Хирургические лечение дефектов атриальной перегородки
Знание эмбриологии и морфологии дефектов атриальной перегородки имеет очень большое значение с точки зрения оперативной коррекции.
Дефекты, возникающие в результате неправильного развития атриальной перегородки, обычно разделяются на две группы.
1. дефекты, вызываемые недостаточным развитием первичной перегородки, и
2. дефекты, происходящие в силу недостаточного развития вторичной перегородки.
Первичное отверстие возникает таким образом, что первичная перегородка не сливается со вторичной перегородкой, образующейся из эндотелиальных подушечек, направляющихся вверх со стороны атриовентрикулярной границы. Таким образом первичное отверстие находится у самого нижнего края атриальной перегородки. Его основание образует граница атриовентрикулярных клапанов, которые часто также развиваются неправильно. Иногда на основании аортального клапана митрального отверстия имеется щель, в других случаях такова наблюдается также и на септальной створке трехстворчатого отверстия. Одновременно может существовать также и дефект межжелудочковой перегородки, обычно в области перепончатой перегородки. В этих случаях полость желудочков сообщается с полостью предсердий, и мы говорим об общем атриовентрикулярном отверстии. Трудности хирургической коррекции вытекают из положения первичного отверстия и из аномалий развития примыкающих к нему перегородки и клапанного отверстия.
Вторичное отверстие возникает таким образом, что в ходе развития атриальной перегородки или часть первичной перегородки становится жертвой процесса всасывания, оставляющего за собой отверстие, или же развитие вторичной перегородки или ее сливание с первичной перегородкой неполное.
С точки зрения возможностей проведения операции отверстия обоих типов могут представлять значительные трудности для хирурга. Закрытие первичного отверстия может быть сравнительно простым, если оно небольшое, находится скорее сзади и не сопровождается аномалиями развития атриовентрикулярного отверстия и межжелудочковой перегородки. Место расположения и форма проявления вторичного отверстия могут быть весьма различными. Оно может находиться в самом верхнем углу атриальной перегородки, вблизи места впадения верхней полой вены, и довольно часто комбинируется с неправильным впадением легочных вен. В других случаях отверстие расположено в передней или задней части перегородки или центрально. Центральные дефекты могут быть последствием клапанной недостаточности овального отверстия или расширения отверстия.
Дефект атриальной перегородки может быть и множественным, и даже известно полное отсутствие перегородки.
Дефект атриальной перегородки изолированно встречается реже, а более чаще сопровождается другими пороками.
Практически из сопутствующих пороков сердца чаще всего наблюдается комбинация с неправильным впадением легочных вен, с митральным стенозом или с пульмональным стенозом.
В деле постановки показаний к операции вначале обычно придерживались того принципа, что операцию следует проводить только при очень тяжелых жалобах, в случае декомпенсации, не поддающейся медикаментозному лечению. Позже, однако, мы считали даже при относительно более легких симптомах проведение операции показанным. В настоящее время имеется такой общий взгляд, что диагноз дефекта перегородки, гемодинамически значительного, поддерживающего кровоток слева направо, равноценен показанию к проведению операции.
С точки зрения показаний к проведению операции больные могут быть разделены на четыре группы.
1. У больного нет никаких жалоб, конфигурация сердца почти нормальная, протекание крови через небольшой дефект незначительное и ЭКГ не показывает отклонений. Проведение операции необязательно.
2. Дефект и протекание крови более значительные, наблюдаются изменения рентгеновской картины и ЭКГ, у больного изменяются уже легкие жалобы, хотя давление в легочной артерии повышено только в небольшой или умеренной степени. Показание к проведению операции в этой стадии можно считать идеальным. Самым подходящим возрастом является 7-10 лет. Целесообразно провести операцию до периода полового созревания.
3. Дефект большой. Давление в легочной артерии значительно повышенно, и уже начинается недостаточность правого желудочка. Если недостаточность правого желудочка еще хорошо поддается медикаментозному лечению, то с целью профилактики наступления пульмонального склероза и истощения правой половины сердца, проведение операции показано уже в более молодом возрасте.
4. Проведение операции бесцельно. Изменение направления протекания крови, которое первоначально происходило слева направо и которое видно по появляющемуся цианозу, является абсолютным противопоказанием. Несмотря на громадное количество крови, протекающей через легочные сосуды и циркулирующей в малом кругу кровообращения, давление может быть вначале нормальным или едва повышенным. Однако, позже в легочных сосудах наступают спастические и склеротические явления, которые приводят к повышению сопротивления сосудов. Правый желудочек из-за увеличенного сопротивления может истощаться и стать неспособным на проталкивание полного количества крови, текущей к легким. Диастолическое давление в нем повышается, это передается на правое предсердие, превышает давление в левом предсердии, направление протекания крови изменяется, больной становится цианотичным. В этой терминальной стадии дефект перегородки играет роль компенсирующего клапана. Если закрыть его, то наступает острая дилатация правого желудочка. Абсолютным противопоказанием является не только обратное направление протекания крови, но и его неуравновешенность. В этой стадии патологические изменения легочной сосудистой системы обычно также очень значительные.
При врожденном стенозе легочной артерии, если диастолическое давление в правом желудочке повышено, существующий дефект атриальной перегородки может быть закрыт без тяжелых последствий для больного лишь в том случае, если одновременно устраняется также и стеноз легочной артерии.
Обычно гипертония в легочной артерии, превышающая 70 мм ртутного столба, уже указывает на очень существенные изменения легочных сосудов, т. е. говорит против операции. Если же можно надеяться на то, что в деле вызывания гипертонии в значительной степени роль играют спастические компоненты, то при давлении около 70 мм ртутного столба вопрос о показании к проведению операции следует рассматривать индивидуально.
Операция. Закрытие дефектов может производиться при помощи закрытых и открытых методов.
Закрытые методы. Техническое развитие операции началось с опытов на животных, проводимых Коном.
Маррей приближал друг к другу переднюю и заднюю стенки предсердия в области, соответствующей дефекту. Длинной иглой он проводил нитки через плоскость перегородки, которые он завязывал в узел спереди за аортой, а сзади - между верхней полой веной и легочными венами. Недостатком этого метода является то, что он легко может привести к сужению полой вены или верхней легочной вены.
Суан произвел инвагинацию придатка предсердия по направлению дефекта и фиксировал его кнопками из пластмассы. Этот метод не был пригодным для достижения полного закрытия.
Хуфнагель и Джиллеспи пытались закрыть дефект двумя кнопками из пластмассы, ввертываемыми друг в друга. Их метод точно так же не оправдался, как и более менее остроумные попытки Додрилла, Кирилука и сотрудников, Мерендин, Шумейкера и других.
Первый оправдавший себя в практике и с тех пор получивший большое распространение метод был разработан К. П. Бейли. Под контролем пальца левой руки, введенного через придаток правого предсердия, он заправил стенку правого предсердия напротив дефекта перегородки и снаружи прикрепил ее кругом к краю дефекта. Этот свой метод он назвал атриосептопексией. Результаты были хорошие. При синдроме Литембахера через дефект - если существовал приобретенный митральный стеноз - он провел также и комиссуротомия. С частичной атриосептопексией он успешно проводил также и функциональную транспозицию неправильных вен. Рядом швов он разделил полость правого предсердия на две части, причем в переднюю он направлял кровь из полой вены, а в заднюю часть из неправильных легочных вен, откуда кровь через дефект перегородки попадала в левое предсердие.
Сондергорд опубликовал свой операционный метод, названный им circumcluso. При разработке этого метода он руководствовался тем, что задняя часть атриальной перегородки образуется двумя отдельными стенками обоих предсердий, а также рыхлой соединительной тканью, и только более центральная часть перегородки объединяется в общий листок. Границу предсердий сзади обозначает борозда между полыми и легочными венами. Автор этого метода проводит препарирование этой бороздки до появления перекрещивающихся мышечных волокон двух предсердий. Затем он прокалывает иглу с толстой шелковой ниткой, за аортой в верхний край желудочковой перегородки там, где она соединяется с атриальной перегородкой. Другая нитка прикрепляется к желудочковой мускулатуре немного влево и вниз от нижней полой вены. Эти две нитки он завязывает в узел в выпрепарированной борозды над фибриновой губкой. Этим он закрывает в форме полукруга дефект так, что он приближает борозду между предсердиями к верхнему краю межжелудочковой перегородки. Его метод в ряде случаев был успешно применен также и Хусфельдтом.
Бьерк и Крафорд видоизменили этот метод. Под контролем пальца, введенного через придаток правого предсердия в последний, они наложили круговой шов концентрично на краевую часть дефекта и, завязывая его в узел, закрыли отверстие.
Мы сконструировали тонкую, изогнутую иглу, оба конца которой были острыми, и при ее помощи в соответствующих случаях закрывали отверстие «U»-образным швом. Для этой цели мы применяли также и длинную, соответствующим образом изогнутую полую иглу, в просвет которой была протянута длинная нитка. При помощи вставленного в сердце указательного пальца левой руки мы накладывали «U»-образные швы. Этим методом удалось полностью закрывать дефекты типа вторичного отверстия.
Открытые методы. Гросс опубликовал первый метод, применяемый при вскрытом предсердии. К стенке правого предсердия он пришил воронку из пластмассы и через нее проник в полость левого предсердия. Кровь поднимается в воронке соответственно царящему в предсердии давлению. Через столб крови в воронке он на ощупь и под руководством ощупывающего пальца узловатыми швами закрывает края дефекта.
Следующий этап развития был введен применением гипотермии. Люис и Тауфик первыми закрывали на вскрытом сердце при прекращении кровообращения дефект атриальной перегородки. Почти одновременно с этим Суани затем К. П. Бейли сообщили об операциях, проведенных при гипотермии. Кимото и сотрудники проводили операции, применяя избирательное охлаждение головного мозга. Моулдер и сотрудники вызывали при гипотермии с ацетилхолином остановку сердца и на открытом сердце закрывали дефекты атриальной перегородки.
Из открытых методов самые лучшие возможности безусловно обеспечиваются экстракорпоральным искусственным сердечно-легочным кровообращением.
Выбор соответствующей операционной техники следует производить индивидуально. Общие установки следующие:
1. Небольшие вторичные отверстия могут быть удовлетворительно прекращены закрытым методом. В этих случаях можно избегать открытых методов, сопряженных с более значительным риском. Однако, имеются такие хирурги, которые из-за часто непредвиденных трудностей во всех случаях охотнее прибегают к открытым методам. При центрально расположенных дефектах можно рекомендовать их закрытие круговым или узловатым швом. При неправильном впадении легочной вены весьма подходящим методом является атриосептопексия К. Л. Бейли.
2. Края более крупных дефектов или многократных дефектов типа вторичного отверстия, возможно, закрытым методом не могут быть должным образом соединены. Если требуется вставление листка перикарда или кусочка ивалона, то следует выбрать открытый метод, обеспечиваемый экстракорпоральным кровообращением, проведенным при гипотермии. Мы считаем гипотермию пригодной только для проведения некоторых операций типа вторичного отверстия, продолжающихся недолго. На основания значительного количества операций, а также оценки данных мировой литературы, мы считаем при дефектах атриальной перегородки во всех случаях наиболее подходящим открытый метод, проведенный при экстракорпоральном кровообращении. Осуществление экстракорпорального кровообращения в настоящее время является уже совершенно надежным методом. Операционная смертность этого метода при закрытии дефектов атриальной перегородки не большая, чем других методов, а большим преимуществом его является то, что время, требующееся для закрытия дефекта, не ограничено. В зеркале больших цифр все больше выявляется возможность ошибок, допускаемых при спешке, чем при работе, проводимой не спеша.
3. Первичное отверстие в силу своего положения при помощи закрытого метода не может быть исправлено надежно. Вмешательство занимает в таких случаях более продолжительное время, и поэтому показано применение экстракорпорального кровообращения.
Успешность операции может быть определена на основании обратного развития расширения правого предсердия, по данным аускультации и по изменениям ЭКГ и рентгеновских снимков. Однако, наиболее лучше оцениваемые контрольные данные можно получить на основании данных кровяного давления и оксиметрии, полученных при помощи катетеризации сердца.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас
Дефекты, возникающие в результате неправильного развития атриальной перегородки, обычно разделяются на две группы.
1. дефекты, вызываемые недостаточным развитием первичной перегородки, и
2. дефекты, происходящие в силу недостаточного развития вторичной перегородки.
Первичное отверстие возникает таким образом, что первичная перегородка не сливается со вторичной перегородкой, образующейся из эндотелиальных подушечек, направляющихся вверх со стороны атриовентрикулярной границы. Таким образом первичное отверстие находится у самого нижнего края атриальной перегородки. Его основание образует граница атриовентрикулярных клапанов, которые часто также развиваются неправильно. Иногда на основании аортального клапана митрального отверстия имеется щель, в других случаях такова наблюдается также и на септальной створке трехстворчатого отверстия. Одновременно может существовать также и дефект межжелудочковой перегородки, обычно в области перепончатой перегородки. В этих случаях полость желудочков сообщается с полостью предсердий, и мы говорим об общем атриовентрикулярном отверстии. Трудности хирургической коррекции вытекают из положения первичного отверстия и из аномалий развития примыкающих к нему перегородки и клапанного отверстия.
Вторичное отверстие возникает таким образом, что в ходе развития атриальной перегородки или часть первичной перегородки становится жертвой процесса всасывания, оставляющего за собой отверстие, или же развитие вторичной перегородки или ее сливание с первичной перегородкой неполное.
С точки зрения возможностей проведения операции отверстия обоих типов могут представлять значительные трудности для хирурга. Закрытие первичного отверстия может быть сравнительно простым, если оно небольшое, находится скорее сзади и не сопровождается аномалиями развития атриовентрикулярного отверстия и межжелудочковой перегородки. Место расположения и форма проявления вторичного отверстия могут быть весьма различными. Оно может находиться в самом верхнем углу атриальной перегородки, вблизи места впадения верхней полой вены, и довольно часто комбинируется с неправильным впадением легочных вен. В других случаях отверстие расположено в передней или задней части перегородки или центрально. Центральные дефекты могут быть последствием клапанной недостаточности овального отверстия или расширения отверстия.
Дефект атриальной перегородки может быть и множественным, и даже известно полное отсутствие перегородки.
Дефект атриальной перегородки изолированно встречается реже, а более чаще сопровождается другими пороками.
Практически из сопутствующих пороков сердца чаще всего наблюдается комбинация с неправильным впадением легочных вен, с митральным стенозом или с пульмональным стенозом.
В деле постановки показаний к операции вначале обычно придерживались того принципа, что операцию следует проводить только при очень тяжелых жалобах, в случае декомпенсации, не поддающейся медикаментозному лечению. Позже, однако, мы считали даже при относительно более легких симптомах проведение операции показанным. В настоящее время имеется такой общий взгляд, что диагноз дефекта перегородки, гемодинамически значительного, поддерживающего кровоток слева направо, равноценен показанию к проведению операции.
С точки зрения показаний к проведению операции больные могут быть разделены на четыре группы.
1. У больного нет никаких жалоб, конфигурация сердца почти нормальная, протекание крови через небольшой дефект незначительное и ЭКГ не показывает отклонений. Проведение операции необязательно.
2. Дефект и протекание крови более значительные, наблюдаются изменения рентгеновской картины и ЭКГ, у больного изменяются уже легкие жалобы, хотя давление в легочной артерии повышено только в небольшой или умеренной степени. Показание к проведению операции в этой стадии можно считать идеальным. Самым подходящим возрастом является 7-10 лет. Целесообразно провести операцию до периода полового созревания.
3. Дефект большой. Давление в легочной артерии значительно повышенно, и уже начинается недостаточность правого желудочка. Если недостаточность правого желудочка еще хорошо поддается медикаментозному лечению, то с целью профилактики наступления пульмонального склероза и истощения правой половины сердца, проведение операции показано уже в более молодом возрасте.
4. Проведение операции бесцельно. Изменение направления протекания крови, которое первоначально происходило слева направо и которое видно по появляющемуся цианозу, является абсолютным противопоказанием. Несмотря на громадное количество крови, протекающей через легочные сосуды и циркулирующей в малом кругу кровообращения, давление может быть вначале нормальным или едва повышенным. Однако, позже в легочных сосудах наступают спастические и склеротические явления, которые приводят к повышению сопротивления сосудов. Правый желудочек из-за увеличенного сопротивления может истощаться и стать неспособным на проталкивание полного количества крови, текущей к легким. Диастолическое давление в нем повышается, это передается на правое предсердие, превышает давление в левом предсердии, направление протекания крови изменяется, больной становится цианотичным. В этой терминальной стадии дефект перегородки играет роль компенсирующего клапана. Если закрыть его, то наступает острая дилатация правого желудочка. Абсолютным противопоказанием является не только обратное направление протекания крови, но и его неуравновешенность. В этой стадии патологические изменения легочной сосудистой системы обычно также очень значительные.
При врожденном стенозе легочной артерии, если диастолическое давление в правом желудочке повышено, существующий дефект атриальной перегородки может быть закрыт без тяжелых последствий для больного лишь в том случае, если одновременно устраняется также и стеноз легочной артерии.
Обычно гипертония в легочной артерии, превышающая 70 мм ртутного столба, уже указывает на очень существенные изменения легочных сосудов, т. е. говорит против операции. Если же можно надеяться на то, что в деле вызывания гипертонии в значительной степени роль играют спастические компоненты, то при давлении около 70 мм ртутного столба вопрос о показании к проведению операции следует рассматривать индивидуально.
Операция. Закрытие дефектов может производиться при помощи закрытых и открытых методов.
Закрытые методы. Техническое развитие операции началось с опытов на животных, проводимых Коном.
Маррей приближал друг к другу переднюю и заднюю стенки предсердия в области, соответствующей дефекту. Длинной иглой он проводил нитки через плоскость перегородки, которые он завязывал в узел спереди за аортой, а сзади - между верхней полой веной и легочными венами. Недостатком этого метода является то, что он легко может привести к сужению полой вены или верхней легочной вены.
Суан произвел инвагинацию придатка предсердия по направлению дефекта и фиксировал его кнопками из пластмассы. Этот метод не был пригодным для достижения полного закрытия.
Хуфнагель и Джиллеспи пытались закрыть дефект двумя кнопками из пластмассы, ввертываемыми друг в друга. Их метод точно так же не оправдался, как и более менее остроумные попытки Додрилла, Кирилука и сотрудников, Мерендин, Шумейкера и других.
Первый оправдавший себя в практике и с тех пор получивший большое распространение метод был разработан К. П. Бейли. Под контролем пальца левой руки, введенного через придаток правого предсердия, он заправил стенку правого предсердия напротив дефекта перегородки и снаружи прикрепил ее кругом к краю дефекта. Этот свой метод он назвал атриосептопексией. Результаты были хорошие. При синдроме Литембахера через дефект - если существовал приобретенный митральный стеноз - он провел также и комиссуротомия. С частичной атриосептопексией он успешно проводил также и функциональную транспозицию неправильных вен. Рядом швов он разделил полость правого предсердия на две части, причем в переднюю он направлял кровь из полой вены, а в заднюю часть из неправильных легочных вен, откуда кровь через дефект перегородки попадала в левое предсердие.
Сондергорд опубликовал свой операционный метод, названный им circumcluso. При разработке этого метода он руководствовался тем, что задняя часть атриальной перегородки образуется двумя отдельными стенками обоих предсердий, а также рыхлой соединительной тканью, и только более центральная часть перегородки объединяется в общий листок. Границу предсердий сзади обозначает борозда между полыми и легочными венами. Автор этого метода проводит препарирование этой бороздки до появления перекрещивающихся мышечных волокон двух предсердий. Затем он прокалывает иглу с толстой шелковой ниткой, за аортой в верхний край желудочковой перегородки там, где она соединяется с атриальной перегородкой. Другая нитка прикрепляется к желудочковой мускулатуре немного влево и вниз от нижней полой вены. Эти две нитки он завязывает в узел в выпрепарированной борозды над фибриновой губкой. Этим он закрывает в форме полукруга дефект так, что он приближает борозду между предсердиями к верхнему краю межжелудочковой перегородки. Его метод в ряде случаев был успешно применен также и Хусфельдтом.
Бьерк и Крафорд видоизменили этот метод. Под контролем пальца, введенного через придаток правого предсердия в последний, они наложили круговой шов концентрично на краевую часть дефекта и, завязывая его в узел, закрыли отверстие.
Мы сконструировали тонкую, изогнутую иглу, оба конца которой были острыми, и при ее помощи в соответствующих случаях закрывали отверстие «U»-образным швом. Для этой цели мы применяли также и длинную, соответствующим образом изогнутую полую иглу, в просвет которой была протянута длинная нитка. При помощи вставленного в сердце указательного пальца левой руки мы накладывали «U»-образные швы. Этим методом удалось полностью закрывать дефекты типа вторичного отверстия.
Открытые методы. Гросс опубликовал первый метод, применяемый при вскрытом предсердии. К стенке правого предсердия он пришил воронку из пластмассы и через нее проник в полость левого предсердия. Кровь поднимается в воронке соответственно царящему в предсердии давлению. Через столб крови в воронке он на ощупь и под руководством ощупывающего пальца узловатыми швами закрывает края дефекта.
Следующий этап развития был введен применением гипотермии. Люис и Тауфик первыми закрывали на вскрытом сердце при прекращении кровообращения дефект атриальной перегородки. Почти одновременно с этим Суани затем К. П. Бейли сообщили об операциях, проведенных при гипотермии. Кимото и сотрудники проводили операции, применяя избирательное охлаждение головного мозга. Моулдер и сотрудники вызывали при гипотермии с ацетилхолином остановку сердца и на открытом сердце закрывали дефекты атриальной перегородки.
Из открытых методов самые лучшие возможности безусловно обеспечиваются экстракорпоральным искусственным сердечно-легочным кровообращением.
Выбор соответствующей операционной техники следует производить индивидуально. Общие установки следующие:
1. Небольшие вторичные отверстия могут быть удовлетворительно прекращены закрытым методом. В этих случаях можно избегать открытых методов, сопряженных с более значительным риском. Однако, имеются такие хирурги, которые из-за часто непредвиденных трудностей во всех случаях охотнее прибегают к открытым методам. При центрально расположенных дефектах можно рекомендовать их закрытие круговым или узловатым швом. При неправильном впадении легочной вены весьма подходящим методом является атриосептопексия К. Л. Бейли.
2. Края более крупных дефектов или многократных дефектов типа вторичного отверстия, возможно, закрытым методом не могут быть должным образом соединены. Если требуется вставление листка перикарда или кусочка ивалона, то следует выбрать открытый метод, обеспечиваемый экстракорпоральным кровообращением, проведенным при гипотермии. Мы считаем гипотермию пригодной только для проведения некоторых операций типа вторичного отверстия, продолжающихся недолго. На основания значительного количества операций, а также оценки данных мировой литературы, мы считаем при дефектах атриальной перегородки во всех случаях наиболее подходящим открытый метод, проведенный при экстракорпоральном кровообращении. Осуществление экстракорпорального кровообращения в настоящее время является уже совершенно надежным методом. Операционная смертность этого метода при закрытии дефектов атриальной перегородки не большая, чем других методов, а большим преимуществом его является то, что время, требующееся для закрытия дефекта, не ограничено. В зеркале больших цифр все больше выявляется возможность ошибок, допускаемых при спешке, чем при работе, проводимой не спеша.
3. Первичное отверстие в силу своего положения при помощи закрытого метода не может быть исправлено надежно. Вмешательство занимает в таких случаях более продолжительное время, и поэтому показано применение экстракорпорального кровообращения.
Успешность операции может быть определена на основании обратного развития расширения правого предсердия, по данным аускультации и по изменениям ЭКГ и рентгеновских снимков. Однако, наиболее лучше оцениваемые контрольные данные можно получить на основании данных кровяного давления и оксиметрии, полученных при помощи катетеризации сердца.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас