Болезни сердца при туберкулезе
Первичный туберкулез сердца в детском возрасте не встречается. Однако, как частное явление милиарного туберкулеза может заболевать и сердце, или процесс может с соседней плевры, с легких, с лимфатических узлов грудной полости и средостения перейти на перикард или на сердце.
При милиарном туберкулезе туберкулезное изменение миокарда или эндокарда обычно обнаруживается в качестве побочного патологоанатомического результата. В интерстициальном веществе, на эндокарде, возможно, на клапанах могут выявляться милиарные бугорки и в них палочки Коха. Клинические симптомы наступают только тогда, если поражение затрагивает систему, образующую или проводящую импульсы. На нашем материале, мы не наблюдали возникновения порока клапанов в результате туберкулезного кардита. Туберкулез сердца никогда не столь тяжелый, чтобы привести к декомпенсации.
Туберкулезный перикардит также встречается в детском возрасте редко и скорее является болезнью подростков и лиц старшего возраста. Если он все же встречается, то процесс переходит на перикард с плевры или с медиастинальных лимфатических узлов. Наступает творожистое перерождение листков перикарда, и в околосердечной сумке постепенно накопляется значительное количество жидкости. Экссудат почти всегда кровянисто-серозный, творожистый. После продолжительного существования весь перикард может сливаться в гомогенную творожистую массу, или же наблюдается выраженная слоистость творожистых слоев. Миокард не обязательно затрагивается как при ревматическом перикардите. Он участвует в процессе лишь тогда, если у больного одновременно имеется также и милиарный туберкулез.
Если воспаление переходит на серозные оболочки брюшной полости, то развивается полисерозит, перитонит, периспленит, перигепатит, симптомокомплекс известный под названием болезни Конкато. К туберкулезному перикардиту часто присоединяется цирроз Пикка.
Клинические симптомы развиваются медленно. Бросается в глаза то обстоятельство, что при наличии довольно большого экссудата больной все еще на ногах, жалуется только на одышку, кашель и небольшое чувство давления в области сердца. В дальнейшем симптомы развиваются в зависимости от того, насколько быстро увеличение количества жидкости. Параллельно с увеличением скопления жидкости увеличивается тупость сердца, набухают шейные вены и повышается венозное давление. Кровяное давление понижается только в случае значительного экссудата. Температурная кривая характерна не для перикардита, а для основной болезни, туберкулеза. Анализ крови также не предоставляет существенных сведений о сути процесса. При выслушивании обращает на себя внимание тот факт, что шумы трения существуют в течение продолжительного времени, ограниченные, иногда меняют свое место, и не слышны другие шумы, характерные для органических сердечных изменений. Степень увеличения печени и количество скопления жидкости в брюшной полости различные. Отек голеней наблюдается редко. Впрочем, симптомы сращений перикарда такие же, как и при другой этиологии.
При рентгенологическом исследовании бросается в глаза, что величина тени сердца не соответствует клиническим симптомам, и в противоположность быстрому и большому расширению при ревматическом панкардите и, возможно, к быстрому скоплению жидкости, тень сердца увеличивается лишь медленно. Хотя электрокардиографические изменения здесь встречаются чаще, чем при ревматическом панкардите, но диагностическое значение они имеют лишь тогда, если главные амплитуды низкие также и при торакальных отведениях.
Дальнейшая судьба больного зависит отчасти от основной болезни, отчасти же от последствий сращений перикарда.
В качестве каузальной терапии может применяться оперативное вмешательство. Положение для оперативного вмешательства благоприятное с многих точек зрения. Консервативное лечение заключается в применении строфантина и наперстянки в целях улучшения состояния миокарда и в возможном откачивании жидкости из брюшной полости. Лечение туберкулезного перикардита стрептомицином, гидразидом изоникотиновой кислоты или Паском из-за творожистого процесса уже не гарантирует серьезные результаты, однако, при помощи стрептомицина можно провести раннюю операцию и можно надеяться на улучшение прогноза при оперативном лечении.
По вопросу взаимодействия туберкулеза других органов и органов кровообращения нет единого установившегося взгляда. Из них в первую очередь играет роль вопрос туберкулеза легких. Обычно считается, что при заболеваниях сердца, сопровождаемых митральным стенозом или прочим застоем крови в малом кругу кровообращения, туберкулез легких редкий, и уже существующая инфекция быстро излечивается. По этому вопросу у нас, педиатров, нет много данных. В раннем детском возрасте митральный стеноз сравнительно редкий. Уменьшение количества крови, протекающей через малый круг кровообращения, при стенозе легочной артерии благоприятствует возникновению туберкулеза легких. Часть «синих детей» до оперативного вмешательства, если и достигала возраста полового созревания, погибала от туберкулеза легких, и мы видили даже после успешной операции по Блелж-Тауссигу очень тяжелые двусторонние рассеивания с образованием множественных каверн. В этом случае для больного было характерным, что легочной процесс на той стороне, где был искусственный ход, хорошо излечивался, а на другой стороне уже годами прогрессирует. На нашем собственном материале больных с врожденным пороком сердца также сравнительно большое соотношение положительных реакций на туберкулин. Среди погибших «синих детей» мы часто при вскрытии обнаруживаем более или менее тяжелый туберкулез.
Понижение количества крови, протекающей через малый круг кровообращения, способствует не только туберкулезу легких, но и другим инфекциям. В ходе этих инфекций наступают множественные абсцессы легких. В одном из наблюдаемых нами случаев тетралогии Фаллота больной непосредственно перед намеченной операцией, несмотря на энергичное лечение антибиотиками, погиб за короткое время от множественного нагноение легких.
Следует еще раз указать на то наше наблюдение, что при стенозе легочной артерии воспалительные процессы легких при рентгеновском исследовании легко просматриваются, вероятно потому, что реактивное воспаление - по нашему опыту - сопровождается весьма незначительным эксудатом.
Действие легочного туберкулеза и обусловленных им анатомических изменений на сердечную деятельность более или менее известное. На первый взгляд логичным кажется то предположение, что анатомические изменения при туберкулезе легких затрудняют работу правой половины сердца, приводят к гипертрофии мускулатуру правого желудочка и позже к недостаточности правой половины сердца. Однако, опыт показывает, что лишь те специфические легочные процессы сопровождаются недостаточностью правого сердца, при которых преобладает значительное разрушение легочной паренхимы или цирроз межуточного вещества. У этих больных работа правой половины сердца затрудняется разрушением части сосудов малого круга кровообращения, хронической гипоксией и недостаточным насасывающим действием в результате неэластичности легочной паренхимы. Эта форма проявления туберкулеза в детском возрасте наблюдается редко, так как туберкулез у детей обычно носит экссудативный характер. Из-за больших компенсаторных возможностей сосудистой системы легких эти процессы не представляют особой нагрузки для правой половины сердца. При детском туберкулезе перегрузка правой половины сердца и основанная на этом недостаточность правой половины сердца встречаются только в виде исключения.
Некоторые авторы предполагали возможность того, что само туберкулотоксическое состояние может вызывать токсические поражения сердечной мышцы. На собственном материале мы обследовали 212 детей, страдавших также и очень тяжелым туберкулезным менингитом, и пришли к тому выводу, что по клиническим симптомам нельзя делать вывод относительно токсического миокардита. В этом отношении нет разницы между случаями с изолированным менингитом или с менингитом и легочной формой туберкулеза. Поведение пульса и кровяного давления отражает в этих случаях не состояние сердца, а скорее характерное стремление острой защиты организма. Характерные шумы или электрокардиографические изменения не могли быть выявлены.
Старой проблемой является невыясненное и по настоящее время во всех отношениях взаимоотношение между ревматизмом и туберкулезом. Можно установить лишь то, что непосредственная положительная связь между ревматической лихорадкой и туберкулезом не может быть выявлена. Оба они вызываются специфической причиной и специфическим возбудителем, и если мы хотим найти связь между ними, то мы должны искать ее не в направлении этиологии, а в области патомеханизма. Сходство аллергического фактора, наблюдающегося в обоих случаях, не могло быть еще должным образом выяснено. В качестве наиболее явной отрицательной черты следует отметить, что острый ревматизм и острый туберкулез редко встречаются вместе. Это наблюдение еще не выяснено должным образом.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас
При милиарном туберкулезе туберкулезное изменение миокарда или эндокарда обычно обнаруживается в качестве побочного патологоанатомического результата. В интерстициальном веществе, на эндокарде, возможно, на клапанах могут выявляться милиарные бугорки и в них палочки Коха. Клинические симптомы наступают только тогда, если поражение затрагивает систему, образующую или проводящую импульсы. На нашем материале, мы не наблюдали возникновения порока клапанов в результате туберкулезного кардита. Туберкулез сердца никогда не столь тяжелый, чтобы привести к декомпенсации.
Туберкулезный перикардит также встречается в детском возрасте редко и скорее является болезнью подростков и лиц старшего возраста. Если он все же встречается, то процесс переходит на перикард с плевры или с медиастинальных лимфатических узлов. Наступает творожистое перерождение листков перикарда, и в околосердечной сумке постепенно накопляется значительное количество жидкости. Экссудат почти всегда кровянисто-серозный, творожистый. После продолжительного существования весь перикард может сливаться в гомогенную творожистую массу, или же наблюдается выраженная слоистость творожистых слоев. Миокард не обязательно затрагивается как при ревматическом перикардите. Он участвует в процессе лишь тогда, если у больного одновременно имеется также и милиарный туберкулез.
Если воспаление переходит на серозные оболочки брюшной полости, то развивается полисерозит, перитонит, периспленит, перигепатит, симптомокомплекс известный под названием болезни Конкато. К туберкулезному перикардиту часто присоединяется цирроз Пикка.
Клинические симптомы развиваются медленно. Бросается в глаза то обстоятельство, что при наличии довольно большого экссудата больной все еще на ногах, жалуется только на одышку, кашель и небольшое чувство давления в области сердца. В дальнейшем симптомы развиваются в зависимости от того, насколько быстро увеличение количества жидкости. Параллельно с увеличением скопления жидкости увеличивается тупость сердца, набухают шейные вены и повышается венозное давление. Кровяное давление понижается только в случае значительного экссудата. Температурная кривая характерна не для перикардита, а для основной болезни, туберкулеза. Анализ крови также не предоставляет существенных сведений о сути процесса. При выслушивании обращает на себя внимание тот факт, что шумы трения существуют в течение продолжительного времени, ограниченные, иногда меняют свое место, и не слышны другие шумы, характерные для органических сердечных изменений. Степень увеличения печени и количество скопления жидкости в брюшной полости различные. Отек голеней наблюдается редко. Впрочем, симптомы сращений перикарда такие же, как и при другой этиологии.
При рентгенологическом исследовании бросается в глаза, что величина тени сердца не соответствует клиническим симптомам, и в противоположность быстрому и большому расширению при ревматическом панкардите и, возможно, к быстрому скоплению жидкости, тень сердца увеличивается лишь медленно. Хотя электрокардиографические изменения здесь встречаются чаще, чем при ревматическом панкардите, но диагностическое значение они имеют лишь тогда, если главные амплитуды низкие также и при торакальных отведениях.
Дальнейшая судьба больного зависит отчасти от основной болезни, отчасти же от последствий сращений перикарда.
В качестве каузальной терапии может применяться оперативное вмешательство. Положение для оперативного вмешательства благоприятное с многих точек зрения. Консервативное лечение заключается в применении строфантина и наперстянки в целях улучшения состояния миокарда и в возможном откачивании жидкости из брюшной полости. Лечение туберкулезного перикардита стрептомицином, гидразидом изоникотиновой кислоты или Паском из-за творожистого процесса уже не гарантирует серьезные результаты, однако, при помощи стрептомицина можно провести раннюю операцию и можно надеяться на улучшение прогноза при оперативном лечении.
По вопросу взаимодействия туберкулеза других органов и органов кровообращения нет единого установившегося взгляда. Из них в первую очередь играет роль вопрос туберкулеза легких. Обычно считается, что при заболеваниях сердца, сопровождаемых митральным стенозом или прочим застоем крови в малом кругу кровообращения, туберкулез легких редкий, и уже существующая инфекция быстро излечивается. По этому вопросу у нас, педиатров, нет много данных. В раннем детском возрасте митральный стеноз сравнительно редкий. Уменьшение количества крови, протекающей через малый круг кровообращения, при стенозе легочной артерии благоприятствует возникновению туберкулеза легких. Часть «синих детей» до оперативного вмешательства, если и достигала возраста полового созревания, погибала от туберкулеза легких, и мы видили даже после успешной операции по Блелж-Тауссигу очень тяжелые двусторонние рассеивания с образованием множественных каверн. В этом случае для больного было характерным, что легочной процесс на той стороне, где был искусственный ход, хорошо излечивался, а на другой стороне уже годами прогрессирует. На нашем собственном материале больных с врожденным пороком сердца также сравнительно большое соотношение положительных реакций на туберкулин. Среди погибших «синих детей» мы часто при вскрытии обнаруживаем более или менее тяжелый туберкулез.
Понижение количества крови, протекающей через малый круг кровообращения, способствует не только туберкулезу легких, но и другим инфекциям. В ходе этих инфекций наступают множественные абсцессы легких. В одном из наблюдаемых нами случаев тетралогии Фаллота больной непосредственно перед намеченной операцией, несмотря на энергичное лечение антибиотиками, погиб за короткое время от множественного нагноение легких.
Следует еще раз указать на то наше наблюдение, что при стенозе легочной артерии воспалительные процессы легких при рентгеновском исследовании легко просматриваются, вероятно потому, что реактивное воспаление - по нашему опыту - сопровождается весьма незначительным эксудатом.
Действие легочного туберкулеза и обусловленных им анатомических изменений на сердечную деятельность более или менее известное. На первый взгляд логичным кажется то предположение, что анатомические изменения при туберкулезе легких затрудняют работу правой половины сердца, приводят к гипертрофии мускулатуру правого желудочка и позже к недостаточности правой половины сердца. Однако, опыт показывает, что лишь те специфические легочные процессы сопровождаются недостаточностью правого сердца, при которых преобладает значительное разрушение легочной паренхимы или цирроз межуточного вещества. У этих больных работа правой половины сердца затрудняется разрушением части сосудов малого круга кровообращения, хронической гипоксией и недостаточным насасывающим действием в результате неэластичности легочной паренхимы. Эта форма проявления туберкулеза в детском возрасте наблюдается редко, так как туберкулез у детей обычно носит экссудативный характер. Из-за больших компенсаторных возможностей сосудистой системы легких эти процессы не представляют особой нагрузки для правой половины сердца. При детском туберкулезе перегрузка правой половины сердца и основанная на этом недостаточность правой половины сердца встречаются только в виде исключения.
Некоторые авторы предполагали возможность того, что само туберкулотоксическое состояние может вызывать токсические поражения сердечной мышцы. На собственном материале мы обследовали 212 детей, страдавших также и очень тяжелым туберкулезным менингитом, и пришли к тому выводу, что по клиническим симптомам нельзя делать вывод относительно токсического миокардита. В этом отношении нет разницы между случаями с изолированным менингитом или с менингитом и легочной формой туберкулеза. Поведение пульса и кровяного давления отражает в этих случаях не состояние сердца, а скорее характерное стремление острой защиты организма. Характерные шумы или электрокардиографические изменения не могли быть выявлены.
Старой проблемой является невыясненное и по настоящее время во всех отношениях взаимоотношение между ревматизмом и туберкулезом. Можно установить лишь то, что непосредственная положительная связь между ревматической лихорадкой и туберкулезом не может быть выявлена. Оба они вызываются специфической причиной и специфическим возбудителем, и если мы хотим найти связь между ними, то мы должны искать ее не в направлении этиологии, а в области патомеханизма. Сходство аллергического фактора, наблюдающегося в обоих случаях, не могло быть еще должным образом выяснено. В качестве наиболее явной отрицательной черты следует отметить, что острый ревматизм и острый туберкулез редко встречаются вместе. Это наблюдение еще не выяснено должным образом.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас