Патогенетическая терапия токсикоза у детей
Под патогенетической терапией при токсикозе мы понимаем:
1) нейровегетативную блокаду, которая преследует цели уменьшить симпатико-адреналовый криз, нормализовать сосудистый тонус, оказать седативный эффект, снизить тонус скелетной мускулатуры, вызвать фармакологическую блокаду терморегуляции и ликвидировать лихорадку;
2) дезинтоксикационную инфузионную терапию, направленную на улучшение реологии крови, ликвидацию отека - набухания мозга, ускорение элиминации токсинов из организма, регидратацию и поддержание водно-электролитного обмена;
3) кортикостероидную терапию и использование антипротеидных препаратов для предотвращения и лечения экстракапиллярных изменений; мероприятия по стабилизации клеточных мембран;
4) профилактику и терапию ДВС;
5) методы внепочечной дезинтоксикации.
Нейровегетативная блокада и нормализация тонуса периферических сосудов. Нормализация тонуса вегетативной нервной системы и ликвидация патологического влияния гиперсимпатотонии на периферический кровоток - одна из основных задач терапии генерализованной реакции. Решается она с помощью нейролептиков и сосудорасширяющих средств периферического действия.
Нейровегетативная блокада в лечении токсикоза преследует несколько целей: симпато- и адренолитический эффект; при необходимости- парасимпатолитическое и антигистаминное действие. Для этого наиболее часто используют антигистаминные средства (пипольфен, димедрол), аминазин, дроперидол.
Следует отметить, что ни одно из перечисленных средств не обладает противосудорожной активностью и их применение не исключает использования противосудорожных средств. Однако с связи с потенцирующим эффектом дозы последних при сочетанном воздействии должны быть снижены.
При лечении токсикозов находят применение несколько групп препаратов сосудорасширяющего действия: средства, непосредственно воздействующие на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, периферические симпатолитики, периферические и адреноблокаторы, препараты смешанного адреносимпатолитического действия, ганглиолитики.
Все перечисленные препараты, расширяя периферические сосуды, уменьшают артериовенозное шунтирование, улучшают кровоснабжение тканей, повышают венозный тонус и усиливают венозный приток к сердцу. Ликвидация спазма периферических сосудов способствует профилактике диссеминированного внутрисосудистого свертывания и предотвращает метаболический ацидоз. Непосредственное сосудорасширяющее воздействие на сосуды подкожной клетчатки увеличивает теплоотдачу и снижает температуру тела при гипертермии.
В литературе существует предположение о высокой чувствительности детей раннего возраста к сосудорасширяющим средствам. Некоторые авторы даже считают в связи с этим противопоказанными, например, ганглиолитики у больного 1-го года жизни.
Вместе с тем преобладание адренергических систем в симпатических ганглиях в раннем постнатальном периоде, физиологическая симпатотония, характерная для младшего возраста, позволили нам высказать мнение о рефрактерности детского организма к сосудорасширяющим воздействиям. Десятилетний опыт использования при токсикозах папаверина, дибазола, эуфиллина, ганглиолитиков и других препаратов подтвердил это предположение.
Более того, как показали исследования, проведенные в нашей клинике М. А. Кукулевичем, возрастные дозы ганглиолитиков, в частности, оказывают нормализующее влияние на уровень артериального давления у детей с токсикозом, снижают высокое артериальное давление, не меняют нормальное и повышают низкое, если величина систолического давления не ниже 8 кПа. Аналогичные сведения о действии дегидроэрготамина приводит Ф. Швец.
Подобное действие возрастных доз периферических сосудорасширяющих препаратов сочетается с клиническими признаками улучшения периферического кровотока: исчезают бледность, «мраморность», кожа становится розовой и теплой; белый дермографизм переходит в красный, широкий и продолжительный; при олигурии увеличивается диурез; появляется положительная реакция на оксигенотерапию в виде уменьшения степени цианоза. Положительный эффект подтверждается также результатами, полученными при периферической реографии, выявляющей достоверное увеличение кровотока в конечностях до 170% от исходного уровня.
По-видимому, в возрастных дозировках все сосудорасширяющие препараты у детей не влияют на сосуды сопротивления (артериолы), но изменяют тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров. При выборе этих препаратов необходимо учитывать фармакодинамику отдельных из них.
Препараты, непосредственно расслабляющие гладкую мускулатуру сосудистой стенки (папаверина гидрохлорид, дибазол, эуфиллин, никотиновая кислота), преимущественно воздействуют на сосуды подкожной клетчатки, мышц, почек. Все они увеличивают и улучшают мозговой кровоток; за счет повышения почечного кровотока обладают диуретическим действием, которое наиболее выражено у эуфиллина, уменьшающего также реабсорбцию воды в почечных канальцах. Эуфиллин также имеет наиболее широкий спектр действия, влияя на коронарные сосуды и уменьшая давление в малом круге кровообращения. Препараты этой труппы воздействуют не только на гладкую мускулатуру сосудов, но и на мышцы бронхов (эуфиллин), желудочно-кишечного тракта (папаверин). Папаверин понижает возбудимость миокарда и замедляет атриовентрикулярную проводимость. Эуфиллин повышает сократимость миокарда, увеличивает частоту сердечных сокращений на фоне повышения потребления кислорода. Эти свойства необходимо учитывать при сочетанном назначении папаверина или эуфиллина и сердечных гликозидов. По тем же причинам следует избегать применения эуфиллина при токсикозе Кишша.
Фармакологические средства, непосредственно воздействующие на сосудистую стенку, могут быть использованы как для приема внутрь, так и для внутримышечного или внутривенного введения. Их эффект развивается сравнительно медленно (через 20-30 мин) и продолжается 6-8 ч. Они хорошо сочетаются один с другим в виде комбинированных препаратов. Добавление никотиновой кислоты в начале лечения, помимо усиления сосудорасширяющего действия, уменьшает агрегацию тромбоцитов, активирует плазминоген, что служит профилактикой тромбогеморрагического синдрома.
Препараты, воздействующие на периферические отделы вегетативной нервной системы и адренорецепторы сосудов, расслабляют преимущественно сосуды органов брюшной полости, почек, мышц подкожной клетчатки. Отсюда их эффективность в комплексном лечении гипертермии и в профилактике коркового некроза почек. Кровообращение в малом круге и мозговой кровоток меняются лишь под влиянием ганглиолитиков. Следует отметить, что все эти препараты проявляют свое действие лишь при высоком сосудистом тонусе и не влияют при нормальном.
Основной путь введения фармакологических средств этой группы - внутривенный. Эффект быстрый, но короткий, поэтому их целесообразно использовать главным образом в комплексе мероприятий первой помощи.
Выбор конкретного препарата и методика проведения нейровегетативной блокады определяются стадией нарушения периферического кровотока и тяжестью неврологических расстройств. Сосудорасширяющие средства - препараты первоочередной патогенетической терапии: чем раньше их назначают, тем быстрее выход из токсикоза. Отсутствие эффекта от одного двукратного введения этих средств обычно свидетельствует о доминировании интра- и экстракапиллярных расстройств над нарушениями сосудистого тонуса. В подобных случаях последующее использование сосудорасширяющих препаратов нецелесообразно. При компенсированной стадии периферической сосудистой недостаточности терапию начинают с назначения через рот или внутримышечно папаверина с дибазолом с последующим переходом на введение эуфиллина или компламина. При субкомпенсированной стадии, особенно на фоне диэнцефальной комы, первоначально следует отдавать предпочтение препаратам, обладающим более быстрым, но менее продолжительным действием. Наш опыт свидетельствует о положительном влиянии в этих случаях ганглиолитиков при правильном подборе их дозы. Для поддерживающей терапии в этих случаях также применяют эуфиллин и препараты никотиновой кислоты либо в течение первых суток токсического синдрома дегидроэрготамин.
Стадия декомпенсации периферического кровотока служит противопоказанием для сосудорасширяющих препаратов.
Необходимость сочетания сосудорасширяющих средств с нейролептиками обычно возникает в ирритативную фазу неврологических расстройств или при диэнцефальной коме. Клиническими показаниями для сочетанного воздействия служат стойкая гипертермия, судорожная готовность или приступы судорог в сочетании с компенсацией и декомпенсацией периферического кровотока.
В отличие от G. Rierinau-Suerra, А. В. Чебуркина, мы не являемся сторонниками глубокой нейровегетативной блокады при токсикозе. У детей 1-го года жизни, особенно в ирритативную стадию токсического состояния, оптимальной глубины блокады можно достичь регулярным (каждые 8 ч) назначением только пипольфена (2,5 % раствор - 0,15 мл/год жизни). При диэнцефальной коме мы обычно отдаем предпочтение дроперидолу как препарату короткого действия, не вызывающему тахикардии. Дроперидол назначаем каждые 6-8 ч на протяжении первых суток до получения клинического эффекта, проявляющегося в ликвидации гипертермии, нормализации периферического кровотока н уменьшении степени неврологических расстройств. Он вызывает клинически менее выраженную степень угнетения ЦНС, чем смесь 2,5 % раствора аминазина, пипольфена и 0,25 % раствора новокаина. Эта смесь вводится внутримышечно через 4 ч в разовой дозе 0,3-0,4 мл на 1 кг массы тела больного.
При оценке места сосудорасширяющих препаратов и нейролептиков в патогенетической терапии токсикоза следует подчеркнуть, что они первыми прерывают патологический процесс на начальных этапах. Отсутствие стойкого эффекта от этих препаратов указывает на преобладание интра- и экстракапиллярных нарушений, когда основной акцент переносится на инфузионную терапию.
Читать далее Инфузионная терапия токсикозов у детей
1) нейровегетативную блокаду, которая преследует цели уменьшить симпатико-адреналовый криз, нормализовать сосудистый тонус, оказать седативный эффект, снизить тонус скелетной мускулатуры, вызвать фармакологическую блокаду терморегуляции и ликвидировать лихорадку;
2) дезинтоксикационную инфузионную терапию, направленную на улучшение реологии крови, ликвидацию отека - набухания мозга, ускорение элиминации токсинов из организма, регидратацию и поддержание водно-электролитного обмена;
3) кортикостероидную терапию и использование антипротеидных препаратов для предотвращения и лечения экстракапиллярных изменений; мероприятия по стабилизации клеточных мембран;
4) профилактику и терапию ДВС;
5) методы внепочечной дезинтоксикации.
Нейровегетативная блокада и нормализация тонуса периферических сосудов. Нормализация тонуса вегетативной нервной системы и ликвидация патологического влияния гиперсимпатотонии на периферический кровоток - одна из основных задач терапии генерализованной реакции. Решается она с помощью нейролептиков и сосудорасширяющих средств периферического действия.
Нейровегетативная блокада в лечении токсикоза преследует несколько целей: симпато- и адренолитический эффект; при необходимости- парасимпатолитическое и антигистаминное действие. Для этого наиболее часто используют антигистаминные средства (пипольфен, димедрол), аминазин, дроперидол.
Следует отметить, что ни одно из перечисленных средств не обладает противосудорожной активностью и их применение не исключает использования противосудорожных средств. Однако с связи с потенцирующим эффектом дозы последних при сочетанном воздействии должны быть снижены.
При лечении токсикозов находят применение несколько групп препаратов сосудорасширяющего действия: средства, непосредственно воздействующие на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, периферические симпатолитики, периферические и адреноблокаторы, препараты смешанного адреносимпатолитического действия, ганглиолитики.
Все перечисленные препараты, расширяя периферические сосуды, уменьшают артериовенозное шунтирование, улучшают кровоснабжение тканей, повышают венозный тонус и усиливают венозный приток к сердцу. Ликвидация спазма периферических сосудов способствует профилактике диссеминированного внутрисосудистого свертывания и предотвращает метаболический ацидоз. Непосредственное сосудорасширяющее воздействие на сосуды подкожной клетчатки увеличивает теплоотдачу и снижает температуру тела при гипертермии.
В литературе существует предположение о высокой чувствительности детей раннего возраста к сосудорасширяющим средствам. Некоторые авторы даже считают в связи с этим противопоказанными, например, ганглиолитики у больного 1-го года жизни.
Вместе с тем преобладание адренергических систем в симпатических ганглиях в раннем постнатальном периоде, физиологическая симпатотония, характерная для младшего возраста, позволили нам высказать мнение о рефрактерности детского организма к сосудорасширяющим воздействиям. Десятилетний опыт использования при токсикозах папаверина, дибазола, эуфиллина, ганглиолитиков и других препаратов подтвердил это предположение.
Более того, как показали исследования, проведенные в нашей клинике М. А. Кукулевичем, возрастные дозы ганглиолитиков, в частности, оказывают нормализующее влияние на уровень артериального давления у детей с токсикозом, снижают высокое артериальное давление, не меняют нормальное и повышают низкое, если величина систолического давления не ниже 8 кПа. Аналогичные сведения о действии дегидроэрготамина приводит Ф. Швец.
Подобное действие возрастных доз периферических сосудорасширяющих препаратов сочетается с клиническими признаками улучшения периферического кровотока: исчезают бледность, «мраморность», кожа становится розовой и теплой; белый дермографизм переходит в красный, широкий и продолжительный; при олигурии увеличивается диурез; появляется положительная реакция на оксигенотерапию в виде уменьшения степени цианоза. Положительный эффект подтверждается также результатами, полученными при периферической реографии, выявляющей достоверное увеличение кровотока в конечностях до 170% от исходного уровня.
По-видимому, в возрастных дозировках все сосудорасширяющие препараты у детей не влияют на сосуды сопротивления (артериолы), но изменяют тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров. При выборе этих препаратов необходимо учитывать фармакодинамику отдельных из них.
Препараты, непосредственно расслабляющие гладкую мускулатуру сосудистой стенки (папаверина гидрохлорид, дибазол, эуфиллин, никотиновая кислота), преимущественно воздействуют на сосуды подкожной клетчатки, мышц, почек. Все они увеличивают и улучшают мозговой кровоток; за счет повышения почечного кровотока обладают диуретическим действием, которое наиболее выражено у эуфиллина, уменьшающего также реабсорбцию воды в почечных канальцах. Эуфиллин также имеет наиболее широкий спектр действия, влияя на коронарные сосуды и уменьшая давление в малом круге кровообращения. Препараты этой труппы воздействуют не только на гладкую мускулатуру сосудов, но и на мышцы бронхов (эуфиллин), желудочно-кишечного тракта (папаверин). Папаверин понижает возбудимость миокарда и замедляет атриовентрикулярную проводимость. Эуфиллин повышает сократимость миокарда, увеличивает частоту сердечных сокращений на фоне повышения потребления кислорода. Эти свойства необходимо учитывать при сочетанном назначении папаверина или эуфиллина и сердечных гликозидов. По тем же причинам следует избегать применения эуфиллина при токсикозе Кишша.
Фармакологические средства, непосредственно воздействующие на сосудистую стенку, могут быть использованы как для приема внутрь, так и для внутримышечного или внутривенного введения. Их эффект развивается сравнительно медленно (через 20-30 мин) и продолжается 6-8 ч. Они хорошо сочетаются один с другим в виде комбинированных препаратов. Добавление никотиновой кислоты в начале лечения, помимо усиления сосудорасширяющего действия, уменьшает агрегацию тромбоцитов, активирует плазминоген, что служит профилактикой тромбогеморрагического синдрома.
Препараты, воздействующие на периферические отделы вегетативной нервной системы и адренорецепторы сосудов, расслабляют преимущественно сосуды органов брюшной полости, почек, мышц подкожной клетчатки. Отсюда их эффективность в комплексном лечении гипертермии и в профилактике коркового некроза почек. Кровообращение в малом круге и мозговой кровоток меняются лишь под влиянием ганглиолитиков. Следует отметить, что все эти препараты проявляют свое действие лишь при высоком сосудистом тонусе и не влияют при нормальном.
Основной путь введения фармакологических средств этой группы - внутривенный. Эффект быстрый, но короткий, поэтому их целесообразно использовать главным образом в комплексе мероприятий первой помощи.
Выбор конкретного препарата и методика проведения нейровегетативной блокады определяются стадией нарушения периферического кровотока и тяжестью неврологических расстройств. Сосудорасширяющие средства - препараты первоочередной патогенетической терапии: чем раньше их назначают, тем быстрее выход из токсикоза. Отсутствие эффекта от одного двукратного введения этих средств обычно свидетельствует о доминировании интра- и экстракапиллярных расстройств над нарушениями сосудистого тонуса. В подобных случаях последующее использование сосудорасширяющих препаратов нецелесообразно. При компенсированной стадии периферической сосудистой недостаточности терапию начинают с назначения через рот или внутримышечно папаверина с дибазолом с последующим переходом на введение эуфиллина или компламина. При субкомпенсированной стадии, особенно на фоне диэнцефальной комы, первоначально следует отдавать предпочтение препаратам, обладающим более быстрым, но менее продолжительным действием. Наш опыт свидетельствует о положительном влиянии в этих случаях ганглиолитиков при правильном подборе их дозы. Для поддерживающей терапии в этих случаях также применяют эуфиллин и препараты никотиновой кислоты либо в течение первых суток токсического синдрома дегидроэрготамин.
Стадия декомпенсации периферического кровотока служит противопоказанием для сосудорасширяющих препаратов.
Необходимость сочетания сосудорасширяющих средств с нейролептиками обычно возникает в ирритативную фазу неврологических расстройств или при диэнцефальной коме. Клиническими показаниями для сочетанного воздействия служат стойкая гипертермия, судорожная готовность или приступы судорог в сочетании с компенсацией и декомпенсацией периферического кровотока.
В отличие от G. Rierinau-Suerra, А. В. Чебуркина, мы не являемся сторонниками глубокой нейровегетативной блокады при токсикозе. У детей 1-го года жизни, особенно в ирритативную стадию токсического состояния, оптимальной глубины блокады можно достичь регулярным (каждые 8 ч) назначением только пипольфена (2,5 % раствор - 0,15 мл/год жизни). При диэнцефальной коме мы обычно отдаем предпочтение дроперидолу как препарату короткого действия, не вызывающему тахикардии. Дроперидол назначаем каждые 6-8 ч на протяжении первых суток до получения клинического эффекта, проявляющегося в ликвидации гипертермии, нормализации периферического кровотока н уменьшении степени неврологических расстройств. Он вызывает клинически менее выраженную степень угнетения ЦНС, чем смесь 2,5 % раствора аминазина, пипольфена и 0,25 % раствора новокаина. Эта смесь вводится внутримышечно через 4 ч в разовой дозе 0,3-0,4 мл на 1 кг массы тела больного.
При оценке места сосудорасширяющих препаратов и нейролептиков в патогенетической терапии токсикоза следует подчеркнуть, что они первыми прерывают патологический процесс на начальных этапах. Отсутствие стойкого эффекта от этих препаратов указывает на преобладание интра- и экстракапиллярных нарушений, когда основной акцент переносится на инфузионную терапию.
Читать далее Инфузионная терапия токсикозов у детей