Инфузионная терапия токсикозов у детей
Наряду с лечением расстройств периферического кровотока, инфузионная терапия является основой в ведении токсикоза у детей. Показанием к назначению инфузионной терапии являются определенная тяжесть состояния больного и все те нарушения, которые требуют ограничения поступления жидкости через рот. К ним относятся сопорозное или коматозное состояние, стойкая гипертермия, не поддающаяся антипиретической терапии, наличие у больного рвоты, пареза кишок.
Начать инфузионную терапию - это значит обеспечить необходимый контроль, выбрать путь внутривенной инфузии, рассчитать объем и состав переливаемых жидкостей.
Все формулы расчета инфузионной терапии достаточно условны, поэтому она должна проводиться с учетом динамики клинической картины и лабораторных данных, позволяющих оценить адекватность лечения, при необходимости провести его коррекцию. Следует придерживаться основного правила: коррекция водно-электролитных расстройств проводится по принципу лечение «шаг за шагом». Каждый шаг необходимо ограничить во времени (6-8 ч) и заканчивать клиническим и (по показаниям) биохимическим контролем.
Клинические критерии адекватности инфузионной терапии должны основываться на динамике симптомов обезвоживания, водной перегрузки или неврологических расстройств. Должны учитываться появление сухости кожи и слизистых оболочек либо, напротив, пастозности голеней, стоп и периорбитальных отеков, выбухания или втяжения большого родничка; нормализация или подъем температуры тела; изменение в течение короткого промежутка времени размеров печени; уменьшение степени тахикардии и др. Наиболее информативными показателями адекватности общего количества жидкости, назначенной ребенку, служат динамика ЦВД, гематокрита, среднего часового диуреза, относительной плотности мочи. Ежедневно или 2 раза в сутки больного необходимо взвешивать.
Адекватность качественного состава контролируют по концентрации натрия, калия, хлора, белка, мочевины, глюкозы, плазмы крови, показателям КОС. Примером подобного рода контроля может быть схема, используемая в городском реанимационно-консультативном центре.
Выбор пути инфузии зависит от условий, в которых оказывается больной ребенок, характера ведущего патологического процесса и тяжести состояния ребенка. Если больной в сознании и у него нет рвоты, то жидкость назначают через рот («выпаивание» в ранних стадиях токсикоза). Во всех других случаях растворы вводят парентерально. Предпочтительно применять внутривенный путь введения, так как при расстройствах периферического кровообращения нарушено всасывание из подкожной клетчатки и мышц.
Для оказания первой помощи обычно используют венепункцию, но по возможности необходимо максимально рано произвести венесекцию или чрескожную катетеризацию методом Сельдингера (первоначальная пункция вены с последующим введением в нее лески-проводника, по которой затем проводится катетер для внутривенных инфузий) вен голени или предплечья. В условиях отделения интенсивной терапии продолжительность лечения более 2 суток чаще всего является показанием для инфузии в центральные вены. Используют чрескожную катетеризацию подключичной или внутренней яремной вен методом Сельдингера или венесекцию наружной яремной вены.
Чрескожная катетеризация в большинстве случаев является методом выбора. К венесекции прибегают при неудачной попытке пункции подключичной вены.
При использовании центральных вен для инфузии большое значение имеет уход за больным. С целью профилактики тромбофлебита и тромбоза необходимо использование системы для внутривенного вливания одноразового пользования при смене аппарата капельного введения жидкости каждые 12 ч. При временном прекращении инфузии перед обтурацией катетер заполняют изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином (в раствор для инфузии следует добавлять гепарин - 1 ЕД на 1 мл назначенной жидкости).
Продолжительность катетеризации любой из центральных вен не должна превышать 6-7 дней. При необходимости более длительных инфузий следует переводить на вливание в другой кровеносный сосуд (от подключичной к бедренной вене и наоборот). Этот переход осуществляют независимо от того, имеются или нет признаки флебита центральных вен.
При проведении инфузионной терапии всегда необходимо предварительное составление ее программы. Программа должна предусматривать выделение 3 периодов лечения: экстренная коррекция расстройств центральной и периферической гемодинамики (1-2 ч); окончательная ликвидация существующего дефицита воды и электролитов (3-24 ч); поддерживающая дезинтоксикационная терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь. Конкретная реализация этих задач различна в зависимости от варианта токсикоза с учетом ведущего патологического синдрома. Однако в любом случае расчет объема и состава инфузионной терапии должен исходить из определения величины и характера дефицитов и суточных потребностей в воде и электролитах. Немаловажное значение при этом имеет выбор оптимальных кровезаменителей.
Краткая характеристика кровезаменителей и особенности их действия у детей. В зависимости от преимущественного физиологического эффекта все кровезаменители, применяемые при лечении токсикоза, могут быть разделены на 3 группы:
1. Препараты преимущественно волемического действия, т. е. увеличивающие и поддерживающие ОЦК.
2. Препараты преимущественно дезинтоксикационного и реологического действия, сорбирующие токсины и усиливающие их выведение с мочой, улучшающие реологические свойства крови, ликвидирующие внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, предотвращающие внутрисосудистое свертывание, улучшающие периферический кровоток. Они снимают действие нейраминидазы - токсического фермента, выделяемого более чем 40 видами бактерий и вирусов. Она, отщепляя от поверхности эритроцитов сиаловую кислоту, вызывает снижение поверхностного заряда, гиперагрегацию и гемолиз.
3. Осмодиуретики.
Особенности физиологического действия кровезаменителей в основном определяются величиной относительной молекулярной массы препарата и структурой его молекулы.
Чем больше относительная молекулярная масса препарата, тем медленнее он проникает через капиллярную и клубочковую мембраны и тем дольше он циркулирует в сосудистом русле, что способствует его волемическому эффекту.
Основное количество кровезаменителей фильтруется через клубочковую мембрану почек и выделяется с мочой в ближайшие часы после введения. Меньшая часть вещества диффундирует в интерстициальное пространство, и ее выведение задерживается во времени. Лишь незначительное количество отдельных препаратов метаболизируется. У детей раннего возраста время выведения препарата, помимо его относительной молекулярной массы, лимитируется также относительно небольшим объемом клубочковой фильтрации и малым размером пор капсулы почечного клубочка у ребенка. В результате этого в раннем возрасте в 1,5-2 раза удлиняется период полувыведения декстранов низкой относительной молекулярной массы.
Более длительная, чем у взрослых, циркуляция коллоидных кровезаменителей в сосудистом русле ребенка обеспечивает относительное преобладание их волемического эффекта, что должно учитываться как при выборе препарата, так и сроков повторных инфузий.
Терапия дефицитов водно-электролитного обмена и КОС. Лечение расстройств водно-электролитного обмена и КОС проводят в определенной последовательности. Первоначально начинают восстанавливать объем водных пространств организма, затем выравнивают осмотические концентрации, после чего переходят к нормализации КОС и в заключение - обмена калия.
В тех случаях, когда имеются субкомпенсированные расстройства кровообращения, лечение следует начинать с назначения жидкостей, увеличивающих ОЦК (10 % раствора альбумина, концентрированной плазмы), и низкомолекулярных поливинилов, улучшающих микроциркуляцию, в дозе 10- 20 мл/кг массы тела. Остальной объем жидкости, необходимый ребенку, компенсируют либо 10 % раствором глюкозы с инсулином (при соледефицитной или изотонической дегидратации), либо 5 % раствором глюкозы (при вододефицитной дегидратации).
При декомпенсации периферического кровотока и центральной гемодинамики, когда ведущее значение приобретает интерстициальный отек, компенсацию потерь при дегидратации нужно осуществлять глюкозо-солевыми растворами.
Объем жидкости, необходимый ребенку для ликвидации дефицита воды и электролитов, рассчитывают с учетом стадии обезвоживания. В стадии компенсации ребенку необходимо ввести объем, равный 5 % от массы тела; при декомпенсации - 10 % от массы тела.
Лечение метаболического алкалоза - более трудная задача. До настоящего времени не существует эффективных средств, которые обладали бы подкисляющим действием и успешно применялись в клинике. Применяют большие дозы (1000- 1500 мг) аскорбиновой кислоты, ингибиторы карбоангидразы. Нужно учитывать, что наиболее часто метаболический алкалоз у детей является гипокалиемическим, поэтому его лечение тесно связано с ликвидацией дефицита калия.
Калий должен быть непременным компонентом всех смесей растворов, переливаемых ребенку. Противопоказанием к его применению может быть только олигурия. Во избежание передозировки скорость введения раствора хлорида калия внутривенно не должна превышать 30 капель в 1 мин при концентрации раствора не больше 1,1 %.
Суточная потребность и патологическая потеря воды и электролитов. Суточная потребность воды и электролитов представляют собой сумму возрастной потребности и патологической потери. Возрастная потребность в воде и электролитах может быть подсчитана несколькими способами: в пересчете на 1 кг массы тела, на 1 м2 поверхности тела или на 100 ккал, теоретических энерготрат, но в практической работе чаще всего отдают предпочтение наиболее простому расчету на единицу массы тела ребенка, на основе которого создан ряд номограмм. Самой удобной и информативной из них является номограмма Aberdeen в модификации И. А. Глазмана и соавт.. По номограмме определяют минимальную суточную потребность в натрии и калии и полученный результат суммируют с цифрами патологических потерь.
Патологические потери жидкости, требующие компенсации при инфузионной терапии, подразделяют на 3 вида: чрезмерная перспирация, потеря из желудочно-кишечного тракта и патологическая секвестрация в просвете паретически растянутых петель кишок. Неощутимые потери воды через кожу и легкие возрастают при лихорадке на 12-13 % (на 1 °С), что при пересчете на общий расход воды означает его увеличение за сутки в среднем на 10 мл/кг массы тела на каждый 1 °С повышенной температуры. Это должно быть компенсировано переливанием растворов глюкозы. Усиленную перспирацию при одышке целесообразно корригировать не столько путем внутривенных добавок жидкости, сколько с помощью изменений микроклимата. Создание атмосферы с 95 % и большей относительной влажностью позволяет резко уменьшить и практически не учитывать потери, обусловленные учащением дыхания.
При патологических потерях жидкости из желудочно-кишечного тракта необходим точный учет с последующей компенсацией их объема. В тех случаях, когда учет объема рвотных масс не осуществляем, Ю. Е. Вельтищев предлагает считать, что для каждого из этих видов потери составляют по 20 мл/(кг. сут).
Потребности в натрии обеспечивают кровезаменителями (плазма, альбумин, гидролизаты, низкомолекулярные кровезаменители), трансфузиями крови и при гипонатриемии - добавками 10 % раствора хлорида натрия.
Особенности инфузионной терапии в различные периоды токсикоза. Инфузионная терапия периода генерализованной реакции зависит от тяжести неврологических, сосудистых и метаболических расстройств и соотношения между ними.
Состояние периферического кровотока определяет выбор кровезаменителя, необходимость ликвидации метаболического ацидоза, профилактику и лечение энергетического дефицита. Чем тяжелее степень нарушения периферического кровотока, тем больше увеличивается доза низкомолекулярных кровезаменителей, чаще используется реополиглюкин, больше показаний к гидрокарбонату натрия или ТНАМ, инсулинонезависимым препаратам, больше опасность относительной передозировки калия. По мере нарастания проницаемости сосудистой стенки изменяют режим инфузионной терапии. Крайние степени расстройств требуют либо ограничения объема жидкости, либо ее введения по принципу почасового форсированного диуреза. С усугублением неврологических нарушений возникает необходимость в терапии гипертермии, отека мозга. Все лечение проводится с учетом степени и характера обезвоживания.
Инфузионная терапия компенсированной или субкомпенсированной стадий нарушения периферического кровотока на фоне прекоматозной фазы неврологических расстройств начинается с инфузии низкомолекулярных плазмозаменителей с последующим переходом на введение смеси концентрированного раствора глюкозы (10 % чаще) с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы), препаратами калия и витаминами. Общий объем внутривенно назначаемой жидкости зависит от условий, в которых проводится лечение, и от того, может ли ребенок пить. Однако врач должен исходить из того, что суммарное количество жидкости, которое больному нужно назначить через рот и внутривенно, не может превышать объема, компенсирующего возрастную суточную потребность в воде и величину патологических потерь (усиление перспирации при гипертермии, но без одышки).
Терапия компенсированных и субкомпенсированных расстройств периферического кровотока на фоне комы должна быть направлена прежде всего на ликвидацию отека-набухания мозга.
Декомпенсация периферического кровотока требует экстренного восстановления ОЦК с одновременной нормализацией реологических свойств крови. С этой целью больному в течение первого часа терапии вводят реополиглюкин. После нормализации артериального давления переходят к принципам инфузионной терапии, характерным для субкомпенсированной стадии периферических расстройств.
Инфузионная терапия должна зависеть от характера ведущего патологического синдрома. Наибольшие трудности представляет лечение пневмоний с дыхательной и сердечной недостаточностью и кишечного токсикоза.
При пневмонии с преобладанием дыхательной и различных степеней сердечной недостаточности проводят стимуляцию диуреза при ограниченном суточном объеме жидкости. Следует подчеркнуть, что в этой ситуации категорически противопоказаны осмодиуретики, и предпочтение следует отдавать салуретикам (лазиксу). Также во избежание усиления гипертензии малого круга кровообращения и интерстициального отека не следует применять растворы альбумина. По той жё причине в остром периоде следует осторожно относиться к реополиглюкину, причем тем больше, чем младше возраст ребенка. Инфузионную терапию целесообразно начинать с низкомолекулярных плазмозаменителей дезинтоксикационного действия и гексозофосфата с последующим переходом на переливание глюкозо-калий-инсулиновой смеси. Общее количество жидкости при сердечной недостаточности I степени не должно превышать возрастных суточных потребностей в воде; при II степени - половины суточных потребностей; при III степени - временное полное ограничение до ликвидации признаков гипосистолии. Во всех случаях 2-3 раза в сутки регулярно назначают лазикс.
Инфузионную терапию кишечных токсикозов проводят с учетом вида обезвоженности и этапа лечения.
Осложнения при инфузионной терапии могут быть разделены на несколько групп:
1. Осложнения, связанные с перегрузкой объемом (периферические отеки, отек легкого).
2. Осложнения, обусловленные неадекватным составом растворов:
а) перегрузка солями натрия при его назначении более 1,5 ммоль/кг (периферические отеки);
б) перегрузка препаратами волемического действия при одномоментном введении более 15 мл/кг или интервале между 2 назначениями менее 6 ч;
в) гиперкалиемия при быстром введении глюкозо-солевых растворов, при неправильном составлении растворов-добавок.
3. Осложнения, обусловленные нарушением толерантности К составным частям инфузионной среды:
а) гипергликемия в период адаптации к нагрузке гипертоническими растворами глюкозы, при быстрой скорости инфузии, нарушений утилизации глюкозы при присоединений
септических осложнений;
б) некетонемическая гиперосмолярная кома на фоне гипергликемии, осмотического диуреза;
в) гипогликемия при неравномерности инфузии глюкозы после того, как больной адаптировался к концентрированным растворам углеводов, либо при внезапной отмене концентрированных растворов глюкозы;
г) синдром дефицита незаменимых жирных кислот (десквамативный дерматит, тромбоцитопения, гепаторенальная недостаточность) при углеводно-белковом парентеральном питании продолжительностью более 10-14 дней;
д) синдром жировой перегрузки при назначении жировых эмульсий на фоне метаболического ацидоза, при дозировке более 4 г/(кг. сут) у недоношенных детей;
е) гипераммониемия при длительном назначении гидролизатов.
4. Осложнения катетеризации подключичной вены:
а) осложнения пункции подключичной вены (кровоизлияния в окружающие ткани, пункция подключичной артерии, пневмоторакс, повреждение нервных стволов, повреждение органов шеи, повреждение грудного лимфатического протока, воздушная эмболия);
б) осложнения, связанные с введением катетера;
в) осложнения, обусловленные присоединением инфекции.
Читать далее Кортикостероиды и ингибиторы протеаз в профилактике и лечении токсикоза
Начать инфузионную терапию - это значит обеспечить необходимый контроль, выбрать путь внутривенной инфузии, рассчитать объем и состав переливаемых жидкостей.
Все формулы расчета инфузионной терапии достаточно условны, поэтому она должна проводиться с учетом динамики клинической картины и лабораторных данных, позволяющих оценить адекватность лечения, при необходимости провести его коррекцию. Следует придерживаться основного правила: коррекция водно-электролитных расстройств проводится по принципу лечение «шаг за шагом». Каждый шаг необходимо ограничить во времени (6-8 ч) и заканчивать клиническим и (по показаниям) биохимическим контролем.
Клинические критерии адекватности инфузионной терапии должны основываться на динамике симптомов обезвоживания, водной перегрузки или неврологических расстройств. Должны учитываться появление сухости кожи и слизистых оболочек либо, напротив, пастозности голеней, стоп и периорбитальных отеков, выбухания или втяжения большого родничка; нормализация или подъем температуры тела; изменение в течение короткого промежутка времени размеров печени; уменьшение степени тахикардии и др. Наиболее информативными показателями адекватности общего количества жидкости, назначенной ребенку, служат динамика ЦВД, гематокрита, среднего часового диуреза, относительной плотности мочи. Ежедневно или 2 раза в сутки больного необходимо взвешивать.
Адекватность качественного состава контролируют по концентрации натрия, калия, хлора, белка, мочевины, глюкозы, плазмы крови, показателям КОС. Примером подобного рода контроля может быть схема, используемая в городском реанимационно-консультативном центре.
Выбор пути инфузии зависит от условий, в которых оказывается больной ребенок, характера ведущего патологического процесса и тяжести состояния ребенка. Если больной в сознании и у него нет рвоты, то жидкость назначают через рот («выпаивание» в ранних стадиях токсикоза). Во всех других случаях растворы вводят парентерально. Предпочтительно применять внутривенный путь введения, так как при расстройствах периферического кровообращения нарушено всасывание из подкожной клетчатки и мышц.
Для оказания первой помощи обычно используют венепункцию, но по возможности необходимо максимально рано произвести венесекцию или чрескожную катетеризацию методом Сельдингера (первоначальная пункция вены с последующим введением в нее лески-проводника, по которой затем проводится катетер для внутривенных инфузий) вен голени или предплечья. В условиях отделения интенсивной терапии продолжительность лечения более 2 суток чаще всего является показанием для инфузии в центральные вены. Используют чрескожную катетеризацию подключичной или внутренней яремной вен методом Сельдингера или венесекцию наружной яремной вены.
Чрескожная катетеризация в большинстве случаев является методом выбора. К венесекции прибегают при неудачной попытке пункции подключичной вены.
При использовании центральных вен для инфузии большое значение имеет уход за больным. С целью профилактики тромбофлебита и тромбоза необходимо использование системы для внутривенного вливания одноразового пользования при смене аппарата капельного введения жидкости каждые 12 ч. При временном прекращении инфузии перед обтурацией катетер заполняют изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином (в раствор для инфузии следует добавлять гепарин - 1 ЕД на 1 мл назначенной жидкости).
Продолжительность катетеризации любой из центральных вен не должна превышать 6-7 дней. При необходимости более длительных инфузий следует переводить на вливание в другой кровеносный сосуд (от подключичной к бедренной вене и наоборот). Этот переход осуществляют независимо от того, имеются или нет признаки флебита центральных вен.
При проведении инфузионной терапии всегда необходимо предварительное составление ее программы. Программа должна предусматривать выделение 3 периодов лечения: экстренная коррекция расстройств центральной и периферической гемодинамики (1-2 ч); окончательная ликвидация существующего дефицита воды и электролитов (3-24 ч); поддерживающая дезинтоксикационная терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь. Конкретная реализация этих задач различна в зависимости от варианта токсикоза с учетом ведущего патологического синдрома. Однако в любом случае расчет объема и состава инфузионной терапии должен исходить из определения величины и характера дефицитов и суточных потребностей в воде и электролитах. Немаловажное значение при этом имеет выбор оптимальных кровезаменителей.
Краткая характеристика кровезаменителей и особенности их действия у детей. В зависимости от преимущественного физиологического эффекта все кровезаменители, применяемые при лечении токсикоза, могут быть разделены на 3 группы:
1. Препараты преимущественно волемического действия, т. е. увеличивающие и поддерживающие ОЦК.
2. Препараты преимущественно дезинтоксикационного и реологического действия, сорбирующие токсины и усиливающие их выведение с мочой, улучшающие реологические свойства крови, ликвидирующие внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, предотвращающие внутрисосудистое свертывание, улучшающие периферический кровоток. Они снимают действие нейраминидазы - токсического фермента, выделяемого более чем 40 видами бактерий и вирусов. Она, отщепляя от поверхности эритроцитов сиаловую кислоту, вызывает снижение поверхностного заряда, гиперагрегацию и гемолиз.
3. Осмодиуретики.
Особенности физиологического действия кровезаменителей в основном определяются величиной относительной молекулярной массы препарата и структурой его молекулы.
Чем больше относительная молекулярная масса препарата, тем медленнее он проникает через капиллярную и клубочковую мембраны и тем дольше он циркулирует в сосудистом русле, что способствует его волемическому эффекту.
Основное количество кровезаменителей фильтруется через клубочковую мембрану почек и выделяется с мочой в ближайшие часы после введения. Меньшая часть вещества диффундирует в интерстициальное пространство, и ее выведение задерживается во времени. Лишь незначительное количество отдельных препаратов метаболизируется. У детей раннего возраста время выведения препарата, помимо его относительной молекулярной массы, лимитируется также относительно небольшим объемом клубочковой фильтрации и малым размером пор капсулы почечного клубочка у ребенка. В результате этого в раннем возрасте в 1,5-2 раза удлиняется период полувыведения декстранов низкой относительной молекулярной массы.
Более длительная, чем у взрослых, циркуляция коллоидных кровезаменителей в сосудистом русле ребенка обеспечивает относительное преобладание их волемического эффекта, что должно учитываться как при выборе препарата, так и сроков повторных инфузий.
Терапия дефицитов водно-электролитного обмена и КОС. Лечение расстройств водно-электролитного обмена и КОС проводят в определенной последовательности. Первоначально начинают восстанавливать объем водных пространств организма, затем выравнивают осмотические концентрации, после чего переходят к нормализации КОС и в заключение - обмена калия.
В тех случаях, когда имеются субкомпенсированные расстройства кровообращения, лечение следует начинать с назначения жидкостей, увеличивающих ОЦК (10 % раствора альбумина, концентрированной плазмы), и низкомолекулярных поливинилов, улучшающих микроциркуляцию, в дозе 10- 20 мл/кг массы тела. Остальной объем жидкости, необходимый ребенку, компенсируют либо 10 % раствором глюкозы с инсулином (при соледефицитной или изотонической дегидратации), либо 5 % раствором глюкозы (при вододефицитной дегидратации).
При декомпенсации периферического кровотока и центральной гемодинамики, когда ведущее значение приобретает интерстициальный отек, компенсацию потерь при дегидратации нужно осуществлять глюкозо-солевыми растворами.
Объем жидкости, необходимый ребенку для ликвидации дефицита воды и электролитов, рассчитывают с учетом стадии обезвоживания. В стадии компенсации ребенку необходимо ввести объем, равный 5 % от массы тела; при декомпенсации - 10 % от массы тела.
Лечение метаболического алкалоза - более трудная задача. До настоящего времени не существует эффективных средств, которые обладали бы подкисляющим действием и успешно применялись в клинике. Применяют большие дозы (1000- 1500 мг) аскорбиновой кислоты, ингибиторы карбоангидразы. Нужно учитывать, что наиболее часто метаболический алкалоз у детей является гипокалиемическим, поэтому его лечение тесно связано с ликвидацией дефицита калия.
Калий должен быть непременным компонентом всех смесей растворов, переливаемых ребенку. Противопоказанием к его применению может быть только олигурия. Во избежание передозировки скорость введения раствора хлорида калия внутривенно не должна превышать 30 капель в 1 мин при концентрации раствора не больше 1,1 %.
Суточная потребность и патологическая потеря воды и электролитов. Суточная потребность воды и электролитов представляют собой сумму возрастной потребности и патологической потери. Возрастная потребность в воде и электролитах может быть подсчитана несколькими способами: в пересчете на 1 кг массы тела, на 1 м2 поверхности тела или на 100 ккал, теоретических энерготрат, но в практической работе чаще всего отдают предпочтение наиболее простому расчету на единицу массы тела ребенка, на основе которого создан ряд номограмм. Самой удобной и информативной из них является номограмма Aberdeen в модификации И. А. Глазмана и соавт.. По номограмме определяют минимальную суточную потребность в натрии и калии и полученный результат суммируют с цифрами патологических потерь.
Патологические потери жидкости, требующие компенсации при инфузионной терапии, подразделяют на 3 вида: чрезмерная перспирация, потеря из желудочно-кишечного тракта и патологическая секвестрация в просвете паретически растянутых петель кишок. Неощутимые потери воды через кожу и легкие возрастают при лихорадке на 12-13 % (на 1 °С), что при пересчете на общий расход воды означает его увеличение за сутки в среднем на 10 мл/кг массы тела на каждый 1 °С повышенной температуры. Это должно быть компенсировано переливанием растворов глюкозы. Усиленную перспирацию при одышке целесообразно корригировать не столько путем внутривенных добавок жидкости, сколько с помощью изменений микроклимата. Создание атмосферы с 95 % и большей относительной влажностью позволяет резко уменьшить и практически не учитывать потери, обусловленные учащением дыхания.
При патологических потерях жидкости из желудочно-кишечного тракта необходим точный учет с последующей компенсацией их объема. В тех случаях, когда учет объема рвотных масс не осуществляем, Ю. Е. Вельтищев предлагает считать, что для каждого из этих видов потери составляют по 20 мл/(кг. сут).
Потребности в натрии обеспечивают кровезаменителями (плазма, альбумин, гидролизаты, низкомолекулярные кровезаменители), трансфузиями крови и при гипонатриемии - добавками 10 % раствора хлорида натрия.
Особенности инфузионной терапии в различные периоды токсикоза. Инфузионная терапия периода генерализованной реакции зависит от тяжести неврологических, сосудистых и метаболических расстройств и соотношения между ними.
Состояние периферического кровотока определяет выбор кровезаменителя, необходимость ликвидации метаболического ацидоза, профилактику и лечение энергетического дефицита. Чем тяжелее степень нарушения периферического кровотока, тем больше увеличивается доза низкомолекулярных кровезаменителей, чаще используется реополиглюкин, больше показаний к гидрокарбонату натрия или ТНАМ, инсулинонезависимым препаратам, больше опасность относительной передозировки калия. По мере нарастания проницаемости сосудистой стенки изменяют режим инфузионной терапии. Крайние степени расстройств требуют либо ограничения объема жидкости, либо ее введения по принципу почасового форсированного диуреза. С усугублением неврологических нарушений возникает необходимость в терапии гипертермии, отека мозга. Все лечение проводится с учетом степени и характера обезвоживания.
Инфузионная терапия компенсированной или субкомпенсированной стадий нарушения периферического кровотока на фоне прекоматозной фазы неврологических расстройств начинается с инфузии низкомолекулярных плазмозаменителей с последующим переходом на введение смеси концентрированного раствора глюкозы (10 % чаще) с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы), препаратами калия и витаминами. Общий объем внутривенно назначаемой жидкости зависит от условий, в которых проводится лечение, и от того, может ли ребенок пить. Однако врач должен исходить из того, что суммарное количество жидкости, которое больному нужно назначить через рот и внутривенно, не может превышать объема, компенсирующего возрастную суточную потребность в воде и величину патологических потерь (усиление перспирации при гипертермии, но без одышки).
Терапия компенсированных и субкомпенсированных расстройств периферического кровотока на фоне комы должна быть направлена прежде всего на ликвидацию отека-набухания мозга.
Декомпенсация периферического кровотока требует экстренного восстановления ОЦК с одновременной нормализацией реологических свойств крови. С этой целью больному в течение первого часа терапии вводят реополиглюкин. После нормализации артериального давления переходят к принципам инфузионной терапии, характерным для субкомпенсированной стадии периферических расстройств.
Инфузионная терапия должна зависеть от характера ведущего патологического синдрома. Наибольшие трудности представляет лечение пневмоний с дыхательной и сердечной недостаточностью и кишечного токсикоза.
При пневмонии с преобладанием дыхательной и различных степеней сердечной недостаточности проводят стимуляцию диуреза при ограниченном суточном объеме жидкости. Следует подчеркнуть, что в этой ситуации категорически противопоказаны осмодиуретики, и предпочтение следует отдавать салуретикам (лазиксу). Также во избежание усиления гипертензии малого круга кровообращения и интерстициального отека не следует применять растворы альбумина. По той жё причине в остром периоде следует осторожно относиться к реополиглюкину, причем тем больше, чем младше возраст ребенка. Инфузионную терапию целесообразно начинать с низкомолекулярных плазмозаменителей дезинтоксикационного действия и гексозофосфата с последующим переходом на переливание глюкозо-калий-инсулиновой смеси. Общее количество жидкости при сердечной недостаточности I степени не должно превышать возрастных суточных потребностей в воде; при II степени - половины суточных потребностей; при III степени - временное полное ограничение до ликвидации признаков гипосистолии. Во всех случаях 2-3 раза в сутки регулярно назначают лазикс.
Инфузионную терапию кишечных токсикозов проводят с учетом вида обезвоженности и этапа лечения.
Осложнения при инфузионной терапии могут быть разделены на несколько групп:
1. Осложнения, связанные с перегрузкой объемом (периферические отеки, отек легкого).
2. Осложнения, обусловленные неадекватным составом растворов:
а) перегрузка солями натрия при его назначении более 1,5 ммоль/кг (периферические отеки);
б) перегрузка препаратами волемического действия при одномоментном введении более 15 мл/кг или интервале между 2 назначениями менее 6 ч;
в) гиперкалиемия при быстром введении глюкозо-солевых растворов, при неправильном составлении растворов-добавок.
3. Осложнения, обусловленные нарушением толерантности К составным частям инфузионной среды:
а) гипергликемия в период адаптации к нагрузке гипертоническими растворами глюкозы, при быстрой скорости инфузии, нарушений утилизации глюкозы при присоединений
септических осложнений;
б) некетонемическая гиперосмолярная кома на фоне гипергликемии, осмотического диуреза;
в) гипогликемия при неравномерности инфузии глюкозы после того, как больной адаптировался к концентрированным растворам углеводов, либо при внезапной отмене концентрированных растворов глюкозы;
г) синдром дефицита незаменимых жирных кислот (десквамативный дерматит, тромбоцитопения, гепаторенальная недостаточность) при углеводно-белковом парентеральном питании продолжительностью более 10-14 дней;
д) синдром жировой перегрузки при назначении жировых эмульсий на фоне метаболического ацидоза, при дозировке более 4 г/(кг. сут) у недоношенных детей;
е) гипераммониемия при длительном назначении гидролизатов.
4. Осложнения катетеризации подключичной вены:
а) осложнения пункции подключичной вены (кровоизлияния в окружающие ткани, пункция подключичной артерии, пневмоторакс, повреждение нервных стволов, повреждение органов шеи, повреждение грудного лимфатического протока, воздушная эмболия);
б) осложнения, связанные с введением катетера;
в) осложнения, обусловленные присоединением инфекции.
Читать далее Кортикостероиды и ингибиторы протеаз в профилактике и лечении токсикоза