, ввиду уменьшения энергии роста. Однако ребенок не в состоянии компенсировать какие бы то ни было потери.
Железо из пищи может усваиваться исключительно в том случае, если оно легко отщепляется. Поэтому абсолютное количество железа в пище не соответствует тому количеству, которое может быть усвоено.
Читать далее Сидеропения, лечение сидеропении
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер