Туберкулез легких, симптомы и лечение туберкулеза

Туберкулез легких вызывается туберкулезными микобактериями и характеризуется образованием в легких туберкулезных гранулем - бугорков.

Этим процессом могут поражаться и другие органы - кости, суставы, лимфатические узлы, почки, брюшина и т. д.

Возбудитель туберкулеза был открыт Кохом в 1882 г.

Туберкулезные микобактерии. (палочки Коха) бывают нескольких типов: а) человеческий (typus humanus), б) рогатого скота (typus bovinus) и в) птичьего (typus avinus).

У человека наблюдается заражение главным образом микобактерией первого типа. Возбудитель туберкулеза встречается, как уже было сказано, во всех органах и тканях больного, но чаще всего оседает в легких и лимфатических узлах. Возбудителя можно обнаружить в мокроте, в моче, в кале, в плевральном экссудате, и в гною пораженных туберкулезом суставов. Возбудитель бычьего типа поражает чаще всего людей, занимающихся сельскохозяйственным трудом, вследствие употребления ими в пищу сырого молока и недостаточно проваренного мяса животных, больных туберкулезом. В оболочке туберкулезной микобактерии заключено ядовитое начало - эндотоксин. Последний экстрагируется из бактерий и фильтруется через фильтр - свечу Шамберлана. Экстракт носит название туберкулина. Микобактерии туберкулеза весьма устойчивы, жизнеспособны, особенно в темных и сырых помещениях, однако они весьма чувствительны к прямому воздействию солнечных лучей и высокой температуры. При температуре 80° микобактерии погибают в течение 5 минут, 5% раствор хлорамина убивает их в течение 6 часов, активированный хлорамин (2,5% раствор) - через 2 часа, хлорная известь - в течение 1 часа. Микобактерии отличаются кислото- и спиртоустойчивостью.
 
Источником заражения является человек. Заражение происходит путем капельной и пылевой инфекции, а также через личные вещи (носовые платки, белье, одеяло), мягкую мебель и посуду больного. Большое значение в отношении инфицирования приобретает контакт с больными туберкулезом или проживание в помещении, где они жили. Заражение желудочно-кишечного тракта происходит главным образом через молоко больных туберкулезом коров.

Заражение капельной инфекцией бывает тогда, когда у больного при кашле, чихании, разговоре рассеиваются брызги, капельки, содержащие туберкулезных микобактерии, которые попадают в легкие здорового человека с вдыхаемым воздухом.

Пылевая инфекция бывает при высыхании мокроты и превращении ее в пыль. Пылевые частицы, содержащие возбудителя туберкулеза, при вдыхании могут попасть в верхние дыхательные пути и легкие. Правда, проникновение микобактерии в организм не всегда приводит к заболеванию. Для развития болезни требуются два условия: а) активность и степень ядовитости инфекции; б) восприимчивость к ней организма.

Патологическая анатомия

Анатомической основой туберкулеза является бугорок (tuberculum), или гранулема, имеющий небольшие размеры (до 0,3 мм в диаметре). Гранулема состоит из эпителиоидных и гигантских клеток, окруженных соединительнотканными клетками. Последние образуют плотную капсулу и отделяют туберкулезный очаг от здоровой ткани. Микобактерии туберкулеза располагаются внутри гигантских клеток и между ними. Бугорок подвергается творожистому, (казеозному) перерождению. В случае выздоровления на месте бугорка развивается фиброз (рубцевание) или откладываются известковые соли и образуются так называемые петрификаты (окаменелость). Читать подробнее о клинических формах туберкулеза легких.

Развитие болезни

В развитии туберкулезного процесса необходимо различать две основные фазы: а) первичное поражение или первичный инфект (primar affect), и б) вторичное заражение, или вторичный инфект (reinfect). Первичное поражение чаще всего наблюдается в детстве, однако оно может встречаться и в юношеском, и в зрелом возрасте. Первичное поражение в огромном большинстве случаев возникает аэрогенным путем. Оно представляет собой туберкулезный бронхопневмонический очаг, расположенный под плеврой, вокруг которого развивается, воспаление легочной ткани (перифокальная пневмония). Этот очаг принято называть первичным. Из первичного очага микобактерии проникают в лимфатические сосуды, и регионарные лимфатические узлы, вызывая в них лимфангоиты и специфическое воспаление. Первичный очаг в легком вместе с лимфангоитом и регионарным поражением лимфатических узлов, чаще казеозного характера, составляет первичный комплекс, который в своем развитии претерпевает различные изменения. В одних случаях развивается туберкулезная пневмония, в других микобактерии по лимфатическим и кровеносным путям заносятся в ткани и органы и вызывают обсеменение всего организма - милиарный туберкулез.

Первичный комплекс чаще всего заживает, т. е. первичный очаг и соответствующие лимфатические узлы подвергается обызвествлению, в результате чего образуется так называемый очаг Гона. После первичного поражения появляется повышенная чувствительность к туберкулезному токсину и образуется относительный иммунитет (невосприимчивость) к туберкулезной инфекции.

Микобактерии туберкулеза могут сохраняться очень долго. При неблагоприятных бытовых условиях или при значительном ослаблении сопротивляемости организма возникает реинфекция, т. е. повторное заражение туберкулезом. В одних случаях повторное заражение происходит вследствие заноса в легкое возбудителя через дыхательные пути (аэрогенная, или экзогенная, реинфекция), в других - в результате самозаражения, т. е. источником заражения становятся замурованные в первичном комплексе микобактерни туберкулеза. Этот источник возникновения реинфекта называется эндогенным, и причиной заболевания в таких случаях является активизация старых туберкулезных очагов. При этом капсула старых, обызвествленных очагов разрыхляется, вокруг них образуются свежие бугорки, легочная ткань размягчается и подвергается казеозному распаду. При попадании продуктов распада в бронх происходит бронхогенное распространение процесса. В других случаях продукты распада могут прорваться в лимфатические и кровеносные сосуды и вызвать обсеменение всех органов и тканей, т. е. милиаризацию туберкулезного процесса.

Различают две формы туберкулезного процесса: а) экссудативную и б) продуктивную.

Экссудативная форма характеризуется появлением серозного, катарального, серозно-фибринозного выпота в альвеолах. Пневмонические очажки имеют склонность к творожистому перерождению, распаду и образованию каверны, т. е. полости. Творожистые массы частично рассасываются, частично обызвествляются.

Продуктивная форма протекает в виде разрастания соединительной ткани, что ведет к сморщиванию пораженных участков легких. При продуктивных формах наряду с эпителиоидными и гигантскими клетками отмечается развитие и фибробластов, что способствует доброкачественному течению процесса.

Обе эти формы туберкулеза могут существовать отдельно или одновременно у одного и того же больного. В последнем случае преобладает одна из двух указанных форм воспаления.

Симптомы туберкулеза легких

При опросе о перенесенных заболеваниях следует обратить особое внимание на наличие в прошлом сухих и экссудативных плевритов, повторных и продолжительных лихорадочных заболеваний, которые нередко диагностируются как грипп или субфебрилитет невыясненной этиологии. Для своевременного распознавания начальных форм туберкулеза необходимо знание тех симптомов, которые иногда маскируют основное туберкулезное заболевание. Например, тахикардия, диспепсические явления довольно часто являются начальными симптомами туберкулеза. В ряде случаев туберкулез легких возникает без каких-либо жалоб и обнаруживается лишь при рентгенологическом исследовании во время диспансеризации и групповых обследований. Отчасти это объясняется тем, что в ранних стадиях заболевания при аускультации и перкуссии легких не удается выявить каких-либо изменений. В настоящее время массовое профилактическое рентгенологическое исследование проводят с помощью флюорографии.

Больные в начальных стадиях туберкулеза чаще всего жалуются на общее недомогание, слабость, утомляемость, раздражительность, понижение аппетита, исхудание, что свидетельствует о наличии интоксикации. В дальнейшем развитии процесса появляются жалобы на кашель, кровохарканье, ночной пот, общую слабость и похудание.

Кашель. Кашель может быть сухим или с мокротой. Сила и интенсивность кашля зависят от анатомических поражений легких. В известной мере имеет значение и возбудимость самого больного. Кашель усиливается ночью, по утрам и нередко бывает очень мучительным. При кавернозных процессах происходит значительное выделение мокроты с кашлем. Кашель с охриплостью голоса и болями при глотании встречается при туберкулезе гортани.

Мокрота. Мокрота имеет слизисто-гнойный характер. Под микроскопом видно большое количество гнойных телец, эритроцитов, эпителиальных клеток, эластических волокон и микобактерии туберкулеза. Обнаружение микобактерии приобретает решающее значение для диагноза, так как остальные элементы могут встречаться и при нетуберкулезных поражениях легких. При гематогенных формах туберкулеза легких в мокроте микобактерии часто не бывает.

Кровохарканье и кровотечение. Кровохарканье иногда является первым симптомом туберкулеза. При поражении крупных сосудов оно может быть обильным (кровотечение). Иногда кровь в мокроте бывает в виде прожилок. Случаи непосредственной смерти после профузных кровотечений встречаются крайне редко. Кровотечение может быть однократным или многократным. Оно представляет опасность в смысле дальнейшего инфицирования, если кровь попадает в здоровые участки легкого.

Лихорадка. Лихорадка является одним из постоянных симптомов туберкулеза легких, хотя в начальных стадиях она может и отсутствовать. Лихорадка возникает под влиянием раздражения центра теплорегуляции продуктами распада микобактерии и пораженных тканей. Систематическое измерение температуры больного имеет большое практическое значение для суждения о характере заболевания и его течения. При доброкачественных фиброзных процессах температура бывает нормальной или субфебрильной даже при наличии каверн. При активных формах она может достигать 38-39°, а иногда приобретает гектический характер, особенно если имеются казеозные процессы в легких. Значительное повышение температуры наблюдается при пневмонических формах, когда в течение ряда месяцев она держится на уровне 38° и выше. При кровохарканье и кровотечениях лихорадка усиливается. Ночное потоотделение у больных туберкулезом легких встречается довольно часто и нередко является ранним признаком заболевания. Холодные профузные ночные поты иногда свидетельствуют о наличии тяжелых форм туберкулеза.

Одышка. Одышка часто встречается в конечных фазах туберкулеза легких. Она вызывается сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате эмфиземы и фиброзных изменений в легких. Одышка наблюдается также при большом распространении процесса в легких и при милиарном туберкулезе легких.

Исхудание. Одним из постоянных признаков туберкулеза легких является исхудание. По этому признаку русские авторы называли туберкулез чахоткой. Исхудание вызывается туберкулезной интоксикацией, резким повышением обмена веществ и значительной потерей аппетита; наблюдается главным образом при прогрессирующих формах заболевания.

Со стороны желудочно-кишечного тракта обычно отмечаются диспепсические явления, понижение кислотности желудочного сока, понос, возникающий вследствие туберкулезной интоксикации.

Диагностика

Внешний осмотр больного дает ряд ценных указаний. Бледность кожных покровов, лихорадочный румянец на щеках, блеск глаз - характерные признаки этого заболевания.
Астеническое телосложение - частый спутник и следствие туберкулеза легких, а не причина его, как ошибочно думали некоторые авторы, рассматривавшие туберкулез легких как заболевание, обусловленное наследственными особенностями. Западение или сужение грудной клетки представляет собой результат плевральных сращений и цирротических изменений в легких. При ощупывании симметричных участков удается установить напряжение и болезненность мышц плечевого пояса при свежих очагах уплотнения, а при старых процессах и дряблость мышц. Плотные, болезненные при ощупывании и увеличенные шейные, подмышечные, локтевые и другие лимфатические узлы встречаются при гематогенных формах туберкулеза. Голосовое дрожание усилено при уплотнениях легочной ткани и ослаблено при экссудативных плевритах и пневмотораксе. Читать далее о диагностике

Туберкулез и беременность

При прогрессирующих формах туберкулеза, протекающего при наличии лихорадки, кровохарканья, каверн и туберкулезных микобактерии в мокроте, при общем истощении больной беременность противопоказана и, следовательно, требуется искусственное прерывание ее (аборт).

Компенсированные формы туберкулеза не являются противопоказанием к беременности.

Лечение туберкулеза легких

Туберкулез излечим при условии, если лечение начато своевременно и больной соблюдает необходимый гигиенический и диетический режим. В этом отношении большое значение приобретает полноценное питание.

В рацион больного должны входить в достаточном количестве сливочное масло, молоко, сливки, пища, богатая белками, углеводами, фрукты, особенно виноград, который содержит много сахара, и витамины.

Калорийность пищи должна быть не меньше 3000 калорий.

Больным туберкулезом рекомендуется пребывание на чистом воздухе, прогулки и сон на воздухе. Пребывание на воздухе укрепляет общее состояние организма, улучшает аппетит и значительно повышает сопротивляемость к инфекции.

Кумысолечение. Эффективный результат при туберкулезе дает кумысолечение. Однако оно применимо при компенсированных и субкомпенсированных формах болезни и является противопоказанным при декомпенсированных процессах. Кумыс - продукт брожения кобыльего молока. Содержит белки, углеводы, молочную кислоту, молочный сахар, спирт (1-3%), углекислоту и пр. Хороший эффект приносит кумысолечение, если оно проводится в степном климате Башкирии, Киргизии и особенно если туберкулез легких сочетается с хроническим бронхитом и бронхоэктазами. Принимать кумыс рекомендуется в количестве 1-2 л в день: утром выпивают 2/3 дневной дозы, а вечером (с 4 до 7 часов) - оставшуюся треть.

Климатическое и санаторно-курортное лечение. Санаторно-курортное лечение наиболее полезно при компенсированных и субкомпенсированных формах туберкулеза. Категорически запрещается направлять на курорты больных с тяжелыми формами туберкулеза легких, при наличии поражения кишечника, гортани и других органов. Благотворное действие санаториев на больных туберкулезом объясняется тем, что, находясь в условиях санатория, они проводят разумный гигиенический и диетический режим, в течение длительного времени пребывают на свежем воздухе, получают усиленное и полноценное питание. Кроме того, в связи с изменением обстановки и полным отдыхом у них под влиянием красоты окружающей природы укрепляется нервная система. В санатории больные принимают солнечные и воздушные ванны, которые улучшают кровообращение, кожное дыхание. Лечение солнцем запрещается при наличии лихорадки, резком ослаблении организма и кровохарканье. В санатории больные занимаются легкой гимнастикой и трудовыми процессами.

Как правило, лечение в санаториях рекомендуется по месту жительства больного. В исключительных случаях больных можно направлять на курорты Крыма, Закавказья, Северного Кавказа и т. д.

Лекарственное лечение. При кашле и болях в груди назначают дионин, кодеин. При кровохарканье больному назначают полный покой, запрещают делать резкие движения, много разговаривать, волноваться; пишу и питье ограничивают и дают в холодном виде. Для прекращения кровотечения в качестве средства, повышающего свертываемость крови, рекомендуется дать больному столовую ложку поваренной соли в полустакане воды. В качестве кровоостанавливающего назначают внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция в количестве 10 мл или 20% раствора поваренной соли в количестве 10 мл. Запрещается назначение морфина или пантопона, так как в результате успокоения кашля кровь, содержащая микобактерии, может попасть в здоровые части легких, что приведет к распространению процесса. В целях повышения свертываемости крови применяют витамин К (викасол) по одному порошку 3 раза в день. При явлениях сердечной недостаточности назначают наперстянку внутрь, камфару и кофеин под кожу.

В целях борьбы с ночным потом необходимо следить за чистотой воздуха в комнате больного. После каждого потения нужно насухо вытереть кожу и надеть чистое белье. Хорошее действие оказывают ежедневные обтирания теплой водой с уксусом или спиртом, подкожное впрыскивание 0,1% раствора атропина в количестве 1 мл. В качестве общеукрепляющего средства рекомендуется подкожное введение мышьяка со стрихнином, а также железа. Для улучшения аппетита дают различные горечи. При высокой температуре с явлениями интоксикации (головная боль, бессонница) хорошо действует прием внутрь небольших доз пирамидона в сочетании с кофеином.

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении туберкулеза легких специфическими средствами - антибиотиками, в частности стрептомицином. Курс лечения стрептомицином длится от 2 до 4 месяцев. Ежедневно больному внутримышечно вводят от 0,5 до 1 г стрептомицина (1 г стрептомицина содержит 1 000 000 ЕД) в физиологическом растворе. Иногда стрептомицин вызывает дерматиты, расстройство зрения, головокружения, головные боли, сердцебиения, которые могут явиться поводом для прекращения лечения им.

С большим успехом при всех формах туберкулеза легких применяется фтивазид. Суточная доза его в первые 10 дней - 0,5 г, в последующие - 1 г. Фтивазид принимают внутрь 2 раза в день равными дозами. Курс лечения от 2 до 4 месяцев.

Противопоказаниями для назначения фтивазида являются стенокардия и дерматит, так как употребление этого препарата может вызывать их обострение.

Для лечения больных туберкулезом применяют и ПАСК - парааминосалициловую кислоту. В сутки бальной получает от 10 до 12 г препарата; суточную дозу делят на 4 равные части. Лечение продолжается от 2 до 4 месяцев одновременно со стрептомицином или фтивазидом. ПАСК принимают через полчаса после еды в молоке или в щелочной воде.

Задать вопросы вы можете на нашем форуме "Форум о лечении туберкулеза"
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  А. Гукасян