Операционное лечение стеноза перешейка аорты
Первая успешная операция по поводу стеноза перешейка аорты была проведена Крафордом. Он вырезал суженную часть перешейка аорты, соединяя проксимальный и дистальный концы аорты анастомозом конец к концу.
Коарктация означает сужение, независимо от его места. Стеноз перешейка является эмбриологически и функционально сужением определенного места аорты. Перешеек аорты находится непосредственно под отходящей особо подключичной артерией, на уровне Боталловой связки. Сужение аорты, как аномалия развития, может встречаться также и ниже перешейка, на грудном или же под диафрагмой на брюшном отрезке, а также проксимально от места отхода подключичной артерии, на дуге аорты. Сужение может быть коротким, имея форму водяных часов, но может распространяться также и на более длинный отрезок и сопровождаться полным закрытием просвета. Кровоснабжение области за сужением обеспечивается коллатералями при сужении аорты очень развитые.
Показания и противопоказания к проведению операции. Статистические данные Гросса, охватывающие 100 случаев, показывают, что 22% лиц, страдавших от сужения аорты, умерло от бактериального эндокардита или аортита, 23% от внезапно наступающего разрыва аорты, 29% от сердечной недостаточности в результате гипертонии или от кровоизлияния в мозг и в 26% случаев сужение не вызывало никаких или вызывало только незначительные жалобы.
Операционная смертность составляет едва 1-2%. При соответствующем навыке и при строгом соблюдении показаний этот процент может быть еще больше снижен. Если учесть, что средняя продолжительность жизни больных, страдающих стенозом перешейка аорты, 30-35 лет, а операцией можно обеспечить для них здоровую жизнь, то операцию безусловно следует считать показанной.
При постановке показаний к операции нужно учитывать тяжелые изменения, которые могут сопутствовать этой аномалии и которые с точки зрения операции и послеоперационного выздоровления до определенной степени ограничивают возможность ее проведения. Эти изменения могут быть этиологически сведены к эндокардиту, эндартерииту и к гипертонии. Таким образом, важно проводить операционную коррекцию в таком возрасте и при таком состоянии, при котором не только операция сопряжена с меньшим риском, но и сердце, почки и сосудистая система еще не поражены в существенной степени.
Сужение аорты может сопровождаться также и с другими аномалиями развития (например, стенозом аортальных клапанов, незаращением Боталлова протока и т. д.).
Стеноз аортальных клапанов, сопутствующий сужению аорты, встречающийся приблизительно в каждом двадцатом случае, не является противопоказанием с точки зрения проведения операции. Возможно, что одновременно может быть проведена также и коррекция клапанного отверстия аорты. В гемодинамическом отношении нужно сперва устранить сужение. Это понизит гипертонию в дуге аорты и в ее ветвях. Работа левой половины сердца уменьшится, и ее мышечная сила будет достаточной для преодоления существующего сужения клапанного отверстия. Операция может производиться по этому и в двух приемах, если сначала провести устранение стеноза аорты, а в следующий раз операцию по поводу устранения сужения клапанного отверстия. Операция по поводу врожденного сужения аортального отверстия показана лишь в том случае, если при этом не вызывается недостаточность и, возможно, соответствующее расширение отверстия. При сужении воронкообразной части это может быть более трудным. При операции по поводу врожденного сужения аортального отверстия обязательно приходится прибегать к созданию экстракорпорального кровообращения.
Если сужение аорты взрослого типа сопровождается незаращением Боталлова протока, то с точки зрения установления показаний к проведению операции нужно подходить еще более осмотрительно. Из-за высокого давления в аорте очень много крови попадает в малый круг кровообращения, и в результате этого скоро развивается пульмональный склероз, повышение сопротивления в легочных артериях. В этом случае как перевязка протока, так и оперативное разрешение сужения аорты, могут быть противопоказаны.
С точки зрения показаний очень большую роль играет возраст. Свыше 50-60% больных умирает до 14-летнего возраста, что означает, что операцию нужно проводить значительно раньше. Самый старший больной, наблюдаемый Блелоком, был 40-летним, и автор считает, что при возрасте старше 40 лет, если нет других причин, требующих вмешательства, то из-за одной лишь гипертонии стеноз не нужно оперировать. У лиц старшего возраста из-за длительно существующей гипертонии сосуды, естественно, не могут быть такими хорошими, как у более молодых лиц, сосудистая система которых еще не склеротичная. У старших лиц и риск операции больший. Противопоказанием к проведению операции могут являться также аномалии развития сердца или поражения миокарда, пороки, наступившие в результате эндокардита.
Оптимальное время проведения операции - это возраст от 6 до 12 лет. До 6-летнего возраста мы проводим операцию только на основании непосредственных жизненных показаний.
Возникновение фиксированной гипертонии уменьшает ожидаемый результат операции. В случае декомпенсации, не поддающейся медикаментозному воздействию, можно попытаться провести операцию также и в старшем возрасте. В нашей клинике наиболее старому больному, успешно оперированному, было 37 лет.
Операция. Суть операции заключается в том, чтобы - по возможности щадя возникшее коллатеральное кровообращение - вырезать суженую часть и между концами аорты создать новое сообщение соответствующей ширины. Имеются несколько видов соединения концов аорты.
Если аорта не поражена и эластичная и резецированные концы без особого натяжения могут быть соединены, то можно провести соединение конец к концу.
Возможно, что из-за величины стеноза или постстенотического расширения, или из-за аневризмы этого отдела приходится удалить такой длинный отрезок, что концы нельзя соединить в результате опасности расхождения швов вследствие натяжения. В этом случае, если стеноз находится в области перешейка, то можно воспользоваться соответствующим отрезком подключичной артерии, который обычно имеет такую же ширину, как проксимальная часть аорты. Если, однако, суженый отрезок более длинный или если стеноз находится не в области перешейка и резецированные концы не могут быть соединены должным образом, мы применяем гомотрансплантат.
Первая попытка гомопластической пересадки была проведена Гроссом. Вдохновленные его результатами, и мы стали применять эту методику операции. Результаты гомопластической пересадки - согласно и его личному сообщению - наилучшие. Мы сами пересаживали консервированные лиофилизацией отрезки аорты и были очень довольны результатами.
Преимуществом применения трансплантатов является то, что
1. не приходится излишне экономить длиной вырезываемого отрезка,
2. без относительного сужения просвета аорты можно обеспечить ее непрерывность.
3. можно без натяжения накладывать анастомозы,
4. не прерывается кровообращение через подключичную артерию.
К пункту 1. Суженый отрезок сосуда в отдельных случаях может быть более длинным. Анастомоз конец к концу поэтому или не может быть осуществлен или только ценой такого натяжения, которое уже угрожает прочности швов.
К пункту 2. Для уменьшения опасности натяжения мы раньше были вынуждены в определенных случаях экономить вырезываемым отрезком, что, хотя и значительно увеличивало отверстие, но все же приводило к относительному сужению просвета анастомоза.
Применение соответствующего трансплантата обеспечивает равномерную величину просвета.
На баллистокардиограмме хорошо видно, что после операции в нисходящей аорте кровоток - в противоположность состоянию до операции - становится непрерывным, равномерным и его скорость близка к норме. Бросается в глаза то обстоятельство, что такое изменение баллистокардиограмм не наблюдается в тех случаях, в которых мы не применяли трансплантата, и таким образом на месте анастомоза оставалось определенное относительное сужение.
К пункту 3. После удаления резецированного отрезка, если мы создаем анастомоз конец к концу, то отдаленные друг от друга концы аорты могут быть соединены только путем натяжения. Такое натяжение эластичных отрезков аорты с одной стороны и само суживает просвет, с другой стороны угрожает прочности натягивающихся швов.
На швы действует одна сила характера натяжения, а другая сила - вследствие царящего в аорте пульсирующего давления - имеет характер напряжения и растягивания. Таким образом шов при анастомозе безусловно подвержен большей нагрузке. При применении трансплантата на шов анастомоза не действует сила натяжения, а только значительно меньшее напряжение от царящего в аорте давления.
На отрезках сосуда, подлежащих соединению, нередко наблюдаются также и дегенеративные изменения (гиалиновые бляшки). Не подлежит сомнению, что в таких случаях свободный от натяжения анастомоз является более надежным.
К пункту 4. Подключичная артерия не всегда является подходящей для преодоления сужения. В отдельных случаях ее просвет меньший, в других случаях она из-за более отдаленного места нахождения стеноза не подходит и - не в последнюю очередь - если ее не использовать, то кровообращение плеча не поражается.
Конечно, для пересадки всегда наиболее идеальным является пластический материал. Остроумные пластические операции, проведенные Фосшульте, с этой точки зрения очень ценные.
Если ширина подключичной артерии совпадает с шириной дуги аорты, то при стенозах перешейка подключичная артерия может быть хорошо использована для гомопластической пластики. При неимении пластического материала в первую очередь нужно использовать гомопластический материал. После наших гомопластических пересадок излечение всегда происходило без осложнений. Ранние и отдаленные результаты гомопластической пересадки также кажутся наилучшими.
Вставленный отрезок сосуда равномерный и пропорциональный, его эластичность сохранена, обызвествления в этих отрезках мы до сих пор не наблюдали (опыт 5-б-летних контрольных исследований). Со времени операции хорошо ощупывается пульсация периферических сосудистых отрезков (бедренной артерии, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии). Бросается в глаза улучшение осцилляционных величин. Образование аневризмы ни в одном случае не наблюдалось. Величины кровяного давления, перед этим подверженные большим колебаниям, нормализовались.
Пластическая пересадка сосуда повышает безопасность операции по поводу сужения аорты. С одной стороны безусловно гемодинамическое результаты лучшие, с другой стороны осложнения уменьшились до минимума.
Следует еще отметить, что подверженные лиофилизации куски сосуда были использованы нами после двухлетнего хранения и оказались безупречными.
Подготовка к операции такая же, как и при других операциях на грудной клетке. Больной лежит на операционном столе на правом боку, нагибаясь немного вперед, и его левое плечо фиксировано. Как при всех торакальных операциях мы и здесь применяем интратрахеальной наркоз закрытой системы. В IV-ом или V-ом межреберьи проводится заднелатеральная торакотомия.
Время открытия грудной клетки обычно затягивается необходимостью приостановления кровотечения, что из-за развитой коллатеральной сети естественно. Спавшееся левое легкое отодвигается влажным платком, чтобы место сужения было хорошо видно. Пульсация аорты в этом месте уменьшена. Препарирование требует большого внимания, потому что повреждение расширенных межреберных артерий может приводить к серьезному кровотечению. Препарирование проводится сначала на участке, расположенном над местом стеноза, затем под ним и, наконец, на самом месте стеноза. Если Боталлов проток открытый, то мы его перевязываем или зашиваем. Из межреберных артерий мы жертвуем столько, сколько требуется для вставления трансплантата. После приготовления анастомоза или после наложения применяемых нами для быстрого приготовления анастомоза сосудосоединяющих колец Гемери мы сначала освобождаем дистальную и только после этого проксимальную часть.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас
Коарктация означает сужение, независимо от его места. Стеноз перешейка является эмбриологически и функционально сужением определенного места аорты. Перешеек аорты находится непосредственно под отходящей особо подключичной артерией, на уровне Боталловой связки. Сужение аорты, как аномалия развития, может встречаться также и ниже перешейка, на грудном или же под диафрагмой на брюшном отрезке, а также проксимально от места отхода подключичной артерии, на дуге аорты. Сужение может быть коротким, имея форму водяных часов, но может распространяться также и на более длинный отрезок и сопровождаться полным закрытием просвета. Кровоснабжение области за сужением обеспечивается коллатералями при сужении аорты очень развитые.
Показания и противопоказания к проведению операции. Статистические данные Гросса, охватывающие 100 случаев, показывают, что 22% лиц, страдавших от сужения аорты, умерло от бактериального эндокардита или аортита, 23% от внезапно наступающего разрыва аорты, 29% от сердечной недостаточности в результате гипертонии или от кровоизлияния в мозг и в 26% случаев сужение не вызывало никаких или вызывало только незначительные жалобы.
Операционная смертность составляет едва 1-2%. При соответствующем навыке и при строгом соблюдении показаний этот процент может быть еще больше снижен. Если учесть, что средняя продолжительность жизни больных, страдающих стенозом перешейка аорты, 30-35 лет, а операцией можно обеспечить для них здоровую жизнь, то операцию безусловно следует считать показанной.
При постановке показаний к операции нужно учитывать тяжелые изменения, которые могут сопутствовать этой аномалии и которые с точки зрения операции и послеоперационного выздоровления до определенной степени ограничивают возможность ее проведения. Эти изменения могут быть этиологически сведены к эндокардиту, эндартерииту и к гипертонии. Таким образом, важно проводить операционную коррекцию в таком возрасте и при таком состоянии, при котором не только операция сопряжена с меньшим риском, но и сердце, почки и сосудистая система еще не поражены в существенной степени.
Сужение аорты может сопровождаться также и с другими аномалиями развития (например, стенозом аортальных клапанов, незаращением Боталлова протока и т. д.).
Стеноз аортальных клапанов, сопутствующий сужению аорты, встречающийся приблизительно в каждом двадцатом случае, не является противопоказанием с точки зрения проведения операции. Возможно, что одновременно может быть проведена также и коррекция клапанного отверстия аорты. В гемодинамическом отношении нужно сперва устранить сужение. Это понизит гипертонию в дуге аорты и в ее ветвях. Работа левой половины сердца уменьшится, и ее мышечная сила будет достаточной для преодоления существующего сужения клапанного отверстия. Операция может производиться по этому и в двух приемах, если сначала провести устранение стеноза аорты, а в следующий раз операцию по поводу устранения сужения клапанного отверстия. Операция по поводу врожденного сужения аортального отверстия показана лишь в том случае, если при этом не вызывается недостаточность и, возможно, соответствующее расширение отверстия. При сужении воронкообразной части это может быть более трудным. При операции по поводу врожденного сужения аортального отверстия обязательно приходится прибегать к созданию экстракорпорального кровообращения.
Если сужение аорты взрослого типа сопровождается незаращением Боталлова протока, то с точки зрения установления показаний к проведению операции нужно подходить еще более осмотрительно. Из-за высокого давления в аорте очень много крови попадает в малый круг кровообращения, и в результате этого скоро развивается пульмональный склероз, повышение сопротивления в легочных артериях. В этом случае как перевязка протока, так и оперативное разрешение сужения аорты, могут быть противопоказаны.
С точки зрения показаний очень большую роль играет возраст. Свыше 50-60% больных умирает до 14-летнего возраста, что означает, что операцию нужно проводить значительно раньше. Самый старший больной, наблюдаемый Блелоком, был 40-летним, и автор считает, что при возрасте старше 40 лет, если нет других причин, требующих вмешательства, то из-за одной лишь гипертонии стеноз не нужно оперировать. У лиц старшего возраста из-за длительно существующей гипертонии сосуды, естественно, не могут быть такими хорошими, как у более молодых лиц, сосудистая система которых еще не склеротичная. У старших лиц и риск операции больший. Противопоказанием к проведению операции могут являться также аномалии развития сердца или поражения миокарда, пороки, наступившие в результате эндокардита.
Оптимальное время проведения операции - это возраст от 6 до 12 лет. До 6-летнего возраста мы проводим операцию только на основании непосредственных жизненных показаний.
Возникновение фиксированной гипертонии уменьшает ожидаемый результат операции. В случае декомпенсации, не поддающейся медикаментозному воздействию, можно попытаться провести операцию также и в старшем возрасте. В нашей клинике наиболее старому больному, успешно оперированному, было 37 лет.
Операция. Суть операции заключается в том, чтобы - по возможности щадя возникшее коллатеральное кровообращение - вырезать суженую часть и между концами аорты создать новое сообщение соответствующей ширины. Имеются несколько видов соединения концов аорты.
Если аорта не поражена и эластичная и резецированные концы без особого натяжения могут быть соединены, то можно провести соединение конец к концу.
Возможно, что из-за величины стеноза или постстенотического расширения, или из-за аневризмы этого отдела приходится удалить такой длинный отрезок, что концы нельзя соединить в результате опасности расхождения швов вследствие натяжения. В этом случае, если стеноз находится в области перешейка, то можно воспользоваться соответствующим отрезком подключичной артерии, который обычно имеет такую же ширину, как проксимальная часть аорты. Если, однако, суженый отрезок более длинный или если стеноз находится не в области перешейка и резецированные концы не могут быть соединены должным образом, мы применяем гомотрансплантат.
Первая попытка гомопластической пересадки была проведена Гроссом. Вдохновленные его результатами, и мы стали применять эту методику операции. Результаты гомопластической пересадки - согласно и его личному сообщению - наилучшие. Мы сами пересаживали консервированные лиофилизацией отрезки аорты и были очень довольны результатами.
Преимуществом применения трансплантатов является то, что
1. не приходится излишне экономить длиной вырезываемого отрезка,
2. без относительного сужения просвета аорты можно обеспечить ее непрерывность.
3. можно без натяжения накладывать анастомозы,
4. не прерывается кровообращение через подключичную артерию.
К пункту 1. Суженый отрезок сосуда в отдельных случаях может быть более длинным. Анастомоз конец к концу поэтому или не может быть осуществлен или только ценой такого натяжения, которое уже угрожает прочности швов.
К пункту 2. Для уменьшения опасности натяжения мы раньше были вынуждены в определенных случаях экономить вырезываемым отрезком, что, хотя и значительно увеличивало отверстие, но все же приводило к относительному сужению просвета анастомоза.
Применение соответствующего трансплантата обеспечивает равномерную величину просвета.
На баллистокардиограмме хорошо видно, что после операции в нисходящей аорте кровоток - в противоположность состоянию до операции - становится непрерывным, равномерным и его скорость близка к норме. Бросается в глаза то обстоятельство, что такое изменение баллистокардиограмм не наблюдается в тех случаях, в которых мы не применяли трансплантата, и таким образом на месте анастомоза оставалось определенное относительное сужение.
К пункту 3. После удаления резецированного отрезка, если мы создаем анастомоз конец к концу, то отдаленные друг от друга концы аорты могут быть соединены только путем натяжения. Такое натяжение эластичных отрезков аорты с одной стороны и само суживает просвет, с другой стороны угрожает прочности натягивающихся швов.
На швы действует одна сила характера натяжения, а другая сила - вследствие царящего в аорте пульсирующего давления - имеет характер напряжения и растягивания. Таким образом шов при анастомозе безусловно подвержен большей нагрузке. При применении трансплантата на шов анастомоза не действует сила натяжения, а только значительно меньшее напряжение от царящего в аорте давления.
На отрезках сосуда, подлежащих соединению, нередко наблюдаются также и дегенеративные изменения (гиалиновые бляшки). Не подлежит сомнению, что в таких случаях свободный от натяжения анастомоз является более надежным.
К пункту 4. Подключичная артерия не всегда является подходящей для преодоления сужения. В отдельных случаях ее просвет меньший, в других случаях она из-за более отдаленного места нахождения стеноза не подходит и - не в последнюю очередь - если ее не использовать, то кровообращение плеча не поражается.
Конечно, для пересадки всегда наиболее идеальным является пластический материал. Остроумные пластические операции, проведенные Фосшульте, с этой точки зрения очень ценные.
Если ширина подключичной артерии совпадает с шириной дуги аорты, то при стенозах перешейка подключичная артерия может быть хорошо использована для гомопластической пластики. При неимении пластического материала в первую очередь нужно использовать гомопластический материал. После наших гомопластических пересадок излечение всегда происходило без осложнений. Ранние и отдаленные результаты гомопластической пересадки также кажутся наилучшими.
Вставленный отрезок сосуда равномерный и пропорциональный, его эластичность сохранена, обызвествления в этих отрезках мы до сих пор не наблюдали (опыт 5-б-летних контрольных исследований). Со времени операции хорошо ощупывается пульсация периферических сосудистых отрезков (бедренной артерии, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии). Бросается в глаза улучшение осцилляционных величин. Образование аневризмы ни в одном случае не наблюдалось. Величины кровяного давления, перед этим подверженные большим колебаниям, нормализовались.
Пластическая пересадка сосуда повышает безопасность операции по поводу сужения аорты. С одной стороны безусловно гемодинамическое результаты лучшие, с другой стороны осложнения уменьшились до минимума.
Следует еще отметить, что подверженные лиофилизации куски сосуда были использованы нами после двухлетнего хранения и оказались безупречными.
Подготовка к операции такая же, как и при других операциях на грудной клетке. Больной лежит на операционном столе на правом боку, нагибаясь немного вперед, и его левое плечо фиксировано. Как при всех торакальных операциях мы и здесь применяем интратрахеальной наркоз закрытой системы. В IV-ом или V-ом межреберьи проводится заднелатеральная торакотомия.
Время открытия грудной клетки обычно затягивается необходимостью приостановления кровотечения, что из-за развитой коллатеральной сети естественно. Спавшееся левое легкое отодвигается влажным платком, чтобы место сужения было хорошо видно. Пульсация аорты в этом месте уменьшена. Препарирование требует большого внимания, потому что повреждение расширенных межреберных артерий может приводить к серьезному кровотечению. Препарирование проводится сначала на участке, расположенном над местом стеноза, затем под ним и, наконец, на самом месте стеноза. Если Боталлов проток открытый, то мы его перевязываем или зашиваем. Из межреберных артерий мы жертвуем столько, сколько требуется для вставления трансплантата. После приготовления анастомоза или после наложения применяемых нами для быстрого приготовления анастомоза сосудосоединяющих колец Гемери мы сначала освобождаем дистальную и только после этого проксимальную часть.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас