Развитие тетании при рахите
При рахите дыхательные движения грудной клетки не совершенные и вытекающая из миопатии скудность движений хотя и затрудняют отток венозной крови в правую половину сердца, но они никогда не вызывают такие расстройства кровообращения, которые не могли бы быть уравновешены прочими регуляторными механизмами. Анемия обычно тоже не бывает такой степени, что ее компенсация возлагала бы на органы кровообращения невыполнимую нагрузку.
Большее значение имеет близкая к рахиту тетания. Наиболее характерной чертой тетании, развивающейся на почве рахита, является усиленная возбудимость автономной, периферической и центральной нервной системы. Изменение возбудимости вытекает из уменьшения содержания ионизированного кальция в крови. В норме общее содержание кальция в сыворотке крови равно около 10 мг%, приблизительно половина которого состоит из ионизированного кальция. Если содержание ионизированного кальция во внеклеточной жидкости падает ниже 2,5 мг%, то возникает явная тетания. В таких случаях содержание общего кальция в сыворотке крови равно 7 мг%. При скрытой тетании оно около 8 мг%. Все то, что уменьшает ионизацию кальция (гипоионизация) приводит при нормальном общем содержании кальция в сыворотке крови к (нормокальцемической) тетании (алкалоз). Соотношение Са : Р, которое в норме около 2, приближается к 1. Изменения химизма крови, сопровождающие сдвиг равновесия кальция и фосфора в сыворотке, не безразличны также и для сердца. Уменьшение содержания кальция сопровождается удлинением электрической систолы сердца. На электрокардиограмме увеличение продолжительности QT вытекает из удлинения ST. Продолжительность QRS не меняется. Понижение содержания кальция в сыворотке на 1 мг% сопровождается 10%-ным увеличением продолжительности QT. При очень длинном отрезке ST продолжительность зубца Т короткая, зубец обычно высокий и острый. На удлинение времени атриовентрикулярной проводимости, часто упомянутого в литературе, влияют столь многие факторы, что нельзя считать это специфическим симптомом. Проявления со стороны ЭКГ имеют диагностическое значение, под влиянием внутривенного введения раствора кальция они исчезают.
Наряду с удлинением электрической систолы, в результате затягивающихся бессильных сердечных сокращений удлинена также и механическая систола.
У детей, страдающих тетанией, нужно особенно следить за предупреждением всякой болезни, непосредственно или косвенно способствующей повышению состояния возбудимости. Постоянное и эффективное применение жаропонижающих препаратов во многих случаях препятствует развитию тетанических судорог.
С кардиологической точки зрения истинное значение тетании заключается в синкопе. Под синкопой подразумевается внезапно наступающее значительное ослабление или полное прекращение проявлений жизни, сознания, сердечной деятельности и дыхательных движений. Младенец без плача лежит в постели, ребенок падает без крика. Больной в течение нескольких мгновений кажется мертвым. Он бессознательный, тонус отсутствует, дыхательных движений нет, пульс не прощупывается. Однако, сердечная деятельность не всегда прекращается немедленно, вначале еще слышны очень тихие сердечные тоны. Организм младенца и ребенка не переносит этого состояния больше 2-3 минут, и если за это время не производится соответствующее вмешательство, то наступает смерть.
В центре объяснения этого явления в течение многих десятилетий стояла зобная железа. Состояние, предрасполагающее к наступлению внезапной смерти, называлось «status thymico-lymphaticus». В своей подытоживающей работе Ленарт доказал несостоятельность этого взгляда. Исследователей привели на правильный путь старые исследования. Из данных вскрытий, произведенных Пальтауфом оказалось, что в эпифизарном хряще детей, умерших при синкопе, наблюдается выраженная рахитическая пролиферация. Стали искать связь между рахитом и синкопой. Когда связь между ними выяснилась, выяснилась также и роль тетании в деле наступления внезапной смерти. Тетания совпадает с временем начала излечения рахита. Быстрое весеннее излечение рахита приводит к гиперфосфатемии, гипокальцемии и таким образом к явной тетании. Этот сдвиг обмена ионов в организме сопровождается повышенной возбудимостью нервной системы, и в значительной степени влияет также и на обмен веществ сердечной мышцы. Уже Рингер доказал, что для сохранения сокращаемости сердечной мышцы непременно требуется присутствие ионов кальция. Истощенное сердце отвечает на понижение содержания кальция значительно большим понижением силы сокращения, чем здоровое сердце. В организме действие кальция антагонизируется калием. Антагонизм этих двух элементов зависит не от абсолютных количеств, а от их соотношения. В настоящее время уже известна роль калия в деле вызывания тетании. Явная тетания может наступать также и при нормальном общем содержании кальция в сыворотке и даже при содержании выше 10 мг%, если коэффициент К/Са значительно выше 2, которому он равняется в норме. С другой стороны тетания может отсутствовать при значительно содержании меньшем кальция, чем в норме, если коэффициент К/Са ниже 2. Параллельно с излечением рахита организм, так сказать, за несколько дней может обеднеть кальцием, и таким путем развивается так называемое «калиевое сердце». При рентгеновском исследовании сердце страдающих тетанией детей большое, у него нет тонуса, сокращения слабые. Наблюдаемые на электрокардиограмме явления также похожи на кривую при калиевом сердце; зубец Т высокий и острый, продолжительность электрической систолы увеличена, отрезок ST часто опущен.
Чем объясняется внезапная смерть? При раздражении блуждающего нерва всегда наступает брадикардия. Сердце страдающих тетанией детей в усиленной степени реагирует на раздражение блуждающего нерва. Из-за кальциевого дефицита и без того лабильная вегетативная нервная система как бы преувеличивая, передает в сердце впрочем незначительный периферический импульс. Бедное кальцием сердце отвечает на раздражение еще более усиленно: ввиду того, что его сократимость из-за недостатка в кальции небольшая, тонус и возбудимость сердца понижены, оно отвечает на всякое усиленное раздражение блуждающего нерва полной приостановкой. У тетанических детей даже придавливание языка при осмотре горла, смазывание слизистой оболочки носа или гортани, раздражение слизистой оболочки гортани в начале наркоза уже могут быть достаточны для того, чтобы вызвать усиленное раздражение блуждающего нерва. Эти дети могут умереть при таких вмешательствах, кажущихся незначительными. Положение усугубляется еще тем, что при наступлении синкопы окружающие лица теряют голову, и проходят те 1-2 минуты, за которые энергичным массажом, внутрисердечным введением адреналина еще можно было бы оказать помощь.
Более целесообразной, чем этот отчаянный терапевтический метод, является профилактика синкопы, тождественная профилактике и правильному лечению рахита. При постановке диагноза тетании или при подозрении на нее, по мере необходимости, больному вводится внутривенно или дается во внутрь кальций. В результате этого содержание кальция в крови повышается, величина Р уменьшается, и явления со стороны электрокардиограммы исчезают. После дачи кальция в течение одной недели следует приступить к даче витаминов А + D (рыбий жир), и только 3 недели спустя, следует проводить облучение солнечным светом или кварцем, дополняемое дачей витаминов А + D2.
Читать далее о лечении рахита
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас
Большее значение имеет близкая к рахиту тетания. Наиболее характерной чертой тетании, развивающейся на почве рахита, является усиленная возбудимость автономной, периферической и центральной нервной системы. Изменение возбудимости вытекает из уменьшения содержания ионизированного кальция в крови. В норме общее содержание кальция в сыворотке крови равно около 10 мг%, приблизительно половина которого состоит из ионизированного кальция. Если содержание ионизированного кальция во внеклеточной жидкости падает ниже 2,5 мг%, то возникает явная тетания. В таких случаях содержание общего кальция в сыворотке крови равно 7 мг%. При скрытой тетании оно около 8 мг%. Все то, что уменьшает ионизацию кальция (гипоионизация) приводит при нормальном общем содержании кальция в сыворотке крови к (нормокальцемической) тетании (алкалоз). Соотношение Са : Р, которое в норме около 2, приближается к 1. Изменения химизма крови, сопровождающие сдвиг равновесия кальция и фосфора в сыворотке, не безразличны также и для сердца. Уменьшение содержания кальция сопровождается удлинением электрической систолы сердца. На электрокардиограмме увеличение продолжительности QT вытекает из удлинения ST. Продолжительность QRS не меняется. Понижение содержания кальция в сыворотке на 1 мг% сопровождается 10%-ным увеличением продолжительности QT. При очень длинном отрезке ST продолжительность зубца Т короткая, зубец обычно высокий и острый. На удлинение времени атриовентрикулярной проводимости, часто упомянутого в литературе, влияют столь многие факторы, что нельзя считать это специфическим симптомом. Проявления со стороны ЭКГ имеют диагностическое значение, под влиянием внутривенного введения раствора кальция они исчезают.
Наряду с удлинением электрической систолы, в результате затягивающихся бессильных сердечных сокращений удлинена также и механическая систола.
У детей, страдающих тетанией, нужно особенно следить за предупреждением всякой болезни, непосредственно или косвенно способствующей повышению состояния возбудимости. Постоянное и эффективное применение жаропонижающих препаратов во многих случаях препятствует развитию тетанических судорог.
С кардиологической точки зрения истинное значение тетании заключается в синкопе. Под синкопой подразумевается внезапно наступающее значительное ослабление или полное прекращение проявлений жизни, сознания, сердечной деятельности и дыхательных движений. Младенец без плача лежит в постели, ребенок падает без крика. Больной в течение нескольких мгновений кажется мертвым. Он бессознательный, тонус отсутствует, дыхательных движений нет, пульс не прощупывается. Однако, сердечная деятельность не всегда прекращается немедленно, вначале еще слышны очень тихие сердечные тоны. Организм младенца и ребенка не переносит этого состояния больше 2-3 минут, и если за это время не производится соответствующее вмешательство, то наступает смерть.
В центре объяснения этого явления в течение многих десятилетий стояла зобная железа. Состояние, предрасполагающее к наступлению внезапной смерти, называлось «status thymico-lymphaticus». В своей подытоживающей работе Ленарт доказал несостоятельность этого взгляда. Исследователей привели на правильный путь старые исследования. Из данных вскрытий, произведенных Пальтауфом оказалось, что в эпифизарном хряще детей, умерших при синкопе, наблюдается выраженная рахитическая пролиферация. Стали искать связь между рахитом и синкопой. Когда связь между ними выяснилась, выяснилась также и роль тетании в деле наступления внезапной смерти. Тетания совпадает с временем начала излечения рахита. Быстрое весеннее излечение рахита приводит к гиперфосфатемии, гипокальцемии и таким образом к явной тетании. Этот сдвиг обмена ионов в организме сопровождается повышенной возбудимостью нервной системы, и в значительной степени влияет также и на обмен веществ сердечной мышцы. Уже Рингер доказал, что для сохранения сокращаемости сердечной мышцы непременно требуется присутствие ионов кальция. Истощенное сердце отвечает на понижение содержания кальция значительно большим понижением силы сокращения, чем здоровое сердце. В организме действие кальция антагонизируется калием. Антагонизм этих двух элементов зависит не от абсолютных количеств, а от их соотношения. В настоящее время уже известна роль калия в деле вызывания тетании. Явная тетания может наступать также и при нормальном общем содержании кальция в сыворотке и даже при содержании выше 10 мг%, если коэффициент К/Са значительно выше 2, которому он равняется в норме. С другой стороны тетания может отсутствовать при значительно содержании меньшем кальция, чем в норме, если коэффициент К/Са ниже 2. Параллельно с излечением рахита организм, так сказать, за несколько дней может обеднеть кальцием, и таким путем развивается так называемое «калиевое сердце». При рентгеновском исследовании сердце страдающих тетанией детей большое, у него нет тонуса, сокращения слабые. Наблюдаемые на электрокардиограмме явления также похожи на кривую при калиевом сердце; зубец Т высокий и острый, продолжительность электрической систолы увеличена, отрезок ST часто опущен.
| Еще по теме: |
| Рахит
Этиология рахита Симптомы рахита Диагностика Дифференциальный диагноз Течение рахита Лечение рахита Профилактика рахита Гипервитаминоз D у детей |
Более целесообразной, чем этот отчаянный терапевтический метод, является профилактика синкопы, тождественная профилактике и правильному лечению рахита. При постановке диагноза тетании или при подозрении на нее, по мере необходимости, больному вводится внутривенно или дается во внутрь кальций. В результате этого содержание кальция в крови повышается, величина Р уменьшается, и явления со стороны электрокардиограммы исчезают. После дачи кальция в течение одной недели следует приступить к даче витаминов А + D (рыбий жир), и только 3 недели спустя, следует проводить облучение солнечным светом или кварцем, дополняемое дачей витаминов А + D2.
Читать далее о лечении рахита
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас